dr mediarty
Post on 12-Dec-2015
26 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Kasus 1
SERANGAN ASMA DERAJAT SEDANG, HHD KOMPENSATA
A. F Indra Pratama
Pembimbing:
Dr. dr .Taufik Indrajaya SpPD-KKV
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS S 1
ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI
RSMH PALEMBANG
PALEMBANG
2015
BAB I
PENDAHULUAN
Asma merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas yang ditandai
dengan mengi episodik, batuk, dan sesak di dada akibat penyumbatan saluran
napas.Dalam 30 tahun terakhir prevalensi asma terus meningkat terutama di negara
maju.Peningkatan terjadi juga di negara-negara Asia Pasifikseperti Indonesia.Studi di
Asia Pasifik baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat tidak masuk kerja akibat asma
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan Eropa.Hampir separuh
dari seluruh pasien asma pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke
bagian gawat darurat setiap tahunnya. 1,2
Hal tersebut disebabkan manajemen dan pengobatan asma yang masih jauh
dari pedoman yang direkomendasikan Global Initiative forAsthma (GINA).Di
Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara pasti. Hasil penelitian pada anak
sekolah usia 13-14 tahun dengan menggunakan kuesioner ISAAC (InternationalStudy
on Asthma and Allergy in Children) tahun 1995 melaporkan prevalensi asma sebesar
2,1%, sedangkan pada tahun 2003 meningkat menjadi 5,2%. Hasil survey asma pada
anak sekolah di beberapa kota di Indonesia (Medan, Palembang, Jakarta, Bandung,
Semarang, Yogyakarta, Malang dan Denpasar) menunjukkan prevalensi asma pada
anak SD (6 sampai 12 tahun) berkisar antara 3,7-6,4%, sedangkan pada anak SMP di
Jakarta Pusat sebesar 5,8%. Berdasarkan gambaran tersebut, terlihat bahwa asma
telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian serius. 3
Penyakit jantung hipertensi adalah suatu penyakit yang berkaitan dengan
dampak sekunder pada jantung karena hipertensi sistemik yang lama dan
berkepanjangan.Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar antara 5-
10%.Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai
hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Sejumlah 85-90 % hipertensi
tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi
esensial atau Idiopatik).Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan
penyebabnya (hipertensi sekunder).
Tidak ada data akurat mengenai prevalensi hipertensi sekunder dan sangat
tergantung di mana angka itu diteliti. Diperkirakan terdapat sekitar 6% pasien
hipertensi sekunder sedangkan di pusat rujukan dapat mencapai sekitar 35%. Hampir
semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2 mekanisme yaitu gangguan sekresi
hormon dan gangguan fungsi ginjal. Pasien hipertensi sering meninggal dini karena
komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung hipertensi). Juga dapat
menyebabkan strok, gagal ginjal, atau gangguan retina mata.1,6
Berikut ini ditampilkan suatu laporan kasus seorang perempuan berusia 59
tahun dengan serangan asma derajat sedang dengan HHD. Kasus ini diangkat karena
merupakan kasus yang menarik untuk mendapatkan penatalaksanaan yang baik.
Melalui penyajian kasus ini diharapkan dapat menambah wawasan dan semoga
bermanfaat bagi kita semua.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)
2.1.1 IDENTIFIKASI
Seorang Perempuan, Ny. S, berusia 59 tahun, alamat Jalan Rama Kasih III
No. 27 Duku, Ilir Timur II Palembang, masuk UGD RSMH tanggal 21 Januari 2015
pukul 10.00 WIB, dengan keluhan utama sesak mendadak sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit (SMRS) dan keluhan tambahan mual dan muntah.
2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 8 jam SMRS os mengeluh sesak hebat mendadak, mengi (+), os hanya bisa
mengucapkan kalimat terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan istirahat,
mengi (+),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari
karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai
(-),batuk (+), dahak (+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu
tinggi, pilek (+), menggigil (-),keringat malam hari (-), nafsu makan menurun (+),
badan lemas (+), keram (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),os nyaman dengan
posisi ½ duduk ,mual (+), muntah (+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk,
tidak menjalar, os mempunyai riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa
makan obat Promaag. BAB dan BAK biasa. Os lalu berobat ke RS pelabuhan pada
pukul 09.00 WIB dan di uap 1 x, karena kamar penuh os dirujuk ke RSMH, os ke
RSMH pada pukul 13.00 WIB dan di uap 2 x . Os kemudian di rawat .
+ 1 hari SMRS os mengeluh sesak hebat mendadak, mengi (+), + pukul 05.45
WIB, os hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca
dingin (+),sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang
dengan istirahat, mengi (+), nyeri dada (-),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1
bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-),
sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-).batuk (+), dahak
(+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, pilek (+),
menggigil (-),keringat malam hari (-), nafsu makan menurun (+), badan lemas (+),
keram (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),os nyaman dengan posisi duduk ,mual
(-), muntah (-) , nyeri ulu hati (-),BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RS pelabuhan
pada pukul 10.45 WIB dan diuap 3 kali pukul 11.00, sesak berkurang, os pulang
dengan perbaikan.
+ 1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental,
banyaknya ¼-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, keringat
malam hari (-), nafsu makan menurun (+), badan lemas (+), sesak (+), mengi (+),
hilang timbul, pilek (+),bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau
udara dingin (+) sesak di pagi hari + pkl. 4.45, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin
(+), sesak mendadak ketika hujan (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
emosi dan tidak berkurang dengan istirahat, mengi (+), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-), os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena
sesak (-), sembab pada mata pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-
muntah (-) , nyeri ulu hati (-).BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os belum berobat ke
dokter, hanya membeli obat di warung ( Ponstan ®tablet ). Os sudah tiga bulan tidak
memakai obat asma yang biasanya di pakai.
+ 2 tahun SMRS mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya
1/4-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (-), keringat malam hari (-), nafsu makan
menurun (-), badan lemas (-),pilek (+),os merasa ada cairan yang mengalir di
belakang hidung saat berbaring (+), bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena
debu atau udara dingin (+), sesak mendadak di waktu subuh (+),mengi (+),hilang
timbul, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak ketika hujan (+),sesak apabila
terkena debu (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak
berkurang dengan istirahat, os sesak hampir setiap malam, hampir setiap hari,
sepanjang malam, sesak mengganggu tidur dan aktifitas os , os biasanya tidak sesak
di siang hari, nyeri dada (-), berdebar-debar (-), os merasa nyaman tidur dengan
dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata pagi hari
(-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.Os lalu berobat ke dokter SpPD-KAI, di katakan sakit asma
dan alergi makanan ( os alergi makan udang, ikan, terasi, telur dan kol ), os juga di
katakan alergi terhadap udara dingin (+), debu (+), asap (+) dan tungau. Riwayat
urtikaria (+), os mengaku kulit gatal-gatal dan berwarna kemerahanbila os makan
makanan di atas. Os lalu berobat jalan dan mendapatkan obat semprot Pulmicort
1x1® , Avamus 1x1®,ceretide 1x1®, os jarang kontrol dan hanya membeli obat yang
sudah di resepkan di apotik.
+ 4 tahun SMRS mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya
1/4-1/2 sdm tiap batuk, darah (-), demam (-), keringat malam hari (-), nafsu makan
menurun (-), badan lemas, (-), sesak (+), mengi (+), hilang timbul, pilek (+), os
merasa ada cairan yang mengalir di belakang hidung saat berbaring (-), bersin-bersin
(+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+), sesak mendadak di
pagi hari waktu subuh, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak ketika hujan
(+), sesak apabila terkena debu (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi
dan tidak berkurang dengan istirahat, os sesak hampir setiap malam, hampir setiap
hari, sepanjang malam, sesak mengganggu tidur dam aktifitas os, os biasanya tidak
sesak di waktu siang hari, nyeri dada (-), berdebar-debar (-), os merasa nyaman tidur
dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), sembab pada mata
pagi hari (-), sembab pada kedua tungkai (-), mual-muntah (-) , nyeri ulu hati (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os belum berobat.
2.1.3RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN
Riwayat merokok disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat alergi zat warna makanan disangkal
Riwayat alergi pewarna makanan disangkal
Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat sakit kencing manis di sangkal
Riwayat sakit jantung di sangkal
Riwayat sakit paru-paru dan minum obat yang membuat BAK berwarna
merah disangkal
2.1.4 RIWAYAT LINGKUNGAN
Os tinggal di rumah yang terletak di tepi jalan
Keadaan rumah os kering
Kamar os mempunyai jendela yang berhadapan langsung dengan tepi jalan
2.1.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit asma pada ibu os (+)
Riwayat urtikaria pada keluarga disangkal
Riwayat Rhinitis alergika pada keluarga disangkal
Riwayat Dermatitis pada keluarga disangkal
Riwayat alergi obat pada keluarga disangkal
Riwayat Urtikaria pada keluarga disangkal
Riwayat pruritus pada keluarga disangkal
Riwayat alergi makanan pada keluarga (+) : kakak kedua os sering gatal-gatal
dan kemerahan pada kulit nya apabila memakan ikan dan terasi.
Ayah IbuA
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
A : asma
M : alergi makanan
2.1.6 RIWAYAT SOSIAL, PENDIDIKAN, PERNIKAHAN, EKONOMI
Os anak ke 3 dari 7 bersaudara (saudara pertama dan kedua laki-laki berusia
63 dan 61 tahun, saudara keempat, kelima, keenam dan ketujuh perempuan
berusia 56 tahun,53 tahun 51 dan 49 tahun). Pendidikan terakhir os tamat
SMA.
Os bekerja sebagai padagang, os membuka sendiri warung di rumahnya. Os
menikah 1 kali. Suami os sudah meninggal. Os tidak mempunyai anak dan
saat ini tinggal dengan keponakannya.
Penghasilan os ± Rp 3000.000 perbulan.
Status ekonomi kurang
2.2 PEMERIKSAAN FISIK
2.2.1 KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
M
Sensorium : Kompos metis
Dyspnoe : (+)
Ortopnoe : (-)
Sianosis : (-)
Dehidrasi : (-)
Keadaan gizi : Kurang
Bentuk badan / habitus : Astenikus
Kebersihan : cukup
Cara berjalan : dbn
Cara berbaring / morbiditas : dbn
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 96 x/m, regular, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 26 x/m,expirasi memanjang
Temp : 36,2 ºC
TB : 160 cm
BB : 60 kg
RBW : 88,87 % (berat badan kurang)
IMT : 15,56
VAS : 2
2.2.2 KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)
Hidung : salute crest (-)
Hidung :
- Trauma : (-)
- Nyeri : (-)
- Sekret : (+)
- Epistaksis : (-)
- Gejala penyumbatan : (-)
- Bagian luar : salute crest (-)
- Septum : deviasi (-)
- Bagian luar : salute crest (-)
- Septum : deviasi (-)
- Selaput lendir : livide
Mulut :
-Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)
-Abses peritonsilar : (-)
-Perubahan suara : (-)
-Pursed lip breathing : (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),
Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi
(-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung sulit dinilai
A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis, dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun di kedua lapang paru
P : Hipersonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastrium
P : timpani
A : bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.3.1 Laboratorium
LAB RSMH, tanggal 21-1-2014
DARAH RUTIN
Hb 13,6 mg/dl
Ht 40 %
RBC 4,91 juta /mm3
Leukosit 11.200 /mm3
Trombosit 281.000 /µL
DC 0/0/0/90/5/5
KIMIA DARAH
GDS 149 mg/dL
Ureum 47 mg/dL
Kreatinin 1,21 mg/dL
Natrium 138 mEq/L
Kalium 3,3 mEq/L
SGOT 26 U/L
SGPT 12 U/L
Kesan : Leukositosis + hipokalemia
2.3.2 Pemeriksaan Radiologi
Rontgen toraks PA (No. R851, tanggal 21-01-2015, RSMH Palembang)
Interpretasi:
• Kondisi foto baik
• Simetris kanan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang dan jar lunak baik.
• Sela iga melebar
• Sinus kostofrenikus kiri & kanan tajam
• Diafragma mendatar (+)
• Cor: CTR <50%, pendulum heart (+)
• Paru: parenkim dalam batas normal
• Kesan: Emfisematous lung
2.3.3 Elekrokardiografi (EKG) tanggal 21 Januari 2015, RSMH
SR, axis kanan, HR : 115 x/mnt, gel. P normal, PR interval 0,16 dtk,
kompleks QRS 0,04 dtk, R/S di V1 >1, S di V1 +Rdi V5/V6 <35, S-T depresi
di II,III aVF, V1, V2, V3, S persisten (+)
Kesan : Sinus takikardi + RAD + iskemik inferoanteroseptal
2.4 RINGKASAN
Seorang Perempuan, Ny.S, berusia 59 tahun datang dengan keluhan utama sesak
hebat mendadak + 8 jam SMRS, mengi (+) , os hanya bisa mengucapkan kalimat
terbata-bata, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),sesak tidak dipengaruhi oleh
aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan istirahat,os merasa nyaman tidur
dengan dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak (-), batuk (+), dahak (+),
warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, pilek (+),nafsu makan
menurun (+), badan lemas (+),os nyaman dengan posisi ½ duduk ,mual (+), muntah
(+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, os mempunyai
riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa makan obat Promaag®.
+ 1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya
1/4-1/2 sdm tiap batuk, demam (+) tidak terlalu tinggi, nafsu makan menurun (+),
badan lemas (+), sesak (+), mengi (+), hilang timbul, pilek (+),bersin-bersin (+) di
pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+) sesak di pagi hari waktu
subuh, sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+), sesak mendadak ketika hujan (+),
sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan emosi dan tidak berkurang dengan
istirahat, mengi (+), nyeri dada (-),os merasa nyaman tidur dengan dengan 1 bantal,
terbangun malam hari karena sesak (-),Os belum berobat ke dokter, hanya membeli
obat di warung ( Ponstan tablet ).
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, dyspnoe (+), TD 110/80 mmHg, Nadi 96 x/m, reguler, isi dan
tekanan cukup, RR 26 x/m, expirasi memanjang, T 36,2 ºC, TB 160 cm, BB 60 kg,
RBW 88,87 % (berat badan kurang), IMT 15,56
Keadaan spesifik,Hidung: selaput lendir : pucat (+), Cor :palpasi : batas
jantung sulit dinilai, Pulmo (anterior & posterior): palpasi: stemfremitus menurun di
kedua lapang paru, perkusi: hipersonor di kedua lapang paru, auskultasi : vesikuler
menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+), Abdomen : NT (+)
epigastrium.
Laboratorium : Darah rutin : leukosit 11.200 /mm3, diff count 0/0/0/90/5/5,
kalium 3,3 mEq/L, Rontgen :Thoraks PA : emfisematous lung, EKG : sinus takikardi
+ RAD+ iskemik inferoanteroseptal.
2.5 DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN MASALAH
2.5.1 DAFTAR MASALAH
Serangan asma derajat sedang
Rhinitis alergika
ISPA
CAD
Dyspepsia
Hipokalemia
2.5.2 PENGKAJIAN MASALAH
1. Serangan Asma Derajat Sedang
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 8 jam SMRS os mengeluh
sesak hebat mendadak, mengi (+), os hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata,
sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (+),mengi (+),os merasa nyaman tidur dengan
dengan 1 bantal, batuk (+), dahak (+), warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam (+)
tidak terlalu tinggi, pilek , os nyaman dengan posisi ½ duduk , riwayat asma sejak 4
tahun SMRS (+),riwayat minum obat asma (+)Pulmicort 1x1, Avamus 1x1,ceretide
1x1, riwayat berobat ke RS pelabuhan pada pukul 09.00 WIB dan di uap 1 x (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,
dyspnoe (+) ,keadaan gizi : kurang, pernafasan 26 x/m, expirasi memanjang, hidung
secret (+), selaput lendir : livide, batas jantung sulit dinilai, Pulmo (anterior &
posterior),P: stemfremitus menurun di kedua lapang paru, P: hipersonor di kedua
lapang paru, A: vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+),
Laboratorium didapatkan DC :0/0/0/90/5/5, Ro thorax PA : Emfisematous lung
Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan serangan asma derajat
sedang.
Rencana Diagnostik :
Spirometri
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
FARMAKOLOGIS
• IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/mnt
• Nebulizer Salbutamol 2 x 1 flz
• Inj. Dexametason 3x5 mg (IV)
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
2. Rhinitis alergica
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 4 tahun SMRS mengeluh
bersin-bersin (+) di pagi hari atau apabila terkena debu atau udara dingin (+),os
merasa ada cairan yang mengalir di belakang hidung saat berbaring (+), riwayat
alergi terhadap udara dingin.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Keadaan umum: tampaksakit sedang, hidung :secret (+), selaput lendir : livide
Laboratorium didapatkan DC :0/0/0/90/5/5.
Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan rhinitis alergika.
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
3. ISPA
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak + 1 minggu SMRS os
mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, banyaknya 1/4-1/2 sdm tiap batuk,
pilek (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, hidung : secret (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang
Laboratorium didapatkan Leukosit 11.200 /mm3
Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan infeksi saluran
pernafasan atas akut.
Rencana Diagnostik :
Kultur & resistensi MO sputum
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
FARMAKOLOGIS
• Inj Ceftriaxon 2x1 mg IV ( skin test )
• Ambroxol syr 3x1 C
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
4. CAD
EKG didapatkan :Sinus takikardi+ iskemik inferoanteroseptal
Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan CAD
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
5. Dyspepsia
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak +8 jam SMRS os mengeluh
mual (+), muntah (+) > 3x , nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak
menjalar,VAS : 2 riwayat sakit maag sejak 5 tahun SMRS, os biasa makan obat
Promaag. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,
abdomen : NT (+) epigastrium.
Berdasarkan data di atas pasien ini didiagnosis kerja dengan dyspepsia.
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
FARMAKOLOGIS
Inj Ranitidin 2x150 mg
Antasida syr 3x1 C
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
6. Hipokalemia
Laboratorium didapatkan :Kalium 3,3 mEq/L
Rencana Pengobatan :
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya,bagaimana perawatan dan rencana pengobatan selanjutnya
2.6 DIAGNOSA SEMENTARA
Serangan asma derajat sedang+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Hipokalemia
2.7 DIAGNOSIS BANDING
PPOK eksaserbasi akut + Rhinitis alergika +CAD kompensata+Hipokalemia
Cor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
2.8 PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi ( Penyakit, kondisi pasien, faktor pencetus )
FARMAKOLOGIS
• IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/mnt
• Nebulizer Salbutamol 2x
• Inj. Dexametason 3x5 mg (IV)
• Ambroxol syr 3x 1C
• Inj Ceftriaxon 2x1 mg IV ( skin test )
• Inj Ranitidin 2x150 mg
• Antasid syr 3 x 1 C
RENCANA PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
Spirometri
EKG ulang
Echocardiografi
Kultur dan resistensi MO sputum
PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAPTanggal : 21 Januari 2015S : Keluhan sesak berkurang
O :
Keadaan spesifik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 96 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/m, expirasi memanjangTemp : 36,3 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livide
Mulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
Pemeriksaan penunjang
EKG : Normal EKGA :
DD :
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD
kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
Terapi
Rencana Pemeriksaan :
Non farmakologi :- Istirahat- O2 4L/menit- Diet NB - EdukasiFarmakologi :
- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftriaxon2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C
- Ekspertise hasil rontgen- Spirometri- Echocardiografi
Tanggal : 22 Januari 2015S : Keluhan sesak berkurang
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 110/80 mmHg
Keadaan spesifik :
Nadi : 84 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/m, expirasi memanjangTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2
KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit,
reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
A :
DD :
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
Terapi
Rencana Pemeriksaan :
Non farmakologi :- Istirahat- O2 4L/menit- Diet NB - EdukasiFarmakologi :
- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftraxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C
Kultur & resistensi MO
Tanggal : 23 Januari 2015S : Batuk (+), dahak (+), pusing (+), mual (+)
O :
Keadaan spesifik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 110/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2
KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut :
-Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
A :
DD :
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
Terapi
Rencana Pemeriksaan :
Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB - EdukasiFarmakologi :
- IVFD D5% + aminofilin 480 mg gtt XV/menit- Nebu Salbutamol (K/P)- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Dexametason 2x5mg IV- Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg
- Antasid syr 3 x 1 C- Ceretide 3x1®puff
- Spirometri - Kultur sputum & resistensi MO - Echocardiografi
Tanggal : 24 Januari 2015S : Pusing (+),kaki dan tangan kram (+),kaki dingin (+),
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 16 x/m
Keadaan spesifik :
TB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2
KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paru
P : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
A :
DD :
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
Terapi
Rencana Pemeriksaan :
Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP - EdukasiFarmakologi :
- IVFD D5% gtt XV/menit- Ambroxol Syr 3x1 C- KSR tab® 1x600 mg- Ceretide ®3x1 puff- Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV - Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C- Retaphil ® tab 2x300 mg- Nebulizer Salbutamol (K/P)
- Kultur sputum & resistensi MO - Echocardiografi- Darah rutin- Kimia darah
Tanggal : 25 Januari 2015S : Sesak berkurang, pusing (+)
O :
Keadaan spesifik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (+)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 2KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan
(-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
Pemeriksaan Penunjang : Norm MeasIndex Pred Best % PredFVC L 2,20 3,06 139FEV1 L 1,85 1,07 58FEV1 Ratio 0,78 0,35 45FEV6 L 2,20 1,95 89PEF L/min 305 102 33F25-75 % L/s 2,57 0,16 6FEP25 L/s 4,61 1,12 24FEP50 L/s 3,13 0,20 6FEP75 L/s 1,13 0,06 5MVVInd L/m 69,38 39,38 57 Spirometri : Obstruksi berat
Diagnosa :
DD :
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+Dyspepsia+HipokalemiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensata+HipokalemiaCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata+ Hipokalemia
Terapi Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB - EdukasiFarmakologi :
- IVFD D5% gtt XV/menit- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ambroxol Syr 3x1 C- Inj Ranitidin 2x150 mg- Antasid syr 3 x 1 C- Retaphyl SR ®2x300 mg - Ceretide ® 3x1puff- KSR tab ®1x600 mg
Tanggal : 26 Januari 2015S : Kepala pusing (+), kram (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan
Keadaan spesifik :
tegangan cukup Pernafasan : 20 x/mTemp : 36,5 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
Lab :
Hasil pemeriksaan kultur :
DARAH RUTINHb 13,9 mg/dlHt 38 %RBC 4,50 juta /mm3Leukosit 8900 /mm3Trombosit 254.000 /µLDC 0/0/0/91/5/5KIMIA DARAHGDS 139 mg/dLUreum 45 mg/dLKreatinin 1,11 mg/dLNatrium 1143 mEq/LKalium 3,5 mEq/LSGOT 27 U/LSGPT 11 U/LNama obat Kons Disk Hasil Hasil diameterAmpicilin 10 mcg R 11Amikacin 30 mcg S 23Cefotaxim 30 mcg I 19Ceftriaxone 30 mcg I 17Erythromicin 15 mcg S 25Gentamycin10 mcg S 23Imipenem 10 mcg S 35Norfloxacin 10 mcg R 0Penicilin G 10 mcg R 11Vancomycin 30 mcg S 17Clindamycin 2 mcg S 25
A : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )
Diagnosis Banding :+Rhinitis alergika+CAD kompensata+DyspepsiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensataCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata
Terapi
Rencana Pemeriksaan :
Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :
- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Ceretide® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone
propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Retaphyl SR ®2x300 mg tab- Amlodipin tab 1x5 mg
- Echocardiografi
Tanggal : 27 Januari 2015S : Sesak berkurang, kepala pusing (+)
O :
Keadaan spesifik
Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat
(-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus kiri=kananP : Sonor di kedua lapang paruA : Vesikuler (+)N, Rh (-), Wh (-)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema
(-) clubbing finger (-)
A :
Diagnosis banding
Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+CAD kompensata+DyspepsiaPPOK (perbaikan) + Rhinitis alergika +CAD kompensataCor pulmonale + Rhinitis alergika + CAD kompensata
Terapi : Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :
- Nebulizer Salbutamol ( K/P )- Retaphyl SR ®2x300 mg tab- Ceretide® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone
propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Amlodipin tab 1x5 mg
Tanggal : 28 Januari 2015S : Sesak (-), pusing (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 120/80 mmHgNadi : 98 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 22 x/mTemp : 36,6 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan
Keadaan spesifik :
kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri ICS VLMC sinistra A : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus kiri=kananP : Sonor di kedua lapang paruA : Vesikuler (+)N, Rh (-), Wh (-)Abdomen
I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (-) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
Pemeriksaan penunjang :
Echo : Poor Window, LV Wall Motion normal, LVEF 68 %, ME>1, Valve normal, Chamber normal, LVH Eccentric. Kesan : HHD Kompensata
A : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+HHD kompensata+Dyspepsia
Terapi Non farmakologi :- Istirahat- Diet NB TKTP- EdukasiFarmakologi :
- Antasid syr 3 x 1 C- Ranitidin 2x150 mg tab- Retaphyl SR ® 2x300 mg- Ceretide ® ( Salmeterol 25 mcg, fluticasone
propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Amlodipin tab 1x5 mg
Tanggal : 28 Februari 2015S : Sesak berkurang (-), batuk (-), pilek (-)
O :
Keadaan spesifik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Kompos metisDyspnoe : (-)Ortopnoe : (-)Sianosis : (-)Dehidrasi : (-)Keadaan gizi : KurangBentuk badan / habitus : AstenikusKebersihan : cukupCara berjalan : dbnCara berbaring / morbiditas : dbnTD : 140/80 mmHgNadi : 88 x/m, regular, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 16 x/mTemp : 36,3 ºCTB : 160 cmBB : 60 kgRBW : 88,87 % (berat badan kurang) IMT : 15,56VAS : 0KepalaMata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), alergic crest (-)Hidung : salute crest (-)Hidung : - Trauma : (-)- Nyeri : (-)- Sekret : (+)- Epistaksis : (-)- Gejala penyumbatan : (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Bagian luar : salute crest (-)- Septum : deviasi (-)- Selaput lendir : livideMulut : -Tonsilitis : Tonsil T1-T1, kemerahan (-)
-Abses peritonsilar : (-)-Perubahan suara : (-)-Pursed lip breathing : (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-),Thorax : Barrel chest (-),venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung sulit dinilaiA : BJ I dan II normal, HR 96x/menit, reguler, murmur (-) , gallop (-) Pulmo (anterior & posterior)I : Statis, dinamis paru kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di kedua lapang paruP : Hipersonor di kedua lapang paruA : Vesikuler menurundi kedua lapang paru , wheezing ekspirasi (+)AbdomenI : datar P : lemas, hepar dan lien tidak terabak, NT (+) epigastriumP : timpani A : bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (-) clubbing finger (-)
Pemeriksaan Penunjang : EKG : Normal EKG Norm MeasIndex Pred Best % PredFVC L 1,20 2,72 223FEV1 L 1,02 0,83 81PEF L/min 339 35 10F25-75 % L/s 2,85 0,45 1 6Spirometri : Obstruksi ringan
Diagnosa : Serangan asma derajat sedang ec ISPA ( perbaikan )+Rhinitis alergika+HHD kompensata
Terapi :
Saran :
Farmakologi :- Retaphyl SR ® 2x300 mg- Ceretide®( Salmeterol 25 mcg, fluticasone
propionate 50 mcg ) 3x1 puff- Amlodipin tab 1x5 mg
-Vaxinasi ( Influenza & Pneumococcus )-Kontrol rutin 1x/bulan
BAB III
ANALISIS KASUS
Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai negara di seluruh dunia. Asma
dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktiviti, akan tetapi dapat bersifat
menetap dan mengganggu aktiviti bahkan kegiatan harian. Produktiviti menurun
akibat mangkir kerja atau sekolah, dan dapat menimbulkan disability(kecacatan),
sehingga menambah penurunan produktiviti serta menurunkan kualiti hidup.
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel dan elemennya.Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif
jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas,
dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episodik
tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan
seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola
keterbatasan aliran udara. Klasifikasi asma berdasarkan berat penyakit penting bagi
pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat asma
semakin tinggi tingkat pengobatan. Berat penyakit asma diklasifikasikan berdasarkan
gambaran klinis sebelum pengobatan dimulai (tabel 5).
Tabel 5. Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis
(Sebelum Pengobatan)
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal paru
I. Intermiten
Bulanan
APE 80%
* Gejala < 1x/minggu
* Tanpa gejala di luar
* 2 kali
sebulan
* VEP1 80% nilai prediksi
APE 80% nilai terbaik
serangan
* Serangan singkat
* Variabiliti APE < 20%
II. Persisten
Ringan
Mingguan
APE > 80%
* Gejala > 1x/minggu,
tetapi < 1x/ hari
* Serangan dapat
mengganggu aktiviti
dan tidur
* > 2 kali sebulan * VEP1 80% nilai prediksi
APE 80% nilai terbaik
* Variabiliti APE 20-30%
III. Persisten
Sedang
Harian
APE 60 – 80%
* Gejala setiap hari
* Serangan mengganggu
aktiviti dan tidur
*Membutuhkan
bronkodilator
setiap hari
* > 1x /
seminggu
* VEP1 60-80% nilai
prediksi
APE 60-80% nilai terbaik
* Variabiliti APE > 30%
IV. Persisten
Berat
Kontinyu
APE 60%
* Gejala terus menerus
* Sering kambuh
* Aktiviti fisik terbatas
* Sering * VEP1 60% nilai prediksi
APE 60% nilai terbaik
* Variabiliti APE > 30%
Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan
napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.
Pengontrol (Controllers)
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma,
diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol
pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat
pengontrol :
Kortikosteroid inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Sodium kromoglikat
Nedokromil sodium
Metilsantin
Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi
Agonis beta-2 kerja lama, oral
Leukotrien modifiers
Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)
Lain-lain
Pelega (Reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki
dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi,
rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau
menurunkan hiperesponsif jalan napas.
56
Termasuk pelega adalah :
Agonis beta2 kerja singkat
Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat pelega bila
penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi hasil belum tercapai,
penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain).
Antikolinergik
Aminofillin
Pengobatan berdasarkan derajat berat asma
Penderita asma persisten ringan membutuhkan obat pengontrol setiap hari
untuk mengontrol asmanya dan mencegah agar asmanya tidak bertambah bera;
sehingga terapi utama pada asma persisten ringan adalah antiinflamasi setiap hari
dengan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah . Dosis yang dianjurkan 200-400 ug
BD/ hari atau 100-250 ug FP/hari atau ekivalennya, diberikan sekaligus atau terbagi
2 kali sehari .
Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika
dibutuhkan sebagai pelega, sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. Bila penderita
membutuhkan pelega/ bronkodilator lebih dari 4x/ sehari, pertimbangkan
kemungkinan beratnya asma meningkat menjadi tahapan berikutnya.
Penderita dalam asma persisten sedang membutuhkan obat pengontrol setiap
hari untuk mencapai asma terkontrol dan mempertahankannya. Idealnya pengontrol
adalah kombinasi inhalasi glukokortikosteroid (400-800 ug BD/ hari atau 250-500 ug
FP/ hari atau ekivalennya) terbagi dalam 2 dosis dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali
sehari . Jika penderita hanya mendapatkan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah
(400 ug BD atau ekivalennya) dan belum terkontrol; maka harus ditambahkan agonis
beta-2 kerja lama inhalasi atau alternatifnya.Jika masih belum terkontrol, dosis
glukokortikosteroid inhalasi dapat dinaikkan. Dianjurkan menggunakan alat
bantu/ spacer pada inhalasi bentuk IDT/MDI atau kombinasi dalam satu kemasan (fix
combination) agar lebih mudah.
57
Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika
dibutuhkan , tetapi sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. . Alternatif agonis beta-
2 kerja singkat inhalasi sebagai pelega adalah agonis beta-2 kerja singkat oral, atau
kombinasi oral teofilin kerja singkat dan agonis beta-2 kerja singkat.Teofilin kerja
singkat sebaiknya tidak digunakan bila penderita telah menggunakan teofilin lepas
lambat sebagai pengontrol.
Tujuan terapi pada asma persisten berat adalah mencapai kondisi sebaik
mungkin, gejala seringan mungkin, kebutuhan obat pelega seminimal mungkin, faal
paru (APE) mencapai nilai terbaik, variabiliti APE seminimal mungkin dan efek
samping obat seminimal mungkin. Untuk mencapai hal tersebut umumnya
membutuhkan beberapa obat pengontrol tidak cukup hanya satu pengontrol. Terapi
utama adalah kombinasi inhalasi glukokortikosteroid dosis tinggi (> 800 ug BD/
hari atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali sehari . Kadangkala
kontrol lebih tercapai dengan pemberian glukokortikosteroid inhalasi terbagi 4 kali
sehari daripada 2 kali sehari.
Teofilin lepas lambat, agonis beta-2 kerja lama oral dan leukotriene
modifiers dapat sebagai alternatif agonis beta-2 kerja lama inhalasi dalam perannya
sebagai kombinasi dengan glukokortikosteroid inhalasi, tetapi juga dapat sebagai
tambahan terapi selain kombinasi terapi yang lazim (glukokortikosteroid inhalasi dan
agonis beta-2 kerja lama inhalasi) . Jika sangat dibutuhkan, maka dapat diberikan
glukokortikosteroid oral dengan dosis seminimal mungkin, dianjurkan
sekaligus single dose pagi hari untuk mengurangi efek samping. Pemberian
budesonid secara nebulisasi pada pengobatan jangka lama untuk mencapai dosis
tinggi glukokortikosteroid inhalasi adalah menghasilkan efek samping sistemik yang
sama dengan pemberian oral, padahal harganya jauh lebih mahal dan menimbulkan
efek samping lokal seperti sakit tenggorok/ mulut. Sehngga tidak dianjurkan untuk
memberikan glukokortikosteroid nebulisasi pada asma di luar serangan/ stabil atau
sebagai penatalaksanaan jangka panjang.
58
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan sejak keluhan sesak hebat
mendadak, terdapat mengi, pasien hanya bisa mengucapkan kalimat terbata-bata,
sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin , pasien merasa nyaman tidur dengan dengan 1
bantal, batuk , dahak , warna putih, 1 sdm tiap batuk, demam tidak terlalu tinggi,
pilek ada ,pasien nyaman dengan posisi ½ duduk , riwayat asma sejak 4 tahun
SMRS, mempunyai riwayat minum obat asma, riwayat alergi makanan alergi debu ,
tungau dan makanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampaksakit sedang,
dyspnoe ada , pernafasan 26 x/m, expirasi memanjang, hidung, batas jantung sulit
dinilai, Pulmo (anterior & posterior) palpasi stemfremitus menurun di kedua lapang
paru, perkusi hipersonor di kedua lapang paru, auskultasi vesikuler menurundi
kedua lapang paru , dan terdapat wheezing ekspirasi.
Dari hasil laboratorium didapatkan DC 0/0/0/90/5/5, Ro thorax PA
Emfisematous lung, pada spirometri setelah diberi bronlodilator FEV1 > 20 %
sehingga didiagnosis serangan asma derajat sedang, diterapi IVFD D5% + aminofilin
480 mg gtt XV/mnt, Nebulizer Salbutamol 2 x 1 flz, Inj. Dexametason 2x5 mg (IV)
Hipertrofi ventrlkel kiri (HVK) merupakan kompensasi jantung menghadapi
tekanan darah tinggi ditambah dengan faktor neurohumoral yang ditandai oleh
penebalan konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai
terganggu akibat dari gangguan relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi
ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Rangsangan simpatis dan aktivasi sistem RAA
memacu mekanisme Frank- Starling melalui peningkatan volume diastolik ventrikel
sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi gangguan kontraksi miokard
(penurunan/gangguan fungsi sistolik) lskemia miokard (asimtomatik, angina
pektoris,infark jantung dll) dapat terjadi karena kombinasi akselerasi proses
aterosklerosis (lihat patogenesls aterosklerosis atau penyakitjantung koroner) dengan
peningkatan kebutuhan oksigen miokard akibat dari HVK. HVK, iskemia miokard
dan gangguan fungsi endotel merupakan faktor utama kerusakan miosit pada
hipertensi.
59
Pada pasien ini pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang
Tensi 140/90 mmHg, hasil Echo HHD kompensata, riwayat hipertensi tidak
ada,disimpulkan pasien ini didiagnosis dengan penyakit jantung hipertensi, diterapi
dengan amlodipin tab 1x4 mg
Evaluasi pasien hipertensi atau penyakitjantung hipertensi ditujukan untuk
meneliti kemungkinan hipertensi sekunder, menetapkan keadaan pra pengobatan,
menetapkan faktor faktor yang mempengaruhi pengobatan atau faktor yang akan
berubah karena pengobatan, menetapkan kerusakan organ target, dan . menetapkan
faktor risiko PJK lainnya.
60
DAFTAR PUSTAKA
1. Woolcock AJ, Konthen PG. Lung function and asthma in Balinese and
Australian children.Joint International Congress, 2nd Asian Pacific of
Respirology and 5th Indonesia Association of Pulmonologists. Bali July 1- 4
1990.p.72 (abstract).
2. Mangunnegoro H, Syafiuddin T, Yunus F, Wiyono WH. Upaya menurunkan
hipereaktivitas bronkus pada penderita asma; Perbandingan efek budesonid dan
ketotifen. Paru 1992; 12:10-8.
3. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.Global
Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
NIH Publication, 1995
4. Dasawarsa Yayasan Asma Indonesia 1985-1995.
5. Busse WW, Coffman RL, Gelfand EW, Kay AB, Rosenwasser LJ. Mechanism
of Persisten Airway Inflammation in Asthma. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 152:388-93.
6. Davis DE, Wicks J, Powell RM, Puddicombe SM, Holgate ST. Airway
remodeling in asthma. New Insights. J Allergy Clin Imunol 2003.;111(2).
Available from http//www.mosby.com/jaci.
7. Ikhsan M, Yunus F, Mangunnegoro H. Efek beklometason propianat dan
ketotifen terhadap hipereaktivitas bronkus pada penderita asma. Paru 1995;
15:146-55.
8. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. National
Asthma Education and Prevention Program, 1997.
9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel 2: Guidelines For The
Diagnosis and Management of Asthma, 1997.
10. Holgate ST. The celluler and mediator basis of asthma in relation to natural
history. Lancet 350 1997; (suppl II) : 5-9.
61
11. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.Global
Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and
Prevention.NIH Publication, 1998
12. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Lokakarya
Tahunan, Jakarta 1998
13. Barnes PJ, Chung KF, Page CP. Inflammatory Mediators of Asthma.
Pharmalocogical Reviews 1999; 50 (4): 515-96.
14. Busse W, Elias J, Sheppard D, Banks-Schlegel S. Airway Remodeling and
Repair. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1035-42.
15. Lokakarya Tahunan Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
FKUI, Jakarta 1999
16. Rogayah R, Jusuf A, Nawas A, Kosen S. Pengaruh penyuluhan dan Senam
Asma Indonesia terhadap pengetahuan, sikap, perilaku dan gejala klinik
penderita asma. J Respir Indo 1999; Suppl.116-24.
17. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma from
Bronchoconstriction to Airways Inflammation and Remodeling.Am J Respir
Crit Care Med 2000; 161: 1720–45.
18. Lazarus SC. Airway Remodeling in Asthma. American Academi of Allergy,
Asthma and Immunology 56th Annual Meeting, 2000. Available
from http//www.medscape.com.
19. Lokakarya Tahunan Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI,
Jakarta 2000
20. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Lokakarya Tahunan,
Jakarta 2001
21. Fajriwan, Yunus F, Wiyono WH, Wawolumaja C, Jusuf A. Manfaat pemberian
antagonis-H1 (loratadin) pada penderita asma alergi persisten ringan yang
mendapat pengobatan salbutamol inhaler di RSUP Persahabatan. Maj Kedokt
Indon 2001; 51:284-92.
62
22. Yunus F, Anwar J, Fachrurodji H, Wiyono WH, Jusuf A. Pengaruh Senam
Asma Indonesia terhadap penderita asma. J Respir Indo 2001; 22:118-25.
23. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.Global
Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and
Prevention.NIH Publication, 2002.
24. Susanti F, Yunus F, Giriputro S, Mangunnegoro H, Jusuf A, Bachtiar A. Efikasi
steroid nebulisasi dibandingkan steroid intravena pada penatalaksanaan asma
akut berat. Maj Kedokt Indon 2002; 52: 247–54.
25. Yunus F, Antaria R, Rasmin M, Mangunnegoro H, Jusuf A, Bachtiar A.
Asthma prevalence among high school students in East Jakarta, 2001, based on
ISAAC questionnaire. Med J Indones 2003; 12:178-86.
26. Panggabean, Marulam. Penyakit jantung hipetensi, Dalam: Sudoyo AW,
Setyohadi B, Alwi I, et all, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.
Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1654-55
27. Miller. Hypertensive heart disease-treatment. (Serial Online: Desember 2008).
Available from: http://www.umm.edu/ency/article/000153.htm. accessed at
Desember 3, 2008
28.Riaz, Kamran. Hypertensive heart disease. (Serial Online: Desember 2008).
Available from: http://www.emedicine.com/MED/topic3432.htm. Accessed at
Desember 3, 2008
29.Baim, Donald S. Hypertensive vascular disease in: Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 7th Ed. USA.The Mcgraw-Hill Companies, Inc. 2008. p. 241
30.Price SA, Wilson LM. Fisiologi sistem kardiovaskular, Dalam: Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC; 2006.p.530-543.
31.Yogiantoro, mohammad. Hipertensi esensial, Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B,
Alwi I, et all, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta:Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2006.p.610-614
63
top related