curs anemii hemolitice.ppt
Post on 29-Nov-2015
205 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ANEMII HEMOLITICE
Definitie:
Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala a hematiilor)
HEMOLIZA FIZIOLOGICA
• Distrugere a aprox.1% din E.circulante
• Distrugerea E. imbatranite
• Locul major de distrugere: sinusoidele splenice
• Soarta produselor rezultate din distrugerea E.: lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in
sinteza proteinelor Fe reutilizat in sinteza Hb hemul catabolizat la bilirubina
• Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si eliberarea lor din compartimentul medular de rezerva
HEMOLIZA PATOLOGICA
• Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)
• Sediile distructiei:• A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice)• B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA
• Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)
• Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul sediilor normale
• Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici
HEMOLIZA PATOLOGICASEMNE CLINICE SI DE LABORATOR
SEMNE DIRECTE:• Anemia• T/2 a E scurtat• Semne de catabolism crescut al
Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata /icter,sideremia↑
• feritina serica ↑,depozite medulare de Fe ↑ ,urobilinogen urinar ↑
• Hepato-splenomegalie• LDH ↑• Haptoglobina ↓• Test Coombs +: proces imun• Hemosiderina urinara: hemoliza
cronica intravasculara
SEMNE INDIRECTE• Reticulocite ↑• Eritroblastoza periferica• Hiperplazia eritroida a MO• Expansiunea MO hemato
formatoare• Semne de deficit secundar de
acid folic(macrocitoza)• Focare de hematopoieza
extramedulara• F.S.P.: punctatii bazofile,
micfrosferocite, schizocite
CLASIFICARE Anemii hemolitice
I. LOCALIZARE: 1. Intravasculare
2. Extravasculare
II. TRANSMITERE:1. Congenitale2. Dobandite
CLASIFICARE Anemii hemolitice
III. ETIOPATOGENICA
1. Cauze intrinseci (legate de H):a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)
b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)
c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)
d. HPN
CLASIFICARE Anemii hemolitice
2. Cauze extrinseci (nelegate de H):- atac imun- angiopatii microvasculare
A. Imune:a. izoimune: A.H. nou-nascutb. alloimune: incompatibilitate transfuzionalac. autoimune:
i.- idiopatice: - Ac la cald - Ac la rece - Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)
CLASIFICARE Anemii hemolitice
ii.- secundare: infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B,
HIV), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)
toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc
boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN
boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa, agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ autoimun
tumori: timom, carcinom etc
CLASIFICARE Anemii hemolitice
B. Non-imune:a. idiopatice
b. secundare:
infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza)
toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc
boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism
anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica, sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc
altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism
PRINCIPII TERAPEUTICE
1. Tratament simptomatic: transfuzie (anemie severa)
2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe
3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)
ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA (1)
• Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii “de novo”)• 1/5000 persoane in populatiile nordice• Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei *Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-
microsferocite• Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta• Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la
stress-ul osmotic• Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress
oxidativ/autohemoliza• Distrugere crescuta/prematura a E.
MICROSFEROCITOZA (2)
CLINICA
• Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)
• Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice
• Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie, subicter/icter, afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva, manifestari scheletice)
• Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati
• Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE
MICROSFEROCITOZA (3)
• Anemie (6-10 g/dL)
• Reticulocitoza(10-20%)
• MCV – ↓
• HEM ↑ (36-38 g/dL)
• Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara
• Semne de catabolism crescut al Hb
• MO: hiperplazie eritroida
• Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talasemia,dar mai putin intense• Ecografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara
SFEROCITOZA (4)DIAGNOSTIC
POZITIV:• Istoricul familial• Tabloul clinic• Frotiul SP, MO• Testul de fragilitate osmotica• Testul de autohemoliza• Analiza proteinelor membranei eitrocitare• Biologia moleculara
DIFERENTIAL:• Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune• Septicemia cu Clostridium• Boala Wilson
MICROSFEROCITOZA (5)TRATAMENT
• Tratamentul transfuzional
• Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi
• SPLENECTOMIA
indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice
varsta de electie 5-6 ani vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2
ani rezolva hemoliza,normalizeaza Hb trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze
TALASEMIA
Definiţie: grup heterogen de afecţiuni ereditare
producţia ↓ de Hb
deficit de sinteză de lanţuri globinice
defecte genice
• HbA este alcatuită din câte 2 lanţuri globinice α şi β,reprezentând majoritatea Hb adulte (>96,5%)
• Talasemia se clasifică în funcţie de tipul şi numărul genelor afectate (severitatea clinică)
• Cele mai importante tipuri sunt : α- şi β-talasemia
Lanţuri globinice
Tipul de Hb
ζ2ε2 ζ2γ2 α2ε2 α2γ2 α2β2 α2δ2
Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 HbF HbA HbA2
Embrion Fetus Adult
1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704–712
Hb umană
Fiziopatologia β talasemieiGenele globinice
ζ ψζ ψα2 ψα1 α2 α1 θ1 ε Gγ Aγ Ψβ βδ
Cromozomul 16 Cromozomul 11( gene α ) ( gene β )
1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704–712
În funcţie de numărul genelor β afectate, apar următoarele tipuri de β talasemie:
• Purtător silenţios, β talasemie minoră (heterozigot): 1 genă β globinică defectă
• β talasemie majoră (homozigot sau bolnav de β talasemie): ambele gene β sunt defecte, cu sinteză mult redusă a lanţurilor β globinice
• β talasemie intermedia: defect mai blând al ambelor gene β faţă de forma majoră, este mai puţin sau mai mult severă, diagnosticul fiind confirmat prin biologie moleculară.
Fiziopatologia β-talasemiei majore
Olivieri N. N Engl J Med 1999;341:99–109
Anemia
Deformări scheletaleosteopenie Expansiune
eritroidă medulară
HemolizăEritropoeză ineficientă Legare mb de
IgG si C3
Supraîncărcare Fe↑ absorbtiei tisulare a Fe
↑ sinteza eritropoetinei ↓ oxigenării
tisulare
Splenomegalie
Înlaturarea hematiilor
distruse
Produşi de degradare
Degradare
Exces lanţuri libere α
Clasificarea β-talasemiei
Seve
ritat
ea b
olii
● Afectare homozigotă● Dezechilibru sever al balanţei lanţurilor globinice α/β ● Debut timpuriu cu anemie severă● Tratament transfuzional cronic toată viaţa● Netratată, evoluţia este fatală în prima decadă a vieţii
β-talasemia majoră
● Diverse defecte genice● Dezechilibru moderat al balanţei lanţurilor globinice α/β ● Debut tardiv cu anemie moderată● Tratament transuzional inconstant
β-talasemia intermedia
β-talasemia minoră● Afectare heterozigotă● Clinic asimptomatic, cu anemie uşoară● Necesită sfat genetic
Principii terapeuticePrincipii terapeutice
TERAPIA SUPORTIVĂ
• Transfuzia– CEDL– Testată viral
• Terapia chelatoare de Fe – Deferoxamina– Deferiprona– Deferasirox
• Endocrinologică– Tratament hormonal substitutiv
• Tratamentul osteoporozei• Splenectomia
TRATAMENT CURATIV
•Transplantul de celule stem hematopoetice– Măduva osoasă– CSP– Cordon ombilical
TERAPII DE VIITORAgenţi modulatori ai Hb F
Terapia genică
TERAPII DE VIITORAgenţi modulatori ai Hb F
Terapia genică
Tratamentul substitutiv:
• Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate (sistem C,E,D,Kell)• Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 săptămâni
• Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)
• ↓ riscului de transmitere a infecţiilor virale (↑ calităţii controlului sângelui )
• Hb pretransfuzional: 9-10 g/Dl• Hb posttransfuzional: max 14 g/dL
HEMOCROMATOZA
Definiţie = supra-încărcarea cu Fe a organismului
- tratamentului transfuzional cronic- ↑ absorbţiei intestinale a Fe
ComplicaComplicaţţiile hemocromatozeiiile hemocromatozei
Rund D & Rachmilewitz E. N Engl J Med 2005;353:1135–1146
Expansiune osoasă
Hipopitiuitarism
Hiperpigmentare cutanată
Hipotiroidism / HipoparatiroidismHTPCardiomiopatie
Hemosideroza / ciroza hepaticaEritropoeza extramedularăSplenomegalieDiabet zaharat
Pubertate întârziatăInsuficienţa ovariană / testiculară
Osteoporoza
Hipotrofie staturală
Gradul hemocromatozei
Parametru Normal Uşoară Moderată Severă
LIC, mg Fe/g ţesut hep <1.2 3–7 >7 >15
Feritinemia, ng/mL <300 >1000 to <2500 >2500
Transferina, % 20–50 >50
Miocard T2*, ms >20 8–20 <8
Alanin aminotransferasa, U/L
<250 >250
Fe liber plasmatic, μM 0–0.4 >0.4
Evaluarea hemocromatozei
↑ riscului de complicaţii / afectare cardiacă
Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) recomandă iniţierea terapiei chelatoare de Fe când:
1. nivelul feritinei serice > 1000 ng/mL2. vârsta > 2 ani
Tratamentul chelator
Proprietăţi Deferoxamina Deferiprona Deferasirox
Doza 20–60 mg/kg/zi 75–100 mg/kg/zi 10–30 mg/kg/zi
Administrare s.c., i.v.8–12 h, 5 zile/săpt
OralX 3 / zi
OralPriză unică / zi
T 1/2 20–30 min 2–3 h 8–16 h
Excreţie Urinar, fecal Urinar Fecal
Deferasirox Summary of Product Characteristics.Deferiprone Summary of Product Characteristics.
Deferoxamine Summary of Product Characteristics.Please refer to prescribing information in your country of practice.
Vârsta > 2 ani > 10 ani > 6 ani / > 2 ani
R.A. -Locale-Toxicitate oculară-Toxicitate auditivă
-neutropenie , agranulocitoză
-artropatie-manif.neurologice
-Erupţie cutanată-Toxicitate hepatică-Toxicitate renală
Splenectomia (1)
• Indicaţii:
- Necesar transfuzional > 200-250 mL/kg/an
- Hipersplenism (L-penie, Tr-penie)
- Splenomegalie importantă
- Vârsta > 5 ani
• Complicaţii:
- Infecţioase
- Trombocitoză
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (1)
• Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata
• Anomaliile genei G6PD absenta/reducerea sintezei /sinteza unei enzime nefunctionale
• G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar: functionalitatea unor substante primitoare de electroni (NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
• In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu hemoliza intravasculara
• Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,determinand hemoliza intrasplenica crescuta
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (2)
SINDROAME CLINICE
1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL MEDITERANEAN
2. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal
3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara
DEFICITUL ERDITAR DE G6PD ERITROCITARA (3)
SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA:
• Sulfamide, TMP/SMZ, acidul nalidixic, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul
• Antimalaricele de sinteza
• Alte medicamente: analogi ai vitaminei K, albastru de metil, acid acetil salicilic etc
• Substante chimice:naftalina,benzen etc
• NB: hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica etc
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (4)CLINIC: • Hemoliza intravasculara severa, anemie severa, icter, hemoglobinurie
• Dureri abdominale
• Soc
• Tubulopatie prin precipitarea Hb insuficienta renala acuta
• Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces
• HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA!
• PARACLINIC:• Semne de hemoliza intravasculara, corpi Heinz, reticulocitoza marcata
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA (5)
DIAGNOSTICUL POZITIV:• Teste screening • Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare (<10% N)• Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei
TRATAMENTUL:• Terapie suportiva (soc,insuficienta renala acuta, convulsii)• Terapie transfuzionala
PROFILAXIA:• Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor de hemoliza
top related