deteksi, penanganan hipotiroid dan skrining hipotiroid

DETEKSI, PENANGANAN HIPOTIROID DAN 

SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

DR.Dr. I Made Arimbawa,SpA(K)DEPT. IKA FK. UNUD/RSUP SANGLAH 

DENPASARAGUSTUS 2019

Contoh Kasus

2

KASUSPerempuan, umur 9 tahunDengan keterlambatan perkembangan (global delayed)

PucatKonstipasi HipoaktifHipotoniKulit kering Lidah menjulurBB ; 8 kg, TB : 74 cm, LK : 44 cm 3

4

MASALAH

Diagnosis terlambat

Terapi terlambat

Short stature (pendek)

Global delay development(keterlambatan perkembangan global) 5

HIPOTIROID KONGENITAL (HK)

Kelainan kelenjar tiroid yang tidakterbentuk sempurna atau tidakterbentuk sama sekali atau gangguanterhadap produksi atau fungsi hormontiroid yang didapat sejak lahir(American Academy of Pediatric)

6

EMBRYOGENESIS

Usia kehamilan

11‐12 minggu Thyroglobulin, Iodine trapping  & organifikasitirosin

12 mingguProduksi T4 & T3

Fisher DA. Sperling Pediatric  Endocrinology, 2002

7

PERANAN H. TIROID TERHADAP PERTUMBUHAN.

Merangsang sintesis dan sekresi hormonpertumbuhan (growth hormone/GH)

Potensiasi GH terhadap sintesis dan daya kerja IGFMerangsang produksi faktor pertumbuhan (growth factor)

Epidermal growth factor                 Nerve growth factor             Erythropoetin

Merangsang pertumbuhan dan metabolisme tulang Respons tulang rawan terhadap IGF‐1 Osteoblastic/osteoclastic bone remodeling

8

FUNGSI HORMON TIROID PADA PERKEMBANGAN OTAK

Embriogenesis

ProliferasiMigrasi sel Neural Diferensiasi neuronPertumbuhan dendrit &axonPembentukan SynapsMyelinisasiSintesis Neurotransmitter

Umur 3 thn

HormonTiroid

9

10

Perkembangan susunan saraf otak

11

20th6

academicPerkembangan pancaindra

12

DAMPAK KEKURANGAN HT(1)SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS

Kulit dan jaringan ikat

Kulit dingin, kering dan pucatRambut kasar, kering dan rapuhKuku tebal, lambat tumbuhMyxedema, carotenemiaPuffy face, makroglosiErupsi gigi lambat, hipoplasia enamel 

Kardiovaskuler BradikardiEfusi perikardial, kardiomegaliTekanan darah rendahHipotermia

Neromuskuler

Lamban (mental dan fisik), gangguannerologis dan motorik, refleks tendonlambat, hipotonia, hernia umbilikalisRetardasi mentalDisfungsi serebelum (pada bayi)Tuli (kretin endemik dan Penred’s syndrome)

13

DAMPAK KEKURANGAN HT(2)

SISTEM ORGAN  MANIFESTASI KLINIS

PernapasanEfusi pleuraSindrom sleep apnea (obstruksi saluran napaskarena lidah besar, hipotoni otot pharynx) Sindrom distress napas

Metabolismekarbohidrat, lemakdan protein 

Gemuk, intoleransi terhadap dingoin, absorpsiglukosa lambat, hiperlipidemia, sintesisproteolipid dan protein pada susunan saraf bayimenurun

Saluran cerna danhepar

Obstipasi (menurunnya pergerakan usus)Ikterus berkepanjangan (fungsi konyugasi heparmenurun) 

HematopoetikAnemia karena menurunnya eritropoiesis, megaloblastik, kemampuan absorpsi zat besirendah. 

14

DAMPAK KEKURANGAN HT(3)SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS

Skelet /somatik

Produksi GH dan IGF‐1 menurun, menyebabkan hambatanpertumbuhan (cebol)Pusat osifikasi sekunder terhambat, maturitas dan aktifitas sel‐sel tulangmenurun

Ginjal dan metabolisme elektrolit 

Retensi air, edema, hiponatremia, hiperkalsemia

Reproduksi Pubertas terlambatPubertas prekokGangguan haid 15

PREVALENSI

• HK Sporadik di dunia : 1 : 3000 – 4000 bayi• HK endemik (GAKI): 1 : 300 – 900 bayi• Variasi letak geografis• Ada perbedaan prevalensi menurut golonganras dan etnis

• Perbedaan menurut jenis kelamin :• Laki ‐ laki : wanita = 1: 2

16

FisiologiFisiologi

Sumber: http://www.apcweb.com/copyright.html

17

THYROID AXIS

TRH

PRIMER

SEKUNDER

TERTIER

TSH

Hypothalamus

T3 T4

Thyroid

18

KLASIFIKASI

Hipotiroid primer gangguan pada kelenjartiroid kongenital dan didapat

Hipotiroid sekunder kelainan di hipofisis

Hipotiroid tersier defek pada hipotalamus

19

PENYEBAB HKYang paling banyak HK PRIMER Disgenesis tiroid (1 : 4500)

Aplasia, hipoplasia, hemiagenesis dan tiroid ektopik(kelainan permanen/menetap)

Jarang :          Dishormonogenesis (1 : 35.000) HK SEKUNDER atau TERITIER (1 : 50.000 samapi 100.000)

Kelainan hipotalamusKelainan hipofisisMultiple pituitary hormone deficiency (MPHD)

20

MANIFESTASI KLINIK

Signs & Symptoms Umur 1‐3 bulan

% age

Constipation 65

Feeding problems 60

Lethargy 55

Respiratory 30

Umbilical hernia 68

Macroglossia 65

Facial 25

Prolonged jaundice 28

Hoarse Cry 23

(Raiti, Newns Arch Dis Child 1971;46:592‐6)

Bayi baru lahir – tidakspesifik Manifestasi klinikdideteksi pada umur6‐12 minggu

Perhatikan (satu ataukombinasi) Ikterus memanjang Transient hypothermia Pembesaran fontanelle Masalah makan 21

MANIFESTASI KLINIS

Ikterus memanjang, letargi, hipotermi, mottled

Wajah dismorfik (aneh): miksedema, hidung pesek, hipertelorisme, makroglosia

Ubun‐ubun posterior & sutura melebar, serak, 

Kesulitan makan, konstipasi, distensi abdomen, hernia umbilikalis

22

MANIFESTASI KLINIS

Kulit kering, retardasi mental, perawakan pendek, 

gangguan pendengaran, anemia  

Kelainan jantung: denyut nadi lemah, bising

jantung, kardiomegali dan efusi perikard

asimtomatis

23

GAMBARAN FISIK

24

25

26

makroglosia

27

Hernia umbilikus

28

BAYI, UMUR 9 BULAN,MENDERITA HIPOTIROID KONGENITAL

29

Umur 2 tahun tidakdiskrining- Belum bisa berjalan- Belum bisa bicara- Tinggi 64 cm

30

31

Anak umur 3 bulanSebelum terapi Hipotiroid

Anak umur 2 tahunsetelah terapi 32

MASALAH

Anemia

Keterlambatanbicara

Retardasimental

Gangguanpendengaran

Perawakanpendek

Gagaltumbuh

33

HIPOTIROID KONGENITAL

Pengobatanterlambat

Hambatanpertumbuhan & Retardasi mental

34

DIAGNOSIS 

Klinis : Pada neonatus gejala minim, sering luput tidakterdiagnosis

Bila sudah ada gejala khas, berarti sudah adakerusakan susunan syaraf pusat/Otak (SSP) defisit IQ 

SKRINING NEONATAL  PENTING35

NEONATAL HYPOTHYROID INDEXClinical signs & symptoms Score1.Feeding  problems 12.Constipation 13.Lethargic 14.Hypotonia 15.Umbilical hernia (>0.5cm) 16.Macroglossia 17.Cutis marmorata 18.Dry skin  1.59.Large fonatanelle 1.510.Characteristic face  3Total 13

Score: CH  4; normal <2 If score > 2  check fT4 & TSHs

Not applicable for infants age > 6 months

(Letarte, Garagorri,1989)36

THYROID FUNCTION TEST

DISORDERSCREENING CONFIRM

T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH

Primary Hypothyroidism ‐ N

Subclinical hypothyroidism ‐ N N N

Transient hypothyroidism N N N

Secondary hypothyroidism “N” ‐ N

TBG deficiency N N N

Imaging Ultrasound Bone Age Scintigram

37

ALUR PENAPISANTSH

TSH normal(<25)

STOP

TSH tinggi(>25)

Recall

TSH normal

fT4 normal

Normal

fT4 rendah

•HK sekunder•TBG defisiensi

TSH tinggi

fT4 normal

ektopik

fT4 rendah

HK primer

fT4 tinggi

Resistensi

0.16-2.7%

RUJUK

38

TATA LAKSANA

Natrium levotiroksin (seumur hidup) 

Tujuan: 

mencapai kadar T4 (10‐16 g/dL) & kadar TSH yang normal 

39

DOSIS L TIROKSINUmur dosis(µg/kg)0‐3 bln 10‐153‐6 bln 8‐106‐12bln                               6‐81‐5thn 5‐66‐12thn                               4‐5>12 thn 2‐3

40

MENGAPA HK HARUS DI SKRINING?

Saat lahir bayi tampak normal, kalaupun ada gejala tidakkhas (ikterus, feeding problems, hernia umbilikalis), karena dalam kandungan bayi terlindungi oleh hormontiroid ibu

Bila ditunggu sampai tampak gejala, sudah terjadihambatan perkembangan otak retardasi mental danhambatan pertumbuhan

Masa bayi merupakan periode kritis perkembangan otak(defek perkembangan otak irreversible)

Terlambat terapi 1 bln satu sampai dua IQ hilang41

TUJUAN SKRINING BAYI BARU LAHIR (SBBL)/NEONATAL

Mengetahui kelainan sedini mungkin,sebelumgejala klinis muncul

Secepatnya memberikan intervensi(obat, diit khusus, dll), untuk mencegahkecacatan atau kematian bayi

Mengoptimalkan potensi tumbuh kembang anak

42

KRITERIA WHOBila kelainan merupakan masalah kesehatan yang cukup sering ditemukan dengan segaladampaknya, sehingga merupakan alasan untukmemberlakukan skrining pada seluruh populasi

Pengobatan sangat efektif bila diberikan dini, bisadilakukan oleh petugas kesehatan, dan mudahdiberikan kepada semua bayi.

Tes yang dipergunakan: sederhana, aman, akurat, benar (valid) dan bisa diterima masyarakat

43

KELAINAN BAWAAN

• PKU ( 1: 19.000; di Asia jarang, 1 : 50.000)• Hipotiroid Kongenital (1 : 3000)• CAH (1 : 15.000)• MSUD (1 : 200.000) • G6PD def (1 : 65 ; terutama etnis Tionghoa)• Galactosemia ( 1 : 50.000)• Cystic fibrosis ( orang kulit putih),1 : 2000)• Sickle cell disease• Homocystinuria• Inborn error of metabolism lainnya 44

SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)Prosedur rutin di negara majuPengukuran primer TSH, paling sensitif untukdeteksi hipotiroid primer

BISA MENDETEKSI < 2 MINGGUMemungkinkan pengobatan sblm umur 1 bln Sebelum era skrining, 10 % HK diagnosa padabulan 1, 35% pada bulan ke‐3 , 70% padatahun pertama, & 100% setelah umur 3 th

45

DIAGNOSIS DINI SANGAT PENTING

Tumbuh kembangmendekati normal

Pengobatan sebelum umur satu atautiga bulan

46

Radioimmunoassay (RIA)Immunoradiometric assay (IRMA)ELISAFluoroimmunoassay (FIA)Tandem Mass Spectrometry(MS/MS, Mass Pack)

47

Amerika : 1974Eropa : 1974Inggris : 1982Hong Kong : 1978Singapura : 1981Korea : 1991Thailand : 1992Philippina : 1996Malaysia : 1991Vietnam   : 2004 48

TIPE HIPOTIROID KONGENITAL

Hipotiroid Primer

Hipotiroid Sekunder

49

ENAM KOMPONEN PENTING DALAMSBBL/SKRINING NEONATAL)

1. Edukasi

2. Pelaksanaan Skrining

3. TindakLanjut

4. Diagnosis

5. Tatalaksanakasus positif

6. Evaluasi

50

Laboratory for NBSPadjadjaran University – Dr. Hasan Sadikin Hospital

TSHs > 60 µU/ml and T4 < 0.25 ng/dl.

51

Anak 2 tahun perempuanTidak ada kelenjar tiroid,

tidak di skrining

Anak 2 tahun perempuanTidak ada kelenjar tiroid, diskriningdan di obati sebelum usia 1 bulan

Skrining Hipotiroid Kongenital• Pemeriksaan laboratorium darah bayi baru lahir. • Pengambilan spesimen darah paling ideal adalah umur

bayi 48 sampai 72 jam.

Deteksi dini Intervensidini : pengobatan L‐thyroxine anak bisatumbuh kembang normal  “golden period” idealnya < 1 bulanpertama kehidupan

52

PREVALENSI HK HASIL SKRINING : 11 PROVINSI 2000–2013, DARI 199.708  BAYI, POSITIF = 73  1 :2736

Rekam medis klinik endokrin anak RSCM & RSHS 2012‐2013 :– > 70% HK didiagnosis umur >1 tahun, 

keterbelakangan mental permanen.– 2,3% HK didiagnosis umur < 3 bulanminimal 

keterbelakangan pertumbuhan dan perkembangan

Angka kelahiran 5 juta bayi/ tahun, bilakejadian 1:3000  > 1600 bayi HK/tahunterakumulasi tiap tahun 53

DAMPAK HK THD KECERDASANMeta analisis: Klein R (1996) Rerata intelligent quotient (IQ) dari 651 anak: 76

Bila didiagnosis 0‐3 bulan, IQ > 85: 78% Bila 3‐6 bulan IQ > 85: 19%   Bila setelah 7 bulan, IQ > 85 : 0%

Perkembangan normal bila diberikan terapidalam usia 14 hari setelah lahir skriningpenting

54

55

THYROID FUNCTION TEST

DISORDERSCREENING CONFIRM

T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH

Primary Hypothyroidism ‐ N

Subclinical hypothyroidism ‐ N N N

Transient hypothyroidism N N N

Secondary hypothyroidism “N” ‐ N

TBG deficiency N N N

Imaging Ultrasound Bone Age Scintigram

56