İŞeme fonksİyon bozukluklarinda klİnİk...
Post on 12-Aug-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
2018
bull İYE ccedilocukluk ccedilağında goumlruumllen en sık bakteriyel enfeksiyon
(ateşli ccedilocukların 5 inde İYE)
bull Kızların 8rsquoi ve erkeklerin 2rsquosi 7 yaşına kadar İYE geccedilirir
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
bull VUR 30
Neden oumlnemli
bull Tanı koymak guumlccedil (non-spesifik bulgular kontaminasyon)
bull İdrar almak ve laboratuvar testlerini yorumlamak kolay değil
bull Tanı her zaman doğrulanamaz
bull İYErsquoye zemin hazırlayan faktoumlrlerin araştırılması gerekir
Neden oumlnemli
bull Tanım
bull Etken mikroorganizmalar
bull Belirti ve bulgular
bull Tanıda laboratuvar youmlntemleri
bull Tedavi
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler
Sunum Planı
İYE İdrarda anlamlı sayıda bakteri bulunması VEYA kontamine olmadan alınmış idrar oumlrneğinde tek tip bakteri izole edilmesi
Akut piyelonefrit Renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon
Akut sistit Mesanenin mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriuumlri Klinik semptom oluşturmadan idrarın enfekteolması Rutin taramalar ya da riskli ccedilocukların takibi sırasında alınan idrar kuumlltuumlrlerinde goumlruumlluumlr
Tanımlar
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull İYE ccedilocukluk ccedilağında goumlruumllen en sık bakteriyel enfeksiyon
(ateşli ccedilocukların 5 inde İYE)
bull Kızların 8rsquoi ve erkeklerin 2rsquosi 7 yaşına kadar İYE geccedilirir
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
bull VUR 30
Neden oumlnemli
bull Tanı koymak guumlccedil (non-spesifik bulgular kontaminasyon)
bull İdrar almak ve laboratuvar testlerini yorumlamak kolay değil
bull Tanı her zaman doğrulanamaz
bull İYErsquoye zemin hazırlayan faktoumlrlerin araştırılması gerekir
Neden oumlnemli
bull Tanım
bull Etken mikroorganizmalar
bull Belirti ve bulgular
bull Tanıda laboratuvar youmlntemleri
bull Tedavi
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler
Sunum Planı
İYE İdrarda anlamlı sayıda bakteri bulunması VEYA kontamine olmadan alınmış idrar oumlrneğinde tek tip bakteri izole edilmesi
Akut piyelonefrit Renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon
Akut sistit Mesanenin mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriuumlri Klinik semptom oluşturmadan idrarın enfekteolması Rutin taramalar ya da riskli ccedilocukların takibi sırasında alınan idrar kuumlltuumlrlerinde goumlruumlluumlr
Tanımlar
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Tanı koymak guumlccedil (non-spesifik bulgular kontaminasyon)
bull İdrar almak ve laboratuvar testlerini yorumlamak kolay değil
bull Tanı her zaman doğrulanamaz
bull İYErsquoye zemin hazırlayan faktoumlrlerin araştırılması gerekir
Neden oumlnemli
bull Tanım
bull Etken mikroorganizmalar
bull Belirti ve bulgular
bull Tanıda laboratuvar youmlntemleri
bull Tedavi
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler
Sunum Planı
İYE İdrarda anlamlı sayıda bakteri bulunması VEYA kontamine olmadan alınmış idrar oumlrneğinde tek tip bakteri izole edilmesi
Akut piyelonefrit Renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon
Akut sistit Mesanenin mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriuumlri Klinik semptom oluşturmadan idrarın enfekteolması Rutin taramalar ya da riskli ccedilocukların takibi sırasında alınan idrar kuumlltuumlrlerinde goumlruumlluumlr
Tanımlar
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Tanım
bull Etken mikroorganizmalar
bull Belirti ve bulgular
bull Tanıda laboratuvar youmlntemleri
bull Tedavi
bull Zemin hazırlayan faktoumlrler
Sunum Planı
İYE İdrarda anlamlı sayıda bakteri bulunması VEYA kontamine olmadan alınmış idrar oumlrneğinde tek tip bakteri izole edilmesi
Akut piyelonefrit Renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon
Akut sistit Mesanenin mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriuumlri Klinik semptom oluşturmadan idrarın enfekteolması Rutin taramalar ya da riskli ccedilocukların takibi sırasında alınan idrar kuumlltuumlrlerinde goumlruumlluumlr
Tanımlar
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İYE İdrarda anlamlı sayıda bakteri bulunması VEYA kontamine olmadan alınmış idrar oumlrneğinde tek tip bakteri izole edilmesi
Akut piyelonefrit Renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu enfeksiyon
Akut sistit Mesanenin mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriuumlri Klinik semptom oluşturmadan idrarın enfekteolması Rutin taramalar ya da riskli ccedilocukların takibi sırasında alınan idrar kuumlltuumlrlerinde goumlruumlluumlr
Tanımlar
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull E Coli 60-80bull Proteusbull Klebsiellabull Staf Saprofitusbull Enterokoklarbull Enterobakterlerbull Diğer nadir etkenler anatomik defekt cerrahi girişim
-Psoumldomonas-Grup B streptokok-Staf aureus-Staf epidermidis
Neden olan bakteriler
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Buumlyuumlk ccedilocuklarda
bull Pyelonefrit-ATEŞ -yan ağrısı-kusma-FMrsquode kostovertebral accedilı hassasiyeti
Belirti ve bulgular
bull Sistit-ateş (lt385˚C)-suprapubik ağrı-sık idrara gitme-idrar yaparken yanma-işeme guumlccedilluumlğuuml-sıkışma-idrar kaccedilırma -FMrsquode suprapubik hassasiyet
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull 3 Ay altındaki ccedilocuklarda
-ATEŞ
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
-hematuumlri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
Belirti ve bulgular
bull 3 Ay uumlzerindeki suumlt ccedilocuklarında
-ATEŞ
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk uykuya meyil
-karın ağrısı
-buumlyuumlme gelişme geriliği
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Bu bulgularla başvuran tuumlm ccedilocuklarda İYE duumlşuumllmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
bull Accedilıklanamayan ateş ile başvuran 2 yaş altı her ccedilocukta İYE duumlşuumlnuumllmeli
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
Hangi hastalarda İYE duumlşuumlnuumllmeli
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bullLoumlkosit esteraz sensitivitesi yuumlksek (67-94)
bullNitrit spesifitesi yuumlksek (90-100)
bullLoumlkosit + nitrit = İYE (90)
bullNegatif loumlkosit ve nitrit = İYE yok
10 yanlış negatiflik
(mesanede kısa suumlre kalan idrar gram (+) moileenfeksiyon bazı morsquoların loumlkositleri parccedilalaması)
bullMikroskobiflow cytometry
ndash Loumlkosit ve bakteri yok = İYE yok(sensitivite 982 spesifite 621 neg pred değ 987 poz pred değ 537)
Tam idrar tetkiki tanı koydurur mu
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull İYE tanısında tam idrar tetkiki
İYE tanısında tam idrar tetkiki
LE(+) ve nitrit (+) İYE kabul et kuumlltuumlr sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+) Kuumlltuumlr alındıktan sonra
klinik bulgulara goumlre tedavi
LE(+) ve nitrit (-) Klinik guumlccedilluuml kanıt yoksa İYE
kabul etme kuumlltuumlr
LE(-) ve nitrit (-) İYE kabul etme diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline 2007
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull İYE tanısı iccedilin
- ilgili semptom varlığı
- TİTrsquote enfeksiyon duumlşuumlnduumlren bulgu (pyuumlribakteriuumlrinitrit pozitifliği)
- kateterle yeya suprapubik alınan idrar kuumlltuumlruumlnde anlamlı uumlreme olmalı
(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610 ve Pediatrics 2016 Dec138(6)
İdrar kuumlltuumlruumlbull Suprapubik aspirasyon (1cfuml)bull Mesane kateteri (50000cfuml)bull Orta akım idrarı (suumlt ccedilocuklarında temiz yakalama) (100000cfuml)bull İdrar torbası (yanlış pozitiflik 86)
Kesin tanı nasıl konur
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull2 ay-2 yaş arası ateşle başvuran ccedilocuklarda İK suprapubik ya da kateterle alınmalı(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullNoninvazif youmlntemler (temiz yakalama ve idrar toplama pedleri) tercih edilmeli(National Institute for Health and Clinical Excellence2007httpwwwniceiorgukCG54)
Hangi youmlntemle idrar kuumlltuumlruuml alınmalı
Bizim oumlnerimiz
-Buumlyuumlk ccedilocuklarda orta akım idrarı
-Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
ateşle başvuran
başka ateş odağı saptanamayan
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit (+) olanlarda
kateterlesuprapubik alınmalı
(yapılabilirse temiz yakalama)
-Asemptomatik hastada torba ile kuumlltuumlr alınabilir uumlreme olmaması anlamlıdır
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Ateşli ve toksik goumlruumlnuumlmde hastaya antibiyotik başlanmadan oumlnce katetersuprapubik İK ve TİT alınmalı
bull Eğer hasta toksik goumlruumlnuumlmde değilse ve antibiyotik başlanması duumlşuumlnuumllmuumlyorsa İYE accedilısından risk faktoumlrleri değerlendirilmeli
Hastaya yaklaşım
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 Sep128(3)595-610
İYE risk faktoumlrleri
bullKız - beyaz ırk Erkek - siyah olmayan ırk
- ge39˚C - ge39˚C
- ge2 guumln suumlren ateş - ge24 saat suumlren ateş
- başka ateş odağı olmaması - başka ateş odağı olmaması
- lt12 ay - suumlnnetsiz olmak
Hastaya yaklaşım
Eğer bu risk faktoumlrlerinden sadece biri varsa tetkik yapmadan izlenebilir
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bullEğer risk faktoumlrlerinden ge 2 varsa (İYE riski yuumlksekse)
iki seccedilenek oumlnerilmiş
-Katetersuprapubik İK ve TİT alınabilir VEYA
-En uygun youmlntemle TİT alınıp pyuumlri veveya nitrit pozitifse
katetersuprapubik İK alınabilir
TİTrsquote loumlkosit ve nitrit negatifse antibiyotiksiz izlenebilir
TİTrsquote bulgu olmamasının İYE tanısını dışlayamayacağı unutulmamalı
Hastaya yaklaşım
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Son bir yılda İstanbul Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Acil Servisine ccedileşitli
semptomlarla başvuran ve İYE şuumlphesi ile İK istenen hastaların sadece
7rsquosinde anlamlı uumlreme olduğu saptandı
(İK torba veya orta akım ile alındığı halde)
POZİTİF
7
1075 İdrar kuumlltuumlruuml (torba veya orta akım ile)
KONTAMİNASYON
17
NEGATİF
76
ZAMAN PARA İNSAN GUumlCUuml KAYBIhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Urine Culture Follow-up and Antimicrobial Stewardshipin a Pediatric Urgent Care Network
bull Saha D Patel J Buckingham D ThorntonD Barber T Watson JR
bull Pediatrics 2017 Apr139(4)
bull Amaccedil İYE olduğu duumlşuumlnuumllerek antibiyotik başlanan hastaların İK sonuccedillarını takip ederek uumlreme olmayan hastalarda antibiyotiğin kesilmesi (kalite geliştirme ccedilalışması)
bull Bu sonuccedilları izlemesi iccedilin hemşireler eğitilmiş Antibiyotik kesme oranı 4rsquoten 84rsquoe ccedilıkmış
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull İdrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucu hastanın başvurusundan 3 guumln sonra ccedilıkıyor
bull Uygun şekilde idrar oumlrneği almak zor
bull İdrar kuumlltuumlruuml kontamine olabiliyor
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Başvuru sırasında İYE tanısını koydurmayan ama destekleyen testlerin
- Loumlkosit esteraz
bazı bakteriler idrardaki loumlkositleri parccedilalar
ateş dehidratasyon vb diğer nedenler piyuumlri nedeni olabilir
- Nitrit pozitifliği
idrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir
gram poz bakteri enfeksiyonlarında pozitifleşmez
Tanıdaki guumlccedilluumlkler
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
- Hastaneye başvuru sırasında
- İYE tanısını kolaylaştırmak iccedilin
- İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ve kontaminasyondan ayırt
edilebilmesi iccedilin
- Piyelonefritin sistitten ayırt edilebilmesi iccedilin
yeni bir belirteccedil(ler) gerekli
bull Yeni biyobelirteccedil idrar kuumlltuumlruumlnuumln yerini tutmayacak ancak
bull Hangi hastadan İK alınması gerektiğini ve
bull hangi hastaya acil antibiyotik başlanması gerektiğini belirlememize yardımcı olacak
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull AMACcedil
- İYE tanısı alan ccedilocuklarda idrar HSP 70 duumlzeylerinin artıp
artmadığını belirlemek
- İYE tanısı koyduracak kestirim değerini belirlemek
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Heat shock proteins (HSPs)
bull Molekuumll ağırlıklarına goumlre sınıflanan bir protein ailesi
- kuumlccediluumlk HSPs (16-40 kDa)
- HSP60 (60kDa)
- HSP70 (70 kDa)
- HSP90 (90kDa)
bull Normal şartlar altında eksprese edilirler ve termal oksidatif
ozmotik iskemik toksik stres vb durumlarda strese cevap olarak
ekspresyonları artar
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull HSP70
- huumlcrelerde en ccedilok bulunan formu
- proteinlerin doğru katlanmasına yanlış katlanmış proteinlerin
yeniden katlanmasına ve duumlzeltilemeyecek kadar hasarlı
proteinlerin yıkımına
- boumlylece huumlcrenin protein yapısının korunmasına
yardımcı olur
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Neden HSP70
bull HSP70 Toll-like reseptoumlrleri (oumlzellikle TLR 2 ve 4) aktive ederek
immuumln cevapta rol oynar
Ben Mkaddem et al (2010) Chang Gung Med J 33225ndash240 9
Asea et al (2002) J Biol Chem 27715028ndash15034
bull Huumlcre kuumlltuumlruumlnde gram negatif bakterilere maruz kalan
makrofajlardan HSP70 salındığı goumlsterilmiş
Davies et all (2006) Clin Exp Immunol 145183ndash189
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
CcedilALIŞMA GRUBU
bull Tuumlm hastalarda renal fonksiyonlar normal
bull İdrar HSP70 ELISA ile oumllccediluumllduuml
iYE grubu
n= 40(tedavi oumlncesi ve sonrası iki oumlrnek)
Kontaminasyon
n= 21
Diğer enfeksiyonlar
n= 30
Sağlıklı kontrol
n= 30
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Control group
(n=30)
UTIc
group
(n= 40)
Contamination
group
(n=21)
Non-UTIc
infection group
(n=30)
p
Mean uHSP70a
(pgml)(prior to
treatment for UTIc
group)
1858plusmn346
(15-2870)
31880plusmn17501
(5580-73630)
2040plusmn305 (1590-
2590)
4885plusmn2692
(2680-141)
00001
after treatment for UTI
group
3584plusmn4068
(1585-3813)
P 00001
Mean uHSP70Crb
(pgmg)(prior to
treatment for UTIc
group)
3993plusmn4761
(1310-22420)
44986plusmn19433
(224-101669)
3243plusmn909 (1130-
52)
4514plusmn1976
(1940-92)
00001
after treatment for UTI
group
6068plusmn5111
(3058-7037)
P 00001
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İYErsquonin diğer enfeksiyonlardan ayırt edilebilmesi iccedilin
uHSP70 uHSP70Kreatinin
Kestirim 94 pgmL Kestirim 158 pgmgCr
duyarlılık 95 duyarlılık 100
oumlzguumllluumlk 90 oumlzguumllluumlk 100
AUC=098 AUC=1
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull iHSP70 ve iHSP70Kr
- nitrit pozitifliği ile
- loumlkosit esteraz pozitifliği ile
- renal skar varlığı ile
ilişkili bulunmadı
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Clinical
pyelonephritis (+)
(n= 20)
Clinical
pyelonephritis (-)
(n= 20)
Control group
(n=30)
p p
Mean uHSP70a
(pgml)
29959plusmn18853
(5580-67930)
33801plusmn16294
(10320-73630)
1858plusmn346
(15-2870)00001 0633
Mean uHSP70Crb
(pgmg)
535plusmn23109
(25666-101669)
36473plusmn9412
(224-55760)
3993plusmn4761
(1310-22420)00001 0 001
pkontrol grubu vs klinik piyelonefrit (+) grup p klinik piyelonefrit (+) vs (-) grup
piyelonefrit vs sistit
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Sonuccedil
Ccedilalışmamızın sonuccedillarına goumlre
1 Oumlzellikle iHSP70Kr yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumllluumlkle İYE
tanısında iyi bir belirteccedil olabilir
2 Ayrıca hastaların tedaviye cevabını değerlendirmek iccedilin de
kullanılabilir
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Bu durumda oumlnerimiz aşağıdaki algoritmanın kullanılmasıdır
HSP70 duumlzeyi ve tam idrar tetkiki iccedilin
torba veya orta akım ile idrar oumlrneği al
Acile başvuran semptomatik ccedilocuklar
HSP70 yuumlksek HSP70 duumlşuumlk
İdrar kuumlltuumlruuml al kateterSPA
Başka bir odak ara
İYE tedavisi verNedene youmlnelik tedavi ver
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Procalcitonin C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate for thediagnosis of acute pyelonephritis in children (2015)
bull ESR pyelonefriti sistitten ayırmakta yardımcı olmuyor
bull CRPlt 20mgL olması durumunda piyelonefrit olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Prokalsitonin bu parametreler iccedilinde en iyisi ama kullanımını oumlnermek iccedilin yeterli kanıt yok
Piyelonefrit vs sistit
Piyelonefrit tanısı iccedilin
Kestirim değeri duyarlılık oumlzguumllluumlk
Prokalsitonin 05 ngmL 086 074
CRP 20 mgL 094 039
ESR 30 mmsaat 087 048
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
2-24 Ay arası ateşli ccedilocuğa yaklaşım(American Academy of Pediatrics Pediatrics 2011 ve Pediatrics 2016)
bull Veri varsa boumllgesel antibiyotik duyarlılığına goumlre kullanılacak antibiyotik seccedililir
bull Parenteral tedavinin oral tedaviye uumlstuumlnluumlğuuml goumlsterilememiştir
bull Tedavi youmlntemi (oral veya parenteral) hastayı değerlendiren hekim tarafından seccedililir
bull İK sonucu ccedilıktığında antibiyograma ve hastanın klinik cevabına goumlre gerekirse antibiyotik değişikliği yapılabilir
bull Tedavi suumlresi 7-14 guumln olmalıdır
Tedavi nasıl yapılmalı
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İLACcedil DOZbull Sefiksim 8 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefpodoksim 10 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefprozil 30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefuroksim 20-30 mgkgguumln (2 dozda)
bull Sefaleksin 50-100 mgkgguumln (4 dozda)
bull TMP-SMX 6-12 mgkgg TMP
30-60 mgkgg SMX (2 dozda)
bull Sulfisoksazol 120-150 mgkgguumln (4 dozda)
bull Amoksisilinklav 20-40 mgkgguumln ( 3 dozda)
bull Nitrofurantoin tedavi amaccedillı kullanımı oumlnerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotiklerİYE tedavisinde kullanılan parenteralantibiyotikler
İLACcedil DOZbull Seftriakson 75 mgkgguumln (tek doz)
bull Sefotaksim 150 mgkgguumln (2-3 dozda)
bull Seftazidim 100-150 mgkgguumln (3 dozda)
bull Gentamisin 75 mgkgguumln (3 dozda)
bull Tobramisin 5 mgkgguumln (3 dozda)
bull Piperasilin 300 mgkgguumln (3-4 dozda)
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Antibiotics for acute pyelonephritis in children (2014)
bull 10 guumln oral antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull 7-10 guumln IV antibiyotik vs 3-4 guumln IV+10 guumln oral =gt FARK YOK
bull Bu veriler YD iccedilin ve yuumlksek dereceli VUR tanılı hastalar iccedilin kullanılmamalı
bull Bu konuda yapılacak daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
Piyelonefrit vs sistit
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Bizim oumlnerimizbull Genel durumu koumltuuml olanlar hastaneye yatırılıp parenteral 3 kuşak sefalosporin
verilmeli
bull Genel durumu iyi olanlara ilk 3 guumln IM sefalosporin verilmeli
bull 3 Guumln hastanın tedaviye yanıtı klinik bulgular ve idrar sedimenti ile değerlendirilmeli ve idrar kuumlltuumlruumlnuumln sonucuna goumlre tedaviye parenteral veya oral olarak devam edilmeli
bull Yanıt yetersizse acil USG yapılarak obstruumlksiyon ya da renal abse youmlnuumlnden araştırılmalı
bull Tedavi suumlresi 10 guumln(ağır enfeksiyonda 14 guumln)
Tedavi nasıl yapılmalı
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Tekrarlama riski kızlarda 30 erkeklerde 15-20
Neden oumlnemli
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tractinfection in children (2011)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
antibiyotik proflaksisi vs plasebo
bull Tuumlm ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt FARK YOK
bull Sadece bias (taraf tutma) riski duumlşuumlk ccedilalışmalar dahil edildiğinde =gt antibiyotik proflaksisi kullanan grupta İYE tekrarları azalıyor
bull VUR + veya ndash olan hastalarda antibiyotik proflaksisinin etkisi aynı
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Probiotics for preventing urinary tract infections in adults andchildren (2015)
İYE tekrarlarını azaltmak accedilısından
bull Probiyotik vs plasebo =gt FARK YOK
bull Probiyotik vs antibiyotik proflaksisi =gt FARK YOK
bull Tam bir sonuca varmak iccedilin ccedilalışmalardaki hasta sayısı az ve metodoloji hataları var
İYE relasları oumlnlenebilir mi
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Cranberries for preventing urinary tract infections (2012)
bull Daha oumlnceki raporlarda yaban mersininin İYE tekrarlarını azalttığı bildirilmişti
bull Ancak 14 yeni ccedilalışmanın eklenmesiyle yapılan yeni değerlendirmede daha az etkili bulunmuş
bull Kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yeterli kanıt yok
İYE relasları oumlnlenebilir mi
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İYE oumlykuumlsuumlyle gelen
ccedilocukta değerlendirme
Koruyucu hekimlik
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
İŞEME OumlYKUumlSUuml
-Primersekonder-Gece idrar kaccedilırma -Guumlnduumlz idrar kaccedilırma -Sık idrara gitme ( ge 7) -Seyrek idrar gitme (le 3)-Sıkışma-Damlatma-Kesintisiz idrar yapma-Fışkırtarak idrar yapma
Oumlykuumlde neler sorulmalı
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Oumlykuumlde neler sorulmalı
PARAZİTOZ
KONSTİPASYON
DIŞKI KACcedilIRMA
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Genel muayenendash Buumlyuumlme-Gelişme
ndash Vital bulgular (Kan basıncı)
bull Genital muayene
bull Sakral boumllge muayenesindash Gamze kıllanma renk değişikliği
bull Noumlrolojik muayenendash Kas guumlcuuml tonus duyu refleksler
yuumlruumlyuumlş
ndash Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
bull İşemenin goumlzlenmesi
Fizik muayene
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan ccedilocukların
10-20 sinde primer tanı uumlriner sistem enfeksiyonudur
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
bull İTF Ccedilocuk Nefrolojisi Bilim Dalı KBY etiyolojisi araştırması
459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi 324 ile en sık
nedendir
( Sirin et al Pediatr Nephrol 1995 )
Neden oumlnemli
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
ESKİ GOumlRUumlŞ
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu oumlykuumlsuuml olan tuumlm hastalara
bull USG
bull VCUG
bull DMSA
bull DTPA
ESKİ GOumlRUumlŞ
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Primer VUR
İYE
Skar(Post-infeksiyoumlz) Hipo-displazi
Montini ESPN Krakow 2011
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull Konjenital skar =gt
bull Primer VUR ve displazi genetik koumlkenlidir
bull Bazı hastalarda doğuştan VUR-renal displazi mevcut
VUR-Displazi
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
bull İYE ile VUR ilişkisi zayıf
bull Renal skar oluşumunda VURrsquoun roluuml tartışmalı
bull VUR spontan duumlzeliyor
bull VCUG uygulama zorluğu
bull Uzun doumlnem izlemde bu tetkiklerin boumlbrek sağlığını korumada
faydasının goumlsterilememiş olması
Goumlruumlntuumllemede neden fikir birliği yok
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Amacımız nedir
bull VUR u tedavi etmek mi
bull Skarı oumlnlemek mi
Neden bakış accedilımız değişti
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Amaca youmlnelik iki farklı yol
bull Aşağıdan yukarı
(bottom-up)
VCUG
VUR tanısını atlamamak
bull Yukarıdan aşağı
(top-down)
US- DMSA
Gerekirse VCUG
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
Bizim oumlnerimiz
bull İYE geccediliren her ccedilocuk nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve
tetkikleri yapılmalı altta yatan neden belirlendikten sonra ccedilocuk hekimi
tarafından izlenmeli ancak 6 ay -1 yıl aralıklarla nefrolog tarafından tekrar
değerlendirilmeli
bull İlk ve yineleyen İYE tuumlm ccedilocuklarda rutin USG yapılmalı USGrsquode
bulgu varsa DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon geccedilirmişse ilk atak sonrası DMSA+VCUG ccedilekilmeli
bull Ateşli enfeksiyon yoksa DMSA ccedilekilmeli DMSArsquoda veya USGrsquode bulgu
varsa VCUG ccedilekilmeli
Hangi goumlruumlntuumlleme youmlntemleri kullanılmalı
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
TEŞEKKUumlRLERhellip
Sabrınız iccedilin teşekkuumlrlerhellip
top related