deprescripción en osteoporosis · revaluación en el tratamiento de la osteoporosis en ap santiago...

RevaluacióneneltratamientodelaosteoporosisenAP

SantiagoPérezMínguez– Residentede2ºañodeMFyCCentrodeSaludRafalafena,Castellón

Tutora:MªDoloresAicart Bort

ÍNDICE

• Osteoporosis• Definición• Factoresderiesgodefractura• CálculodelFRAX• ¿Cuándoyconquétratar?• Antesdeprescribir…

• Deprescripción enosteoporosis• Introducciónydefinición• CriteriosSTOPP/START• Loinnecesario• Duraciónadecuada• ¿Cuándorevaluar?

• Erroresfrecuentesenosteoporosis• Conclusiones

OSTEOPOROSIS– Definición

Osteoporosisdensitométrica

OsteoporosisestablecidaVS

Principalesfactoresderiesgodefracturas

Caídas

Edad

90%fracturasfémursonpor

caídas

Seproducenprincipalmenteenmayoresde

80años

OSTEOPOROSIS– FactoresderiesgodefracturaMAYORES

- Edad≥65años- Fracturapreviaporfragilidad- Antecedentefamiliardefractura

decadera- IMC<20kg/m2

- Menopausiaprecoz(<45años)notratada

- >2caídasúltimoaño- Dosis>7’5mg/díade

prednisona oequivalente,másde3meses

MENORES

- Tabaquismoactivo- Consumodealcohol>3

unidades/día.- Enfermedadescrónicas

osteopenizantes:artritisreumatoide,enfermedadesdigestivasdemalabsorción,DMtipo1,hiperparatiroidismo.

- Fármacososteopenizantes:inhibidoresdelaaromatasa,citostáticos,anticonvulsivantes,heparina,antirretrovirales.

SolicitaDMOsisecumplen2factoresderiesgomayoreso1factorderiesgomayory2menores

OSTEOPOROSIS– ¿Cuándoyconquétratar?

• Pacientes con alto riesgo de fractura• Pacientes con antecedentes de fractura

CalcioyVitaminaDdeladieta Ejerciciofísico

Abandonodeltabaco Prevencióndecaídas

Tratamientonofarmacológico

1ªlíneaAlendronato yRisendronato

2ªlíneaZolendronato yDenosumab

3ªlíneaTeriparatida,Ibandronato yRaloxifeno

Ningúntratamientoactualanulaelriesgodefractura,ylaeficacia

enlareduccióndefracturasespequeña,

sobretodoenprevenciónprimaria.

Losfármacosantiosteoporóticos solosoncoste-efectivosenpoblacionesmayores

de69años,DMObajayantecedentesprevios

defractura.

OSTEOPOROSIS– Antesdeprescribir…Valorarlossiguientesaspectosantesdeindicaruntratamiento:

¿Expectativasdeviday

duracióndeltratamiento?

¿Riesgodefractura?

¿Eficaciadelosfármacos?

¿Efectosadversosdelosmismos?

PRESCRIBIR

DEPRESCRIPCIÓN– Introducciónydefinición• Sobretratamiento en mujeres con bajo riesgo à medicalizaciónexcesiva en prevención primaria a un sector de la población sinriesgo, exponiéndolas a efectos secundarios:

• Infratratamiento en mujeres de alto riesgo à no tratamiento deforma adecuada, principalmente en prevención secundaria.

• ¿Qué es la deprescripción?• Retirada planificada y estandarizada de la medicación crónica. Recomendadaespecialmente en ancianos y polimedicados. Realizarla de formaindividualizada y bajo criterio clínico.

Fracturasatípicas Osteonecrosisdelmaxiar

Fibrilaciónauricular

DEPRESCRIPCIÓNCriteriosSTOPP/START

No existen criterios paraosteoporosis.Tan solo se contemplanfármacos que afectan deforma negativa a lospacientes propensos acaerse.

STOPPBifosfonatos enpacientesquerecibencorticosteroides oralesadosisdemantenimiento.

SuplementosdecalcioyvitaminaDenpacientesconosteoporosisconocida(evidenciaradiológicaofracturaporfragilidadpreviaocifosisdorsaladquirida).

START

Screening Tool ofOlder Person’spotentially

inappropriatePrescriptions

Screening Tool toAlert doctors totheRight Treatment

DEPRESCRIPCIÓN– Loinnecesario

Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.

Tratamientosi:

≥65años+FRAX>7’5%alos10años+T-score

≤-2’5

Fracturavertebralodecaderaprevia

SeaconsejarealizacióndeDMOpreviaalinicio

deltratamiento

Dosomásfracturasenotralocalizacióndistintaacaderao

vertebral

SeaconsejarealizacióndeDMOpreviaalinicio

deltratamiento

Unafracturaomásenotralocalización

distintaavertebralocadera+T-score≤-2’5

DEPRESCRIPCIÓN– Duraciónadecuada

Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.

Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.

DEPRESCRIPCIÓN– DuraciónadecuadaLosbifosfonatos

puedenpermanecerenla

matrizóseaduranteañosysevanliberandogradualmente

Eldenosumab notieneefecto

residual,peroalcesarsu

administraciónpresentaunefectorebotesobrela

resorción

VacacionesterapéuticasRetiradadelfármacounavezcompletadoeltiempoóptimodeprescripción

¿Cuándorevaluar?

Obtenidade:RodríguezÁlvarezMM,Duch Juvinyà B.Criteriosparaladeprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.

¿Cuándosedeberevaluareltratamientoparavalorarlanecesidaddecontinuarconél?

3– 5añosdetratamientoconbifofosnatos odenosumab

¿Cuándosuspendereltratamiento?

Aumentodelriesgodeefectossecundarios Pacientesconriesgobajo:

SinfracturaprevianiduranteeltratamientoyT-scoredefémur≥-2’5Confracturapreviaynoduranteel

tratamientoyT-score≥-2

Seguimiento:Revisarfactoresderiesgoapartir

delos70añosDXAcada2-3años

Marcadoresderemodeladoóseo(gradodeevidenciaB)

Pacientesconriesgomoderado:Mayoresde70añoscon

antecedentesfamiliaresdefracturadecaderay/oIMC<20

Seguimiento:Revisarfactoresderiesgo

Vacacionesterapéuticas3– 5añosohastaunapérdidasignificativadela

DMOofactoresderiesgoDXAcada2– 3años

¿Cuándomantenereltratamientoconelmismofármacoocambiar

porotro?

Pacientesconriesgoelevado:Sihatenidounafracturaduranteel

tratamientoConfracturapreviaynoduranteeltratamientoyT-scoredefémur<-2

Tratamientosconcomitantesderiesgo

Seguimiento:Extremarlaatenciónsobrefactoresderiesgodecaídas.Aplicarmedidasdeprevención

REINTRODUCCIÓNDELTRATAMIENTOAparicióndenuevafractura

PérdidasignificativadelaDMO

Erroresfrecuentes

IniciartratamientosinDMOde

osteoporosisnifactoresderiesgo

defractura

Mantenereltratamientotras3-5añosenpacientesconriesgobajode

fractura

Retirareltratamientotras3-5añosenpacientesconaltoriesgode

fractura

Reevaluaralpacientesintenerencuentalos

cambiosenfactoresderiesgo,situación

clínicayDMOperiódica

Noreevaluaralpacientealos3-5añosdeiniciodel

tratamiento

CONCLUSIONES

• El principal objetivo de los fármacos antiosteoporóticos es reducir elriesgo de fractura. La edad y las caídas son los principales factores deriesgo.• La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en lavaloración individual de riesgo-beneficio.• Los pacientes con bajo riesgo de fractura, sin fractura durante eltratamiento ni previa y que mantengan un T-score a nivel femoral³ -2’5 se pueden beneficiar de la retirada del tratamiento.• Los principales motivos para la reintroducción del tratamiento son laaparición de una nueva fractura o la pérdida significativa de densidadmineral ósea.

BIBLIOGRAFÍA

• Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción enosteoporosis.FMC.2017;24(10):590-5.• Caja L. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica ¿Cuándo tratar laosteoporosis? Docencia Rafalafena. Disponible en:https://rafalafena.wordpress.com/2017/11/17/tratamiento-de-la-osteoporosis-postmenopausica/• Marco Tejón E , Caniego Rodrigo MD , et al. Tratamiento de la osteoporosispostmenopáusica:aquién,cómo,cuánto.BoletínFarmacoterapéuticodeCastillalaMancha.2017.Vol.VXIII,Nº1.• Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher P, Cruz-Jen- toft A.Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes ma- yores: loscriterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9. [Acceso 6 defebrero de 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-prescripcion-inapropiada-medicamentos-los-pacientes-S0211139X09001310