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EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI
STRATEGIE GENERALI
� Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo
�Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici
� Stimolare la diuresi
� Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei
STRATEGIE GENERALI
� Utilizzare farmaci sintomatici specifici
� Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo
� Rotazione degli oppiaceo
� Cambiare via di somministrazione e oppiaceo
NAUSEA – VOMITO
DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)♦ Frequenza 30%♦ Dose dipendente ♦ Sviluppo di tolleranza in 7 giorni
TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni
DA STASI GASTRICA� Frequenza 15%-20%� Non si sviluppa tolleranza� Dose dipendente� TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone
STIPSI
• Sempre presente• Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente
CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali
TERAPIA:� Idratazione� Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata � Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore� Cambio via somministrazione dell’oppiaceo� Rotazione dell’oppiaceo � Associazioni oppiaceo antagonista (Targin)� Metilnaltrexone (Relistor)
DISTURBI - COGNITIVI(Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)
� Frequenza: ?� Dose dipendente � Non si sviluppa tolleranza
TERAPIA� Idratazione� Interventi sull’ambiente � Ridurre dose oppiaceo� Rotazione oppiaceo� Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC� Aloperidolo� Clorpromazina� Midazolam SC o IV
SEDAZIONE
Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazionee sonnolenza sono costanti
• Dose dipendente• Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni
TERAPIA• Ridurre dose oppiaceo• Rotazione oppiaceo o via somministrazione • Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul
SNC• Caffeina• Metilfenidato (non commercio in Italia)
MIOCLONIE - CONVULSIONI� Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame
con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina
� La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé
� Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato
� E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni
� Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono
� tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per osrispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un
� ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo
� Frequenza 5%-
� Dose dipendenti
MIOCLONIE - CONVULSIONI
TERAPIA
• In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports
• Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione
• Idratazione
• Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die
• Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore
• Midazolam
• Diazepan
• Gabapentina
• Dantrolene 50- 100 mg die
PRURITO
♦ Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl♦ E’ più frequente dopo somministrazione intratecale♦ Antistaminici ♦ Steroidi ♦ Ranitidina♦ Sostituzione oppioide♦ Paroxetina♦ Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale
SUDORAZIONE
• Frequenza 14%– 28%• Anticolinergici
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
� Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.
� La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2
� Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema èclinicamente importante.
� Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.
DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI
� Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”
� Se frequenza respiratoria < 8 minuto:NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica
infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2
minuti fino alla normalizzazione del respiro.
� Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60minuti
American Pain Society
TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO
� NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica � Velocità infusione 20 ml/ora � 0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml � Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h
� Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica� Velocità infusione 4 ml/ h �1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml� Velocità infusione 4 ml/ora =0.128 mg/ora
� Sospendere o rallentare l’infusione con la scomparsa deglieffetti collaterali
ROTAZIONE OPPIACEI
ROTAZIONE OPPIACEISostituzione di un oppiaceo con un altro
Q U A N D O ?
� Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili.
� Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.
�Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
� ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche)
� SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI
�MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA
� CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO
�CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI
La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro
I° GRADINO
II°GRADINO
III° GRADINO – 75% - 85%
10% - 20%
5%
Swich o cambio via
somministrazione
ROTAZIONE OPPIACEI� Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo
di tolleranza.
� La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente daltipo di oppiaceo utilizzato.
� Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.
� Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyltransdermico
MORFINA – MORFINA R
•Passaggio da morfina PARENTERALE (Infusione continua) a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)
• PARENTERALE BOLI A R : Dopo l’ultimo bolo si somministra 1 cpr R
• Passaggio da morfina PARENTERALE a P: Dopo 2 ore dalla ultima dose di parenterale si somministra 1 compressa di pronta
FENTANYL - MORFINA1) Si toglie il cerotto di Fentanyl
2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore
3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono esserecontrastati utilizzando morfina pronta.
( Varassi G. )
� Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina
( C. Ripamonti)
MORFINA OS - FENTANYL
� Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momentodella applicazione del cerotto. (Toscani)
� Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100: 1
1 cerotto di fentanil da 100 ug/ORA ogni giorno rilascia100 x 24 = 2400 ug die = 2,4 mg
SE CONSIDERIAMO RAPPORTO ROTAZIONE 70:1 240 x 70 : 170 mg
QUINDI FORBICE TRA 170 – 240
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70:1
12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfinaRipamonti C.
MORFINA-FENTANYL
120 mg180 mg1800 ug75 ug/h
180 mg240 mg2400 ug100 ug/h
250 mg 360 mg3600 ug150 ug/h
210 mg300 mg3000 ug125 ug/h
90 mg120 mg1200 ug50 ug/h
45 mg60 mg600 ug25 ug/h
25 mg30 mg300 ug12.5 ug/h
RIPAMONTI MORFINA 70:1
EQUIVALENZA MORFINA 100:1
DOSE DIEDOSE CEROTTO
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1
12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfinaAltri autori
MORFINA - METADONE
Sospensione Morfina R e si somministraMetadone dopo 6-8 ore
FORMULAZIONI – PRONTE con PRONTEo R con R
Si passa direttamente dall’una all’altra
FORMULAZIONI – PRONTE CON R
Si somministrano contemporaneamente l’ ultima formulazione pronta e la prima R
FORMULAZIONI – R CON PRONTE
Si somministra l’ultima dose di R e dopo 8 ore la prima dose di pronta
MORFINA - METADONE
MORFINA – METADONEC. Ripamonti
14:1 + 20%14:1 + 33%14:1> 600 mg
12:1 + 20%12:1 + 33%12:1300 – 600 mg
8:1 + 20%8:1 + 33%8:190 – 300 mg
4:1 + 20%4:1 + 33%4:130 - 90 mg
DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI
DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA
DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI
MORFINA ORALE SR
RIASSUNTO
60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :
CEROTTO 25 FENTANYL
CEROTTO 35 BUPRENORFINA
12 MG METADONE
12 MG IDROMORFONE
40 MG OSSICODONE
200 mg TAPENTADOLO
300 MG TRAMADOLO
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