diagnostik, utredning och behandlingav urininkontinens hos ... · akupunktur botulinum-toxin sakral...
Post on 20-Mar-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Diagnostik, utredning och behandling
av urininkontinens hos kvinnor 26 maj 2016
Caroline Elmér MD
Gynekolog, UrologVerksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Jävsdeklaration
• Föreläsararvoden från Coloplast
• Utbildnings- och föreläsararvoden frånAllergan
• Nokturinätverket Ferring
• Föreläsararvoden från Astellas
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Innehåll
• Urininkontinens hos män
• Ansträngningsinkontinens
• Överaktiv blåsa
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Terminologi
• Trängningar: Tvingande stark känsla av kissnödighet. =Urgency
• Frequency : Ökat antal vattenkastningar dag o natt • Pollakisuri : Ökat antal vattenkastningar på dagen• Enures : Ofrivillig urinavgång. Nocturn enures: under sömn• Nokturi: Behovet att gå upp och kasta vatten på natten
(en el flera ggr)• Polyuri: Ökad dygnsurinvolym (>2,8L/d)• Nattlig polyuri: Urinproduktionen på natten > 1/3 av totala
dygnsvolymen• Detrusoröveraktivitet: Urodynamisk term – detrusorn
kontraherar ofrivilligt under fyllnadsfasen ”DO”
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Urininkontinens hos män
Ofta prostataassocierat!
• BPH– Efterdropp
– Överaktiv blåsa
• Post prostatektomi
Inled utredning och behandling enl viss.nu!
• Prostatapalpation, ev PSA, IPSS/TM, u-sticka
• Alfuzosin, Finasterid, anticholinergika
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Ansträngningsinkontinens
Definition :Ofrivilligt urinläckage i samband med ansträngning eller
nysning eller hosta (som ger besvär socialt eller hygieniskt)
Prevalens: 4-35% beroende på definition
Riskfaktorer:Ålder, vaginal (instrumentell) förlossning, bäckenbottenkirurgi,
ökat buktryck (övervikt, hosta, tungt arbete)
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Behandling
• Bäckenbottenträning
• Slyngplastik
• Transuretral bulkmedelinjektion
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Överaktiv blåsa (OAB; Overactive Bladder)
Definition:
Trängningar +/- trängningsinkontinens, oftast med frekventa miktionstillfällen och nokturi, ochutan förklaring ICS 2001
Prevalens: 15-16.6% Milsom I 2001, Epstein LB 2005
• Män = Kvinnor• Stiger med ålder (ffa för män) • mer vanligt med trängningsinkontinens (sk WET OAB) hos
kvinnor• Wet OAB ca 1/3 av alla OAB • Bara 50% av kvinnor med Wet OAB söker hjälp
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
NormaltBlåsan drar ihop sig
när den är fylld
ÖveraktivBlåsan drar ihop sig INNAN den är fylld
2016-05-31Caroline Elmér Stockholms
Urogynmottagning
Skillnader mellan Ansträngningsinkontinens och OAB
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Symtom Ansträngnings-inkontinens
Överaktiv blåsa
Täta tömningar/trängningar (>8/d)
Nej Ja
Nokturi Ovanligt Vanligt
Trängningar Nej Ja
Hinner till toa i tid Ja Nej
Urinläckagetsvolym
Liten Stor
Läckage vid ansträngning
Ja Nej
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Hur fungerar lagring och tömning i urinblåsan?
Innervation
• Sympatikus: Blåsrelaxation β3Sfinkterkontraktionvia pudendus(spinal kontroll)
• Parasympatikus:Ach triggar tömning(hjärnstamskontroll)
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Sympatikus: fyllnaddetrusorrelaxation↑Uretratonus
Parasympatikus: tömning↑ Detrusorkontraktion
Pontint miktionscentrum
Ryggmärgen
OAB
Etiologi och Patofysiologi
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
NerverUrotel Detrusor
Överaktiv blåsa
Orsaker till detrusoröveraktivitet.
• Idiopathic detrusor overactivity
• Neurogenic detrusor overactivity• Supraspinal neurologic lesions
– Stroke– Parkinson’s disease– Hydrocephalus– Brain tumor– Traumatic brain injury– Multiple sclerosis
• Suprasacral spinal lesions– Spinal cord injury– Spinal cord tumor– Multiple sclerosis– Myleodysplasia– Transverse myelitis
• Diabetes mellitus
• Non-neurogenic detrusoroveractivity
• Bladder infection• Bladder outlet obstruction• Men: prostatic and bladder neck,
strictures• Women: pelvic organ prolapse, post
surgical, urethral,• diverticulum, primary bladder neck,
stricture• Bladder tumor• Bladder stones• Foreign body• Aging
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Frisk urinblåsa
Tid
Blås-volym
Frisk
trängning
Blås-tömmning
Varningstid
Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.
Frisk trängning
3/4
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Överaktiv blåsa
Tid
Blås-volym
Blås-tömmning
Varningstid Läckage
Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.
Trängning
Blås-tömmning
Trängning
Varningstid Läckage
3/4
Konsekvenser av OAB
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
OAB
Inkontinens
Störd nattsömn
Störd sexualitet
Stört socialt liv
Ökad risk för depression Påverkad livskvalitet
Stor hälsoekonomisk kostnad
Drygt 3 miljarder SEK/år (Irwin DE, BJU Int 2008)
Många patienter har egentligen en långdragen uvi och inte OAB!
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
(Sveda) Trängningar Urinläckage
Ökad miktionsfrekvens
Nokturi
UVI OAB
Utredning uvier enl Viss.nu• Vid täta recidiv (= >2/6 månader eller = >3/12 månader)
överväg gynekologisk undersökning
• Ultraljud/CT njurar endast indicerat om:1. pyelonefrit i tidigare anamnes
2. uvi som barn och ej utredd för detta
3. mycket täta recidiv med samma bakteriestam
4. många infektioner med sekundärpatogener, dvs andra bakterier änE. coli, S. saprophyticus
5. anamnes på konkrement eller urinvägsobstruktion
• Cystoskopi enligt punkt 4 och 5 omultraljud/CT njurar ua
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Forts Viss.nu
Återfallsprofylax• Riklig dryck - regelbunden blåstömning. Undvik
pessar/kondom eller spermiedödande medel• Postmenopausala kvinnor - lokalt verkande
östrogener• överväg postexpositionsprofylax, tex
Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 eftersamlag
• Profylax med Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 kontinuerligt
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Råd om intimhygien och sexologi!
OAB – Utredning primärvård
• Frågeformulär
• Miktionslista
• Urinsticka el urinodling
• Undersökning:– Uteslut residualurin (upprepade mätningar; jmf
blodtryck!)
– Störd tömning; förstoppning?
– Gynkonsult: Ovarial-/buktumörer? Främre prolaps?
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Normalt: 50-100ml för yngre150-200ml för äldre (>60 år)
Miktionslista
• Total dygnsurinmängd
• Frekvens
• Min, medel och max
• Nokturi
• Vätskeintag
• Läckagetillfällen
• Omkr 1,2-2 L
• 4-8 ggr/d
• ca 3dl medel, 5dl max
• 0-1
• Begränsat efter kl 19
• 0
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Patientfall 1
• 64-årig kvinna, pigg, hypothyreos och hypertoni, inga tidigare gynop.
• Måste kissa ofta, kan inte hålla sig mer än 1-1½ timme. Varit så i 6-12 mån. Dricker inte såmycket, försöker hålla igen.
• Ingen sveda eller dysuri. Gynundersökning har varit ua.
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Miktionslista pat 1
Urinmätning Dryck
Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl
6.30 1.5 7 4
7 0.5 + 10 3
7.45 0.25 12 2
9 0.5 ++ 13 1
9.30 0.5 14 2
9.45 0.5 + 16 1
10 0.5 19 4
10.30 0.5 ++ 20 2
10.45 0.25 +++
12 1.5 ++
13 1
14.30 0.5 +
15.30 0.5
17 1 ++
17.45 1 +++
18.45 0.5 ++
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
19 0.5 +++
20.30 1.5 +
21.30 1
21.45 0.5 ++
22 0.25
22.15 0.25 ++
22.30 0.25 +++
2.15 1 +
4.20 1.5
5 1.5
Summa 19.25 19
Frekvens 28
Max 1.5
Nokturi3 gånger
Nattvolym 5.5
Utfall Patient 1
• Framkommer ur miktionslistan– Pat har ingen polyuri– Ingen nattlig polyuri– Liten maxkapacitet och låg medelvolym
• Urinstickan negativ• Urinodlingen positiv• Diagnos: uvi – ev långdragen/kronisk• Behandling: Lokala östrogener, intimhygien och
sexualråd (uvi-triggers), antibiotikakur och sedan långtidsbehandling
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Patientfall 2
• 40-årig kvinna som genomgått SOE hö sida, fö frisk, tar inga mediciner. Aktiv och pigg, tränar mycket
• Söker för urininkontinens. Läcker oftast lite i samband med hosta, träning. Det som är mycket besvärligt är att pat omöjligt kan hålla emot, trängningarna är mycket starka och hon hinner oftast inte fram till toaletten i tid. Tycker inte att hon kissar särskilt ofta, kan hålla sig hela natten.
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Miktionslista pat 2Urinmätning Dryck
Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl6.30 6 +++ 7 49.30 4 + 10 3
10.45 3 + 12 212 5 ++ 13 117 5 + 14 219 4 + 16 122 4 19 4
Summa 31 17
Frekvens 7Max 6
Nokturi 0
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Utfall Patientfall 2
• Framkommer ur miktionslistan
– Polyuri
– Normal till hög maxkapacitet
– Normal miktionsfrekvens
– Dryckesvolymerna verkar normala
• Stort intag frukt och grönsaker!
• Diagnos: blandinkontinens + polyuri
• Behandling: korrigering av vätskeintaget
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Patientfall 3
• 35-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, gyn ua, ingen resurin. Blanka u-stickor och odlingar
• Urininkontinensproblematik; har alltid kissat ofta. Haft uvier i smb med samlag men sedan 2 år varit fri. Kissar ofta, hinner inte fram till toaletten i tid, arbete och fritid störs då pat måste planera sin tillvaro utifrån tillgången till toaletter. Provat först Betmiga utan effekt och sedan även Toviaz utan framgång, slutat pga muntorrhet.
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Miktionslista pat 3
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Urinmätning DryckTidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl
6.30 1.5 ++ 7 2
7 0.5 + 10 1
7.45 0.25 12 1
9 0.5 16 0.5
10 0.5 19 2
12 1.5 + 20 1
13 1 22 2
14.30 0.25
15.30 0.25
17 0.5
21.30 1 ++
21.45 0.5
22.15 0.25
22.30 0.25
2.15 1
4.20 1.5 ++
Summa 11.25 9.5
Frekvens 18
Max 1.5
Nokturi 2 gånger
Nattvolym 4
Utfall Patientfall 3
• Miktionslistan visar– Ökad miktionsfrekvens, liten blåskapacitet
– Låg dygnsurinvolym och dryckesvolym
– Nattlig polyuri
• Diagnos: Behandlingsrefraktär OAB wet + nattlig polyuri vilket bidrar till viss del till problematiken. Rek vätskekarens kvällstid. Får information om och väljer att prova behandling med Botox.
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Behandlingstrappa OAB
Antichol/Mirabegron
Uroterapi, ffa tibialisnerv-stimulering, el-stimulering, akupunktur
Botulinum-toxin
Sakral nerv-modulering
Augmen-tations-kirurgi
2016-05-31Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog,
Sthlms Urogynmott
Livsstil, blåsträning
Icke-farmakologisk behandling
INKONTINENSSSK, UROTERAPEUT el LÄKARE• Livsstilsåtgärder, noggrann genomgång av miktions-
/dryckeslista• Blåsträning• Bäckenbottenträning
Uroterapeut• TENS• Akupunktur• Tibialisnervstimulering• RIK – om resurin
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Farmakologisk behandling
• Lokala östrogener: om atrofiska slemhinnorCardozo L, metaanalys 2004 Acta Scan
• Antikolinergika: Dämpar tömningsreflex
• Mirabegron (Betmiga) : β3 receptor antagonist –slappnar av blåsan, förbättrar lagring
• Desmopressin: om nokturi (uppemot 90% orsakas av nattlig polyuri) JP Weiss - J of Urol 2009
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Farmakologisk behandling
2016-05-31
β3 receptor stimulerare
Anticholinergika
Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning
Antikolinergika
• Antikolinergika - Blåsan kan fyllas mer före ofrivillig kontraktion.
– Tolterodin(Detrusitol,Tolterodin)
– Ditropan (Oxybutynin
– Toviaz (Fesoterodin)
– Kentera(Oxybutynin) - plåster
– Vesicare (Solifenacin)
– Emselex (Darifenacin)
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Antikolinergika
• Prova 1-2 sorter, utvärdera efter en månad
• Biverkningar: Muntorrhet, klåda, yrsel, obstipation. (Kognitiva störningar ej säkerställda)
• Modest effektivitet, många avbryter behandlingen
• Tolterodin generika – 1a handsval enl kloka listan; pga priset och marginell skillnad mellan olika anticholinergika
• 8% compliance efter 2 år M Chancellor Clin Ther 2013
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Mirabegron
• Betmiga: β3-stim, stimulerar sympatikus fyllnadsfas• 2a handsval efter Tolterodin• Prova en månad• Ej till patienter med instabil hypertoni;
Blodtrycket måste följas under behandlingens gång• Relativt kort klinisk erfarenhet• Effekten är likvärdig med antikolinergika men
kostnaden mycket högre• Ca 39% compliance efter 12 månader jmf 14-35% för
antimuscarina A Wagg, Can Urol Assoc J 2015
• Antikolinergika kan kombineras med Mirabegron
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
KLOKA LISTAN 2016
Tolterodin
Detrusitol SR, Tolterodin Actavis, Tolterodin Mylan, Tolterodin Pfizer, Tolterodin STADA, Tolterodine Sandoz, Tolterodine TevaS
Vesicare, Toviaz, Emselex tas ej upp.
Mirabegron tas ej upp.
Trängningar, trängningsinkontinens
Minimalinvasiv behandling;Botox
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Sammanfattning urininkontinens
• Inled prostatautredning el behandling
• Utesluta uvi kan behöva göras upprepade gånger
• Miktionslistan är mycket viktig
• Inkontinenssköterskan är MYCKET viktig
• Efter utredning: Inled ev OAB behandling (Tolterodin 1a handsval)
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Hur påverkas resulatet avUrodynamiskt verifierad detrusor
överaktivitet (DO)? Internationella studier
• Ingen signifikant skillnad ses i gruppenmed DO (n=44) jämfört med patienter utan DO (n=10)
2016-05-31Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog,
Sthlms Urogynmott
Symptom Med DO Utan DO
Trängningar/v -18,6 -17,6
Blåstömningar/v -21,4 -23,4
R Dmochowski J Urol 2010 Fas II studie dose finding
Hur påverkas resulatet avUrodynamiskt verifierad detrusor
överaktivitet (DO)? Lokala erfarenheter
• Ingen signifikant skillnad ses i gruppenmed DO (16/29) jämfört med patienter utan DO (13/29)
2016-05-31Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog,
Sthlms Urogynmott
Symptomscore (poäng-
skillnad)
Med DO Utan DO p-värdeMann Whitney U test
UDI -6 -20.14 -19.32 p=0.843
IIQ-7 -32.59 -25.40* p=0.816
*En outlier visar kraftig försämring (score ökar); stor varians. Om denna tas bort blir värdet-34.60 : gruppen utan DO blir mer hjälpta av Botox.
Vilka OAB-symtom påverkas av Botox?
• Antal trängningar
• Antal urintömningar
• Antal trängningsläckage
• Nokturi
• Signifikant symtomlindring ses vid alla allvarlighetsnivåer av OAB Drake et al Presented at EAU 2015
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
Vilka biverkningar finns vid Botoxbehandling
• Uvier ca 15,5% jmf med 5,9% hos placebo Nitti -12
• Residualurin
2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef
Stockholms Urogynmottagning
93.9%Not on CIC
Did not initiate CIC
Used CIC ≤6 weeks
Used CIC >6 and ≤12 weeks Used CIC >12 weeks
3,6%1,1% 1,8%
top related