enfoque del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca implantables

Paciente portador de dispositivos de

estimulación cardiaca: ¿Qué hacer en

urgencias?Sebastián Betancur LondoñoMédico UPBUrgentólogo UdeAHospital Pablo Tobón Uribe

EEUU• 1993-2009: 2,9 millones recibieron implante de MCP

permanente.• EEUU 2009: se implantaron 185.000 MCP

• 80% Bicamerales• Disfunción: 1.3/ 1.000 personas

• 2008: 120.000 implantes de CDI

J Am Coll Cardiol 2012;60:1540–5Europace (2010) 12, 1673–1690

¿Marcapasos?

Posición I II III IV V (CDI)

FunciónCámara

estimulada

(Pa)

Cámara

sensada

(Se)

Respuesta al

sensado (R)Programabilidad

Función

antitaquicardi

a

Código

Ventrículo Ventrículo I: Inhibe O: ninguna O: nada

Aurícula Aurícula T: Dispara R: frecuencia de

respuesta

adaptable

P: estimula

Dual Dual Dual S: descarga

O: No O: No O: No D: dual

Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:260–4

Funciones del DECIMarcapasos1. Generación de estimulos eléctricos2. Detección de actividad eléctrica cardiaca.3. Registro de arritmiasCardiodesfibrilador implantable4. Control de arritmiasCardioresincronizador5. Mejora contractilidad miocárdica

Gutierrez Sotelo, O. Electrocardiograma del paciente con marcapasos, 2015

Cambio en el patrón normal de despolarización cardiaca

Tipos de DECI

Marcapasos: UnicameralBicameral

MP Tricameral – Cardioresincronizador

Cardiodesfibrilador implantable (CDI)

UNICAMERAL

Tipos de MP

UNICAMERAL

Estimulación cardiaca adecuada: Complejo de captura

Marcapasos unicameral ventricular

ESPIGA EspigaQRS ancho tipo BRIHH

BICAMERAL

BICAMERAL

Estimulación cardiaca adecuada: Complejo de captura

Marcapasos bicameralDoble espiga (Usual)QRS ancho tipo BRIHH

Generador• Se implanta bajo la piel• “Cerebro” del DECI

• Hardware y software• Sensado y estimulación• Interrogación y programación

• Bateria: MCP 8-10 añosCDI 4-7 años

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Electrodos (Cables e interfase)• Transmite el impulso • Conecta el generador con el miocardio• Fijación pasiva o activa• Cubierta aislante

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Electrodos (Bobinas)• Acumula energía • Administra la descarga• Radiopacas• Desfibrilación: 20 - 40 J• Cardioversión 2-5 J

Rodríguez García. J, et al. Cuaderno de estimulación cardiaca 7 (2014) 19. Ed Medtronic, España

Disfunción del Disfunción del marcapasosmarcapasos

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Disfunción del Marcapasos

Y CRT

Falla para estimular el miocardio• EKG:

• Ausencia de espiga(s)• Ausencia de QRS inducido• Ritmo propio del paciente

Estimulación

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

P P P P P P P P

Incapacidad para estimular el miocardio

• EKG• Ritmo propio del paciente• Presencia de espigas• Ausencia de P o QRS inducido• Complejos de captura ocasionales

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317

Captura

Captura

• Alteraciones electrolíticas• Potasio

• Medicamentos

Espiga QRS Espiga

Marcapasos unicameral ventricular VVI

Captura

Incapacidad para sensar actividad intrínseca en la cámara detectada y diferenciarla de ruido, otras señales externas o interferencia.

• Alteraciones electrolíticas• Medicamentos

Sensado

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317

Subdetección: incapacidad para detectar el ritmo intrínseco del corazón.

• Estimulación programada de manera asincrónica.

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317

Subdeteccion: espigas asincronicas con QRS

Sensado

Sobredeteccion: Ausencia de espigas con bradicardia

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Electrocardiograma del paciente con marcapasos, Sociedad Interamericana de Cardiología, Junio 2015

Sobredetección: interpreta señales externas al corazón, inhibiéndose.

• Falla en la estimulación• Alto riesgo en ptes dependientes del MPSensado

Falla en la estimulación Falla en la captura Falla en el sensadoDesplazamiento o ruptura

de los electrodos

Desplazamiento o ruptura

de los electrodos.

Desplazamiento o ruptura

de los electrodos

Agotamiento de la batería Cicatriz cardiaca Cicatriz cardiaca

Falla en los componentes

del DECI

Alteración de umbrales

(electrolitos, medicamentos)

Umbral de sensado bajo

Trauma Compromiso de la batería batería baja

Error en Programación sobredetección

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Historia clínica• Patología que indicó la implantación del DECI• Ultima revisión y programación • Configuración del DECI

• Modo del dispositivo• Establecer el riesgo del paciente

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Electrocardiograma• Determinar tipo y funcionamiento del dispositivo.

DDI

VVI

Electrocardiograma del paciente con marcapasos, Sociedad Interamericana de Cardiología, Junio 2015

EKG con Imán• Bloquea la configuración programable• Bloquea la función de sensado

Modo AOO / VOO (Unicamerales)Modo DOO (Bicamerales)

• Aumenta consumo de batería• Apaga función de monitoreo de

arritmias• Apaga funcion de desfibrilación

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

EKG con Imán:• Bloquea la configuración programable• Bloquea la función de sensado

Modo AOO / VOO (Unicamerales)Modo DOO (Bicamerales)

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Radiografía de tórax

• Detectar si se trata de dispositivo uni o bicameral• Identificar tipo de dispositivo• Ubicación de electrodos• Visualizar conexión de los electrodos y cables

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Revista aragonesa de cardiologia 2001; vol 6, N.4Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Desplazamiento de los electrodos

Sindrome de Twiddler

TratamientoEvaluar estado hemodinámico• Marcapasos Transcutáneo

Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

Posición de los parches

Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

• Transvenoso• Falla en la captura con MP

transtorácico

• Monitoreo continuo

• Infusión de medicamentosAdrenalinaDopamina

Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667

• Vigilancia clínica• Monitoreo continuo

• Interrogar el dispositivo• Funcionamiento• Carga de batería• Reprogramación

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308-317

Parada Parada cardiacacardiaca

• RCP Según ACLS• FV o TV sin pulso: Desfibrilación convencional

No descargar sobre el DECI

Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 653–667Rodríguez García. J, et al. Cuaderno de estimulación cardiaca 7 (2014) 19. Ed

Medtronic, España

Descargas•Apropiadas•Inapropiadas•Tormenta eléctrica/ Arritmica

Múltiples descargas del DCIMúltiples descargas del DCI

Riley, MP; Epstein, AE. Clinical Cardiac Pacing, Defibrilation and Resynchronization Therapy. Cap 38, 1064-1089. 5th ed. elsevier

Apropiadas

•TV mono / Polimorfa•Fibrilación Ventricular

Descargas Innecesarias•TV no sostenida sin compromiso hemodinámico•TV No sostenida sensible a Marcapasos

Europace (2010) 12, 1673–1690

Descargas inapropiadas• TSV• Mala interpretación de la señal• Interferencia electromagnética

Descarga fantasma

Europace (2010) 12, 1673–1690

Tormenta eléctrica• ≥ 3 Episodios de TV o FV en 24 horas

• Requiere intervencion de CDI

• TV sostenida >30 segundos

• 10-40% de pacientes en prevención secundaria• 80% Taquicardia ventricular Monomorfa• TV polimorfa y FV relacionadas con Isquemia

Europace (2010) 12, 1673–1690

Ansiedad:•Frecuente en pacientes que han recibido descargas•Parte fundamental en el tratamiento

Europace (2010) 12, 1673–1690

• Sedación• Aplicar y fijar Imán

Pude apagar el CDI

Tratamiento• Tratar arritmia independiente del CDI• Descargar si se requiere• Antiarrítmicos

• B bloqueadores • Amiodarona y sotalol• Evitar flecainide y procainamida• Lidocaína en el contexto de Isquemia

Si TV Polimorfa:• Magnesio, Potasio e Isoproterenol• Isquemia: B bloqueador y revascularización

Europace (2010) 12, 1673–1690

Conclusiones• Uso de DECI es mas frecuente cada vez• La historia clínica completa es fundamental• Se debe hacer EKG a todo paciente con marcapasos• Aplicar Imán y Rx de tórax si se sospecha disfunción• En caso de disfunción: Monitoreo, aplicación de

marcapasos• RCP según guías ACLS• Imán y sedación en caso de tormenta eléctrica.

Gracias