perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac filedan kuasanya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya...
Post on 17-Jun-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user 0
KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE DENGAN HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN
PADA DIABETES MELITUS TIPE 2
Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan
mencapai derajat Dokter Spesialis
Program Studi Patologi Klinik 1
Diajukan oleh
Diajukan oleh: Maria Immakulata Diah Pramudianti
NIM: S970109006
Kepada PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2010
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
i
KORELASI ANTARA GAMMA-GLUTAMYLTRANSFERASE DENGAN KOMPONEN SINDROMA METABOLIK
PADA DIABETES MELITUS TIPE 2 Kajian korelasi antara Gamma-glutamyltransferase dengan
high-sensitivity C-Reactive Protein dan Glutathione Peroxidase
Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan
mencapai derajat Dokter Spesialis
Program Studi Patologi Klinik 1
Diajukan oleh
Diajukan oleh: Maria Immakulata Diah Pramudianti
NIM: S970109006
Kepada PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2010
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iv
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas kasih dan kuasaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat kesarjanaan spesialisasi Patologi Klinik pada Universitas Sebelas Maret Surakarta. Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada pembimbing Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K dan Yuwono H. S., dr. Sp.PK atas segala kebaikan dan kesabarannya telah memberikan bimbingan kepada penulis sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan, juga ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada narasumber dari sub Bagian Endokrinologi Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD dr. Moewardi Surakarta Prof. Dr. Djoko Hardiman dr., Sp. PD-KEMD yang dengan penuh kesabaran dan dedikasi tinggi telah memberikan masukan dan arahan sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan dengan baik. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K selaku Kepala Bagian/SMF Fakultas Kedokteran UNS RSUD dr. Moewardi Surakarta, Tahono, dr. Sp.PK-K selaku Ketua Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta, dan B. Rina A. Sidharta, dr. Sp.PK selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta, dan segenap Bapak Ibu Dosen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran dan masukan. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada subyek penelitian atas kesediaannya menjadi guru dan sumber ilmu sehingga karya akhir ini dapat terselesaikan dengan baik, juga kedua orang tua atas segala doa dan nasehatnya, suami tercinta R. Satriyo B. S., kedua anakku tersayang Kael dan Kayla, serta sahabat dan rekan-rekan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta atas dukungan dan kerjasamanya selama ini. Disadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari kesempurnaan, penulis berharap semoga karya akhir ini dapat mendorong penelitian lebih lanjut dan memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.
Surakarta, 9 September 2010
Maria Immakulata Diah Pramudianti
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
v
DAFTAR ISI
HalamanHALAMAN JUDUL .............................................................................. iHALAMAN PENGESAHAN ................................................................ iiPERNYATAAN ..................................................................................... iiiPRAKATA .............................................................................................. ivDAFTAR ISI ........................................................................................... vDAFTAR GAMBAR .............................................................................. viiDAFTAR TABEL ................................................................................... viiiDAFTAR SINGKATAN ........................................................................ ixDAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xiINTISARI ............................................................................................... xiiABSTRACT .............................................................................................. xiiiBAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ....................................................................... 1B. Perumusan Masalah .................................................................. 4C. Pertanyaan Penelitian .............................................................. 4D. Keaslian Penelitian .................................................................. 5E. Manfaat Penelitian ................................................................... 5F. Tujuan Penelitian ..................................................................... 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Gamma-glutamyltransferase .................................................... 7B. C-Reactive Protein .................................................................. 9C. Glutathione Peroxidase .......................................................... 12D. Sindroma Metabolik ............................................................... 13E. Diabetes Melitus Tipe 2 ......................................................... 15F. Stres Oksidatif dan Inflamasi .................................................. 18G. Kerangka Teori ...................................................................... 21H. Kerangka Konsep .................................................................. 23I. Hipotesis ............................................................................... 23
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. Rancangan Penelitian ................................................................. 24B. Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 24C. Subyek Penelitian ....................................................................... 24D. Besar Sampel .............................................................................. 25E. Skema Alur Penelitian ................................................................ 25F. Cara Penelitian ............................................................................ 26G. Identifikasi Variabel Penelitian .................................................. 26H. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran .......................... 26I. Kontrol Kualitas Internal ........................................................... 30J. Analisis Statistik ......................................................................... 31K. Prosedur Penelitian ..................................................................... 31L. Pertimbangan Etik ....................................................................... 32
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Validitas Uji Analitik .................................................................. 331. Uji Presisi/Ketelitian ............................................................. 332. Uji Akurasi/Ketepatan .......................................................... 34
B. Karakteristik Subyek Penelitian ................................................. 35C. Hasil Perbandingan Pemeriksaan berdasarkan Jumlah
Komponen SM ............................................................................
37D. Korelasi Kadar GGT dengan Parameter Pemeriksaan lain ........ 40
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ..................................................................................... 50B. Saran ........................................................................................... 50
RINGKASAN ......................................................................................... 52DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 57Lampiran ................................................................................................. 62
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vii
DAFTAR GAMBAR HalamanGambar 1. Jalur redox GSH dan cystein .............................................. 8Gambar 2. Pengaruh CRP pada endotel ............................................... 11Gambar 3. Pengaruh malonyl-CoA dan FACoA terhadap obesity
associated type 2 DM ......................................................... 17Gambar 4. Kerangka teori ..................................................................... 22Gambar 5. Kerangka konsep ................................................................. 23Gambar 6. Skema alur penelitian .......................................................... 25Gambar 7. Grafik boxplot lama DM, kadar GGT, hs-CRP dan HbA1c
berdasarkan jumlah komponen SM .................................... 39Gambar 8. Grafik korelasi GGT dengan LP ......................................... 41Gambar 9. Grafik korelasi GGT dengan trigliserida ............................ 43Gambar 10. Grafik korelasi GGT dengan hs-CRP.................................. 45Gambar 11. Grafik korelasi GGT dengan GDP…................................... 62Gambar 12. Grafik korelasi GGT dengan kolesterol HDL ..................... 62Gambar 13. Grafik korelasi GGT dengan tekanan darah sistolik .......... 62Gambar 14. Grafik korelasi GGT dengan tekanan darah diastolik ....... 62Gambar 15. Grafik korelasi GGT dengan GPx....................................... 62Gambar 16. Grafik QC GGT .................................................................. 65Gambar 17. Grafik QC GDP .................................................................. 65Gambar 18. Grafik QC kolesterol HDL ................................................. 65Gambar 19. Grafik QC trigliserida ......................................................... 66Gambar 20. Grafik QC hs-CRP .............................................................. 66Gambar 21. Grafik QC GPx ................................................................... 66
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
DAFTAR TABEL
HalamanTabel 1. Kriteria klinis SM menurut WHO 1999, NCEP ATP III
dan IDF 2005 .....................................................................
14Tabel 2. Klasifikasi Etiologis DM ................................................... 16Tabel 3. Kriteria Pengendalian DM ................................................. 18Tabel 4. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan ................... 31Tabel 5. Hasil Uji Presisi Sehari ...................................................... 33Tabel 6. Hasil Uji Presisi Hari ke Hari ............................................ 34Tabel 7. Hasil Uji Akurasi ............................................................... 35Tabel 8. Karakteristik dasar subyek penelitian ................................ 36Tabel 9. Perbandingan parameter pemeriksaan berdasarkan
jumlah komponen SM .......................................................
38Tabel 10. Korelasi kadar GGT dengan variabel penelitian lain ........ 40Tabel 11. Uji presisi sehari GGT ....................................................... 63Tabel 12. Uji presisi sehari GDP ....................................................... 63Tabel 13. Uji presisi sehari kol. HDL ................................................ 63Tabel 14. Uji presisi sehari trigliserida .............................................. 63Tabel 15. Uji presisi sehari hs-CRP ................................................... 63Tabel 16. Uji presisi sehari GPx ....................................................... 63Tabel 17. Uji presisi hari ke hari GGT .............................................. 64Tabel 18. Uji presisi hari ke hari GDP .............................................. 64Tabel 19. Uji presisi hari ke hari kolesterol HDL ............................. 64Tabel 20. Uji presisi hari ke hari trigliserida ..................................... 64Tabel 21. Uji presisi hari ke hari hs-CRP .......................................... 64Tabel 22. Uji presisi hari ke hari GPx ............................................... 64
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ix
DAFTAR SINGKATAN
ACE Angiotensin-converting enzyme ADA American Diabetes Association AGE Advanced Glycation Endproduct ALP Alkali Phospatase ALT/SGPT Alanine aminotransferase/Serum Glutamyc Pyruvic Transaminase AR Aldose Reduktase ARBs Angiotensin II Receptor Blockers AST/SGOT Aspartate aminotransferase/Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase AT-1 Angiotensin I BMI/IMT Body Mass Indexs/Indeks Massa Tubuh CRP/hs-CRP C-Reactive Protein/high sensitivity C-Reactive Protein DESIR Data From the Epidemiological Study on the Insulin Resistance
Syndrome DM Diabetes Melitus ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay FACoAss Free Fatty Acid-derived long chain acyl-CoA ester FFA Free Fatty Acid GDP Gula Darah Puasa GD2jPP Gula Darah 2 jam Post Prandial GGT Gamma-glutamyltransferase GPx Glutathione Peroxidase GSH Glutathione HbA1c Hemoglobin A1c HDL High Density Lipoprotein IDF International Diabetes Federation IL Interleukin LDL Low Density Lipoprotein LP Lingkar pinggang MCP-1 Monocyte Chemotactic Protein-1 NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease NHANES III the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey NASH Non Alcoholic Steatohepatitis NCEP ATP The National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel NF κB Nuclear Factor Kappa B NO Nitric Oxide OPERA Oulu Project Elucidating Risk of Atherosclerosis ox-LDL Oxidized LDL PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1 PJK Penyakit Jantung Koroner PKC Protein Kinase-C PPAR-γ Peroxisome Proliferator-Activates Receptor Gamma ROS Reactive Oxygen Species
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
x
RSDM RSUD Dr Moewardi SOD Superoxide Dismutase SM Sindroma Metabolik TNF-α Tumor Necrosis Factor Alpha VHM&PP The Vorarlberg Health Monitoring and Promotion Program WHO World Health Organization
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xi
DAFTAR LAMPIRAN
HalamanLampiran 1. Grafik korelasi kadar GGT dengan kadar GDP,
kolesterol HDL tekanan darah sistolik, diastolik dan GPx .................................................................................. 62
Lampiran 2. Tabel Uji Presisi Sehari dan Hari ke Hari ....................... 63Lampiran 3. Grafik Quality Control (QC) ........................................... 65Lampiran 4. Prinsip reaksi tiap parameter pemeriksaan ...................... 67Lampiran 5. Formulir persetujuan mengikuti penelitian dan tindakan
medis ............................................................................... 74Lampiran 6. Formulir isian penelitian ................................................. 75Lampiran 7. Ethical Clearance ............................................................ 76
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xii
INTISARI
M. I. Diah Pramudianti, J.B. Suparyatmo, Yuwono H. S.
Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun menunjukkan peningkatan. Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner. Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH), komponen penting pertahanan antioksidan suatu sel. Kekurangan GPx akan meningkatkan Reactive Oxygen Specified (ROS), penurunan bioavibilitas Nitric Oxide (NO), disfungsi endotel dan aterosklerosis pada DM. Tujuan penelitian untuk mengetahui korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM, high sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) sebagai penanda inflamasi, dan GPx sebagai penanda status antioksidan pada DM tipe 2. Rancangan penelitian potong lintang, subyek penelitian adalah penderita DM tipe 2 yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSUD Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman (r), p bermakna apabila <0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Karakteristik dasar subyek penelitian didapatkan median usia 56 ± 4,93 tahun, 28 pria (34,1%) dan 54 wanita (65,9%). Penderita SM 64 orang (78%) dan 68,75% diantaranya wanita. Hasil penelitian didapatkan korelasi positif lemah antara GGT dengan komponen SM [lingkar pinggang (penentu obesitas abdominal) (r=0,210, p=0,048), trigliserida (r=0,203, p=0,054)], korelasi positif sedang antara GGT dengan hs-CRP (r=0,423, p=0,001), serta tidak didapatkan korelasi antara GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385). Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa serum GGT sebagai marker awal stres oksidatif berhubungan dengan inflamasi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi yang penting baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT mudah, murah dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium. Kata kunci: GGT, SM, stres oksidatif, DM tipe 2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xiii
ABSTRACT
M. I. Diah Pramudianti, J.B. Suparyatmo, Yuwono H. S.
The incidence of Metabolic Syndrome (MS) patient has rapidly increased last few years. Diabetes Mellitus (DM) is a risk factor of coronary heart disease. Gamma-glutamyltransferase (GGT) is located on the external surface of most cells and mediates the uptake of glutathione, an important component of intracellular antioxidants defences. Lack of GPx would increased Reactive Oxygen Specified (ROS), decreased Nitric Oxide (NO) bioavaibility, endothel dysfunction, and atherosclerosis at DM patient. The aims of this study is to analyze correlation between GGT and metabolic syndrome component, high sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) as a marker of inflammation, and Glutathione Peroxidase (GPx) as an antioxidan marker in type 2 DM patient. The study was performed using cross sectional design. The subjects of the study were type 2 DM admitted to Endocrinology Subdivision of Internal Medicine Departement of Moewardi Surakarta Public Hospital. The results were analysed using Spearman (r) correlation with p < 0,05, and confidence interval 95%. Patients median age was 56 ± 4,93 years, 28 (34,1%) men and 54 (65,9%) woman. Metabolic syndrome patients was 64 (78%) and 68,75% in woman. Gamma-glutamyltransferase serum showed a weak positive correlation with metabolic syndrome component [waist circumference (abdominal obesity) (r=0,210, p=0,048), triglycerides (r=0,203, p=0,054)], a mild positive correlation between GGT serum and hs-CRP (r=0,423, p=0,001), whereas GGT was not correlated with GPx (r=0,037, p=0,385). It is confirmed in this study that GGT is an early marker of oxidative stress, related to inflammation at metabolic syndrome and DM patients. The measurement of GGT is recommended as a simple and reliable method to carry-out, inexpensive, and showing an important implications both clinically and epidemiologically. Keywords: GGT, metabolic syndrome, oxidative stress, type 2 DM
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun
menunjukkan peningkatan sejalan dengan modernisasi, kurangnya aktivitas fisik
dan perubahan pola makan. World Health Organization (WHO) memprediksi
kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta (tahun 2000) menjadi 21,3 juta (tahun 2030).
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, jumlah penduduk
usia lebih dari 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, sedangkan jumlah penderita
Diabetes Melitus (DM) di daerah urban sebesar 8,2% dan 5,5% di daerah rural.
Berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan tahun 2030 terdapat 12 juta
penduduk penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural
(Perkeni, 2006).
Diabetes melitus merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner
(PJK), prevalensi di dunia terus meningkat. Risiko terjadinya penyakit
kardiovaskuler pada penderita DM tipe 2 meningkat empat kali lipat dibanding
populasi umum (Johnstone & Nesto, 2005).
Saat ini ada tiga kriteria diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu
kriteria WHO 1999, The National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel (NCEP ATP) III 2005 dan International Diabetes Federation
(IDF) 2005. Ketiganya mempunyai komponen utama sama, namun penentuan
kriteria berbeda, meliputi obesitas, dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi.
Kriteria diagnosis NCEP ATP III menggunakan parameter yang
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2
lebih mudah untuk diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria WHO. Kriteria
WHO 1999 lebih menekankan adanya toleransi glukosa, resistensi insulin, dan
pemeriksaan mikroalbuminuria yang bukan pemeriksaan rutin di klinik (Alberti et
al., 2005).
Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian
besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH),
komponen penting pertahanan anti oksidan suatu sel (Lee et al., 2003a). Selama
ini GGT dikenal luas sebagai penanda penyakit hati atau konsumsi alkohol (Lee et
al., 2004), penelitian lain menyebutkan GGT sebagai penanda steatosis alkohol
dan resistensi insulin hepatik pada patogenesis terjadinya DM tipe 2
(Wannamethee et al., 2005). Mekanisme hubungan antara GGT dan risiko
kardiovaskuler belum jelas, beberapa penelitian menyebutkan kadar GGT
berhubungan dengan stres oksidatif, yaitu stres oksidatif memainkan peran utama
patogenesis SM, progresi aterosklerosis dan diabetes bahkan pada kadar GGT
normal (Bo et al., 2005; Roberts et al., 2006a).
Penelitian (Lee et al., 2003a) Gamma-glutamyltransferase and Diabetes –
a 4 Year Follow-up Study didapatkan hubungan kuat antara serum GGT baseline
dengan insiden terjadinya diabetes, dan peningkatan kadar GGT bahkan pada
rentang normal adalah sensitif dan penanda awal berkembangnya diabetes.
Penelitian prospektif Wannamethee (2005) pada 3.500 laki-laki 60-79 tahun
didapatkan hasil diantara subyek dengan risiko tinggi (obesitas atau SM) terjadi
peningkatan kadar GGT dan Alanine aminotransferase (ALT), sehingga GGT
dapat sebagai prediksi risiko terjadinya diabetes (Lee et al., 2003b).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3
C-Reactive Protein (CRP) merupakan plasma protein yang diproduksi hati
dan berperan pada proses inflamasi. High sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP)
adalah kadar CRP dalam kuantitas kecil yang diukur dengan metode sangat
sensitif yaitu Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) atau
chemiluminescent (Sies & Packer, 2005). Peran CRP pada disfungsi endotel
dengan menurunkan stabilitas mRNA NOS, meningkatkan produksi
vasokonstriksi endotelin-1, dan mengaktifasi apoptosis sel endotel, selain itu CRP
mengaktivasi endotel melalui peningkatan Nuclear Factor Kappa B (NF κB), dan
interleukin (IL-6 dan IL-8). Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis
distimulasi CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel,
produksi kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta
berpengaruh juga pada rupturnya plak aterosklerosis melalui peningkatan
Plasminogen Activator Inhibitor type 1 (PAI-1), dan penurunan Nitric Oxide (NO)
(Szmitko et al., 2003; Verma et al., 2003; Cefalu & Cannon, 2007).
Organela seluler penghasil energi dan Reactive Oxygen Species (ROS)
adalah mitokondria. Peningkatan ROS disebabkan peningkatan aktivitas NADPH
oxidase dan disregulasi hormon adiposit (adiponectin, PAI-1, IL-6 dan Monocyte
Chemotactic Protein-1 (MCP-1)). Enzim yang mendegradasi ROS meliputi
Superoxide Dismutase (SOD), Glutathione Peroxidase (GPx) dan katalase (Faraci
& Didion, 2004). Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan yang
berperan untuk detoksifikasi lipid peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan
eliminasi ROS. Kekurangan enzim GPx menyebabkan peningkatan jumlah ROS,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4
penurunan bioavibilitas NO, disfungsi endotel dan aterosklerosis pada penderita
DM (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004).
Serum GGT sebagai penanda awal stres oksidatif berhubungan dengan
inflamasi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi yang penting
baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT mudah, murah
dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium (Lim et al., 2004).
B. Perumusan Masalah
1. Diabetes melitus menunjukkan peningkatan angka insiden dan prevalensi di
seluruh dunia, pada DM terjadi stres oksidatif yang memacu komplikasi DM.
2. Hubungan GGT dengan risiko kardiovaskuler belum jelas, serum GGT
diketahui berhubungan dengan stres oksidatif (GPx sebagai penanda anti
oksidan) dan inflamasi (hs-CRP) pada SM dan DM.
3. Pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung merupakan pemeriksaan
yang mahal, rumit dan tidak dapat dilaksanakan rutin di laboratorium,
sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan pemeriksaan yang
mudah, murah, cepat, dapat dilakukan rutin di laboratorium, namun belum
dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi.
C. Pertanyaan penelitian
1. Apakah kadar GGT berkorelasi positif dengan kadar hs-CRP sebagai penanda
inflamasi pada penderita DM tipe 2?
2. Apakah kadar GGT berkorelasi dengan komponen SM pada penderita DM tipe
2?
3. Apakah kadar GGT berkorelasi positif dengan kadar GPx sebagai penanda
status anti oksidan pada penderita DM tipe 2?
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
D. Keaslian Penelitian
Penelitian cohort (Nakanishi et al., 2004) untuk mengetahui hubungan
antara serum GGT dengan SM dan DM tipe 2 pada laki-laki pekerja kantoran di
Jepang didapatkan hasil enzim hati yaitu ALT, Aspartate Aminotransferase
(AST), Alkaline Phosphatase (ALP) terutama GGT sebagai faktor risiko
signifikan baik itu pada SM maupun DM tipe 2 (p<0,001).
Penelitian potong lintang (Lee & Jacobs, 2005) Association between
Serum Gamma-glutamylransferase and C-Reactive Protein pada 12.110 subyek
the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
didapatkan kadar serum GGT bahkan pada kadar normal berhubungan positif
dengan kadar CRP, namun kadar Serum Glutamyc Pyruvic Transaminase (SGPT)
tidak berhubungan positif dengan CRP.
Penelitian potong lintang (Rantala et al., 2000) Gamma-glutamyl
Transpeptidase and the Metabolic Syndrome pada 1045 subyek Oulu Project
Elucidating Risk of Atherosclerosis (OPERA) didapatkan kadar GGT berbeda
signifikan antara kelompok studi, kecuali antara laki-laki kontrol dan wanita
hipertensi, insulin puasa berhubungan positif dengan peningkatan tertil GGT
seluruh subyek kecuali kontrol laki-laki.
Sepengetahuan penulis, penelitian serupa belum pernah dilakukan di
Indonesia.
E. Manfaat Penelitian
1. Bagi dokter (klinisi): diharapkan diketahui lebih mendalam peran pemeriksaan
kadar GGT untuk mengetahui adanya stres oksidatif maupun inflamasi pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
6
penderita SM dan DM tipe 2 sehingga para klinisi dapat mengambil keputusan
yang tepat dalam memberikan tindakan dan terapi kepada penderita.
2. Bagi pasien (masyarakat): menambah pengetahuan tentang peran pemeriksaan
GGT pada penderita SM dan DM tipe 2 sehingga mengurangi terjadinya
komplikasi penyakit yang lebih lanjut.
3. Bagi peneliti/perkembangan ilmu pengetahuan: memberikan informasi
pengetahuan dan bukti ilmiah dalam pengembangan optimalisasi pemanfaatan
kadar GGT sebagai penanda stres oksidatif maupun inflamasi pada penderita
SM dan DM tipe 2.
F. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar hs-CRP sebagai
penanda inflamasi pada penderita DM tipe 2.
2. Mengetahui korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM pada penderita
DM tipe 2.
3. Mengetahui korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai
penanda status anti oksidan pada penderita DM tipe 2.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Gamma-glutamyltransferase
Gamma-glutamyltransferase merupakan suatu enzim glikoprotein
heterodimerik yang dapat mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok
glutamyl dari glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptida dan asam amino
glutamyl. Akhir-akhir ini diketahui GGT berperan penting dalam metabolisme
GSH, enzim mengkatalisis hidrolisis kelompok gamma glutamyl dari glutathione,
tripeptida unik yang terdapat pada regulasi redox intraseluler, metabolisme obat,
detoksifikasi dan suplai cysteine (Sies & Packer, 2005; Rodés et al., 2007).
Enzim GGT dihasilkan oleh banyak jaringan, namun sebagian besar
berasal dari hati dan GGT di serum dibawa oleh albumin dan lipoprotein (Grundy,
2007). Aktivitas GGT relatif lebih tinggi di ginjal, intestinal, dan epididymis
dibandingkan di jaringan, selain ditemukan di serum juga terdapat pada membran
sel. Enzim GGT mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara
menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine. Adanya
aktivitas membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-glycine. Enzim
GGT menstimulasi GSH-dependent lipid peroxidation menghasilkan kompleks Fe
(III) sebagai katalisator redox dan purifikasi substrat peroxidizable linoleic acid
(Hill et al., 2003; Sies & Packer, 2005).
Katabolisme GSH sebagai prooksidant pada beberapa kondisi, GGT
sebagai perantara reaktif thiol cysteinyl-glycine dapat mereduksi ferric iron Fe
(III) menjadi ferrous Fe (II), diikuti siklus redox yang memicu pelepasan ROS
dan meningkatkan produksi radikal anion superoksida (Hill et al., 2003; Sies &
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
8
Packer, 2005). Interaksi GSH dengan cystein yang teroksidasi pada jalur redox
sehingga terbentuk ion sulfinic dapat dilihat pada gambar 1 berikut.
(Sumber : Hill et al., 2003)
Gambar 1. Jalur redox GSH dan cystein
Selular GGT berperan penting pada sistem pertahanan anti oksidan,
meskipun hubungan serum GGT dengan seluler GGT tidak diketahui. Seluler
GGT mengkatalisis gluthatione ekstraseluler, uptake asam amino dan sintesis
ulang gluthatione intraseluler (Lee & Jacobs, 2005). Peningkatan kadar GGT
dapat sebagai respon stres oksidatif yang memfasilitasi peningkatan transport
prekursor GSH ke sel, serta beberapa mekanisme peningkatan kadar GGT lainnya
yaitu proteolisis, glikosilasi, sintesa GGT dan kerusakan sel endotelial (Lee et al.,
2003a). Enzim GGT dapat juga bersifat proinflamasi melalui perubahan leukotrin
C4 menjadi D4 (Lee & Jacobs, 2005).
Harga rujukan GGT untuk laki-laki <55 IU/L, wanita <38 IU/L (Roberts et
al., 2006b). Faktor yang mempengaruhi peningkatan kadar GGT meliputi sex
(laki-laki lebih besar daripada wanita), usia (> 40–50 tahun), ras (kulit hitam),
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
9
merokok, neonatus (5–10 hari postpartum dan post sectio caesarea), penyakit
hepar, obat (anti konvulsan: phenytoin dan phenobarbitol), sedangkan aktivitas
fisik tidak mempengaruhi kadar serum (Whitfield, 2001; Rodés et al., 2007).
B. C-Reactive Protein
C-Reactive Protein merupakan bagian keluarga protein pentamer yaitu
petaxin, terdiri dari 5 subunit identik yang terikat dan setiap subunit terdiri dari
206 residu asam amino dengan total massa molekul 118000 kDA (Ledue & Rifai,
2003). Peran CRP secara in vivo belum diketahui secara lengkap namun secara
mendasar berperan dalam pertahanan non spesifik, sebagai respon terhadap injury
dan infeksi, CRP disintesa di sel hepatosit yang aktivitasnya distimulasi oleh
sitokin terutama IL-6, IL-1β, dan Tumor Necrosis Factor (TNF)-α (Rodés et al.,
2007).
C-Reactive Protein berikatan dengan polisakarida, fosfatidilkolin atau
fosforilkolin seperti lesitin, dan polianion seperti asam nukleat yang terdapat pada
bakteri, jamur dan parasit tertentu. Pada lingkungan tanpa Ca2+ dapat berikatan
dengan polikation seperti histon. Struktur lipid seperti liposom dan lipoprotein
juga diikat oleh CRP. Bila terikat, CRP mengaktivasi sistem komplemen klasik
melalui jalur CIq dan memediasi opsonisasi dan fagositosis benda asing (Rifai &
Ridker, 2001; Ledue & Rifai, 2003).
C-Reactive Protein merupakan protein fase akut yang paling sensitif
sehingga disebut golden marker untuk inflamasi. Setelah infark 6-12 jam CRP
meningkat hingga 2.000 kali nilai normal. Inflamasi ringan dan infeksi virus
meningkatkan konsentrasi CRP sampai 10-50 mg/L, inflamasi aktif dan infeksi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
10
bakteri sampai 50-200 mg/L, dan pada infeksi berat dan trauma sampai lebih dari
200 mg/L (Rifai & Ridker, 2001; Ledue & Rifai, 2003).
Pemeriksaan CRP klasik mendeteksi kadar kurang dari 5-10 mg/L.
Pengukuran hs-CRP dengan metode sangat sensitif dapat mendeteksi kadar CRP
sampai 0,1-0,4 mg/L dengan dasar metode ELISA atau chemiluminescent yang
merupakan pengukuran reaksi imunologi antigen antibodi. Metode ini
menggunakan butiran plastik yang dilapisi antibodi CRP. Reagen yang digunakan
adalah antibodi monoklonal murin dan ALP dari usus anak sapi yang
dikonjugasikan dengan anti-CRP antibodi poliklonal kelinci pada buffer yang
telah diberi pengawet (Sies & Packer, 2005).
Faktor-faktor yang meningkatkan kadar hs-CRP antara lain peningkatan
tekanan darah, peningkatan Body Mass Indexs (BMI) atau Indeks Massa Tubuh
(IMT), merokok, sindroma metabolik, DM, penurunan high density lipoprotein
(HDL) atau peningkatan trigliserida, penggunaan hormon estrogen atau
progesteron, inflamasi kronik dan atau infeksi yang ditandai dengan peningkatan
jumlah lekosit total > 11.103 uL. Penurunan kadar hs-CRP antara lain disebabkan
konsumsi alkohol, peningkatan aktivitas, penurunan berat badan (BB), dan
pengobatan (statin, fibrates, niacin) (Pearson et al., 2003; McPherson & Pincus,
2006).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
11
(Sumber : Cefalu & Cannon, 2007) Gambar 2. Pengaruh CRP pada endotel
Peran CRP pada disfungsi endotel dengan menurunkan stabilitas mRNA
NOS, meningkatkan produksi vasokonstriksi endotelin-1, dan mengaktifasi
apoptosis sel endotel, selain itu CRP mengaktivasi endotel melalui peningkatan
NF κB, IL-6, dan IL-8. Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis distimulasi
CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel, produksi
kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta berpengaruh juga
pada rupturnya plak aterosklerosis melalui peningkatan PAI-1 dan penurunan NO
(gambar 2) (Szmitko et al., 2003; Verma et al., 2003; Cefalu & Cannon, 2007).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
12
C. Glutathione Peroxidase
Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan yang berperan untuk
detoksifikasi lipid peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS.
Kekurangan enzim GPx akan menyebabkan peningkatan jumlah ROS, penurunan
bioavibilitas NO, disfungsi endotel dan aterosklerosis pada penderita diabetes
melitus (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004). Sel beta pankreas sensitif
terhadap ROS sebab hanya mengandung sedikit enzim radikal bebas (anti
oksidan) seperti katalase, GPx, dan SOD (Ceriello, 2005).
Hidrogen peroksida dapat membentuk ROS yang sangat berbahaya yaitu
radikal hidroksil (HO-) yang menyebabkan peroksidasi lipid, dan meningkatnya
radikal peroksil sehingga menginaktifasi NO melalui pembentukan lipid
peroksinitrit. Apabila terjadi ketidakseimbangan pembentukan ROS dan anti
oksidan, akan memacu stres oksidatif. Glutathione peroxidase mempertahankan
diri terhadap stres oksidatif melalui GSH dengan mereduksi lipid menjadi bentuk
alkohol yang tidak berbahaya dan H2O2 menjadi H2O. Seluler GPx atau GPx-1
adalah GPx yang paling banyak ditemukan di sitosol dan mitokondria intraseluler
(Stocker & Keaney, 2004; Roberts et al., 2006a).
Penelitian potong lintang Lim, tahun 2004 pada 9083 subyek NHANES
III yang membandingkan kadar GGT dengan serum anti oksidan (α-carotene, β-
carotene, β-crytoxanthin, zeaxanthin/lutein, lycopene, dan vitamin C) didapatkan
hasil kadar GGT berhubungan negatif dengan serum anti oksidan (p<0,1), namun
vitamin E tidak memiliki hubungan bermakna dengan serum GGT (Lim et al.,
2004).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
13
D. Sindroma Metabolik
Sindroma Metabolik (SM) atau sindroma dismetabolik kardiovaskuler atau
disebut juga sindroma resistensi insulin merupakan sekumpulan faktor risiko
akibat gangguan metabolik. Menurut NCEP ATP III 2005, diagnosis SM
ditegakkan apabila didapatkan tiga atau lebih faktor risiko meliputi obesitas
abdominal, penurunan kadar kolesterol HDL, peningkatan tekanan darah, kadar
trigliserida dan glukosa plasma puasa (Alberti et al., 2005). Penelitian
menunjukkan SM suatu kondisi proinflamasi dengan adanya peningkatan serum
hs-CRP dan F2-isoprostan. Faktor aterotrombotik yang meningkat yaitu PAI-1,
serum fibrinogen, Von willebrand factor, faktor VII, trombin, agregasi dan
aktivasi trombosit (Deedwania, 2004; Ninomiya et al., 2004).
Salah satu komponen SM adalah obesitas. Sel adiposit selain sebagai
tempat penyimpanan energi dan metabolisme, juga sebagai kelenjar endokrin
yang mensekresi berbagai sitokin dan neuropeptida. Sel adiposit mempertahankan
energi dengan melepaskan IL-6, TNF-α dan MCP-1. Pelepasan sitokin ini
menandai awal inflamasi. IL-6 dan TNF-α memicu pembentukan CRP (Hofbauer,
2002; Yu & Gunsberg, 2005; Bray, 2007).
Saat ini ada tiga kriteria diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu
WHO 1999, NCEP ATP III 2005 dan IDF 2005. Ketiganya mempunyai
komponen utama sama, namun penentuan kriteria berbeda, meliputi obesitas,
dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi. Kriteria WHO 1999 lebih menekankan
toleransi glukosa, resistensi insulin, dan pemeriksaan mikroalbuminuria yang
bukan pemeriksaan rutin di klinik. Kriteria NCEP ATP III menggunakan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
14
parameter yang lebih mudah untuk diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria
WHO. Penelitian, epidemiologi dan bentuk genetik hiperkolesterolemia
mengindikasikan peningkatan kolesterol sebagai target terapi dan pencegahan
primer penyakit kardiovaskuler (NCEP ATP III, 2001). Diagnosis SM menurut
NCEP ATP III apabila terdapat 3 atau lebih kriteria (tabel 1), sedangkan menurut
IDF apabila didapatkan obesitas abdominal dan 2 kriteria lainnya (Alberti et al.,
2005).
Tabel 1. Kriteria klinis SM menurut WHO 1999, NCEP ATP III dan IDF 2005
(Alberti et al., 2005)
Ukuran lingkar pinggang (LP) orang Asia dewasa lebih kecil dibandingkan
orang Eropa atau Kaukasia, oleh karena itu WHO mengusulkan lingkar pinggang
untuk orang Asia pada pria ≥90 cm dan wanita ≥80 cm sebagai batasan obesitas
abdominal (WHO, 2000). Penelitian di Makassar tahun 2002 yang memeriksa
pengunjung klinik untuk pemeriksaan rutin menemukan adanya prevalensi SM
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
15
menggunakan modifikasi WHO lebih banyak pada wanita (42,3%) dibandingkan
pria (29,8%). Apabila menggunakan kriteria asli NCEP ATP III maka prevalensi
SM berkurang menjadi 17,5% (Sambo et al., 2003).
Sebagian besar penelitian kohort menunjukkan SM merupakan prediktor
kuat penyakit kardiovaskuler. Penelitian potong lintang NHANES III pada
populasi Amerika didapatkan hasil tidak ada pengaruh independent SM terhadap
prevalensi penyakit kardiovaskuler yang berhubungan dengan komponen SM dan
diabetes [OR 0,94 (0,54-1,68)] (Wild & Byrne, 2005).
E. Diabetes Melitus Tipe 2
Menurut Perkeni (2006) DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya dengan penyebab multifaktorial, baik segi latar
belakang genetik maupun non genetik. DM merupakan salah satu komponen SM.
Klasifikasi etiologis DM dapat dilihat pada tabel 2 di bawah ini.
Disfungsi sel beta dan resistensi insulin merupakan faktor utama yang
terlibat dalam perkembangan terjadinya diabetes. Diabetes terjadi apabila kelenjar
endokrin pankreas gagal mensekresi insulin dalam jumlah cukup untuk kebutuhan
metabolik, disebabkan disfungsi sekresi sel beta dan/atau penurunan jumlah sel
beta (Chiasson & Lhoret, 2004; Rhodes, 2005).
Beban metabolik dan onset DM tipe 2 menyebabkan peningkatan jumlah
sel beta, namun lama-lama akan diikuti penurunan progresif jumlah sel beta.
Hilangnya sel beta ini akibat meningkatnya apoptosis sel beta melebihi replikasi
dan neogenesis sel beta sehingga tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
16
peningkatan beban metabolik, termasuk resistensi insulin yang terkait dengan
obesitas (Rhodes, 2005).
Tabel 2. Klasifikasi etiologis DM Tipe Penyebab
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut (autoimun dan idiopatik)
Tipe 2 Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe Lain ‐ Defek genetik fungsi sel beta ‐ Defek genetik kerja insulin ‐ Penyakit eksokrin pankreas ‐ Endokrinopati ‐ Karena obat atau zat kimia ‐ Infeksi ‐ Sebab imunologi yang jarang ‐ Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
DM Gestational (Perkeni, 2006)
Apoptosis merupakan bentuk kematian sel dalam organisme multiseluler
dan mekanisme umum pada pergantian sel, remodeling jaringan dan pembuangan
sel-sel yang rusak. Mekanisme yang memicu peningkatan apoptosis sel beta yaitu
hiperglikemia kronik yang memicu stres retikulum endoplasmik, stres oksidatif,
hiperlipidemia kronis dan sitokin tertentu (Mandrup-Poulsen, 2001; Rhodes,
2005).
Peningkatan asam lemak bebas dan glukosa meningkatkan Free Fatty
Acid-derived long chain acyl-CoA ester (FACoAss), dan FACoAss tidak dapat
dioksidasi oleh karena glucose-derived malonyl-CoA juga tinggi. Malonyl-CoA
merupakan molekul sinyal metabolik yang mengatur lipid partitioning (fluks
relatif dari oksidasi dan esterifikasi asam lemak bebas), akibatnya FACoAss
terakumulasi di sitoplasma dan melalui kompleks lipid atau pembentukan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
17
ceramide mengganggu proses glucose induced secretion, memicu apoptosis sel
beta, resistensi insulin jaringan otot, dan komplikasi diabetes (gambar 3) (Prentki
et al., 2002).
(Sumber : Prentki et al., 2002) Gambar 3. Pengaruh malonyl-CoA dan FACoA terhadap obesity
associated type 2 DM
Kadar Hemoglobin A1c atau HbA1c atau hemoglobin glikat (glikasi)
merupakan pedoman untuk memonitor terapi DM dan prediktor progrevisitas
komplikasi DM. Kadar HbA1c merupakan produk glikosilasi hemoglobin A
(adult) yang stabil selama ± 2 bulan. Nilai HbA1c menunjukkan presentase Hb
total dalam eritrosit. Hemoglobin A terdiri tiga varian yaitu HbA1a, HbA1b, dan
HbA1c dengan nilai berturut-turut 1,6%, 0,8%, dan 5% sehingga total 5,5-8%.
Kadar HbA1c merupakan persentase terbesar maka yang sering diperiksa HbA1c
yang proporsional dengan rata-rata glukosa 6-12 minggu sebelumnya, oleh karena
itu dianjurkan pemeriksaan rutin setiap 3 bulan, setidaknya 2 kali dalam setahun.
Nilai HbA kembali mendekati nilai normal pada terapi DM yang efektif, dan DM
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
18
yang terkendali akan menurunkan risiko kematian (tabel 3) (Suryaatmadja, 2003;
Hardjoeno et al., 2007).
Tabel 3. Kriteria Pengendalian DM Baik Sedang Buruk
Glukosa darah puasa/GDP (mg/dl) 80-<100 100-125 ≥126 Glukosa darah 2 jam/GD2jPP (mg/dl) 80-144 145-179 ≥180 HbA1c (%) <6,5 6,5-8 >8 Kolesterol total (mg/dl) <200 200-239 ≥240 Kolesterol LDL (mg/dl) <100 100-129 ≥130 Kolesterol HDL (mg/dl) pria >45 wanita >50 Trigliserida (mg/dl) dengan PJK <150 150-199 ≥200 BMI (IMT) (kg/m2) 18,5-<23 23-25 >25 Tekanan darah (mmHg) ≤130/80 >130-140
/>80-90 >140/90
Ket: sampel plasma vena (Perkeni, 2006) BMI: Body Mass Indexs/IMT: indeks massa tubuh
Insulin merupakan hormon yang diproduksi sel islet langerhans pankreas
yang berfungsi untuk metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Kejadian
obesitas dan diabetes berkaitan erat dengan resistensi insulin. Resistensi insulin
merupakan kondisi berkurangnya respon jaringan terhadap insulin, akibatnya
pankreas semakin mensekresi insulin dan terjadi hiperinsulinemia (Rao, 2001).
Terdapat hubungan antara status merokok dengan risiko penyakit
kardiovaskuler pada wanita dengan diabetes [RR 1.7 (IK 95%; 1,1-2,5)] dan [RR
2.68 (IK 95%; 2,1-3,5)] untuk 1-14 dan >15 batang rokok perhari. Risiko kembali
normal bila merokok dihentikan selama lebih dari 10 tahun (McCulloch, 2009).
F. Stres Oksidatif dan Inflamasi
Proses lipolisis tinggi meningkatkan stres oksidatif. Peningkatan ROS
disebabkan peningkatan aktivitas NADPH oxidase dan disregulasi hormon
adiposit (adiponectin, PAI-1, IL-6 dan MCP-1). Enzim yang mendegradasi ROS
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
19
meliputi SOD, GPx dan katalase. Beberapa penelitian menunjukkan penurunan
aktivitas SOD meningkatkan risiko penyakit vaskular. Disfungsi endotel
merupakan prediktor independent dalam tahap awal patofisiologi proses
aterosklerosis, penurunan NO, peningkatan stres oksidatif dan ekspresi molekul
adhesi (Faraci & Didion, 2004; Stocker & Keaney 2004).
Overnutrisi dan penurunan aktivitas fisik meningkatkan glukosa, Free
Fatty Acid (FFA) dan overload seluler, akibatnya terjadi peningkatan stres
oksidatif yang menyebabkan gangguan metabolisme, uptake glukosa otot dan
jaringan adiposa, penurunan sekresi insulin serta disfungsi endotel sehingga
muncul DM, SM sampai penyakit vaskuler (Ceriello & Motz, 2004). Stres
oksidatif merupakan mediator umum faktor risiko kardiovaskuler genetik dan
lingkungan, stres oksidatif dapat juga secara langsung diakibatkan oleh
hiperglikemi, hipertensi, atau dislipidemia (Hill et al., 2003; Shaker & Barnett,
2004).
Akumulasi lemak jaringan adiposa menyebabkan keluarnya molekul aktif
(adipokin) antara lain IL-6, TNF-α dan adiponektin. Adiponektin mencegah
perkembangan perubahan vaskular dan gangguan metabolisme glukosa, lipid, dan
remodeling luka sel vaskuler. Adipokin ini mengaktivasi NF κB sehingga
terbentuk ROS, selain itu LDL teroxidasi (ox-LDL) berperan juga dalam
pembentukan ROS dan inflamasi yang berkembang menjadi berbagai penyakit
kardiovaskuler. Jejas awal aterosklerosis dan jumlah LDL berlebihan di pembuluh
darah mengakibatkan lipid terperangkap di lapisan intima vaskuler dan teroksidasi
oleh superokside yang dihasilkan NADPH oxidase makrofag. Kadar oksidasi LDL
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
20
pasien DM tipe 2 jauh lebih tinggi sehingga mempercepat terjadinya
aterosklerosis (Sonnenberg et al., 2004).
Sindroma metabolik berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya
DM, periferal arterial disease, Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) atau
Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH), dan sindroma polikistik ovarii (Wild &
Byrne 2005). Penderita DM tipe 2 dengan NAFLD, obesitas dan hiperlipidemia
terjadi peningkatan kadar Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT),
SGPT ringan sampai sedang, dan peningkatan ALP maupun GGT. Patogenesis
NAFLD masih berupa hipotesis, adanya retensi lipid terutama trigliserida di
hepatosit, resistensi insulin menyebabkan akumulasi lemak di hepatosit, dan
reaksi oksigen mitokondria menyebabkan induksi sitokin, fas ligand dan
peroksidasi lipid (Angulo, 2002; Harrison, 2002).
Hiperglikemi kronik memacu jalur sinyal stres oksidatif melalui Protein
Kinase-C (PKC), Advanced Glycation Endproduct (AGE), jalur heksosamin, dan
Aldose Reduktase (AR) atau polyol. Aktivasi PKC menginduksi peningkatan NF
κB, ekspresi faktor pertumbuhan (VEGF, TGF-β), molekul sinyal (VEGF, ET-1),
NADPH oxidase, PAI-1, dan menurunnya eNOS. Aktivasi jalur heksosamin
meningkatkan TGF-β, MMPs dan penurunan proliferasi sel, sedangkan aktivasi
AR meningkatan sorbitol dan TNF-α serta penurunan GSH. Aktivasi keempat
sinyal ini menyebabkan stres oksidatif, disfungsi mitokondrial, disfungsi sel β,
resistensi insulin, dan akhirnya bermuara pada komplikasi diabetes baik itu
makrovaskuler maupun mikrovaskuler. Hiperglikemi kronik secara langsung
dapat juga menyebabkan peningkatan ROS, TNF-α, NF κB dan penurunan NO
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
21
sehingga terjadi disfungsi sel β dan resistensi insulin (Brownlee et al., 2008;
Tjokroprawiro, 2009).
G. Kerangka Teori
Gamma-glutamyltransferase merupakan enzim glikoprotein heterodimerik
yang mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara menghidrolisis
ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine, dan adanya aktivitas
membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-glycine. Sebagai perantara
reaktif thiol cysteinyl-glycine, GGT dapat mereduksi ferric iron Fe (III) menjadi
ferrous Fe (II), diikuti siklus redox yang memicu pelepasan ROS dan
meningkatkan produksi radikal anion superoksida. Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara ROS dan anti oksidan (GPx), akan memacu stres
oksidatif. Faktor yang mempengaruhi kadar GGT meliputi umur, jenis kelamin,
status merokok, penyakit hepar/ginjal, dan pengobatan (anti konvulsi).
Hiperglikemi kronik pada DM yang dipengaruhi oleh genetik, lama DM
dan pengendalian DM akan memacu jalur sinyal stres oksidatif melalui PKC,
AGE, heksosamin, dan AR. Aktifasi keempat sinyal ini akan menyebabkan stres
oksidatif, disfungsi mitokondrial, disfungsi sel β, resistensi insulin, dan akhirnya
bermuara pada komplikasi diabetes. Hiperglikemi kronik pada DM secara
langsung dapat juga menyebabkan resistensi insulin dan disfungsi sel β. Stres
oksidatif dapat juga secara langsung diakibatkan oleh hiperglikemi, hipertensi
(tekanan darah meningkat), obesitas (lingkar pinggang meningkat) atau
dislipidemia (trigliserida meningkat, kolesterol HDL menurun). Stres oksidatif
akan memacu pelepasan sitokin inflamasi (TNF-α, IL-6) yang dapat diperiksa
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
22
dengan hs-CRP sebagai penanda inflamasi. Faktor yang mempengaruhi kadar hs-
CRP meliputi indeks massa tubuh, infeksi/inflamasi kronik, konsumsi alkohol,
aktivitas fisik dan pengobatan (statin, fibrates, niacin). Sitokin inflamasi
menyebabkan disfungsi endotel, kerusakan pembuluh darah dan akhirnya terjadi
komplikasi DM. Kerangka teori secara skematis dapat dilihat pada gambar 4 di
bawah ini.
Gambar 4. Kerangka teori Keterangan: Hubungan secara langsung Hubungan dengan faktor lain yang mempengaruhi
Menghambat
DIABETES MELITUS TIPE 2
PKC↑
RESISTENSI INSULIN
Disfungsi Endotel-Kerusakan Pembuluh Darah
DISFUNGSI SEL β
KOMPLIKASI DIABETES MELITUS
AGE↑
Heksosamin↑
AR↑
Sitokin Inflamasi TNF-α↑, IL-6↑
STRES OKSIDATIF
OBESITAS LP↑
HIPERTENSI TD↑
DISLIPIDEMIA Trigliserida↑, HDL↓
Antioksidan SOD↓, katalase↓, GPx↑ GGT ROScysteinyl-glycine
Umur Jenis kelamin Status merokok Penyakit hepar/ginjal Pengobatan (antikonvulsi)
Indeks massa tubuh Infeksi/inflamasi kronik Konsumsi alkohol Aktivitas fisik Pengobatan (statin, fibrates, niacin)
Genetik Lama DM DM terkendali baik/sedang/buruk
hs-CRP↑
Internal (usia, jenis kelamin, endokrin),
Eksternal (lingkungan, nutrisi) Variasi genetik
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
23
H. Kerangka Konsep
Keterangan: Hubungan antar variabel penelitian Hubungan dengan faktor lain yang mempengaruhi
Gambar 5. Kerangka konsep
I. Hipotesis
1. Terdapat korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar hs-CRP sebagai
penanda inflamasi pada penderita DM tipe 2.
2. Terdapat korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM pada penderita DM
tipe 2.
3. Terdapat korelasi positif antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai penanda
status anti oksidan pada penderita DM tipe 2.
Stres oksidatif
GGT↑
Penanda inflamasi hs-CRP↑
Diabetes melitus tipe 2
Sindroma metabolik Obesitas abdominal, TD↑,
GDP↑, trigliserida↑, kol.HDL↓
Umur Indeks massa tubuh Jenis kelamin Infeksi/inflamasi kronik Status merokok Konsumsi alkohol Penyakit hepar/ginjal Aktivitas fisik Genetik Lama DM DM terkendali baik/sedang/buruk Pengobatan (antioksidan, antiinflamasi, antikonvulsi, statin)
Anti oksidan GPx↑
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
24
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian menggunakan rancangan penelitian cross sectional (potong
lintang) yang mencari korelasi antara kadar GGT dengan komponen SM, kadar
hs-CRP, serta kadar GPx pada penderita DM tipe 2.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di sumber pengambilan sampel, yaitu di Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu
penelitian mulai bulan April 2010 sampai Juni 2010.
C. Subyek Penelitian
Populasi target adalah penderita DM tipe 2 berusia 40-60 tahun yang
berobat di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta.
Populasi terjangkau adalah penderita DM tipe 2 berusia 40-60 tahun yang berobat
di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta selama
bulan April 2010 sampai Juni 2010.
Kriteria inklusi subyek penelitian meliputi penderita DM tipe 2, usia ≥ 40
tahun dan ≤ 60 tahun, menyetujui dan menandatangani informed consent. Kriteria
eksklusi subyek penelitian meliputi riwayat atau sedang menderita penyakit liver,
ditandai dengan peningkatan 3 kali diatas harga rujukan untuk SGOT (♂ >105
IU/L, ♀ >93 IU/L), SGPT (♂ >135 IU/L, ♀ >102 IU/L) atau GGT (♂ >165 IU/L,
♀ >114 IU/L) (Iqbal, 2009), kondisi infeksi atau inflamasi ditandai dengan kadar
CRP ≥ 10 mg/L atau jumlah lekosit total > 11.103 uL, sedang minum obat anti
inflamasi atau anti oksidan, dan riwayat minum alkohol.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
25
D. Besar Sampel
Perkiraan besar sampel berdasarkan rumus besar sampel untuk rancangan
penelitian analitis korelatif (Machin, 2009) adalah
2 Keterangan : N = Zα + Zβ + 3 Zα: deviat baku alfa 0,5In [(1+r)/(1-r)] Zβ: deviat baku beta r: korelasi (kepustakaan)
Kesalahan tipe I 5%, hipotesis satu arah, Zα 1,64 dengan tingkat keyakinan 95%.
Kesalahan tipe 2 10%, Zβ 1,28. Penelitian Rantala et al., (2000) korelasi GGT
dengan komponen SM sebesar 0,39, dengan memasukkan nilai tersebut ke rumus
besar sampel didapatkan jumlah sampel 59 orang. Penelitian Oda & Kawai (2010)
korelasi GGT dengan hs-CRP sebesar 0.314, sehingga jumlah sampel 82 orang.
Jadi jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini 82 orang.
E. Skema Alur Penelitian
Gambar 6. Skema alur penelitian
Pasien Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi yang melakukan pemeriksaan darah di Lab PK RSDM Surakarta
Kriteria inklusi: ‐ Penderita DM tipe 2 ‐ Usia ≥ 40 tahun dan ≤ 60 tahun ‐ Menyetujui dan menandatangani
informed consent
Kriteria eksklusi: - Riwayat penyakit hepar (peningkatan 3x diatas
harga rujukan SGOT, SGPT atau GGT) - kondisi infeksi/inflamasi (CRP ≥ 10 mg/L, jumlah lekosit total > 11.103 uL) - sedang minum obat anti inflamasi/antioksidan - Riwayat minum alkohol
Subyek penelitian
Konsekutif
Pemeriksaan anamnesis, lingkar pinggang, BB, TB, tekanan darah, trigliserida, kolesterol HDL, glukosa puasa, HbA1c, GGT, hs-CRP, GPx
Analisis statistik
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
26
F. Cara Penelitian
Subyek yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian
Endokrinologi RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
datang dalam keadaan puasa minimal 10 jam. Pada hari yang ditentukan, data
identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan tanda vital. Pemilihan subyek secara konsekutif
(berurutan). Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM
sebanyak 10 cc, meliputi 3 cc darah EDTA untuk pemeriksaan hematologi rutin
dan HbA1c, 1 cc darah heparin untuk pemeriksaan GPx, sedangkan 6 cc darah
tanpa anti koagulan untuk pemeriksaan kadar SGOT, SGPT, glukosa darah puasa,
trigliserida, kolesterol HDL, GGT, dan hs-CRP.
G. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel dalam penelitian ini adalah kadar GGT, komponen SM, kadar hs-
CRP, dan GPx. Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian
meliputi umur penderita, jenis kelamin, indeks massa tubuh, status merokok,
genetik, aktivitas fisik, riwayat penyakit hepar/ginjal, infeksi/inflamasi kronik,
konsumsi alkohol, riwayat penyakit kardiovaskuler/PJK, riwayat stroke,
pengobatan (anti oksidan, anti inflamasi, anti konvulsi, statin), lama DM dan DM
terkendali baik/sedang/buruk.
H. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran
1. Gamma-glutamyltransferase adalah enzim glikoprotein heterodimerik yang
mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl dari glutamyl-
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
27
peptide dan asam amino menjadi peptide dan asam amino glutamyl.
Pengukuran metode Szasz (Anonim, 2006a), satuan IU/L. Skala rasio.
2. High sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) adalah protein fase akut yang
diproduksi oleh hati pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga
protein pentamer (petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pemeriksaan hs-
CRP dengan metode sangat sensitif (mendeteksi kadar CRP sampai 0,1-0,4
mg/L). Pengukuran metode latex agglutination immunoassay (Anonim,
2006c), satuan mg/L. Skala rasio.
3. Glutathione peroxidase (GPx) adalah enzim anti oksidan yang berperan untuk
detoksifikasi lipid hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS. Pengukuran
metode enzimatik menurut Paglia dan Valentine, reagen kit Randox (Anonim,
2006e), satuan U/L. Skala rasio.
4. Sindroma metabolik adalah sekumpulan faktor risiko akibat gangguan
metabolik. Kriteria diagnosis menggunakan kriteria NCEP ATP III 2005
modifikasi Asia yaitu bila didapatkan tiga atau lebih faktor risiko. Komponen
SM meliputi obesitas abdominal, trigliserida, kolesterol HDL, tekanan darah,
dan glukosa plasma puasa. Skala nominal dan rasional. Hasil pemeriksaan
meliputi 2 kelompok, ya atau tidak (memenuhi atau tidak memenuhi kriteria).
5. Obesitas abdominal adalah kelebihan lemak tubuh yang ditimbun di daerah
abdomen. Pengukuran posisi berdiri tegak, dengan mengukur lingkar pinggang
yaitu pertengahan titik batas bawah arcus costae dan tepi atas crista iliaca
pada garis mid aksilaris, pita meteran non elastis/meterline dengan ketelitian
0,1 cm dilingkarkan horizontal melewati perut, diukur saat akhir ekspirasi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
28
normal (Cefalu & Cannon, 2007). Satuan sentimeter (cm). Skala nominal.
Hasil pengukuran dikelompokkan menjadi 2, normal (pria <90 cm dan wanita
<80 cm) dan obesitas abdominal (pria ≥90 cm dan wanita ≥80 cm).
6. Trigliserida adalah kelompok lemak ester yang terbentuk dari 1 molekul
gliserol dan 3 molekul satu atau lebih asam lemak, bersirkulasi di darah dalam
bentuk lipoprotein. Pengukuran metode glicerol blanked (Anonim, 2008b),
satuan mg/dl. Skala rasio.
7. Kolesterol HDL adalah liporotein plasma darah yang terdiri sejumlah besar
protein dengan sedikit trigliserida dan kolesterol, berhubungan dengan
penurunan risiko terjadinya aterosklerosis, disebut juga alpha-lipoprotein,
good cholesterol. Pengukuran metode enzimatik (Anonim, 2008c), satuan
mg/dl. Skala rasio.
8. Tekanan darah sistolik dan diastolik diukur 3 kali dengan selang 5 menit
menggunakan spygmomanometer aneroid yang terkalibrasi, posisi subyek
duduk setelah istirahat 5 menit. Hasil yang dicatat adalah rata-rata 3 kali
pengukuran tersebut, satuan milimeter air raksa (mmHg). Skala rasio. Hasil
pemeriksaan meliputi sistolik dan diastolik.
9. Diabetes Melitus (DM) tipe 2 adalah suatu penyakit gangguan metabolisme
yang ditandai peningkatan kadar glukosa dalam darah dengan sebab
multifaktorial, terutama resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif
sampai defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Kriteria diagnosis DM
ditegakkan oleh dokter di Poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi
RSDM Surakarta, berdasarkan Perkeni (2006) yaitu gejala klasik DM
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
29
(poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya) ditambah pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu
≥200 mg/dl atau kadar GDP ≥126 mg/dl. Pengukuran metode GOD-PAP
(Anonim, 2007a), satuan mg/dl. Skala rasio.
10. HbA1c adalah produk glikosilasi hemoglobin A (adult) yang stabil selama ± 2
bulan yang proporsional dengan rata-rata glukosa 6-12 minggu sebelumnya.
Pengukuran metode Turbidimetric Inhibition Immunoassay (TINIA)
terstandarisasi sesuai IFCC yang ditransfer ke DCCT/NGSP (Anonim, 2007b),
satuan %. Skala rasio.
11. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) saat penelitian. Pengukuran
anamnesis. Skala nominal.
12. Jenis kelamin adalah perbedaan jender subyek penelitian. Pengukuran
anamnesis. Skala nominal. Dibedakan pria dan wanita.
13. Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah hasil penimbangan berat badan (BB) dan
pengukuran tinggi badan (TB) kemudian dimasukkan rumus Quatelet’s
index= BB (kg)/TB (m2). Cara pengukuran BB menggunakan timbangan
injak, TB menggunakan pengukur TB. Skala interval. IMT dikelompokkan 4
yaitu underweight (≤18 kg/m2), normal (18,1-22,9 kg/m2), overweight (23,0-
24,9 kg/m2), dan obesitas (≥25,0 kg/m2).
14. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok serta berat ringannya
merokok. Skala pengukuran ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 4
kelompok meliputi tidak pernah merokok, riwayat perokok > 10 tahun yang
lalu, ≤ 10 tahun yang lalu, dan sekarang masih merokok. Berat ringannya
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
30
merokok dinyatakan dengan jumlah batang rokok perhari, ringan apabila 1-14
batang rokok perhari, dan berat > 15 batang rokok perhari. Pengukuran
kuisioner/anamnesis. Skala interval.
15. Aktivitas fisik subyek penelitian dinyatakan dalam 3 kelompok meliputi
inaktivitas, ringan (misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu), dan berat
(berlari, tenis > 1x/minggu). Pengukuran kuisioner/anamnesis. Skala interval.
16. Riwayat penyakit jantung koroner (PJK) misalnya infarc myocard, angina
apabila telah dinyatakan dokter atau mendapat terapi penyakit jantung. Skala
nominal, 2 kelompok ya dan tidak. Pengukuran kuisioner/ anamnesis.
17. Riwayat stroke apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi, 2 kelompok
ya dan tidak. Skala nominal. Pengukuran kuisioner/anamnesis.
I. Kontrol Kualitas Internal
Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan
(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.
Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil beberapa
pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari
(within day) yaitu dengan cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan 10
kali secara berurutan pada hari yang sama, dan uji presisi hari ke hari (day to day)
yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada hari yang berbeda
atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur dengan rerata, simpangan baku
(SB) dan koefisien variasi (KV). Rumus SB= √∑d2/2n, sedangkan rumus KV=
[(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel. Semakin kecil nilai KV
(%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
31
Batas KV maksimum masing-masing parameter dapat dilihat pada tabel 4 berikut
ini.
Tabel 4. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan KV (%)
GGT 7 hs-CRP 5 GPx 4,2 HbA1c 3,2 GDP 5Kolesterol HDL 5 Trigliserida 7
(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006e; Anonim, 2007b; Anonim, 2008c)
Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang
sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan Akurasi dinilai
dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%).
Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA=nilai aktual atau sebenarnya dari bahan
kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).
J. Analisis Statistik
Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk rerata dan
simpangan baku bila syarat terpenuhi. Untuk mengetahui derajat kekuatan
hubungan dua variabel digunakan uji korelasi Pearson (r), apabila data tidak
terdistribusi normal menggunakan korelasi Spearman. Analisis statistik diolah
menggunakan program komputer, p bermakna apabila < 0,05 dan interval
kepercayaan 95%.
K. Prosedur Penelitian.
Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti dan selalu dilakukan konsultasi
dan kerja sama dengan konsulen/residen sub bagian Endokrinologi Poliklinik
Penyakit Dalam. Subyek penelitian mengikuti penatalaksanaan sesuai prosedur
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
32
yang berlaku di Poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta. Semua hasil
pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam bentuk formulir terpadu, data yang
diperoleh dianalisis dengan perhitungan statistik dan dimasukkan tabel hasil
penelitian.
L. Pertimbangan Etik
Penelitian ini meminta persetujuan komisi etika penelitian biomedis pada
manusia Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSDM Surakarta dan
persetujuan pasien.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
33
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Validitas Uji Analitik
Uji penampilan analitik dilakukan terlebih dahulu sebelum melakukan
pemeriksaan sampel penelitian. Uji analitik meliputi uji presisi/ketelitian dan uji
akurasi/ketepatan.
1. Uji Presisi/Ketelitian
Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil
beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi
sehari (within day) yaitu dengan cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan
10 kali secara berurutan pada hari yang sama. Pemilihan contoh bahan serum
dilakukan secara acak sesuai volume serum yang tersedia. Uji presisi hari ke hari
(day to day) yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada hari
yang berbeda atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur dengan rerata,
simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV). Rumus SB= √∑d2/2n,
sedangkan rumus KV= [(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel. Uji
presisi dilakukan pada parameter pemeriksaan GGT, GDP, kolesterol HDL,
trigliserida, hs-CRP, dan GPx. Hasil uji presisi masing-masing parameter
pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 5 dan tabel 6 berikut.
Tabel 5. Hasil Uji Presisi Sehari No Parameter pemeriksaan Rerata Kadar SB KV(%) KV (%)
Maksimum* 1. GGT (IU/L) 19,60 1,173 5,98 7 2. GDP (mg/dl) 158,8 2,150 1,35 5 3. Kolesterol HDL (mg/dl) 48,60 2,011 4,13 5 4. Trigliserida (mg/dl) 184,0 6,254 3,39 7 5. hs-CRP (mg/L) 20,73 0,467 2,25 5 6. GPx (U/L) 341,71 13,14 3,84 4,2
*(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006d; Anonim,2008b)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
34
Koefisien variasi yang didapatkan dari hasil uji presisi sehari GGT
5,98%, GDP 1,35%, kolesterol HDL 4,13%, trigliserida 3,39%, hs-CRP 2,25%
dan GPx 3,84%. Hasil tersebut sesuai dengan batas KV maksimum masing-
masing parameter pemeriksaan. Uji presisi hari ke hari didapatkan KV
pemeriksaan GGT 6,35%, GDP 3,31%, kolesterol HDL 3,15%, trigliserida 5,22%,
hs-CRP 4,55% dan GPx 3,45%, serta sesuai dengan batas KV maksimum masing-
masing parameter pemeriksaan, sehingga dapat disimpulkan hasil uji presisi sehari
dan hari ke hari parameter GGT, GDP, kolesterol HDL, trigliserida, hs-CRP dan
GPx adalah baik dan menunjukkan ketelitian pemeriksaan yang konsisten dari
waktu ke waktu. Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut
(Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).
Tabel 6. Hasil Uji Presisi Hari ke Hari No Parameter pemeriksaan Rerata Kadar SB KV(%) KV (%)
Maksimum* 1. GGT (IU/L) 46,5 2,953 6,35 7 2. GDP (mg/dl) 93,5 3,100 3,31 5 3. Kolesterol HDL (mg/dl) 56,0 1,764 3,15 5 4. Trigliserida (mg/dl) 179,4 9,381 5,22 7 5. hs-CRP (mg/L) 17,78 0,810 4,55 5 6. GPx (U/L) 348,0 12,01 3,45 4,2
*(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006c; Anonim, 2006d; Anonim,2008b)
2. Uji Akurasi/Ketepatan
Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang
sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan. Akurasi dinilai
dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%).
Nilai d% dapat positif atau negatif, nilai positif menunjukkan nilai yang lebih
tinggi dari seharusnya dan nilai negatif menunjukkan nilai yang lebih rendah dari
seharusnya. Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA=nilai aktual atau sebenarnya
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
35
dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Hasil uji akurasi
semua parameter pemeriksaan didapatkan simpulan masuk dalam rentang kontrol,
dengan range nilai bias (d%) antara -1,57 sampai dengan 6,51 (tabel 7).
Tabel 7. Hasil Uji Akurasi No Parameter
pemeriksaan Kadar parameter
pemeriksaan/rujukan* [Rerata (Rentang 2SD)]
Hasil pengukuran
(Rerata)
Simpulan d%
1. GGT (IU/L) 44,9 (39,5-50,3)
46,5 Masuk dalam rentang
3,56
2. GDP (mg/dl) 95,0 (85,4-104,6)
93,5 Masuk dalam rentang
-1,57
3. Kolesterol HDL (mg/dl)
55,5 (50,0-61,0)
56,0 Masuk dalam rentang
0,90
4. Trigliserida (mg/dl)
170,0 (153,0-187,0)
179,4 Masuk dalam rentang
5,52
5. hs-CRP (mg/L) 16,7 (14,0-19,4)
17,78 Masuk dalam rentang
6,51
6. GPx (U/L) 333,0 (283,0-383,0)
348,0 Masuk dalam rentang
4,52
*( Anonim, 2006b; Anonim, 2006d; Anonim, 2008a; Anonim, 2008d)
B. Karakteristik Subyek Penelitian
Pemeriksaan GGT, GDP, kolesterol HDL, trigliserida, hs-CRP dan GPx,
dikerjakan secara langsung setelah pengambilan sampel. Selama kurun waktu 2
bulan diperoleh 82 spesimen serum penderita DM tipe 2 yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi penelitian.
Karakteristik dasar subyek penelitian (tabel 8) didapatkan median usia 56
± 4,93 tahun, terdiri dari 28 pria (34,1%) dan 54 wanita (65,9%). Sebagian besar
subyek menderita obesitas yaitu 48,78% (40 orang) dan overweight sebanyak
28,04% (23 orang). Individu dengan obesitas dan overweight akan meningkatkan
risiko DM tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler (Alberti et al., 2005). Median
lekosit total 8,5 ± 1,55. 103 uL, kadar SGOT 22 ± 10,87 IU/L, dan kadar SGPT
29,50 ± 15,71 IU/L. Lama DM berkisar 5 ± 7,50 tahun.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
36
Tabel 8. Karakteristik dasar subyek penelitian Variabel Median ± SD Jumlah (%)
Umur (tahun) 56 ± 4,93 Jenis kelamin (L/P) Pria 28 (34,1%) Wanita 54 (65,9%) Indeks massa tubuh (kg/m2) Underweight 17,25 ± 0,95 4 (4,87%) Normal 21 ± 1,19 15 (18,29%) Overweight 23,52 ± 0,51 23 (28,04%) Obesitas 27,85 ± 2,62 40 (48,78%) Jumlah lekosit total (103 uL) 8,5 ± 1,55 Kadar SGOT (IU/L) 22 ± 10,87 Kadar SGPT (IU/L) 29,50 ± 15,71 Kadar HbA1c (%) 7,75 ± 2,61 Kadar GGT (IU/L) 33 ± 28,85 Lingkar pinggang (cm) 91 ± 10,11 Obesitas abdominal Normal 24 (29,3%) Obesitas abdominal 58 (70,7%) Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) 146 ± 70.13 Kadar kolesterol HDL (mg/dl) 50 ± 13,23 Kadar trigliserida (mg/dl) 143 ± 92,54 Tekanan darah sistolik (mmHg) 130 ± 23,50 Tekanan darah diastolik (mmHg) 80 ± 13,76 Kadar hs-CRP (mg/L) 2,49 ± 2,48 Kadar GPx (U/L) 6796 ± 2690 Sindroma metabolik Ya 64 (78%) Tidak 18 (22%) Lama DM (tahun) 5 ± 7,50 Status merokok Tidak pernah merokok 66 (80,5%) Riwayat perokok > 10 tahun yang lalu 4 (4,9%) Riwayat perokok ≤ 10 tahun yang lalu 3 (3,7%) Sekarang masih merokok Jumlah batang rokok perhari
2 ± 0,33
9 (11%)
Aktivitas fisik Inaktivitas 22 (26,8%) Ringan 58 (70,7%) Berat 2 (2,4%)
Median HbA1c 7,75 ± 2,61% termasuk dalam kriteria pengendalian DM
sedang, hal ini sesuai dengan penelitian case control Khan & Qayyum (2009)
pada 140 subyek DM dengan Congestive Heart Disease (CHD) di Laboratorium
PK Army Medical College Pakistan yang mendapatkan median kadar HbA1c 7.90
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
37
(7.40-9.0) % lebih tinggi dibandingkan kontrol yaitu 4.90 (4.60-5.30) %.
Penderita yang saat ini masih merokok hanya 9 subyek (11%) dengan jumlah
rokok perhari 2 ± 0,33 batang, dan kesemuanya pria. Sekitar 70,7% (58 subyek)
beraktifitas fisik ringan misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu. Merokok,
aktifitas fisik, usia, obesitas, DM, hipertensi, merupakan faktor risiko penyakit
kardiovaskuler (Whitfield, 2001).
Jumlah SM pada DM tipe 2 dari penelitian ini sebanyak 64 orang (78%)
dan 68,75% diantaranya adalah wanita. Penelitian di Makassar tahun 2002 yang
memeriksa pengunjung klinik untuk pemeriksaan rutin menggunakan modifikasi
WHO untuk lingkar pinggang menemukan adanya prevalensi SM lebih banyak
pada wanita (42,3%) dibandingkan pria (29,8%) (Sambo et al., 2003).
Penderita DM tipe 2 dengan obesitas abdominal sebesar 70,7% (58 orang).
Penggunaan lingkar pinggang dibandingkan IMT pada komponen SM mengalami
kemajuan konseptual, lebih digunakan sebagai indikator klinik obesitas sentral
dan berkorelasi dengan resistensi insulin. Jaringan lemak di perut merupakan
sumber asam lemak bebas dan TNF-α yang akan mengganggu kerja insulin otot
skelet. Individu dengan IMT normal dapat terjadi penumpukan jaringan lemak
visceral perut dan menunjukkan adanya SM (Alberti et al., 2005).
C. Hasil Perbandingan Pemeriksaan berdasarkan Jumlah Komponen SM
Berdasarkan kriteria NCEP ATP III 2005 subyek penelitian didiagnosis
SM jika memiliki tiga atau lebih komponen SM, pada penelitian ini dari 82
penderita DM tipe 2 didapatkan 64 subyek dengan SM, dijumpai 33 subyek
(51,5%) memiliki 3 komponen SM, 23 (36%) memiliki 4 komponen SM dan 8
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
38
(12,5%) memiliki 5 komponen SM. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian
Novida (2009) di Surabaya yang mendapatkan 25 (59,5%) memiliki 3 komponen,
7 (16,7%) memiliki 4 komponen dan 10 (23,8%) memiliki 5 komponen SM.
Hasil perbandingan lama DM berdasarkan jumlah komponen SM
didapatkan hasil semakin lama subyek penelitian menderita DM maka akan
semakin banyak jumlah komponen SM yang dimiliki yaitu lama DM 16 ± 17,72
tahun dengan jumlah komponen SM sebanyak 5 komponen, demikian juga
makin tinggi kadar GGT (58,25 ± 49,10 IU/L), hs-CRP (4,44 ± 1,13 mg/L) dan
HbA1c (9 ± 2,14 %), maka semakin banyak jumlah komponen SM yang dimiliki
yaitu 5 komponen. Perbandingan parameter pemeriksaan lama DM, kadar GGT,
hs-CRP, dan HbA1c berdasarkan jumlah komponen SM dapat dilihat pada tabel 9
dan grafik boxplot berikut.
Tabel 9. Perbandingan parameter pemeriksaan berdasarkan jumlah komponen SM Parameter
pemeriksaan Jumlah komponen SM [Rerata ± SD]
3 4 5 Umur (tahun) 55 ± 5,55 56 ± 2,84 55 ± 4,56 Lama DM (tahun) 4,4 ± 3,26 5,96 ± 5,31 16 ± 17,72 IMT (kg/m2) 25,21 ± 3,84 26,04 ± 3,08 26,38 ± 4,24 HbA1c (%) 7,88 ± 2,20 8,40 ± 2,86 9 ± 2,14 SGOT (IU/L) 21,88 ± 9,29 27,30 ± 12,87 17,62 ± 13,47 SGPT (IU/L) 29,24 ± 13,55 36,13 ± 15,95 27 ± 14,06 GGT (IU/L) 37,76 ± 28,18 41,96 ± 23,74 58,25 ± 49,10 hs-CRP (mg/L) 2,88 ± 2,38 3,51 ± 2,89 4,44 ± 1,13 GPx (U/L) 6795 ± 3019 7352 ± 2241 6075 ± 2365
Keseluruhan subyek SM dengan DM tipe 2 sebanyak 64 subyek,
komponen lingkar pinggang (penentu obesitas abdominal) dan hipertensi masing-
masing sebanyak 53 subyek, peningkatan trigliserida 35 subyek dan penurunan
kolesterol HDL 26 subyek. Seseorang dengan faktor risiko multipel mempunyai
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
39
risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan komplikasi yang lebih besar (Alberti
et al., 2005).
Konsep sentral SM yaitu resistensi insulin, perlemakan visceral,
dislipidemia aterogenik dan disfungsi endotel. Kondisi ini mempunyai mekanisme
patofisiologi yang saling berhubungan. Kriteria NCEP ATP III 2005 secara klinik
dan epidemiologi mudah diterapkan sebab menggunakan kriteria yang mudah
diperiksa dan mampu menggambarkan konsep sentral dari SM (Huang, 2009).
Gambar 7. Grafik boxplot lama DM, kadar GGT, hs-CRP dan HbA1c berdasarkan jumlah
komponen SM (Ket: A=lama DM, B= GGT, C= hs-CRP, D=HbA1c)
Jumlah komponen SM
Lama DM (thn
)
A
Jumlah komponen SM
Kada
r GGT (m
g/dl)
B
C
Jumlah komponen SM
hs‐CRP
(mg/L)
D
Jumlah komponen SM
HbA
1c (%
)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
40
D. Korelasi Kadar GGT dengan Parameter Pemeriksaan lain
Dilakukan tes distribusi normal dengan Uji Kolmogorov-Smirnov Z,
didapatkan hasil semua data terdistribusi normal kecuali parameter GGT, GDP,
tekanan darah sistolik, diastolik, dan trigliserida yang tidak terdistribusi normal
(signifikasi p<0,05), sehingga untuk uji korelasi antara kadar GGT dengan
komponen SM, hs-CRP dan Gpx menggunakan Uji Spearman.
Didapatkan korelasi positif lemah antara GGT dengan komponen SM
meliputi lingkar pinggang (r=0,210, p=0,048), hal ini sesuai penelitian dari Data
From the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR)
Cohort yang mendapatkan korelasi antara GGT dengan lingkar pinggang (laki-
laki r=0,29, wanita r=0,20). Kadar GGT berhubungan dengan insiden obesitas
sentral dan hipertrigliseridemia pada subyek tanpa obesitas sentral atau
hipertrigliseridemia saat baseline (André, 2007).
Tabel korelasi GGT dengan variabel penelitian lain dapat dilihat pada
tabel 10 berikut ini.
Tabel 10. Korelasi kadar GGT dengan variabel penelitian lain Variabel r* Nilai p (IK 95%)
Komponen sindroma metabolik Lingkar pinggang (cm) 0,210 0,048† Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) -0,080 0,264 Kadar kolesterol HDL (mg/dl) -0,160 0,104 Kadar trigliserida (mg/dl) 0,203 0,054 Tekanan darah sistolik (mmHg) -0,030 0,407 Tekanan darah diastolik (mmHg) -0,031 0,403 Kadar hs-CRP (mg/L) 0,423 0,001† Kadar GPx (U/L) 0,037 0,385
* korelasi Spearman, † p<0,05 bermakna
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
41
Grafik korelasi positif lemah bermakna antara kadar GGT dengan lingkar
pinggang dapat dilihat pada gambar 8 berikut ini.
Gambar 8. Grafik korelasi GGT dengan LP
Penelitian the Framingham Offspring Study mengevaluasi 3451 pasien
secara potong lintang dan longitudinal, dan mengkorelasikan GGT dengan SM
(kriteria NCEATP III), CHD dan faktor risiko, onset Congestive Heart Failure
(CHF), penyakit vaskuler perifer, penyakit kardiovaskuler atau kematian. Subyek
dievaluasi setiap 4 tahun selama 20 tahun (1971-1991) dan didapatkan hasil dari
seluruh partisipan insiden terjadinya SM 28%, penyakit kardiovaskuler 15,5%,
dan GGT pada kuartil ke 4 (laki-laki 25-99 U/L, wanita 14-88 U/L) sebagai
prediktor independen perkembangan SM dengan peningkatan insiden sebesar 1,76
kali (Lee et al., 2007).
Tidak didapatkannya korelasi antara kadar GGT dengan GDP (r=-0,080,
p=0,264) kemungkinan hal ini disebabkan subyek penelitian yang mengkonsumsi
obat anti diabetik. Sekitar 50% dari subyek penelitian ini mengkonsumsi obat anti
diabetik metformin. Metformin mampu meningkatkan penggunaan glukosa baik
itu di otot maupun di intestinal sehingga dapat menurunkan kadar GDP sebesar
Kadar GGT (IU/L)
LP (cm)
r=0,210p=0,048
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
42
20%, HbA1c 1,5%, dan penurunan berat badan 2-3 kg (88% diantaranya jaringan
lemak). The Metformin Multicenter Study Group membandingkan 143 pasien
yang diterapi metformin dan 146 plasebo mendapatkan hasil metformin mampu
menurunkan kadar GDP (189±5 vs. 244±6 mg/dl) dan HbA1c (7.1±0.1 vs.
8.6±0.2%), selain itu metformin mampu menekan produksi glukosa hepatik yang
secara tidak langsung dapat menurunkan LDL, trigliserida, dan meningkatkan
HDL sehingga risiko kematian menurun sekitar 36% (Herzlinger & Abrahamson,
2010). Menurut Whitfield (2007) tidak ada perbedaan antara abnormalitas GGT
dengan derajat pengendalian glukosa, tipe terapi (diet, obat hipoglikemi oral atau
insulin) dan lamanya DM.
Beberapa obat anti diabetik lain seperti insulin, thiazolidinedione
(rosiglitazone dan pioglitazone), diketahui dapat menurunkan GGT, oleh karena
efek metabolik, anti inflamasi dan anti oksidan, namun sulit untuk memastikan
apakah efek obat menguntungkan secara klinik. Rosiglitazone secara bermakna
menurunkan inflamasi subklinikal (kadar hs-CRP) melalui stimulasi agonis
Peroxisome Proliferator-Activates Receptor Gamma (PPAR-γ) yang akan
meningkatkan sensitifitas insulin (Ceriello & Motz, 2004; Whitfield, 2007;
Dandona, 2008).
Didapatkan korelasi positif lemah tidak bermakna antara GGT dengan
komponen SM lain yaitu trigliserida (r=0,203, p=0,054), hal ini tidak sesuai
penelitian dari DESIR Cohort yang mendapatkan korelasi antara GGT dengan
trigliserida (laki-laki r=0,29, wanita r=0,20) (André, 2007). Penelitian potong
lintang dan longitudinal 163.944 subyek The Vorarlberg Health Monitoring and
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
43
Promotion Program (VHM & PP) yang dilakukan Ruttmann (2005) di Austria
mendapatkan hubungan positif bermakna antara GGT dan faktor risiko mortalitas
kardiovaskuler meliputi IMT, trigliserida, kolesterol total, tekanan darah sistolik,
diastolik serta glukosa yang sebagian besar merupakan komponen SM. Selain itu
pada penelitian Rantala (2000) didapatkan juga korelasi yang bermakna antara
GGT dengan BMI (r=0,33), trigliserida (r=0,39) dan insulin puasa (r=0,32,
p=0,001). Grafik korelasi positif lemah antara kadar GGT dengan trigliserida
dapat dilihat pada gambar 9 berikut ini.
Gambar 9. Grafik korelasi GGT dengan trigliserida
Hasil penelitian ini untuk komponen SM lainnya yaitu kolesterol HDL
tidak didapatkan korelasi yang bermakna. Penelitian Ruttmann (2005) yang
mendapatkan korelasi negatif bermakna antara GGT dengan kolesterol HDL
sebesar r=-0,14; p=<0,001 sejalan dengan penelitian ini (r=-0,160) namun pada
penelitian ini tidak didapatkan korelasi yang bermakna (p=0,104), seperti
dijelaskan diatas kemungkinan hal ini oleh karena penggunaan obat anti diabetik
metformin mampu menekan produksi glukosa hepatik sehingga meningkatkan
HDL (Herzlinger & Abrahamson, 2010).
r=0,203p=0,054
Trigliserida (m
g/dl)
Kadar GGT (IU/L)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
44
Penelitian menunjukkan bahwa GGT merupakan penanda potensial
perkembangan atherosklerosis yang terdeteksi pada plak atherom karotid dan
arteri koroner yang mencetuskan oksidasi LDL (Ruttmann, 2005). Terdapat
hubungan terbalik antara kolesterol HDL dan ox-LDL melalui efek anti oksidan
komponen HDL yaitu HDL-associated enzymes paraoxonase dan lecithin:
cholesterol acyltransferase yang akan mencegah oksidasi LDL dan membuat LDL
resisten terhadap oksidasi (Holvoet et al., 2004). Enzim GGT sebagai penanda
stres oksidatif berhubungan dengan degradasi glutathione dan penanda
proatherogenik karena berhubungan secara tidak langsung dengan oksidasi LDL
(Mason et al., 2010).
Penelitian ini tidak didapatkan korelasi antara kadar GGT dengan
tekanan darah sistolik (r=-0,030, p=0,407), maupun diastolik (r=-0,031, p= 0,403).
Kemungkinan hal tersebut dikarenakan efek dari obat anti hipertensi, sekitar 18%
subyek penelitian ini menkonsumsi obat anti hipertensi golongan Angiotensin II
Receptor Blockers (ARBs) atau Angiotensin I (AT-1) receptor antagonist,
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor 15%, Ca antagonist 6%, dan
diuretik 2%. Obat anti hipertensi seperti ACE inhibitor mempunyai aktifitas anti
oksidan intraseluler yang kuat dan sebagai anti inflamasi terutama melalui jalur
penghambatan ACE (Ceriello & Motz, 2004; Dziubla et al., 2006).
Hal ini sesuai dengan penelitian Rantala (2000), hampir 50% subyek
diterapi dengan obat anti hipertensi (beta-blockers, diuretik, calcium channel
bolckers dan ACE inhibitor). Didapatkan hasil tidak ada hubungan antara GGT
dan tekanan darah pada pasien yang diterapi obat anti hipertensi sedangkan pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
45
kontrol perbedaan ini hilang setelah penyesuaian dengan usia, IMT, dan konsumsi
alkohol (Rantala, 2000).
Berdasarkan uji korelasi Spearman (tabel 10) didapatkan hasil korelasi
positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-CRP (r=0,423; p=0,001).
Penelitian ini sesuai dengan penelitian Tohidi (2008) yang mendapatkan korelasi
positif bermakna antara GGT dan hs-CRP. Diketahui hs-CRP sebagai penanda
inflamasi mampu meningkatkan sintesa fatty acid secara de novo dan akumulasi
lemak yang berkontribusi pada peningkatan enzim hati dan diabetes, serta terlibat
dalam patogenesis DM tipe 2 melalui mekanisme non inflamasi yang
berhubungan dengan stres oksidatif (Tohidi, 2008). Penelitian ini sesuai dengan
Lee & Jacobs (2005) Association between Serum Gamma-glutamylransferase and
C-Reactive Protein pada 12.110 subyek NHANES III secara potong lintang yang
mendapatkan kadar serum GGT bahkan pada kadar normal berhubungan positif
dengan kadar CRP.
Grafik korelasi positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-
CRP dapat dilihat pada gambar 10 berikut ini.
Gambar 10. Grafik korelasi GGT dengan hs-CRP
r=0,423p=0,001
Kadar GGT (IU/L)
hs‐CRP
(mg/L)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
46
Fakta yang ada menunjukkan CRP merupakan prediktor kuat risiko
penyakit kardiovaskuler. Pasien DM yang pertama kali masuk rumah sakit dan
mempunyai kadar CRP > 5 mg/L akan meningkatkan risiko kematian sebesar 50-
330% (Khan & Qayyum, 2009).
Pemeriksaan GGT merupakan pemeriksaan enzim fungsi hati generasi
kedua yang awalnya digunakan untuk indikator sensitif pemakaian alkohol,
inflamasi hati, penyakit perlemakan hati dan hepatitis. Penelitian longitudinal dan
potong lintang telah dilakukan sejak tahun 1990 dan didapatkan hubungan GGT
dengan peningkatan semua penyebab kematian, baik itu penyakit hati kronik,
gagal jantung kongestif maupun komponen SM (Mason, 2010).
Risiko relatif kematian pada pria dengan peningkatan GGT dibandingkan
subyek dengan kadar GGT normal sebesar 1,52 [IK 95%; 1,33-1,77] ketika usia
sebagai satu-satunya faktor yang dipertimbangkan, dan ketika dilakukan
penyesuaian dengan kelas sosial, merokok, aktifitas fisik, konsumsi alkohol, IMT,
CHD atau DM, tekanan darah, kolesterol total dan HDL maka risiko relatif
menurun menjadi 1,22 [IK 95%; 1,01-1,42). Hal ini menunjukkan GGT
merupakan faktor risiko independent mortalitas (Wannamethee et al., 1995).
Ada ketidak sesuaian antara penelitian satu dengan penelitian lain
mengenai aktifitas GPx pada DM tipe 2, ada yang meningkat, menurun, bahkan
ada juga yang normal. Total glutahione yang terdapat di eritrosit manusia
menurun sesuai usia sel dan pada pasien DM tipe 2, baik itu yang diterapi maupun
tidak diterapi dengan obat hipoglikemi oral. Pasien yang tidak diterapi
mempunyai kadar glutathione 30% lebih rendah dibanding subyek normal,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
47
sedangkan pasien yang diterapi obat hipoglikemi oral mempunyai kadar
glutathione 20% lebih rendah dibanding subyek normal (Oberley, 1988).
Penelitian Moussa (2008) pada 95 pasien DM (tipe 1 dan 2) serta 20
kontrol didapatkan hasil aktifitas enzim GPx lebih tinggi pada pasien DM (tipe 1=
45,1±17 U/gHb, tipe 2= 43,2±16,6 U/gHb) dibandingkan kontrol (30±10,1
U/gHb), namun perbedaannya tidak bermakna, serta didapatkan juga korelasi
positif antara enzim SOD, GPx dan MDA.
Penelitian korelasi antara GGT dengan GPx masih jarang dilakukan.
Penelitian Arifin (2008) pada penderita PJK stabil di RSUP HAM Medan
memperlihatkan bahwa GGT dan GPx menunjukkan hubungan terbalik (r=-
0.036), tetapi belum menunjukkan hubungan linier bermakna. Terdapat 4 isoform
GPx meliputi GPx-1 (seluler GPx), GPx-2 (gastrointestinal GPx), GPx-3
(ekstraseluler GPx), dan GPx-4 (phospholipid hydroperoxide GPx). Aktifitas dan
ekspresi enzim GPx dipengaruhi faktor internal (usia, jenis kelamin, endokrin),
eksternal (lingkungan, nutrisi) dan variasi genetik (Mézes et al., 2003; Leopold,
2005).
Penelitian ini tidak dilakukan analisis lebih dalam terhadap faktor-faktor
diatas yang dapat mempengaruhi aktifitas dan ekspresi enzim GPx, kemungkinan
hal ini yang menyebabkan tidak adanya korelasi antara GGT dengan GPx
(r=0,037, p=0,385). Kemungkinan lainnya adalah jumlah sampel yang sedikit,
sehingga perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel lebih besar
agar diketahui peran GGT yang lebih mendalam terhadap aktifitas enzim GPx.
Kekurangan enzim GPx akan menyebabkan peningkatan jumlah ROS, disfungsi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
48
endotel dan aterosklerosis pada penderita DM (Me'zes et al., 2003; Stocker &
Keaney, 2004; Moussa, 2008).
Obesitas berhubungan dengan stres oksidatif pada tingkat mitokondria
yaitu adanya asam lemak bebas berlebihan menyebabkan uncoupling mitokondria
dan pelepasan ROS, walaupun mekanisme ini masih dalam perdebatan. Produksi
ROS berlebihan menyebabkan disfungsi mitokondria di hati dan otot skelet,
akumulasi lemak jaringan dan resistensi insulin. Sitokin inflamasi dapat juga
menginduksi dan memperparah stres oksidatif (Ferranti, 2008).
Stres oksidatif diduga berperan dalam mekanisme diabetes dan
komplikasinya. Peningkatan ROS pada DM berkaitan tidak hanya dengan
pembentukan oxygen free-radical, namun juga glikosilasi protein non enzimatik,
autooksidasi glukosa, gangguan metabolisme GSH, perubahan enzim anti oksidan
(peningkatan produksi dan atau penurunan dekstruksi katalase, GPx dan SOD),
formasi lipid peroxides, kerusakan DNA, nitrasi protein, gangguan vasorelaksasi,
oksidasi LDL dan penurunan kadar asam askorbat. Enzim katalase, GPx dan SOD
melawan efek radikal bebas dengan mengeliminasi superoxide, hydrogen peroxide
dan radikal hydroxyl (Johansen et al., 2005; Ferranti, 2008; Moussa, 2008).
Terdapat hubungan antara perlemakan hati (sindrom resistensi insulin)
dengan pembentukan radikal bebas. Radikal bebas dapat menurunkan glutathione
intraseluler dan menginduksi GGT untuk menjaga kadar glutathione. Peningkatan
GGT berasal dari membran sinusiodal hepatosit yang menyebabkan peningkatan
kadar GGT sirkulasi (Withfield, 2001).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
49
Selama ini peningkatan kadar GGT dikenal sebagai penanda toksisitas
alkohol, inflamasi, penyakit hepatic steatosis dan hepatitis. Ternyata pada kadar
kuartil 20% tertinggi, GGT merupakan penanda independent yang kuat pada SM.
GGT diklasifikasikan sebagai penanda stres oksidatif karena kemampuannya
mendegradasi glutathione (anti oksidan) dan penanda proinflamasi karena
kemampuannya membentuk cysteinyl-glycine yang secara tidak langsung
mengoksidasi kolesterol HDL dengan adanya besi (Mason, 2010).
Walaupun GGT sebagai penanda stres oksidatif hanya berkorelasi sedang
dengan hs-CRP sebagai penanda inflamasi pada penderita SM dan DM tipe 2,
pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung lebih mahal, rumit, dan tidak
dapat dilakukan rutin di laboratorium, sedangkan GGT tetap merupakan
pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dan dapat dilakukan rutin di laboratorium
namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi, oleh karena itu perlu
dipertimbangkan pemeriksaan GGT sebagai pemeriksaan potensial tambahan pada
pasien DM tipe 2 sehingga membantu meningkatkan status kesehatan pasien.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah subyek dengan DM tipe 2,
sehingga tidak dapat diaplikasikan pada pasien DM tipe 1. Rancangan penelitian
potong lintang dan penelitian ini merupakan penelitian lokal di RSDM Surakarta
sehingga diperlukan penelitian multicenter lanjutan dengan jumlah sampel lebih
banyak, rancangan penelitian cohort serta jenis penyakit yang lebih beragam
sehingga dapat diketahui peran GGT yang lebih mendalam sebagai penanda stres
oksidatif maupun prediktor penyakit kardiovaskuler.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
50
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan:
1. Terdapat korelasi positif sedang bermakna antara kadar GGT dengan hs-CRP
(r=0,423; p=0,001).
2. Terdapat korelasi positif lemah bermakna antara kadar GGT dengan komponen
SM meliputi lingkar pinggang (r=0,210, p=0,048) (penentu obesitas
abdominal) dan korelasi positif lemah tidak bermakna antara kadar GGT
dengan trigliserida (r=0,203, p=0,054).
3. Tidak didapatkan korelasi antara kadar GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385).
B. Saran
Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk mengevaluasi korelasi GGT
dengan penanda stres oksidatif secara langsung dan penanda inflamasi lain, serta
GGT yang independent dari hs-CRP dan variabel atau biomarker lainnya, dengan
desain penelitian yang berbeda pada berbagai jenis populasi serta jumlah sampel
yang lebih banyak. Selain itu perlu juga dilakukan analisis variasi genetik yang
dapat mempengaruhi aktifitas dan ekspresi enzim GPx, sehingga dapat diketahui
secara lebih mendalam korelasi antara GGT dengan GPx. Adanya korelasi lemah
antara GGT dengan komponen SM (LP, trigliserida) dan korelasi sedang antara
GGT dengan hs-CRP, tetap tidak bisa diabaikan sebab pemeriksaan penanda stres
oksidatif secara langsung adalah mahal, rumit, tidak dapat dilaksanakan rutin di
laboratorium, sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
51
pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dapat dilakukan rutin di laboratorium,
namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
52
RINGKASAN
Jumlah penderita Sindroma Metabolik (SM) dari tahun ke tahun
mengalami peningkatan. World Health Organization (WHO) memprediksi
kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta (tahun 2000) menjadi 21,3 juta (tahun 2030).
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, jumlah penduduk
usia lebih dari 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, sedangkan jumlah penderita
Diabetes Melitus (DM) di daerah urban sebesar 8,2% dan 5,5% di daerah rural
(Perkeni, 2006).
Diabetes melitus merupakan salah satu risiko penyakit jantung koroner
(PJK), prevalensi di dunia terus meningkat. Risiko terjadinya penyakit
kardiovaskuler pada penderita DM tipe 2 meningkat empat kali lipat dibanding
populasi umum (Johnstone & Nesto, 2005).
Sindroma metabolik (SM) atau sindroma dismetabolik kardiovaskuler atau
disebut juga sindroma resistensi insulin merupakan sekumpulan faktor risiko
akibat gangguan metabolik. Penelitian menunjukkan SM suatu kondisi
proinflamasi dengan adanya peningkatan hs-CRP. Saat ini ada tiga kriteria
diagnosis SM yang banyak digunakan, yaitu WHO 1999, NCEP ATP III 2005 dan
IDF 2005. Ketiganya mempunyai komponen utama sama, namun penentuan
kriteria berbeda, meliputi obesitas, dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi
(Deedwania, 2004; Ninomiya et al., 2004; Alberti et al., 2005).
Kriteria NCEP ATP III menggunakan parameter yang lebih mudah untuk
diperiksa dan diterapkan dibandingkan kriteria WHO. Penelitian, epidemiologi
dan bentuk genetik hiperkolesterolemia mengindikasikan peningkatan kolesterol
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
53
sebagai target terapi dan pencegahan primer penyakit kardiovaskuler (NCEP ATP
III, 2001; Alberti et al., 2005).
Gamma-glutamyltransferase (GGT) merupakan enzim glikoprotein
heterodimerik yang mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl
dari glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptida serta glutamyl (Sies &
Packer, 2005; Rodés et al., 2007). Enzim GGT sebagian besar berasal dari hati
dan terletak di permukaan luar sebagian besar sel, fungsi utama menjaga
konsentrasi intraseluler gluthatione (GSH), komponen penting pertahanan
antioksidan suatu sel (Lee et al., 2003a; Grundy, 2007).
Selama ini GGT dikenal sebagai penanda penyakit hati, konsumsi
alkohol, steatosis alkohol dan resistensi insulin hepatik pada DM tipe 2 (Lee et al.,
2004; Wannamethee et al., 2005). Mekanisme hubungan GGT dan risiko
kardiovaskuler belum jelas, penelitian menyebutkan serum GGT sebagai penanda
awal stres oksidatif berhubungan dengan inflamasi pada penderita SM dan DM
(Lim et al., 2004).
C-Reactive Protein (CRP) merupakan plasma protein yang diproduksi hati
dan berperan pada proses inflamasi. Tahap awal pembentukan plak aterosklerosis
distimulasi CRP melalui peningkatan ekspresi adhesin molekul sel endotel,
produksi kemoatraktan kemokin dan uptake LDL oleh makrofag, serta rupturnya
plak aterosklerosis melalui peningkatan Plasminogen Activator Inhibitor type 1
(PAI-1), dan penurunan Nitric Oxide (NO) (Szmitko et al., 2003; Verma et al.,
2003; Sies & Packer, 2005; Cefalu & Cannon, 2007).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
54
Glutathione peroxidase adalah enzim anti oksidan untuk detoksifikasi lipid
peroksida, hidrogen peroksida (H2O2) dan eliminasi ROS. Kekurangan enzim GPx
menyebabkan peningkatan ROS, penurunan bioavibilitas NO, disfungsi endotel
dan aterosklerosis pada DM (Me'zes et al., 2003; Stocker & Keaney, 2004).
Diabetes melitus masih menunjukkan peningkatan angka insiden dan
prevalensi di seluruh dunia, pada DM terjadi stres oksidatif yang dapat memacu
munculnya komplikasi DM. Hubungan GGT dengan risiko kardiovaskuler belum
jelas, GGT diketahui berhubungan dengan stres oksidatif dan inflamasi pada SM
dan DM. Pemeriksaan penanda stres oksidatif secara langsung merupakan
pemeriksaan yang mahal, rumit dan tidak dapat dilaksanakan rutin di
laboratorium, sedangkan GGT sebagai penanda stres oksidatif merupakan
pemeriksaan yang mudah, murah, cepat, dan dapat dilakukan rutin di
laboratorium, namun belum dimanfaatkan secara optimal oleh para klinisi. Oleh
karena itu di dalam penelitian ini penulis ingin mengetahui korelasi antara kadar
GGT dengan kadar hs-CRP sebagai penanda inflamasi, kadar GGT dengan
komponen SM, dan antara kadar GGT dengan kadar GPx sebagai penanda status
anti oksidan pada penderita DM tipe 2.
Penelitian ini menggunakan rancangan cross sectional (potong lintang).
Pemilihan subyek secara konsekutif (berurutan). Subyek berobat di Poliklinik
Penyakit Dalam sub bagian Endokrinologi RSDM Surakarta dan melakukan
pemeriksaan darah di Lab PK RSDM Surakarta, didapatkan subyek yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sejumlah 82 orang.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
55
Kriteria inklusi meliputi penderita DM tipe 2, usia ≥ 40 tahun dan ≤ 60
tahun, menyetujui dan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi
meliputi riwayat atau sedang menderita penyakit liver, ditandai peningkatan 3 kali
diatas harga rujukan untuk SGOT (♂ >105 IU/L, ♀ >93 IU/L), SGPT (♂ >135
IU/L, ♀ >102 IU/L) atau GGT (♂ >165 IU/L, ♀ >114 IU/L) (Iqbal, 2009),
kondisi infeksi atau inflamasi ditandai dengan kadar CRP ≥ 10 mg/L atau jumlah
lekosit total > 11.103 uL, sedang minum obat anti inflamasi atau anti oksidan, dan
riwayat minum alkohol.
Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan
(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.
Data karakteristik subyek dalam bentuk rerata dan simpangan baku bila syarat
terpenuhi. Untuk mengetahui derajat kekuatan hubungan dua variabel digunakan
korelasi Spearman apabila data tidak terdistribusi normal. Analisis statistik diolah
menggunakan program komputer, p bermakna apabila <0,05 dan interval
kepercayaan 95%.
Hasil uji presisi sehari dan hari ke hari parameter GGT, GDP, kolesterol
HDL, trigliserida, hs-CRP dan GPx adalah baik dan menunjukkan ketelitian
pemeriksaan yang konsisten dari waktu ke waktu. Karakteristik dasar subyek
penelitian didapatkan median usia 56 ± 4,93 tahun, terdiri dari 28 pria (34,1%)
dan 54 wanita (65,9%). Jumlah penderita SM 64 orang (78%) dan 68,75%
diantaranya adalah wanita. Didapatkan korelasi positif sedang bermakna antara
kadar GGT dengan hs-CRP (r=0,423, p= 0,001), korelasi positif lemah bermakna
antara kadar GGT dengan komponen SM meliputi lingkar pinggang (penentu
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
56
obesitas abdominal) (r=0,210, p=0,048), dan korelasi positif lemah tidak
bermakna dengan trigliserida (r=0,203, p=0,054), serta tidak didapatkan korelasi
antara kadar GGT dengan GPx (r=0,037, p=0,385).
Serum GGT sebagai penanda awal stres oksidatif berhubungan dengan
inflamasi yang terjadi pada penderita SM dan DM. Hal ini mempunyai implikasi
yang penting baik secara klinik maupun epidemiologi, sebab pemeriksaan GGT
mudah, murah dan dapat dilakukan secara rutin di laboratorium.
top related