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Einführung in das Management im GesundheitswesenMScPH-Basismodul„Politische und ökonomische Grundlagen
des deutschen Gesundheitssystems“(Einführung in das Management im Gesundheitswesen)
Thema 5: Finanzierung
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&
European Observatory on Health Systems and Policies
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
17.10.2016 Politische Grundlagen Busse
24.10.2016 Ökonomische Grundlagen Busse
31.10.2016 Das deutsche Gesundheitssystem Busse
07.11.2016 Gesetzliche Grundlagen Busse
14.11.2016 Krankenversicherung Busse
21.11.2016 Finanzierung und Ambulanter Sektor Busse
28.11.2016 Exkursion (beide Gruppen) Busse
05.12.2016 Stationärer Sektor Busse
12.12.2016 Anreizstrukturen Busse
09.01.2017 Arzneimittelsektor Busse
16.01.2016 Pflege und Langzeitversorgung Busse
23.01.2016 Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann
30.01.2016 Integrierte Versorgung Busse
06.02.2016 E-Health Stephani
13.02.2016 Gesundheitswirtschaft Busse
21.02.2016 Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 2
Exkursion Bundestag am 28.11.
Einführung in das MiG (Basis 3) 321. November 2016
• Treffpunkt: 11:30 Uhr
Hauptgebäude TU, vor den
Fahrstühlen oder direkt vor dem
Paul-Löbe-Haus (spät. 11:55 Uhr!)
• Amtlichen Ausweis mitbringen!
• E-Mail mit vollst. Namen (wie im
Pass) und Geburtsdatum an:
juliane.winkelmann@tu-berlin.de
• Gesundheitsausgaben
• Finanzierungsquellen und -ströme:
– Steuern vs. Prämien vs. Beiträge
• Risikostrukturausgleich
(Lektüre: HiT Kapitel 3.1, 3.2 & 3.4)
Agenda
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 4
Gesundheitsausgaben
521. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)
Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2013
12,911,7
11,511,311,2
11,010,6
9,89,79,7
9,69,4
9,19,19,1
8,98,9
8,78,1
7,47,2
7,16,5
5,64,0
10,69,6
9,28,2
8,17,6
7,37,2
6,76,56,4
6,25,9
5,75,7
5,3
11,89,4
7,86,86,76,6
6,16,1
5,64,5
4,32,0
10,39,5
8,26,8
0 2 4 6 8 10 12 14
NiederlandeFrankreich
SchweizDeutschland
BelgienÖsterreichDänemark
GriechenlandSchweden
PortugalNorwegen
FinnlandVereinigtes Königreich
ItalienIslandIrland
SpanienMalta
AndorraZypern
IsraelLuxemburgSan Marino
TürkeiMonaco
SerbienBosnien und Herzegowina
SlowenienSlowakei
UngarnBulgarienKroatien
TschechienPolen
MontenegroMazedonien
LitauenAlbanienLettlandEstland
Rumänien
MoldawienGeorgien
UkraineTadschikistan
KirgistanRussland
UsbekistanWeiβrussland
AserbaidschanArmenien
KasachstanTurkmenistan
EU15EU27
Europäische RegionEU12 (neue EU Mitgliedstaaten)
Abb.: Gesundheitsausgaben als Anteil (%)
am BIP in der Europäischen Region der
WHO, 2013 oder neuestes verfügbares
Jahr (Weltgesundheitsorganisation (WHO)
2015)
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 6
Entwicklung Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2000-2013
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Österreich Frankreich Deutschland Niederlande
Schweiz Vereinigtes Königreich EU 15 EU 12
Abb.: Entwicklung der Gesundheitsausgaben als Anteil (%) am BIP, ausgewählte Länder und im EU-Durchschnitt, 2000–2013 oder neuestes verfügbares Jahr (Weltgesundheits-organisation (WHO) 2015)
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 7
Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Gesundheitsausgaben insgesamt – als % des BIP
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
GKV Ausgaben 6,06 6,02 5,99 6,06 6,68 6,64 6,5 6,52 6,46 6,58
Stationäre Einrichtungen 2,37 2,36 2,29 2,29 2,54 2,54 2,54 2,56 2,53 2,55
- Krankenhäuser 2,26 2,25 2,18 2,19 2,43 2,45 2,44 2,46 2,43 2,45
Ambulante Einrichtungen 3,15 3,13 3,18 3,23 3,56 3,47 3,37 3,36 3,36 3,47
- Arztpraxen 1,06 1,07 1,09 1,11 1,24 1,19 1,18 1,17 1,20 1,24
- Zahnarztpraxen 0,39 0,4 0,39 0,38 0,41 0,4 0,39 0,39 0,45 0,45
- Apotheken 1,06 1,03 1,06 1,07 1,17 1,13 1,04 1,02 0,99 1,06
Krankentransporte/ Rettungsdienste 0,1 0,1 0,1 0,09 0,11 0,11 0,11 0,11 0,12 0,12
Verwaltung 0,37 0,35 0,35 0,34 0,38 0,4 0,38 0,38 0,36 0,35
Ausland 0,03 0,03 0,03 0,02 0,03 0,04 0,05 0,05 0,04 0,03
Gesamtausgaben 10,67 10,55 10,4 10,5 11,56 11,5 11,33 11,36 11,21 11,24
Stationäre Einrichtungen 3,9 3,88 3,79 3,79 4,16 4,17 4,14 4,17 4,22 4,23
- Krankenhäuser 2,77 2,75 2,67 2,67 2,95 3,0 2,96 2,98 2,93 2,95
Ambulante Einrichtungen 5,14 5,11 5,14 5,24 5,74 5,66 5,56 5,56 5,54 5,61
- Arztpraxen 1,57 1,57 1,59 1,61 1,78 1,73 1,71 1,7 1,65 1,72
- Zahnarztpraxen 0,68 0,68 0,68 0,67 0,72 0,7 0,7 0,71 0,87 0,85
- Apotheken 1,55 1,5 1,5 1,5 1,67 1,64 1,53 1,51 1,49 1,53
Krankentransporte/Rettungsdienste 0,11 0,11 0,11 0,11 0,13 0,12 0,13 0,13 0,13 0,13
Verwaltung 0,65 0,63 0,61 0,61 0,66 0,67 0,65 0,64 0,61 0,59
Ausland 0,04 0,04 0,05 0,05 0,05 0,06 0,06 0,07 0,06 0,05
Tabelle: Ausgaben der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) und
Gesundheitsausgaben insgesamt,
jeweils als Anteil (%) am BIP nach
Einrichtung, 2005–2014 (eigene
Berechnung nach Angaben der
(Gesundheitsberichterstattung des
Bundes 2015).
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 8
Finanzierungsquellen und -ströme
921. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)
Finanzierungsquellen
Steuern5%
Gesetzliche Krankenversicherung
58%
Soziale Pflegeversicherung8%
Gesetzliche Rentenversicherung
1%
Gesetzliche Unfallversicherung
2%
Private Krankenversicherung
9%
Arbeitgeber4%
Private Haushalte/ Private Organisationen ohne
Erwerbszweck13%
Abbildung: 12
Hauptfinanzierungsquellen,
prozentualer Anteil an den
gesamten Ausgaben für
Gesundheit, 2014
(Gesundheitsberichterstattung des
Bundes 2015)
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 10
Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2015
Selbstbeteiligung
und private
Ausgaben
Private Haushalte
42,9 Mrd.
Ausgabenträger insgesamt314,9 Mrd. Euro
57,6% 1,4 % 7,7 %
13,6% 9,2 % 1,6 % 4,3 % 4,6%
Risiko-äquivalente
Prämien
Sozialabgaben Sozialabgaben Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/
Betriebl. Gesund-heitsförderung
Steuern(Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber-
Arbeitnehmerbeiträge) beiträge)
Finanzierungsformen
PrivateKrankenver-
sicherung
28,9 Mrd.
Arbeit-geber
13,5 Mrd.
GesetzlicheUnfallver-sicherung
5,0 Mrd.
GesetzlichePflegever-sicherung
24,4 Mrd.
GesetzlicheRentenver-sicherung
4,3 Mrd.
GesetzlicheKrankenver-
sicherung
181,5 Mrd.
öffentlicheHaushalte
14,6 Mrd.
Finanzierungsquellen/Ausgabenträger
21. November 2016
ÖffentlicheAusgabenträger: 72,9%
Private Ausgabenträger: 27,1%
Einführung in das MiG (Basis 3) 11
Finanzierungsarten
Steuern
Sozialversi-cherungsbeiträge
Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung
Out-of-pocket
prepaid
Zahler (“Third-party payer”)
Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)
Leistungs-erbringer
Finanzierungsarten
privat
öffentlich
23. November 201521. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 12
progressiv
proportional
regressiv
DirekteSteuern
GKV-Beitrag
Nicht-einkommens-abhängiger Beitrag:
Prämie bzw. OOP
Einkommen
Gesundheits-finanzierung
= gerecht = „gut“
= nicht gerecht= „schlecht“
= „nicht so gut“
ABER: Beitrags-messungsgrenze
ABER: Länder nutzenimmer stärker (regressive)
indirekte Steuern!
ABER: Steuern dienen z.T. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können!
Gerechtigkeit
1321. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)
Finanzströme im deutschen Gesundheitssystem
Inn
ere
Fin
anzi
eru
ng
Äu
ßer
e F
inan
zie
run
g
21. November 2016 14
Abb.: Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitssystem 2014 (eigene Darstellung basierend auf Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015b)
Einführung in das MiG (Basis 3)
Steuern:
– werden zur Finanzierung verschiedener Bereiche des Gesundheitswesens herangezogen
– alle steuerbasierten Budgets werden durch einzelne Parlamente auf Vorschlag der jeweiligen Regierung bestimmt
• Auf Bundesebene:
– Teil der Budgets der Ministerien für Gesundheit, Verteidigung und Inneres
– Beihilfe an Beamte, Steuerzuschuss an den Gesundheitsfonds (wird nicht unter Steuern erfasst)
• Auf Länderebene:
– Budgets der Ministerien für Gesundheit (öff. Gesundheitsdienst, Krankenhausinvestitionen) und Wissenschaft (Universitäten)
– Beihilfe an Beamte
Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 15
Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge
Prämien zur PKV:
• 45 Krankenversicherungen und 30 kleine regional begrenzte Privatversicherer
• Einnahmen der PKV durch Prämien
• Kapitaldeckungsverfahren
• Substitutive Krankenversicherung (Vollversicherung)
• Zusatzversicherungen
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 16
Beiträge zur GKV (118 Krankenkassen; Stand Anfang 2016):• wesentlichste Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland
• Krankenkassen erheben Beiträge direkt von Arbeitgebern, Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit oder Versicherten
• Seit 2009 Weiterleitung an Gesundheitsfonds (angesiedelt beim Bundesversicherungsamt)
• GKV basiert auf dem Umlageverfahren und darf offiziell keine Defizite erzielen
• bis Ende 2008 bestimmten Kassen selbst die Höhe ihrer Beitragssätze
• Seit 2009: bundeseinheitlicher Beitragssatz; in 2009/10 von der Bundesregierung festgelegt und seit 2011 im SGB V gesetzlich fixiert
• Krankenkassen erheben Zusatzbeiträge von den Versicherten, wenn sie mit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht hinkommen (seit 2015 neu: Zusatzbeitrag als prozentualer Beitragssatz)
Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 17
Risikostrukturausgleich
1821. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3)
Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße
21. November 2016
Beitrags-einnehmer
Zahler
Versicherte Leistungserbringer
äußere innereFinanzierung
Risiko-unabhängig:d.h. einkommensbezogen
oder Kopfpauschale“(community rating)
Leistungsabhängig:d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter)
Nachfrage
Risiko-bezogen (aber möglichst nicht
direkt leistungsbezogen)
Einführung in das MiG (Basis 3) 19
21. November 2016
Krankenkassen
Arbeitgeber Arbeitnehmer
Gesundheitsfonds (mit RSA)
bundeseinheitlicher Beitragssatz
14,6%
Steuerzuschuss
7,3% 7,3%
!
Staat
Bundes-knappschaftals Minijob-
Zentrale
Beiträge fürgeringfügig
Beschäftigte
Pauschale Abgeltung versicherungsfremder Leistungen
Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben
EinkommensabhängigeZusatzbeiträge
kassenindividuell
„Äußere Finanzierung“ (seit 2015)
Einführung in das MiG (Basis 3) 20
• (seit 2009): Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugs-und Verteilungssystems der Beiträge
• Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt
• Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen
• Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten
• Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)
• Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben
21. November 2016
RSA und Gesundheitsfonds
Einführung in das MiG (Basis 3) 21
Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt Notwendigkeit eines genaueren RSA
21. November 2016
50
3,4
10
2,5
10
4
10
6,9
5
5,6
5
8,8
5
15,6
5
53,2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% der Bevölkerung % der Ausgaben
Einführung in das MiG (Basis 3) 22
21. November 2016
23
5,20€
7,80€
50% bis 1€6€ 3,6€ 2,1€ 1,3€
16€
55€
9€
Au
sgab
en je
Tag
in €
Einführung in das MiG (Basis 3) 23
Nur 14% aller versicherten habenüberdurchschnittliche Leistungsausgaben (Mittelwert und Median fallen deutlich auseinander)!
Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA?
21. November 2016
• (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, Berufsunfähigkeit, sozio-ök. Status ...
• Leistungsausgaben der Vorperiode
• Diagnosen
• Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren
• Subjektiver Gesundheitszustand
• Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.B. % Sozialhilfeempfänger)
• Andere: Teilnahme an DMP ...
Einführung in das MiG (Basis 3) 24
Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010:Zuweisungskategorien und -kriterien
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 25
Monatliche Zu- und Abschlägefür Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von € 186)
21. November 2016
-200 €
-150 €
-100 €
-50 €
0 €
50 €
100 €
150 €
200 €
250 €
300 €
01-
56-
12
13-1
7
18-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
495
+
Frauen
Männer
Quelle: Göpffarth (2008)
Frau 85-89 ca. 2500 €/ Jahr
Mann 25-29 ca. 500 €/ Jahr
Einführung in das MiG (Basis 3) 26
21. November 2016 27
Morbi-RSA - Zuschläge 2013
Krankheit Zu- und Abschläge je Versicherten in Euro
HIV/Aids 17.412
Sepsis/Schock 3.276
Akute myeloische Leukämie 17.112
Akute lymphatische Leukämie, Multiples Myelom 10.368
Non-Hodgkin-Lymphom 3.900
Bösartige Neubildung der Leber, des Pankreas sowie des ZNS 6.516
Lungenmetastasen, Metastasen der Verdauungsorgane, Tumorlyse-Syndrom 15.480
Lymphknotenmetastasen 8.124
Metastasen sonstiger Lokalisation 11.028
Infektionen durch opportunistische Erreger 3.636
Diabetes mit renalen oder multiplen Manifestationen 2.160
Diabetes mit peripheren/zirkulatorischen Manifestationen 1.860
Diabetes mit sonstigen Komplikationen 1.308
Diabetes ohne oder mit n. n. bez. Komplikationen 576
Diabetes melitus Typ I 1.920
Epilepsie 1.716
Chronischer Schmerz mit Dauermedikation 2.112
Einführung in das MiG (Basis 3) 27
Quelle: eigene Darstellung nach Angabe des Bundesversicherungsamts 2015, Zahlen gerundet
3Zuschläge:
4,5%
4und mehrZuschläge:
6%Ca. 65%aller Ver-sicherten
8%16%
21. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 28
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