dr. christian campos neumología y medicina interna
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Dr. Christian Campos
Neumología y Medicina Interna
Histología pleural
MesotelioTapiza la capa más externa de la pleura visceralCuboides o columnares según la estreches15 – 40 µm de diámetro y varían el mismo con la
presión transpulmonarGrosor de 7 µm Microvellosidades : 600 por célulaUnidas por desmosomas y uniones estrechasTiñen con mesotelina y calretinina
Fisiología pleural Liquido pleural se forma de vasos
sistémicos en ambas pleuras y fluye al espacio
Espacio pleural es similar a espacio intersticial Presión intrapleural es menor que la presión
intersticial de cada una de los tejidos pleuralesLa diferencia de presión es el gradiente de
movimiento de líquido al espacio La pleura tienen poca resistencia al movimiento
de proteína o líquido
Presiones pleurales
Pared espacio Pulmonar
34 34
8 8
26 26
30 11
5 5
35 16
9 10
Capilar parietal
Presión osmótica
Presión hidrostática
Capilar pulmonar
Clínica
Dolor torácicoInflamación de pleura parietal
Tos Distorsión pulmonar
Disnea Ineficiencia mecánica de músculos
respiratorios desplazados por la pared
Exploración
Desviación traqueal contralateral Posición antiálgica Aumento de espacios intercostales
Abombamiento torácico
FVT ausente MV ausente ( DP “puro”)
MV disminuido (DP con atelectasia)
Matidez
Abordaje diagnóstico
Trasudado○ Factores sistémicos que influyen sobre
producción y absorción
Exudado○ Factores locales que influyen sobre formación
y absorción de líquido pleural.○ Procedimientos diagnósticos adicionales
Mecanismos de producción
MECANISMO - EJEMPLO- CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR-----INSUFICIENCIA
CARDIACA
TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC—ATELECTASIA --
TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA----HIPOALBUMINEMIA--
TRANSUDADO
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR---NEUMONÍA--EXUDADO
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO--------CÁNCER ---EXUDADO
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL--HIDROTORAX HEPATICO---
TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO---QUILOTORAX -----------EXUDADO
Causas por frecuencia
Derrame Pleural , Criterios
Apariencia
Amarillo Paja Trasudado
Sanguinolento Maligno, TEP , Trauma
Blanco Quilotórax o Colesterol
Pútrido empiema
Viscoso mesotelioma
CANCER
Apariencia
Amarillo verdoso AR
Negro Aspergillus niger
Café Derrame crónico
Ruptura absceso
amebiano
Apariencia y valores
RX
Amilasa pleural Pancreatitis Aguda : 4-20% Pancreatitis Crónica Perforación esofágica
Amilasa pleural / amilasa sérica > 1.0
Eosinofilia pleural (>10%) Neumotórax Causa + común Hemotórax 1-2 semanas posterior Drogas Dantrolene,
Bromocriptina, Nitrofurantoina
TEP Hongos Histoplasma,
Coccidioides CSS En 30% de casos de CSS
Eosinofilia pleural
Idiopáticos 40% derrames
El predominio eosinofílico reduce la probabilidad de TB 10x y de malignidad 2x
Polimorfonucleares
Neumonía Aguda TEP
Predominio Linfocitos TB
Causa + común, 90-95% linfos
Tumor 50% Reumatismo Crónico
Asociado a atrape pulmonar
Citología
CitologíaCélulas mesoteliales inespecíficas, pero si
> 2% a 3% excluye diagnóstico de TB
Puede no diagnosticar malignidad
Glucosa
Menos de 60mg/dl: ○ paraneumónico (<40 mg/dl ------> SDT)○ Tumor , TB, Hemotórax,
< 30 mg/dl AR < 60 mg/dl y pH < 7,30 altamente
sugestivo de malignidad
Glucosa
pH
< 7,0paraneumónico complicado/ empiema
< 7.20 empiemaAcidosis, AR , TB , Tumor , hemotórax,
ruptura esofágica, paragonimiasis
Serologías
ANA○ > 1:160 o > nivel sérico sugiere LES
Factor Reumatoide○ >1:320 or > nivel sérico sugiere derrame por
A.R.
ADA
ADA < 32 IU/L hace improbable TB 60 IU/L mejor valor de corte para
valores predictivos positivos o negativos.
• Falsos positivos con Linfoma AR, LES y adenocarcinoma
Rx
Obliteración Ángulo Costofrénico (75cc) Opacidad Ángulo Costofrénico (175cc) Eliminación del Ángulo Costofrénico
500cc Derrame a nivel de la cuarta costilla
significa aproximadamente 1000 cc.
DP LOCULADO
Rx
Derrame Pleural con CardiomegaliaICC : unilateral izquierdo 10-15%Miocarditis/ PericarditisMiocardiopatía Autoinmune : FR, LES, ARTumor , metástasis mesotelioma Síndrome pospericardiotomía
ICC
Rx
Derrame Pleural con múltiples masasMetástasis MesoteliomaMM
○ Asociado a destrucción costal
Rx Derrame Pleural con atelectasias
PosqxTumor
○ Ca broncogénico , Linfoma TBNeumonía con derrame o empiema
DP Y ATELECTASIA
DP Y ATELECTASIA
Rx Derrame Pleural con engrosamiento hiliar
Tumor
○ Ca broncogénico, Linfoma , MetasTBHongos
○ histoplasmaTEP
Rx Derrame Pleural crónico
TBTumor
○ Mesotelioma y adenocarcinoma○ Metastásico de ovario
Tratamientos
Rx
Derrame Pleural con enfermedades abdominales Absceso subfrénico Absceso hepático amibiano PA
Derrame sub-pulmonar Elevan la base del pulmón Simula parálisis del hemidiafragma. La base de la curvatura del pulmón está
desviada lateralmente. En el lado izdo
separación marcada del pulmón con la burbuja estómago sugiere Derrame sub-pulmonar.
Derrame sub-pulmonar
Derrames Loculados Los ángulos entre la masa pleural y el
pulmón son obtusos. La superficie de la masa pleural
generalmente es suave. Contenido de la masa es homogéneo. Más común en:
PiotóraxPleuritis tuberculosa.
US
Mucho más sensible que el Rx para detectar derrames pleurales
Detecta complicaciones Septos Lóculos
Permite guiar toracentesis Cantidad de líquido
US derrame pleural
US Lóculos
Tomografía Detecta derrames pequeños < 10mm. Medición del grosor de la pleura. Distinción de empiema del absceso
pulmonar. Valoración del pulmón adyacente. Determinar localización masa pulmonar
y su composición. Determinación de fístulas
broncopleurales
DP LOCULADO
DP LOCULADO
TAC
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