declaration c.s.m.s. : remboursement de frais … · 2018. 1. 30. · csms 3, route d'arlon...
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.Déclaration C.S.M.S. : Remboursement de frais médicaux - Page 1/2
MS_
CS_D
RFM
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0150
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CSMS 3, route d'Arlon
L-8009 STRASSEN
Nom du signataire : * (un responsable du club)
Localité : *
N° d'accident (réservé à l'administration) :
Nom du club : *
Nom de la Fédération : *
Identité du blessé
Nom : *
Prénom : *
Licence n° : * Date de naissance : *
Numéro, rue : *
Numéro de téléphone fixe : *
E-mail : *
Code postal : *
GSM : *
Pays : *
N° de compte (IBAN) *
Date de l'accident sportif: *
Identité du club
Avis important A envoyer à la C.S.M.S. dans un délai de 60 jours!
DECLARATION C.S.M.S. : REMBOURSEMENT DE FRAIS MEDICAUX
1. Saisie
La signature ci-après certifie la conformité des données fournies
Fait à : * Le : *
Signature : *
Les champs marqués d'un * sont obligatoires
2. Signature (d'un responsable du club)
.Déclaration C.S.M.S. : Remboursement de frais médicaux - Page 2/2
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0150
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CSMS 3, route d'Arlon
L-8009 STRASSEN
3. Saisie du médecin
Identité du médecin
Nom : *
Prénom : *
Attestation médicale
Début du traitement : *
Faut-il prévoir une interruption de travail? * Oui Non
Si oui, pour quelle durée : *
Diagnostic : *
4. Signature (du médecin) Les champs marqués d'un * sont obligatoires
La signature ci-après certifie la conformité des données fournies :
Fait à : * Le : *
Signature et cachet : *
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