Dr. Christian Campos

Neumología y Medicina Interna

Histología pleural

MesotelioTapiza la capa más externa de la pleura visceralCuboides o columnares según la estreches15 – 40 µm de diámetro y varían el mismo con la

presión transpulmonarGrosor de 7 µm Microvellosidades : 600 por célulaUnidas por desmosomas y uniones estrechasTiñen con mesotelina y calretinina

Fisiología pleural Liquido pleural se forma de vasos

sistémicos en ambas pleuras y fluye al espacio

Espacio pleural es similar a espacio intersticial Presión intrapleural es menor que la presión

intersticial de cada una de los tejidos pleuralesLa diferencia de presión es el gradiente de

movimiento de líquido al espacio La pleura tienen poca resistencia al movimiento

de proteína o líquido

Presiones pleurales

Pared espacio Pulmonar

34 34

8 8

26 26

30 11

5 5

35 16

9 10

Capilar parietal

Presión osmótica

Presión hidrostática

Capilar pulmonar

Clínica

Dolor torácicoInflamación de pleura parietal

Tos Distorsión pulmonar

Disnea Ineficiencia mecánica de músculos

respiratorios desplazados por la pared

Exploración

Desviación traqueal contralateral Posición antiálgica Aumento de espacios intercostales

Abombamiento torácico

FVT ausente MV ausente ( DP “puro”)

MV disminuido (DP con atelectasia)

Matidez

Abordaje diagnóstico

Trasudado○ Factores sistémicos que influyen sobre

producción y absorción

Exudado○ Factores locales que influyen sobre formación

y absorción de líquido pleural.○ Procedimientos diagnósticos adicionales

Mecanismos de producción

MECANISMO - EJEMPLO- CLASIFICACIÓN

AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR-----INSUFICIENCIA

CARDIACA

TRANSUDADO

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC—ATELECTASIA --

TRANSUDADO

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA----HIPOALBUMINEMIA--

TRANSUDADO

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR---NEUMONÍA--EXUDADO

DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO--------CÁNCER ---EXUDADO

COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL--HIDROTORAX HEPATICO---

TRANSUDADO

RUPTURA DEL DUCTO TORACICO---QUILOTORAX -----------EXUDADO

Causas por frecuencia

Derrame Pleural , Criterios

Apariencia

Amarillo Paja Trasudado

Sanguinolento Maligno, TEP , Trauma

Blanco Quilotórax o Colesterol

Pútrido empiema

Viscoso mesotelioma

CANCER

Apariencia

Amarillo verdoso AR

Negro Aspergillus niger

Café Derrame crónico

Ruptura absceso

amebiano

Apariencia y valores

RX

Amilasa pleural Pancreatitis Aguda : 4-20% Pancreatitis Crónica Perforación esofágica

Amilasa pleural / amilasa sérica > 1.0

Eosinofilia pleural (>10%) Neumotórax Causa + común Hemotórax 1-2 semanas posterior Drogas Dantrolene,

Bromocriptina, Nitrofurantoina

TEP Hongos Histoplasma,

Coccidioides CSS En 30% de casos de CSS

Eosinofilia pleural

Idiopáticos 40% derrames

El predominio eosinofílico reduce la probabilidad de TB 10x y de malignidad 2x

Polimorfonucleares

Neumonía Aguda TEP

Predominio Linfocitos TB

Causa + común, 90-95% linfos

Tumor 50% Reumatismo Crónico

Asociado a atrape pulmonar

Citología

CitologíaCélulas mesoteliales inespecíficas, pero si

> 2% a 3% excluye diagnóstico de TB

Puede no diagnosticar malignidad

Glucosa

Menos de 60mg/dl: ○ paraneumónico (<40 mg/dl ------> SDT)○ Tumor , TB, Hemotórax,

< 30 mg/dl AR < 60 mg/dl y pH < 7,30 altamente

sugestivo de malignidad

Glucosa

pH

< 7,0paraneumónico complicado/ empiema

< 7.20 empiemaAcidosis, AR , TB , Tumor , hemotórax,

ruptura esofágica, paragonimiasis

Serologías

ANA○ > 1:160 o > nivel sérico sugiere LES

Factor Reumatoide○ >1:320 or > nivel sérico sugiere derrame por

A.R.

ADA

ADA < 32 IU/L hace improbable TB 60 IU/L mejor valor de corte para

valores predictivos positivos o negativos.

• Falsos positivos con Linfoma AR, LES y adenocarcinoma

Rx

Obliteración Ángulo Costofrénico (75cc) Opacidad Ángulo Costofrénico (175cc) Eliminación del Ángulo Costofrénico

500cc Derrame a nivel de la cuarta costilla

significa aproximadamente 1000 cc.

DP LOCULADO

Rx

Derrame Pleural con CardiomegaliaICC : unilateral izquierdo 10-15%Miocarditis/ PericarditisMiocardiopatía Autoinmune : FR, LES, ARTumor , metástasis mesotelioma Síndrome pospericardiotomía

ICC

Rx

Derrame Pleural con múltiples masasMetástasis MesoteliomaMM

○ Asociado a destrucción costal

Rx Derrame Pleural con atelectasias

PosqxTumor

○ Ca broncogénico , Linfoma TBNeumonía con derrame o empiema

DP Y ATELECTASIA

DP Y ATELECTASIA

Rx Derrame Pleural con engrosamiento hiliar

Tumor

○ Ca broncogénico, Linfoma , MetasTBHongos

○ histoplasmaTEP

Rx Derrame Pleural crónico

TBTumor

○ Mesotelioma y adenocarcinoma○ Metastásico de ovario

Tratamientos

Rx

Derrame Pleural con enfermedades abdominales Absceso subfrénico Absceso hepático amibiano PA

Derrame sub-pulmonar Elevan la base del pulmón Simula parálisis del hemidiafragma. La base de la curvatura del pulmón está

desviada lateralmente. En el lado izdo

separación marcada del pulmón con la burbuja estómago sugiere Derrame sub-pulmonar.

Derrame sub-pulmonar

Derrames Loculados Los ángulos entre la masa pleural y el

pulmón son obtusos. La superficie de la masa pleural

generalmente es suave. Contenido de la masa es homogéneo. Más común en:

PiotóraxPleuritis tuberculosa.

US

Mucho más sensible que el Rx para detectar derrames pleurales

Detecta complicaciones Septos Lóculos

Permite guiar toracentesis Cantidad de líquido

US derrame pleural

US Lóculos

Tomografía Detecta derrames pequeños < 10mm. Medición del grosor de la pleura. Distinción de empiema del absceso

pulmonar. Valoración del pulmón adyacente. Determinar localización masa pulmonar

y su composición. Determinación de fístulas

broncopleurales

DP LOCULADO

DP LOCULADO

TAC