ensayo multicéntrico del reino unido uso de rm para la planificación del tratamiento conservador...

Ensayo Multicéntrico del reino Unido uso de RM para la planificación del tratamiento

conservador en Cáncer de mama

• COMICE

(Efectividad comparativa de la imagen de RM en Cáncer de mama)

NIHR HTA COMICE TRIAL

• 1999– Health Tecnology Assessment ( Evaluación

tecnológica de Salud)– National Institute of Health Research(Instituto

Nacional para la investigación en Salud)• Llamado a propuestas para RM de mama de R&D

• Preguntas clínicas especificas para NHS

– Costo/Efectividad– Calidad de Vida

Preguntas de Investigación de COMICE

• ¿La adición de RM (dinámica contrastada)a la evaluación triple convencional (Mx ,Eco mamaria y biopsia)reduce las tasas de re-operación o mastectomía seguida inicialmente de una cirugía conservadora, para pacientes con cáncer de mama primario?

• ¿Desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud es esto costo/efectivo?

Objetivos Primarios

• Tasa de Re-Operación– Repetir Operación (Ampliación de Márgenes)– Mastectomía como cirugía posterior– Evitar Mastectomía como cirugía inicial

• Enfermedad Unífocal < 30 mm.

– Evaluación Económica

Objetivos Secundarios

• Efectividad de las Imágenes• Factores predictivos en los hallazgos• Tasa de Recurrencia• Cambios en manejos clínicos• Significación clínica de lesiones < 5 mm

detectadas por RM• Terapias Adicionales• Calidad de Vida

Diseño del ensayo clínico

• Multicéntrico, randomizado, controlado, abierto, corregido de grupos paralelos

• Randomizacion equivalente para mujeres con biopsia demostrada para Ca. mama programadas para cirugía conservadora basado sólo en la triple evaluación

• Randomizacion para realizar o no RMN

Diseño del ensayo clínico

• Randomizacion .– Cirujano Consultante– Edad (<50 >=50)– Densidad Mamaria (ACR 1,2,3,4)

• Reducción en tasas de reoperación– 15% a 10%– 1840 pacientes

Diseño del ensayo

• Criterios de Inclusión– > 18 años– Mx y Us durante el presente tratamiento– Ca de mama primario documentado– Programada para cirugía conservadora– Consentimiento Informado

Diseño del Ensayo

• Criterio de Exclusión– Contraindicación a RM o medio de Contraste– Contraindicación Médica– Falla Renal– Cirugía previa ipsilateral/ RT para cáncer/

enfermedad benigna– Historia de trauma mamario reciente

importante– Estar incluida en ALMANAC

Análisis de Imágenes

• Intensidad de Señal– Rápida y poderosa area de realce en ROI (region of interest)

• Morfología– Bordes

• Irregular• Mal Definida• Espiculada

– Periférica/ realce no uniforme

• Scoring sistema– 0 Normal/ Benigno– 1 Equivoco– 2 Sospechoso/Maligno

Información de Imágenes

• Localización y extensión tumoral (mm.)– Cada plano Octogonal (geométrico)– En referencia a la mama completa– En Proximidad

• Piel• Pared torácica• Complejo areola pezón

– Copia al Cirujano y Patólogo

Reclutamiento

• Poblacion Final– 1626 pacientes

• Diciembre 2001 a Enero 2007

• RM 816 Sin RM 807

• Cirujanos– 107 de 45 centros– Cirujanos con mas de 10 pacientes en

estudio 85,8%

Resultados

• Tasa de reoperación en las dos series– RM 18,75% v/s No RM 19,33%– Diferencia: 0.58%, 95% CI (-3.24, 4.40)– Odds Ratio: 0.96, 95% CI (0.95, 1.24)– p= 0.7691

Resultados

• Factores asociados con re-operación– Edad < 50

• OR 0.64, 95% CI (0.47, 0.86) p=0,0029

– Carcinoma Lobulillar• OR 0.52, 95% CI (0.3, 0.92) p=0.0242

Resultados

• Lesiones adicionales malignas correctamente identificadas por RM– N=39 (4,8%)– Sin diferencia estadísticamente significativa

• Hallazgos contralaterales– N=62 (7,6%)– Cáncer/DCIS– N=13 (21%) datos incompletos

Resultados

• Cambio en conducta gracias a RM– 50/816 (6,1%)

– 14 (28%) Cáncer multifocal no confirmado por patología

Resultados

• Lesiones < 5mm detectadas por RM– 25/816 (3,1%)

– 1 lesión remanente al repetir RM a 1 año (considerada benigna)

Resultados

• Sobrevida libre de enfermedad– Media de seguimiento 3,1 años

• RM 93,9% (95% CI (90,94%, 95,92%)• No RM 96,46% (95% CI (93,98%, 95,92%)

Resultados

• Calidad de vida– Sin diferencia significativa

• Distress (angustia)– RM 34%

– Mx 30%

– Biopsia 56%

• Ansiedad– 34% de las pacientes que no se realizaron RM se mostraron

ansiosas por no haber realizado el examen

– Costos de Salud• Sin diferencias significativas

– RM no demostró ser superior a otros costos

En Resumen

• RM prequirúrgica no demostró reducción en tasas de reoperación para pacientes que iban a cirugía conservadora.

Discusión

• Meta análisis recientes– 19 estudios– 2610 pacientes– Enfermedad adicional detectada en 16%– COMICE 6,1%

• Porque los resultados son diferentes para COMICE?

Discusión

• Factores Patológicos– Estudios previos se concentraban en tumores

sintomáticos mas grandes• Incremento de multifocalidad

• Carcinoma Lobulillar subestimación ?

Discusión

• Técnicos/Temas de diseño– Reclutamiento– Estudio pragmático– Solo pacientes para qx conservadora– Mejoras en US/Mx

• Mejoría en las Técnicas• “Efectos” del estudio en Cirujanos/Radiólogos

– Resultados Generalizables• Centros no especializados

– PPV metaanalisis 66%

– PPV COMICE 61,1%

Conclusión

• No hubo reducción en la tasa de reoperación con RM.

Todavía es muy alta

• La información en los distintos centros de trabajo no es utilizada de la misma forma.