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Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Estudo multicêntrico11cidades, de 4 regiões brasileiras e 13 serviços ambulatoriais para aids
Início março 2009
FinanciamentoCNPq/DECIT , PN/DSTAIDS/MS e SES-SP/OPAS
Coordenação Estudo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP; e
Instituto de Saúde-SES-SP
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Objetivos
Conhecer o padrão de ocorrência de eventos adversos associados ao uso de ARV, os fatores associados e as consequências para a saúde de
PVHIV;
Analisar a efetividade dos esquemas iniciais e subsequentes de ARV, tendo por referência parâmetros imunológicos, virológicos, clínicos e
qualidade de vida; e‘
Analisar outros eventos clínicos e epidemiológicos de interesse (ex: sobrevida e acorrência de doenças relacionadas ao ARV)
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Coorte de Pessoas adultas (≥ 18 anos), com HIV, com início de ARV a partir de 01/jan/2003, com finalidade terapêutica
2003
2011
2013
1ª FaseInclusão retrospectiva de pacientes
2ª faseInclusão prospectiva de pacientes
Seguimento semestral
Fonte de Informação: Prontuário clínico
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Pacientes incluídos na Coorte Brasil, 2003-2012
Sítios Fase retrospectiva Fase prospectiva Total
N % N % N %
IPEC/FIOCRUZ (RJ) 416 7,8 416 7,1 DIP/UFMG (MG) 368 6,9 152 28,7 520 8,9 H. Parternon (RS) 998 18,8 123 23,3 1121 19,2 CEDAP (BA)* 297 5,6 297 5,1 HUPES (BA) 201 3,8 90 17,0 291 5,0 HC/UFPE (PE)** 27 5,1 27 0,5 SAE Joboatão (PE)** 56 10,6 56 1,0 FMT (AM)* 740 13,9 740 12,7 UREDIPE (PA)* 470 8,8 470 8,0 SAE Santarém (PA)* 153 2,9 153 2,6 CRT-SP 619 11,7 81 15,3 700 12,0 SM-SP*** 717 13,5 717 12,3 SAE-SJRP**** 334 6,3 334 5,7
Total 5313 100,0
529 100,0
5842 100,0 * Não incluído na segunda fase; ** Incluído na segunda fase;
*** Segunda fase em implantação; **** Aguardando parecer do CEP
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
64
57
50
38
54
23
18
Masculino
Branca
Até 8 anos de estudo
30 a 40 anos
Heterossexual
Homo/bissexual
Uso de drogas
Características (%) da Coorte Brasil HIV/Aids
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 4. Situação clínica e imunológica pré-início da terapia antirretroviral e início tardio da terapia. Coorte Brasil
Situação imunológica e clínica Coorte Brasil
Ano p 2003 2005
N % % Zres % Zres T-CD4+ <0,001
< 100 1004 28,4 49,8 3,0 50,2 -3,0 100 a 199 934 26,4 47,4 1,2 52,6 -1,2 200 a 349 1245 35,2 42,5 -2,9 57,5 2,9 350 a 499 214 6,0 46,3 0,2 53,7 -0,2 ≥ 500 144 4,1 34,0 -2,9 66,0 2,9
Clínica <0,001 Sem manifestações 1637 41,1 46,1 0,7 53,9 -0,7 Imunodeficiência leve 1230 30,9 40,5 -4,1 59,5 4,1 Doenças associadas 1112 27,9 49,7 3,4 50,3 -3,4
Início tardio 2411 60,6 48,1 4,3 51,9 -4,3 <0,001 Doenças Associadas
Tuberculose pulmonar cavitária 333 8,4 48,6 1,3 51,4 -1,3 0,208 Herpes zooster 270 6,8 41,5 -1,3 58,5 1,3 0,185 Candidóse de esôfago 172 4,3 55,8 2,8 44,2 -2,8 0,005 Toxoplasmose cerebral 170 4,3 45,3 0,0 54,7 0,0 0,985 Tuberculose disseminada 158 4,0 52,5 1,8 47,5 -1,8 0,065 Jerovecii pneumosistose 121 3,0 66,1 4,7 33,9 -4,7 <0,001 Herpes simples mucocutânea 104 2,6 38,5 -1,4 61,5 1,4 0,152 Sarcoma de káposi 40 1,0 60,0 1,9 40,0 -1,9 0,062 Citomegalovirose 27 0,7 44,4 -0,1 55,6 0,1 0,923 Criptococose extra-pulmunar 24 0,6 54,2 0,9 45,8 -0,9 0,385
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
65,4
61,2
65,1
60,4
56,7 56,555,8
b= -0,069; p <0,001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gráfico 1. Início tardio de ARV. Coorte Brasil
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Gráfico 2. Início de seguimento clínico e de ARV entre os que iniciaram tardiamente o ARV. Coorte Brasil
Diagnóstico do HIV tardio
Início tardio estando em seguimento mais de 6 meses
Postergou início de seguimento por mais de 6 meses
4,7%
26,7%
68,6%
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 6. Hazard ratio de atraso de início de seguimento. Coorte Brasil
Características Atraso início seguimento HR Ajustado
Intervalo de 95% de confiança p
Sim Não Mín. Max. Categoria de transmissão
Hetero 90,6 9,4 1,00 - - - Bissexual 85,3 14,7 1,73 1,16 2,57 0,01 UDI 81,8 18,2 1,85 1,15 2,98 0,01
Cidade de seguimento Santarém 91,0 9,0 1,00 - - - Belo Horizonte 84,3 15,7 1,87 0,97 3,60 0,06 Porto Alegre 84,0 16,0 1,93 1,04 3,58 0,04 Rio de Janeiro 86,2 13,8 1,84 0,96 3,54 0,07
Faixa etária 60 ou mais 96,2 3,8 1,00 - - - 18 a 29 88,0 12,0 3,29 1,04 10,42 0,04 30 a 39 88,5 11,5 2,97 0,94 9,34 0,06 40 a 49 91,9 8,1 2,09 0,66 6,67 0,21 50 a 59 87,9 12,1 3,09 0,94 10,12 0,06
Situação Clínica Doenças associadas 92,1 7,9 1,00 - - - Sem manifestações 87,2 12,8 1,60 1,19 2,15 <0,01 Imunodeficiência leve 90,1 9,9 1,41 1,03 1,93 0,03
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 7. Hazard ratio de atraso de ARV estando em seguimento clínico. Coorte Brasil
Características
ARV tardio em
seguimento HR Ajustado Intervalo de 95% de confiança
p
Sim Não Mín. Max. Estrutura dos serviços
Menor 70,9 29,1 1,00 - - - Maior 73,2 26,8 2,53 1,23 5,24 0,01
Cidade de Seguimento Salvador 73,4 26,6 1,00 - - - Belo Horizonte 63,7 36,3 2,56 1,28 5,11 0,01 Manaus 71,8 28,2 2,03 1,22 3,38 0,01 Porto Alegre 66,3 33,7 2,48 1,50 4,11 <0,01 S.J. do Rio Preto 89,4 10,6 0,31 0,18 0,52 <0,01 Santarém 71,4 28,6 2,17 1,02 4,62 0,04
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 8. Esquemas utilizados para início de tratamento por antirretroviral. Coorte Brasil
Esquemas Coorte
Regiões p Norte Nordeste Sudeste Sul
N % % Zres % Zres % Zres % Zres Classes <0,001
2ITRN + 1ITRNN 2451 64,4 57,1 -5,8 50,8 -5,1 71,6 9,2 61,0 -1,9 2ITRN + 1IP 412 10,8 8,8 -2,4 22,9 7,0 10,9 0,2 7,9 -2,5 2IRTN + 2IP 943 24,8 34,1 8,1 26,3 0,6 17,5 -10,3 31,0 3,8
Medicamentos <0,001 AZT/3TC/EFZ 2008 52,2 55,7 2,7 55,4 1,2 49,7 -3,0 52,3 0,0 AZT/3TC/LPV/r 603 15,7 14,4 -1,4 8,3 -3,7 18,8 5,3 11,8 -2,8 AZT/3TC/ATV/r 207 5,4 5,7 0,5 2,3 -2,5 7,1 4,5 1,0 -5,1 Outros 1029 26,7 24,2 -2,2 34,0 3,0 24,4 -3,2 34,9 4,9
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
97,0
87,9
58,8
17,8
12,5
7,1
6,2
5,1
4,0
3,4
LAMIVUDINA
ZIDOVUDINA
EFAVIRENZ
LOPINAVIR/r
ATAZANAVIR
RITONAVIR
ESTAVUDINA
NEVIRAPINA
TENOFOVIR
NELFINAVIR
Gráfico 3. Antirretrovirais utilizados para início de tratamento. Coorte Brasil
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
69,0
57,1
67,1 68,9
11,016,7
7,8 8,3
20,026,2
31,122,8
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gráfico 4. Tendência do uso de antirretroviral no início de tratamento
2 ITRN + 1 ITRNN
2 ITRN + 1 IP
2 ITRN + 2 IP
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
64,2%
81,1%
98,2%
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 10. Hazard Ratio para supressão total da carga viral. Coorte Brasil
Características HR Ajustado Intervalo 95% confiança
p Min. Max.
Eventos adversos antes da supressão Sim 1,00 - - - Não 1,59 1,44 1,75 0,00
Esquemas iniciais Outros 1,00 - - - AZT/3TC/LPV/r 1,11 0,96 1,28 0,16 AZT/3TC/EFZ 1,15 1,04 1,28 0,01 AZT/3TC/ATV/r 1,21 0,97 1,51 0,09 AZT/3TC/LPV/r 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 1,04 0,91 1,18 0,59 AZT/3TC/ATV/r 1,09 0,86 1,38 0,46 Outros 0,90 0,78 1,04 0,16
AZT/3TC/EFZ 1,00 - - - AZT/3TC/ATV/r 1,05 0,85 1,30 0,64 AZT/3TC/LPV/r 0,96 0,84 1,10 0,59 Outros 0,87 0,78 0,96 0,01
AZT/3TC/ATV/r 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 0,95 0,77 1,18 0,64 AZT/3TC/LPV/r 0,92 0,73 1,16 0,46 Outros 0,83 0,66 1,03 0,09
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 12. Hazard Ratio para troca do primeiro esquemas terapêutico por ARV. Coorte Brasil
Características Troca
HR Ajustado Intervalo 95% confiança
P Sim Não % % Min. Max.
Esquemas iniciais AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 1,00 - - - AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,85 0,61 1,18 0,33 AZT/3TC/LPV/r 35,99 64,01 1,12 0,93 1,35 0,23 Outros 64,15 35,85 1,85 1,62 2,10 <0,01 AZT/3TC/LPV/r* 35,99 64,01 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 0,89 0,74 1,07 0,23 AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,76 0,53 1,08 0,12 Outros 64,15 35,85 1,64 1,35 1,99 <0,01 AZT/3TC/ATV/r* 31,55 68,45 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 1,18 0,85 1,63 0,33 AZT/3TC/LPV/r 35,99 64,01 1,32 0,93 1,89 0,12 Outros 64,15 35,85 2,17 1,56 3,02 <0,01 AZT/3TC/LPV/r* 35,99 64,01 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 0,86 0,72 1,05 0,13 AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,76 0,53 1,08 0,12 AZT/3TC/ATV 56,70 43,30 1,31 0,98 1,76 0,07 AZT/3TC/NFV 80,51 19,49 1,95 1,44 2,65 <0,01 Outros 63,03 36,97 1,60 1,31 1,97 <0,01 1ITRNN* 43,82 56,18 1,00 - - - 1IP 69,90 30,10 1,98 1,68 2,33 <0,01 2IP 38,28 61,72 1,08 0,92 1,26 0,33 * Modelos realizados separadamente, mantendo-se as mesmas variáveis de controle
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
140
402
562683 797 879 1007 1020 1032
1433 1635 17461793
1717 1416 891
457
416 299 241 234 236 276 265340 308 352 349
23834 2 2
042
7090 103 91 107 105
75109 126 129 107 100 66 43
0 1163
115 151 173 222 211 165 250 277 305 310 305 273 178
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Jan/2003 a jun/2003
Jul/2003 a Dez/2003
Jan/2004 a jun/2004
Jul/2004 a Dez/2004
Jan/2005 a jun/2005
Jul/2005 a Dez/2005
Jan/2006 a jun/2006
Jul/2006 a Dez/2006
Jan/2007 a jun/2007
Jul/2007 a Dez/2007
Jan/2008 a jun/2008
Jul/2008 a Dez/2008
Jan/2009 a jun/2009
Jul/2009 a Dez/2009
Jan/2010 a jun/2010
Jul/2010 a Dez/2010
Prop
orçã
o de
pac
ient
es in
dete
ctáv
eis/
dete
ctáv
eis
TEMPO DE OCORRÊCIA DA COORTE
INDETECTÁVEL ENTRADA* NÃO ZEROU** FALHA***
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Tabela 13. Frequencia de eventos adversos e densidade de incidência (100 pessoas/ano). Coorte Brasil
Gravidade Eventos Adversos (%) Densidade de
Incidência % pacientes No. eventos Coorte Brasil 57,1 5599 60,9 Gravidade
Moderada 36,3 2885 31,4 Grave 11,9 636 6,9 Risco de morte 2,9 135 1,5 Sem especificação 27,6 1943 21,1
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 14. Eventos adversos mais frequentes e densidade de incidência por 100 pessoas ano. Coorte Brasil
Sistemas Frequência(%) Densidade de
incidência Cardíaco 4,1 1,7 Endocrinológico/metabólico 19,1 8,0 Gastrointestinal 26,9 11,4 Hematológico 9,4 3,9 Musculo-esquelético 3,0 1,3 Neurológico 19,2 8,1 Pela-reações alérgicas-mucosas 8,1 3,4 Psiquiátrico 7,2 3,0 Renal 1,8 0,8 Sintomas constitucionais 6,5 2,8 Outros 3,6 1,5
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 14. Eventos adversos mais frequentes e densidade de incidência por 100 pessoas ano. Coorte Brasil
Eventos Frequência(%) Densidade de
incidência Naúseas-vômitos 13,8 5,8 Tonturas ou vertigens 9,3 3,9 Hipercolesterolemia 9,1 3,8 Hipertrigliceridemia 9,1 3,8 Diarréia 8,1 3,4 Anemia 8,0 3,4 Cefaléia 5,9 2,5 Insônia 4,0 1,7 Icterícia 3,3 1,4 Sonolência 3,0 1,3 Depressão 2,8 1,2 Hepatotoxicidade 2,8 1,2 Hipertensão arterial sistêmica 2,3 1,0 Lipodistrofia 1,2 0,5 Anorexia 1,1 0,5 Diabetes mellitus 0,9 0,4 Insuficiência renal aguda 0,6 0,2 Isquemia/infarto (angina estável/instável/IAM 0,5 0,2 Pamcreatite 0,2 0,1 Insuficiência renal crônica 0,1 0,0
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SISTEMA AFETADO ESQUEMA INICIAL NÃO % SIM % Total p-Valor*
GASTROENTESTINAL Biovir + Kaletra 467 75,57 151 24,43 618
Biovir + Efavirenz 1430 72,15 552 27,85 1982
Biovir + Atazanavir/r 168 81,16 39 18,84 207
Total 2065 73,57 742 26,43 2807
PSIQUIÁTRICA Biovir + Kaletra 583 94,34 35 5,66 618
Biovir + Efavirenz 1843 92,99 139 7,01 1982
Biovir + Atazanavir/r 200 96,62 7 3,38 207
Total 2626 93,55 181 6,45 2807 0,086
0,009
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 15. Eventos adversos e medicamentos ARV. Coorte Brasil
Esquemas Eventos
Densidade incidência Troca
p N Média N Zres
Classes 0,019 2 ITRN + 1 ITRNN 3660 2,5 53,9 20,2 -1,3 2 ITRN + 1 IP 614 2,7 68,7 26,2 2,8 2 ITRN + 2 IP 1247 2,4 56,5 20,1 -0,6
Medicamentos AZT/3TC/LPV/r 845 2,5 49,9 20,4 -0,2 0,949 AZT/3TC/EFZ 2869 2,5 56,8 20,9 0,2 AZT/3TC/ATV/r 287 2,6 54,2 19,3 -0,5 Outro 1510 2,6 56,4 21,0 0,2
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012
Tabela 16. Hazard Ratio para ocorrência de eventos adversos associados ao uso de ARV. Coorte Brasil
Características Eventos adversos
HR Ajustado Intervalo 95% confiança
p Não Sim % % Min. Max.
Sexo Feminino 39,2 60,8 1,00 - - - Masculino 45,0 55,0 0,91 0,75 1,10 0,33
Região Norte/nordeste 56,8 43,2 1,00 - - Sul/sudeste 35,5 64,5 1,51 1,14 2,00 <0,01
Estrutura dos serviços Menor 49,1 50,9 1,00 - - - Intermediária 45,0 55,0 1,01 0,81 1,25 0,95 Maior 35,7 64,3 1,57 1,14 2,15 0,01
Manifestação clínica Não 41,2 58,8 1,00 - - Sim 45,4 54,6 1,22 1,00 1,49 0,05
Esquemas iniciais AZT/3TC/LPV/r* 43,9 56,1 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 42,5 57,5 1,19 0,89 1,59 0,24 AZT/3TC/ATV/r 45,9 54,1 1,92 1,14 3,23 0,01 Outros 43,1 56,9 1,15 0,84 1,58 0,38 1ITRNN* 41,2 58,8 1,00 - - - 1IP 43,9 56,1 0,69 0,50 0,97 <0,01 2IP 45,9 54,1 1,14 0,90 1,43 0,3 * Modelos realizados separadamente, mantendo-se as mesmas variáveis de controle
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