ekg in acute mi. - nmd ekg...ekg in acute mi. น.อ. สราว ฒ พลเสน ห...
Post on 01-Jan-2020
11 Views
Preview:
TRANSCRIPT
EKG in acute MI. น.อ. สราวฒ พลเสน หวหนากลมงาน กองอายรกรรม
การอาน EKG ใน ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด STEMI แบบ
งาย มาก มาก ภาค 1
จดประสงค 1. เปนการสงตอความรทเปนประสบการณ และน าประยกตใชใน
องคกร รพ.สมเดจพระนางเจาสรกต ส าหรบแพทย และพยาบาล
2. ปญหาการแปลผล EKG ทกคนจะขาดความมนใจ และ เครอง EKG มกจะแปลผลทเกนจรงบางภาวะ ท าให คนไข อาจไดรบยา ทเปนอนตรายเสยงตอภาวะเลอดออกงาย การท าสอนจะชวย เพมความมนใจ และ ลดปญหาดงกลาว
การจะวนจฉยไดรวดเรวคอดอาการเขาได และ EKG
จะชวยไดถามทกษะการอานทด ตวอยางเคสทอาการ เขาไดกบ กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (acute
coronary syndrome,
ACS)
1. ผชายขาราชการทหารเรอไทย อาย 40 ป สบบหร มความดนโลหตสง มาดวย แนนหนาอกซายหายใจไมออกราวไปแขน 3 ชม กอนมา รพ
2.ผ ปวยชายไทย อาย 55 ปตนมากลางดก บนแนนหนาอกมากหายใจไมออก และหมดสต คล าชพจรไมได (cardiac
arrest)
สงเกตวาอาการ ACS จะเฉยบพลน สวนรายอนท แนนหนาอกเหนอยงายเวลาออกก าลงกาย พกและแนนหนาอกดขน เปนมา สามสเดอน แบบน อาการหลอดเลอดหวใจตบเรอรงนดมาตรวจได เปนผ ปวยนอก OPD เพราะผ ปวยเขาได chronic stable angina ไมใชอาการ ACS
Coronary circulation
กอนอนตองเขาใจกอนหลอดเลอดเลยงหวใจ มชอวา โคนาร ม 3 เสน ซายจากตนขว left
main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน
Coronary circulation
Coronary ซายตนขว left main แยกเปน
เสนแรก left
anterior
descending artery (LAD)เลยงกลามเนอหวใจดานหนา (anterior wall)
เปนหลก
Coronary circulation
Coronary ซายตนขว left main เสนทสอง left circumflex
artery (LCX) เลยงกลามเนอหวใจดานขางและดานหลง (lateral
and posterior wall ) เปนหลก
Coronary circulation
Coronary ขวาเสนท
สาม Right coronary
artery(RCA) เลยงบรเวณ ดานขวาและดานลางของหวใจ (right and
inferior wall) เปนหลก
Intraluminal thrombus
Intraplaque thrombus
Lipid pool
ผนงหลอดเลอดแดงแตก แมมคราบตระกรนไขมนในหลอดเลอด ไมมากแตตระกรน ( plaque) เหลานวนดคนดมการฉกขาด เมอมตะกรนแตกกจะเกดเกรดเลอดมาเกาะตะกรนและ เกดลมเลอดกอตว จนหลอดเลอดอดตนในทสด ผ ปวยจงเกดอาการเฉยบพลน ไมเลอกเวลา
Intraluminal thrombus
Intraplaque thrombus
Lipid pool
จากภาพ จะเหนเสนเลอดดานขวาตนหมด เปนทมาของการตองใหยาตานเกรดเลอดโดยเรวและยาละลายลมเลอดโดยเรวทสดเทาทท าได เรมจากหองฉกเฉน
เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยาละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ
กอนอนตองรจก ST segment ปกตรปซายEKG ตามภาพ ST
segment ปกตจะราบขนานไปกบ PR segment คอสวนหนา QRS
ตอไป เมออาการ เขาได กบ ACS มาถงบทบาท EKG แพทยและพยาบาลไมตองเสยเวลา ใหมองหา ST segment วามการยกเกน 2 ชอง ใน lead V1-3 และ lead อนนอกนน เอายกแคชองเดยว
ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตวสงขนชดเจน
R.I.P.
STEMI สามารถคาดการณไดวาตบเสนไหน ผนงดานไหน ตาม location ของ ST ทยก ในแตละ lead
ภาพประกอบท าใหงายขน ถาเปน
เสนดายหนาซายตบ STEMI จะยก V1-4 ใหอาน
anteroseptal wall MI ตามรปส
เขยว
จาก EKG แผนน จะเหน ST segment ยกขน ใน V2-5
อาน acute anterior wall myocardial ischemia
เสนเลอดดานหนาซายตน anteroseptal wall MI เพราะ ST segment ยก V1-4
อนนมาดวยแนนหนาอก 3 ชม. อานกนไดไหมครบ
Anteroseptal
wall MI ST
elevation V1-4
ถาไป CAG ดหลอดเลอดจะพบ หลอดเลอดดาน left anterior artery ตนลกศรช
สรป Anterior wall MI (LAD
occlusion) ภาพประกอบท าใหงายขน ถาเปนเสนดานหนาซายตบ STEMI จะยก
V1-4 ใหอาน anteroseptal wall MI ตามรปสเขยว แตในชวตจรง เสนเลอด LAD จะใหญ และมสวนไปเลยง
ดานขางดวย เลยมกจะเหน ST elevation
V 1-6 เลย
ตวอยางทมกเจอทฉกเฉน เสน LAD แบบนใหอาน anterolateral wall MI เพราะนอกจาก V1-4
ยก ยงม V5 V6 ยกมาดวย
ถาเสนเลอดหวใจดานซายขางตน (left circumflex
artery) ถาเสนเลอดหวใจ
ดานซายขางตบ (left
circumflex artery) จะม ST
segment ยก ท V5-6 ,I aVL ตามรปสสม เพราะกลามเนอหวใจดานขางเวลาตด EKG lead ดงกลาวตรงกบ lateral wall
Left circumflex coronary artery MI
ตวอยางน อาน lateral wall MI เพราะ lead I,
a VL ยก
ถงตอนนอยาสบสน จ าวา V1 -4 คอ Anterior(septum กบ anterior ตดกนมาก จะเรยก anterior อยางเดยวกไมผด) , V5-6 I, a VL เปน lateral wall……
แบบนเรยกวา anterolateral wall MI ใหอานตามทเหนจรง แคนวนจฉยถก รกษาถก
Coronary circulation ขางขวาของหวใจ เลยง โดยหลอดเลอด Right coronary artery
Coronary ขวาเสนท
สาม Right coronary
artery(RCA) เลยงบรเวณ ดานขวาและดานลางของหวใจ (right and
inferior wall) เปนหลก
STEMI ทเกดจากหวใจดานขวาตน เราจะเหนใน Inferior wall MI
STEMI จะยก lead II, III, a VF รป สเหลอง ใหอาน inferior wall
myocardial
ischemia
Inferior ST elevation MI. RCA
ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตวสงขนชดเจน ใน lead II,III, a VF
เสนเลอด coronary ขวาตบ คนไขจะมาดวย Inferior wall MI ST segment จะยก Lead II, III , a VF
ในรป จะเหน ST ยก ใน lead
II, III , a VF สงเกตมกจะเหนlead a VL
depression
เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยาละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ
เทคนค ควรจ าใน Inferior wall MI
ภาวะแทรกซอน ของ inferior wall MI ม 2 อยาง 1. Mechanical complication 1.1RV infarction (Lead ทด คอ V3R V4R ) เปนทมาถาม inferior wall MI ตองท า V3R V4R เสมอ และหลกเลยงยากลม ไนเตรท หรอ ยาขบปสสาวะ
1.2 Posterior wall involvement ดท V1-2-3
ม Tall R wave ST depression T wave หวตง
2. Electrical complication ม sinus
bradycardia หรอ AV block รวม ดวย
Inferior wall MI และ RV wall ischemia
เพราะ V3R V4R ยก
Inferior wall MI และม ชพจร ชา คอ complete heart block นนเอง
ย าอกครง When your diagnosis Inferior wall MI ? please look for two thing.
Mechanical
complication
RV infarction
Posterior wall involvement
Electrical
complication
Heart block
ขอควรจ า ด วา ม ผนงดานหวใจขวาหรอไมRight
Ventricular MI Criteria for Right Ventricular MI
ST-elevation >1 mm in lead V3R V4R
ST elevation >1 mm in lead V1 (sens 70%
spec 100%)
Acute inferior wall MI
Always done V3R,V4R
Inferior wall MI ม HEART BLOCK
second degree AV block และม posterior wall MI ( tall R ใน V1-3 ,ST
depression , T wave หวตง)
Coronary circulation
กอนอนตองเขาใจกอนหลอดเลอดเลยงหวใจ มชอวา โคนาร ม 3 เสน ซายจากตนขว left
main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน
Left main EKG ST จะยก a VR , V1
Lead ทเหลอ ST มก depression แบบนความดนโลหตมกจะต า ม cardiogenic shock
New LBBB
Hyperacute T wave แนนหนาอกมาเรวมากอาจเหนแค T wave สงฐานกวาง ให follow
EKG ทก 15 นาท
Evolution of STEMI หลอดเลอดหวใจอดตน ST segment เปลยนได ตามระยะเวลา การตดตาม EKG ทก 15 นาท มประโยชน
เปน wall เดยวทไมม ST elevation แตรกษาแบบ STEMI ลกษณะพเศษ คอ Tall R ใน V1-3
,ST depression , T wave หวตง
ST segment reciprocal II,III,aVF
ST reciprocal ใน a VL
Accelerated Idioventricular rhythm เจอไดหลงหลอดเลอดเปดแลว ไมตองท าอะไร
สรปหลกการน าไปใช
ST elevation V1-2 septal V3-4 anterior
V5-6 lateral wall
I , a VL lateral wall
II, III, a VF inferior wall ตองท า V3R V4R เสมอ Reciprocal change ชวยการวนจฉย เจอ AIVR รายงานแพทยไมตองตกใจ ไมแนใจ การวนจฉย การ serial EKG ชวยได
R.I.P.
top related