esquizofreniatodo

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

TRABAJO DE PSIQUIATRÍA

ESQUIZOFRENIA Y TRATAMIENTO.

ALUMNO: Róbinson David Sánchez.

Dr.: Guillermo Bastidas.

2009 – 2010.

ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia (del griego, schizo (σχίζειν):

"división" o "escisión" y phrenos (φρήν, φρεν-

): "mente") es un diagnóstico psiquiátrico

que se refiere a un grupo de trastornos

mentales crónicos y graves, en personas con

alteraciones en la percepción o la expresión

de la realidad.

Una persona con este diagnóstico, por lo general, muestra un pensamiento desorganizado (laxitud asociativa), delirios, alteraciones perceptuales (alucinaciones), alteraciones afectivas (en el ánimo y emociones), del lenguaje y conductuales.

Algunos estudios sugieren que la genética, el medio ambiente de la infancia, la neurobiología, y procesos psicológicos y sociales son factores importantes que contribuyen a la esquizofrenia.

Ciertos medicamentos y el uso de drogas recreativas parecen causar o empeorar los síntomas. La investigación psiquiátrica actual se centra en el papel de la neurobiología, pero no se ha encontrado ninguna causa orgánica

Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro en las personas esquizofrénicas. El fundamento del tratamiento es la medicación antipsicótica, un tipo de droga que fundamentalmente actúa suprimiendo la actividad de la dopamina.

Las dosis de los antipsicóticos empleados son generalmente más bajos que en las primeras décadas de su uso. La psicoterapia, y la rehabilitación profesional y social también son importantes.

La esquizofrenia es considerada por algunos autores como "psicosis endógena", y a veces se la agrupa junto a la “psicosis maníaco depresiva”, también considerada “endógena”.

Un meta-análisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis está estadísticamente asociada con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia.

Se ha prestado atención especial al papel de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro. Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico.

Una teoría influyente, conocida como la

hipótesis dopamina de la esquizofrenia,

propuso que el exceso de activación de los

receptores D2 es la causa de los síntomas

positivos de la esquizofrenia.

También se ha notado gran interés en el

neurotransmisor glutamato y la reducción de

la función de los receptores de glutamato

NMDA en la esquizofrenia.

Un meta análisis del 2009 de estudios de

imágenes de resonancia por difusión,

identificó dos lugares coherentes de

reducción de la anisotropía fraccional en la

esquizofrenia.

Una región, en el lóbulo frontal izquierdo, es

atravesada por vías provenientes de la

materia blanca con interconexión hacia el

lóbulo frontal, tálamo y giro cingulado.

La segunda región en el lóbulo temporal, es

atravesada por vías de interconexión de la

materia blanca hacia el lóbulo frontal,

ínsula, hipocampo, amígdala, lóbulo

temporal y occipital.

TRATAMIENTO.

La esquizofrenia es una condición crónica, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético.

Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de fármacos antipsicóticos, y de terapias psicológicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanalítica, otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas.

FARMACOLOGÍA .

En un modo general debemos destacar los siguientes grupos terapéuticos:

Antipsicóticos

Ansiolíticos/Hipnóforos

Anticolinérgicos

Otros medicamentos de uso inhabitual (estabilizadores del humor, beta bloqueantes, etc.)

Antipsicóticos

Constituyen el pilar insustituible del

tratamiento de la Esquizofrenia. Desde el

punto de vista clínico podemos dividir a los

antipsicóticos en:

Típicos

Atípicos

ANTI PSICÓTICOS TÍPICOS:

Fueron en su mayoría introducidos entre los ´50 y los ´70.

Las drogas más representativas de este grupo son:

Haloperidol

Clorpromazina

Levomepromazina

Trifluoperazina.

La mayor parte de ellos son útiles en el

tratamiento del episodio agudo.

El mecanismo de acción común incluye el

bloqueo postsináptico de los receptores

para Dopamina (D2), por lo que son útiles en

síntomas positivos de la Enfermedad.

Dado que con el uso continúo estas

moléculas producen decremento de

recambio de dopamina ("down regulation")

se postula que su eficacia antipsicótica se

reduce con el tiempo de uso.

Sus efectos adversos son tan frecuentes y

conspicuos que constituyen una de las

causas de abandono de tratamiento.

Entre ellos mencionamos:

Síntomas extrapiramidales, es decir alteraciones en la marcha y la postura por daño directo e indirecto. Aquí mencionaremos a la Distonía aguda (dolor muscular y alteración de la posición de aparición más o menos brusca), Pseudoparkinsonismo (marcha lenta, temblor de reposo, rigidez postural, sialorrea, etc.)

Disquinesia Tardía: Alteración del tono muscular y del movimiento que aparece tras un tiempo de tratamiento, de carácter irreversible.

Síndrome Neuroléptico Maligno.

Se trata de un Síndrome potencialmente

fatal, que curas con destrucción de fibras

musculares, hipertermia, falla metabólica,

insuficiencia renal aguda, deshidratación,

coma y muerte.

Al llegar al cerebro bloquean diversos receptores para neurotransmisores, y destaca la acción sobre receptores para dopamina y para serotonina, entre otros.

Su mecanismo de acción no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma.

Los antipsicóticos típicos no son útiles en el

tratamiento de los síntomas negativos y del

humor que forman parte de los cotejos

sintomáticos de la Esquizofrenia y podrían

potencialmente empeorar la cognición en

estos pacientes.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Constituyen una auténtica revolución el

tratamiento de esta cruel enfermedad. Como grupo (aunque luego haremos alguna distinción entre ellos) han cambiado las perspectivas evolutivas y de pronóstico de los pacientes.

Este grupo incluye (por orden de aparición) a Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y

Ziprasidona.

Presentan un bloqueo dopaminérgico

selectivo (lo que explicaría su eficacia sobre

síntomas positivos con menor producción de

síntomas extrapiramidales) y un bloqueo

serotoninérgico ( lo que explicaría su eficacia

en síntomas negativos y del humor ).

El primero de los antipsicóticos atípicos fue

Clozapina ya investigado en la década de los

Clozapina es un eficaz antipsicótico, pero

podría producir agranulocitosis ( en

alrededor del 0,8 %) de los pacientes

expuestos por al menos 1 año.

Risperidona es un antipsicótico con un perfil de eficacia medio en síntomas positivos y pobre en las otras dimensiones de la Esquizofrenia.

En la práctica clínica es considerado el "más típico de los atípicos" dado que a dosis plenas necesarias para el tratamiento de la Esquizofrenia, existiría una mayor posibilidad de que los pacientes presenten síntomas extrapiramidales.

Olanzapina es un antipsicótico atípico

introducido en 1996, eficaz en síntomas

positivos, negativos, cognitivos, depresivos y

del humor.

Es, por otra parte, el único de los atípicos

aprobado para el empleo en tratamiento de

mantenimiento de la Esquizofrenia.

Tanto para Quetiapina como para Ziprasidona, sus recientes introducciones y escasa experiencia clínica nos impiden una evaluación definitiva. Sobre Ziprasidona pesaría contundentemente el hecho de que podría potencialmente producir arritmias cardíacas que conducirían a la muerte súbita.

Ambas deben titularse y administrarse en más de una toma diaria. En el caso de Ziprasidona esto debería ocurrir con las comidas, dado que su absorción y biodisponibilidad disminuyen notablemente si se administran en ayunas.

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS GENERALES

EN ESQUIZOFRENIA.

a) Tratar el primer brote o episodio psicótico rápida y enérgicamente con el fin de estabilizar al paciente.

b) Mantener el tratamiento del paciente de por vida, garantizando la adhesión al tratamiento.

c) Tratar las exacerbaciones (también llamadas "recaídas psicóticas") con energía y rapidez.

d) Diferenciar las formas malignas o resistentes a la medicación de la Esquizofrenia para llevar adelante tratamientos más enérgicos y en ocasiones con polimedicación.

e) Tratar las enfermedades psiquiátricas y clínicas comórbidas simultáneamente al tratamiento de base.

f) Intentar evitar que el paciente, en los casos puntuales, se haga daño o dañe a terceros o que tome determinaciones que lo perjudiquen personal, familiar u socialmente ( huídas, mala administración de sus medios, etc. )

e) Garantizar con los medicamentos los mayores estándares posibles de calidad de vida y reintegración del paciente.

DOSIFICACIÓN

El tratamiento inicialmente precisa de dosis elevadas para controlar el episodio agudo de enfermedad (brote psicótico); estas dosis se asocian con excesivos efectos adversos, por lo que poco a poco se van reduciendo, siempre y cuando la situación clínica lo permita.

Una vez alcanzada la remisión sintomática, se recomienda la continuación del tratamiento durante un mínimo de 2 años, en el caso de un primer episodio, y de hasta 5 años, en el caso de recaídas.

REHABILITACIÓN.

La rehabilitación psicosocial, ampliamente definida, incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia.

Los programas de rehabilitación enfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales.

El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva.

PSICOSIS AGUDAS

PSICOSIS

Alteración del contacto con la realidad

Mundo propio, incompartible

Del que no puede salir voluntariamente

Mal rapport

Sin conciencia mórbida

CONCEPTO DE AGUDEZA

Horas/días de evolución

Experiencia sensible y actual

Más vivida que relatada

Cursa con una alteración de conciencia

Variabilidad del humor y la afectividad

Con alteración de las conductas basales

FORMAS CLÍNICAS

Episodio de descompensación de un trastorno

del humor: Manía, Melancolía.

Psicosis Delirante Aguda

Confusión Mental

IMPORTANCIA EN MEDICINA GENERAL

Detección precoz

Primeras medidas terapéuticas

Enlace con psiquiatra

Diagnósticos diferenciales.

ELEMENTOS DE AGUDEZA

Conciencia

Pensamiento

Contexto

CONCIENCIA: ALTERADA.

Alteración oscilante de conciencia:

distraibilidad, fatigabilidad, fascinación

hipnoide.

Adherido a una experiencia sensible, actual,

inmediata, íntimamente vivenciada, inefable

Variabilidad del cuadro día a día,

recrudescencia parahípnica.

PENSAMIENTO: DELIRIO

Ideas de temática polimorfa

Sin trabajo delirante, sin sistematización

Predominio de la vivencia alucinatoria por

sobre la actividad ideoverbal relatada

HUMOR: LÁBIL.

Lábil, variable, oscilante

Angustia, ansiedad

Irritabilidad, cólera, fastidio

Euforia.

CONTEXTO

Instalación aguda, súbita

Alteración de las conductas basales

Alteración de las conductas complejas

Valorar el contexto médico y psiquiátrico

(enfermedad médica, intoxicación, puerperio,

Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)

PRINCIPALES SÍNDROMES

Síndrome de exaltación del humor

Síndrome depresivo

Síndrome delirante

Síndrome confuso-onírico

SÍNDROME DE EXALTACIÓN DEL HUMOR

Humor: eufórico, expansivo, exaltado,

irritable

Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y

verborrea.

Actitud: lúdica, megalomaníaca,

hiperactividad

Conciencia: distraibilidad

Corresponde a un EPISODIO MANIACO

SÍNDROME DEPRESIVO

Humor en menos, tristeza, inhibición

Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento

Desánimo, desgano

Anestesia afectiva

Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía

Cottard: inmortalidad, condena, negación

Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA

SÍNDROME DELIRANTE

Temática múltiple

Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio

Inefable, se impone, inmediata convicción

Sistematización mala

Estructura polimorfa

Constituído desde el inicio

Elementos de agudeza

Corresponde a una PDA

SÍNDROME CONFUSO-ONÍRICO

A. Síndrome confusional: Conciencia: alteración profunda, global, con

incapacidad de síntesis

Atención: obnubilación, distraibilidad

Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil.

Orientación: desorientación TE

Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario

Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad

SÍNDROME CONFUSO-ONÍRICO II

B. Síndrome delirante onírico Temática zoopsias y preocupación laboral

Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias

Sistematización mala

Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido.

Corresponde a una CONFUSION MENTAL

SEGÚN EL DSM IV:

Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)

Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno Psicótico Breve (PDA)

Trastorno Esquizofreniforme (PDA)

Delirium (Confusión Mental)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Causa médica / orgánica

Entre diferentes psicosis agudas

Con psicosis crónicas

Con algunas neurosis

Con algunos trastornos de personalidad

CAUSAS MÉDICAS I

Sospecha de causa médica: edad de comienzo tardía

1º episodio

elementos atípicos.

Mala respuesta al tratamiento

sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos

presencia de alucinaciones visuales u olfativas

CAUSAS MÉDICAS II

Endocrinológicas / Metabólicas Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática,

Addison, diabetes

Carenciales

Neurológicas: Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia,

epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.

Infecciosas: Neurolúes, HIV, meningitis

Otras: Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

CAUSAS MÉDICAS III

Sustancias: Estimulantes: anfetaminas, cocaína,

Depresores: alcohol, BZD

En intoxicación o abstinencia.

Fármacos: Psicofármacos: antidepresivos

Corticoides.

Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.

DD ENTRE PSICOSIS AGUDAS

Sospecha según agrupación sindromática

Manía Vs PDA

Manía Vs Confusión Mental

Melancolía Vs PDA

PDA Vs Confusión Mental

DD CON PSICOSIS CRÓNICAS

PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.

Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).

Evaluar elementos de mal pronostico

Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica.

En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico.

DD CON NEUROSIS

Neurosis histérica descompensada con

síntomas disociativos. (psicosis disociativa

histérica)

Nos aleja:

Ausencia de una personalidad histérica

AP de síntomas conversivos o disociativos

Falta de desencadenante emocional, beneficio

secundario, “belle indiference”

Conflicto inconsciente en juego.

DD CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Trastorno de la Personalidad, descompensado,

con síntomas disociativos.

Puede ser un trastorno de la personalidad

histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico.

Descompensado o sobreagregando una PDA.

ETIOPATOGENIA: VULNERABILIDAD-ESTRÉS

Vulnerabilidad

Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas

Psicológica: TP grupo A ó B

Estresores

Biológicos: enfermedad médica, intoxicación,

puerperio, abandono de tratamiento.

Psico-sociales: duelos, mala continencia social

PSICOPATOLOGÍA

Concepto de conciencia en psiquiatría es más

amplio que en medicina general o neurología

Continuum de la desestructuración de

conciencia de las psicosis agudas

1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos

2do nivel: oniroide: PDA

3er nivel: onírico: confusión mental

PARACLÍNICA:

El diagnóstico es siempre clínico

Bio-Psico-Social

OBJETIVOS: Descartar DD: s/t etiología orgánica

Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio

Valoración para el tratamiento

PARACLINICA: BIOLÓGICO

Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo

de sustancias, tiroides, etc.)

Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis,

ß-HCG

Dosificación sustancias en sangre/orina

Según contexto: TAC, RMN, EEG

Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista

(descartar contraindicaciones absolutas)

PARACLINICA: PSICOLÓGICO

Entrevistas psiquiátricas valorando:

rasgos de personalidad

mecanismos de defensa frente a la angustia

nivel intelectual

elementos de vulnerabilidad del terreno

psicológico

En diferido puede complementarse con tests

PARACLÍNICA: SOCIAL

Entrevistas con terceros para:

Datos que ayuden a descartar los DD

(funcionamiento previo, comorbilidad médica o

psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos

previos)

valorar presencia de estresores

valorar soporte social, MSEC

consentimiento informado para eventual ECT

TRATAMIENTO:

Dinámico según evolución

Bio-Psico-Social

Multidisciplinario

TRATAMIENTO:

Internación

Porque:

Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)

Riesgo para terceros (heteroagresividad)

En hospital psiquiátrico (hospital general si

etiología orgánica)

Objetivos:

Cuidado del paciente (estado general, conducta)

Tratamiento para rápida remisión del episodio

TRATAMIENTO: BIOLÓGICO

Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona,

Olanzapina, otros.

Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos

Hipnóticos

si no mejora en aprox 10 días

previa valoración y consentimiento

gran efectividad, seguro

TRATAMIENTO: PSICOLÓGICO-SOCIAL

PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:

vínculo y alianza terapéutica

confrontar el delirio (buscar crítica delirante)

contacto con la realidad

en diferido según contexto: psicoterapia

SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:

alianza terapéutica, soporte social

psicoeducación, detección precoz

TRATAMIENTO: ALTA HOSPITALARIA

CUANDO:

Organice conciencia y mejore contacto con la realidad

Estabilice conductas basales y afectividad

Aparezca la crítica delirante

Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio

Sedación según necesidad

Control en policlínica psiquiátrica

EVOLUCION Y PRONOSTICO:

1/3: remisión total, sin recaídas

1/3: remisión total, con reiteración del

episodio.

1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno

Bipolar.

BUEN PRONOSTICO:

Comienzo busco, polimorfismo

Alteración de conciencia y oscilaciones del

Buen funcionamiento previo

Delirio muy vivenciado

Desencadenante grave (reactividad)

Poco tiempo de evolución

MAL PRONOSTICO:

Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.

Trabajo delirante: elaboración.

Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.

+ Tiempo de evolución del episodio

Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas

PSICOSIS

Alteraciones de la conducta y el pensamiento.

La psicosis implica la separación parcial o total de la realidad

Pierden la capacidad de comunicarse y relacionarse con otras personas

Pensamiento desordenado

Incapacidad para distinguir entre la realidad y las fantasías (alucinaciones)

Conductas extrañas

Pueden ser: agudas (horas, días)

crónicas (meses, años)

CAUSAS

Tóxico: LSD, hongos alucinógenos, etc.

Orgánico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo Alzheimer

Idiopática: ezquizofrenia

Enf. crónica q’ se caracteriza por desorganización o distorción de la

actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un deterioro

importante de la persepción de la realidad

Brotes esquizofrénicos: se asocian a fármacos de abuso como

anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.

ESQUIZOFRENIA

Trastornos del pensamiento

Ideas confusas, desordenadas,

incompletas

Cambios bruscos en temas,

distracciones

Bloqueo mental

Cambios afectivos

Bruscos e incongruentes

Depresión-excitación-tristeza-

felicidad

Trastornos de la percepción

Alucinaciones auditivas,

visuales, olfatorias

Delirios

Persecución, grandeza, religioso

Trastornos de movimiento

Hiperactividad, estereotipias

Lentitud, estupor, catatonia

Conducta violenta

Destructiva, automutilación

Otras alteraciones conductuales

Apariencia personal incongruente

Lenguaje limitado

Enfermedad mental psicótica, crónica y debilitante. De inicio en adolescencia tardía o en la vida adulta

ESQUIZOFRENIA, RASGOS DIAGNÓSTICOS:

Síntomas “positivos” característicos, por lo menos un mes:

1. Halucinaciones auditivas,

generalmente voces que

conversan con o acerca del

paciente.

2. Delirios, a menudo creencias

paranoides que fuerzas externas

conspiran contra el paciente

Déficit o Síntomas “negativos”,

1. Incapacidad para poner atención

2. Pérdida del sentido del placer

3. Desorganización o pobreza de

pensamientos y lenguaje

4. Afecto aplanado

5. Aislamiento social

Los Pxs tienen idea de que las voces son pensamientos internos y que

los delirios posiblemente no son ciertos.

Terminal dopaminérgica

Teoría dopaminérgica:

Liberación excesiva de dopamina en la sinápsis

Hipersensibilidad de sus receptores

Hipoactividad del sistema antagónico (colinérgico?)

Deficiencia en la conversión dopamina-norepinefrina

Producción excesiva de ciertos metabolitos o de metabolitos anormales (6-hidroxidopamina)

Esquizofrenia, etiología

DOPAMINA

Precursor de norepinefrina y

epinefrina

Neurotransmisor central

Importante regulación del

movimiento

Sustrato de MAO y COMT

Terminal dopaminérgica

FÁRMACOS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS

Típicos

Flufenacina

Clorpromazina

Haloperidol

Perfenacina

Tioridazina

Atípicos

Clozapina

Risperidona

MECANISMO A NIVEL DE SINÁPSIS

EZQUIZOFRENIA Y TRATAMIENTO, MECANISMOS EN

CIRCUITOS

ANTIPSICÓTICOS

1.Talámo releva información sensorial a n. piramidales (corteza límbica y neocorteza, aferentes de excitación glutamatérgica).

2.Respuesta excesiva de n. piramidales, mecanismo probable en la psicosis.

3.Dopamina del NTV activa receptores D1 y D2 que incrementa la respuesta a glutamato.

4.5-HT del NDR activa R-5-HT2A, liberando glutamato en terminales.

Antipsicóticos bloquean efectos:

facilitadores de dopamina y serotonina (3 y 4).

dopamina de sustancia nigra (5, ganglio basal) y puede causar alteraciones de movimiento.

6. Interneuronas corticales regulan liberación de glutamato, así la excitación de las n. piramidales, a través de inhibición presináptica de rGABA.

7.Clozapina la actividad interneurona por liberación de ACh en núcleos basales, r-nicotínicos de interneuronas.

ANTIPSICÓTICOS, RESPUESTA DE NEURONAS CORTICALES

A LOS ESTÍMULOS AFERENTES

MECANISMO ANTIPSICÓTICO RESULTADO

Antagonismo D2 Haloperidol(1ª

Generación)

Bloquea la respuesta de la

neurona piramidal a la facilitación

de dopamina

Antagonismo D2 y 5-

olanzapina, risperidona

Bloquea la facilitación de DA y 5-

Acciones múltiples Clozapina Antagonismo D1, D2 y 5-HT2-3,

conduciendo a disminución de la

respuesta de las neuronas

piramidales

Agonismo-antagonismo

dopaminérgico

Aripiprazol

Facilitación de la estimulación a

niveles bajos de los r-dopamina,

bloqueo de la estimulación a altos

niveles

Antagonismo D2 y D3 Amisulpride Bloqueo de los receptores

corticales, pero no los de ganglios

basales

HALOPERIDOL, ANTIPSICÓTICO PROTOTIPO:

Bloquea r-D2 (transmisión dopaminérgica: n. piramidal, sustancia nigra)

Efectos farmacológicos Depresión relativamente

específica del SNC Sedación, disminución de

iniciativas e interés por el medio ambiente, de las emociones y del afecto

Disminución de la actividad espontánea

Inhibición de las manifestaciones psicóticas

Antieméticos, anticolinérgicas, antiadrenérgicas, antihistamínicas

liberación de hormona de crecimiento, la de prolactina.

Otros usos: hipo, antiemético

TIORIDAZINA

Bloquea el receptor D2 postsináptico (n.

piramidal, sustancia nigra).

Ezquizofrenia

Rasgos psicóticos asociados a otros padecimientos

mentales

Tx de síntomas positivos: alucinaciones, delirios,

ANTIPSICÓTICOS. EFECTOS ADVERSOS COMUNES

1a generación 2a generación

1. Sx extrapiramidal: alteraciones de

movimiento, distonía, bradicinesias,

temblor, acatisia, coreoatetosis

2. Anedonia

3. Sedación

4. Aumento de peso (moderado)

5. Disregulación de temperatura

6. Hiperprolactinemia, disminución de la

función sexual.

7. Hipotensión postural

8. Prolongación del intervalo QT, riego de

aritmias fatales con tioridazina.

1. Aumento de peso (moderado a severo)

con olanzapina, clozapina

2. Diabetes mellitus

3. Hipercolesterolemia

4. Sedación

5. Alteración del movimiento (moderada)

6. Hipotensión

7. Hiperprolactinemia (con risperidona)

8. Convulsiones, salivación nocturna,

agranulositosis, miocarditis y opacidad del

cristalino (con clozapina)

OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

DEFINICIONES

Psicosis: pérdida del sentido de realidad, en

donde se pueden ver afectados el

pensamiento, la conducta, el afecto, la

percepción y el juicio.

Delirios: ideas fijas irreales que se resisten a la

modificación cuando son enfrentadas con

pruebas o lógica objetiva contradictorias.

PSICOSIS

Los síntomas

psicóticos incluyen:

delirios, alucinaciones,

lenguaje incoherente,

trastorno del

pensamiento formal y

comportamiento

bizarro

TIPOS DE TRASTORNOS PSICÓTICOS

Esquizofrenia

Trastornos delirantes

Trastorno esquizofreniforme

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno psicótico compartido

Psicosis breve

Psicosis posparto

Psicosis atípicas

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Síntomas idénticos a

los de la

esquizofrenia

excepto que estos

desaparecen en 6

meses y el

funcionamiento

normal es

recuperado

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO.

En algunos, solo hay una crisis psicótica,

en tanto que en otros se presentan crisis

repetidas separadas por períodos de

tiempo.

La primera crisis suele ocurrir en la etapa

tardía de la adolescencia o al principio de

la edad adulta por acontecimiento

estresante.

EPIDEMIOLOGÍA.

Menos común que la esquizofrenia y

ocurre con frecuencia similar en varones

y mujeres.

ETIOLOGÍA.

Relacionado mayormente a desordenes

del estado de ánimo. Se proponen

factores traumáticos, genéticos y del

desarrollo neural.

TRATAMIENTO.

• La respuesta a los antipsicóticos es más

rápida que en los pacientes con

esquizofrenia.

• Aún así, se requiere hospitalización y

administración de antipsicóticos por 3 a

6 meses.

• Psicoterapia individual, grupal y terapia

familiar.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Desorden que

posee características de la esquizofrenia y de T. afectivo el cual no puede ser diagnosticado como alguno de ellos por separado.

• Periodo ininterrumpido de

enfermedad en el cual se presentan

episodios de depresión mayor, manía,

o la combinación de ambos,

concurrentes con síntomas de la

esquizofrenia.

Durante el periodo de enfermedad se presentan delirios o alucinaciones por al menos 2 semanas en la ausencia de síntomas afectivos prominentes.

• Existen síntomas que cumplan los criterios

para un estado de ánimo. Tipo Bipolar o

Depresivo.

• No se debe afectos fisiológicos de alguna

sustancia o alguna alteración médica general.

EPIDEMIOLOGÍA.

Los pacientes con manía esquizoafectiva

comprenden de 3 a 5% de las admisiones

psiquiátricas a los centros clínicos típicos.

ETIOLOGÍA.

Se sospecha que representa un grupo

heterogéneo de pacientes, algunos con

presentaciones atípicas de esquizofrenia y

algunos con formas muy graves de trastornos

del estado de ánimo.

TRATAMIENTO

• Antidepresivos

• Antimaniacos

• Antipsicóticos

TRASTORNOS DELIRANTES

Desórdenes en los

cuales la principal o

única manifestación

es la presencia de

ideas delirantes no

extrañas, fijas e

inflexibles de al

menos 1 mes de

duración.

SÍNTOMAS Y SIGNOS.

• Las creencias delirantes mismas son

internamente coherentes.

• Fuera de sus preocupaciones delirantes,

se conducen y comunican normalmente.

• Sus respuestas emocionales son

congruentes con las expectativas acerca

de una persona normal.

SUBTIPOS.

Erotomaníaco.

Cuando la idea

delirante es que

otra persona está

enamorada del

sujeto. Se refiere a

un amor romántico

idealizado y a una

unión espiritual,

más que a la

atracción sexual.

De grandiosidad

Cuando el tema central

es la convicción de

tener algún

extraordinario talento

o intuición o de haber

hecho un

descubrimiento

importante.

Celotípico

Cuando el tema central

es que el cónyuge es

infiel

Persecutorio.

Cuando el tema

central se refiere a

la creencia del

sujeto de que está

siendo objeto de

una conspiración,

es engañado,

espiado, seguido,

envenenado o

drogado, etc.

Somático.

Cuando el tema central de la idea delirante

se refiere a que el sujeto tiene algún defecto

físico o una condición medica

Mixto.

Incluye 2 de los anteriores y no hay ningún

tema delirante que predomine.

No especificado.

Cuando no puede ser determinada con

claridad o cuando no está descrita en los

tipos específicos.

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

Tiene un inicio gradual y un curso

crónico. Ocurre en la edad mediana o

posteriormente. La edad de inicio es

mayor para el tipo persecutorio y menor

para el tipo somático. El pronóstico es

variable.

EPIDEMIOLOGÍA.

• Es inusual y representa una proporción de 1 a

3% de todos los ingresos psiquiátricos en el

hospital. La frecuencia es de 1 a 3 por 100

000 habitantes cada año.

• El más común es el de tipo persecutorio. Las

mujeres son más afectadas que los hombres.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS.

• Pueden tener defectos discretos en el

sistema limbico y basal ganglia.

• Historial de abuso fisico o emocional;

limitaciones físicas (ceguera, sordera, etc),

aislamiento social , soledad, inmigracion o

cambios ambientales abruptos

TRATAMIENTO.

Psicoterapia

Hospitalización

Psicofármaco terapia

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

Desorden caracterizado por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:

Ideas delirantes

Alucinaciones

Lenguaje desorganizado

La duración de un episodio de este desorden dura al menos 1 día pero menos de 1 mes.

Eventualmente hay un regreso total al estado de funcionamiento premórbido.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Estas psicosis breves pueden estar precedidas

por un evento o una serie de acontecimientos

estresantes

• Síntomas similares a los anteriores pero con

un aumento en la volatilidad, confusion,

desorientacion y sintomas afectivos

• Estresor especifico, sin estresor especifico y

pos parto

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA.

• Mas frecuente en personas con desordenes de

personalidad o que han tenido experiencias de mucho

estrés como desastres naturales o cambios culturales

dramáticos.

• Los desordenes de animo son mas comunes en las

familias de estos pacientes . El estrés social es lo que

ocasiona el episodio psicotico

TRATAMIENTO.

• Hospitalización de poca duración puede ser requerida

• Los síntomas se resuelven por si solos

• Psicoterapia

TRASTORNO PSICÓTICO

COMPARTIDO Sistema delirante compartido por dos o más

personas.

Aceptación por una persona de las creencias delirantes de otra por lo general mas psicótica.

Relación dependiente manifestada por un patrón de dominación y sumisión.

Pactos de suicidio u homicidio pueden

estar presentes.

COMPARTIDO HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO.

Ocurre con la misma frecuencia en pacientes

viejos y jóvenes. Es bastante bueno el

pronóstico para el receptor sumiso si es

posible separarlo de la parte dominante.

EPIDEMIOLOGÍA.

Mas común en mujeres y en personas con

incapacidades físicas que los hacen

dependientes de un tercero. Mayormente

dentro de una familia ocurre entre hermanas

COMPARTIDO

Los pacientes son parientes (ej. hermanos) o

personas que han intimado por un largo

periodo de tiempo.

TRATAMIENTO.

Separación

Antipsicoticos

TRASTORNO PSICÓTICO NO

ESPECIFICADO PSICOSIS POSTPARTO

Síndrome que ocurre después del parto y es caracterizado por depresión severa e ideas delirantes.

Mayormente ocurre 2 a 3 días después del parto.

Inicialmente se presenta con insomnio, inquietud y labilidad emocional; mas tarde se puede presentar confusión, irracionalidad, ideas delirantes y obsesiones acerca del recién nacido (como creer que está

poseído por el diablo, o que tiene poderes

especiales o que está destinado para un terrible

PSICOSIS POSTPARTO

EPIDEMIOLOGÍA.

La incidencia es de 1 por cada 1 000

nacimientos. Un 50% de las mujeres afectadas

tienen antecedentes familiares de trastornos

afectivos.

ETIOLOGIA.

• Secundaria a un trastorno

• Cambios hormonales luego del parto

• Embarazo no deseado, matrimonio infeliz, etc

PSICOSIS POSTPARTO

TRATAMIENTO.

Antidepresivos

Antianxioliticos

Antipsicótico

Psicoterapia

Visitas supervisadas con el bebé

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

• Alucinaciones o ideas delirantes,

que es un efecto fisiológico directo

de una enfermedad médica.

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A

ENFERMEDAD MÉDICA

ETIOLOGÍA

Patologías médicas como neoplasias

cerebrales, en particular del área occipital

o temporal, pueden causar alucinaciones.

La deprivación sensorial, como ocurre en

personas ciegas o sordas pueden

producir alucinaciones o ideas delirantes.

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A

ENFERMEDAD MÉDICA Tratamiento.

Antipsicóticos (olanzapina, haloperidol), para

el control inmediato o a corto plazo de los

síntomas psicóticos

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

• Alucinaciones o ideas

delirantes, síntomas

aparecen durante o

en el mes siguiente a

una intoxicación por

abstinencia de

sustancias.

• El consumo de un

medicamento está

etiológicamente

relacionado.

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO

POR SUSTANCIAS EPIDEMIOLOGÍA.

Aparecen con más frecuencia en pacientes que

abusan del alcohol u otras sustancias durante largos

períodos de tiempo.

ETIOLOGÍA

Las sustancias más comúnmente implicadas son el

alcohol. Los alucinógenos indólicos como la

dietilamida del ácido Lisérgico (LSD), las

anfetaminas, cocaína, mescalina, fenciclidina (PCP), y

ketamina.

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO

POR SUSTANCIAS

TRATAMIENTO.

Antipsicóticos (olanzapina, haloperidol),

para el control inmediato o a corto plazo

de los síntomas psicóticos o de la

conducta agresiva.

SÍNDROMES PSICÓTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Bulimia Nervosa

Se da en America del Norte

Atracones de comida, vomito inducido; puede ocurrir

concurrentemente con la depresion, anorexia o abuso

de sustancias

Empacho

Se da en Mexico y Cuba

Inhabilidad de digerir o excretar comida recientemente

ingerida

SÍNDROMES PSICÓTICOS

DEPENDIENTES DE LA CULTURA Nervios

Se da Costa Rica y América Latina

Dolor de cabeza, insomnio, miedos, angustia,

diarrea, desespero

Se da America Latina

Ansiedad severa, miedo a la magia negra y al

ojo del diablo

SÍNDROMES PSICÓTICOS

DEPENDIENTES DE LA CULTURA

Wihtigo

indios norteamericanos

Miedo a ser transformado en un canibal a

traves de la posesion de un mosntruo

sobrenatural “windigo”

Durante las épocas de hambre las personas

pueden sentir y expresar una ansia por la

carne humana.

PSICOSIS NO ESPECIFICA

Psicosis Atipica

Trastorno aplicado a aquellas personas cuya presentación psicótica no cumple con los criterios diagnósticos para ninguna de las psicosis establecidas.

• Autoscopica

alucinaciones con fantasmas o espectador de su propio cuerpo. Puede ser consecuencia de un lesion en el lobulo temporoparietal.

PSICOSIS NO ESPECIFICA

• Sindrome de Capgra

delirios en los cuales “dobles” o impostores

imitan al paciente u otra persona.

• Sindrome de Catard

delirios de nihilismo (nada existe, el fin del

mundo se acerca). Puede ser un signo

temprano de Alzheimer.

BIBLIOGRAFÍA

Sadock, B.J., Sadock, V.A. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, 3rd ed. Kaplan & Sadock’s. 2001.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-R), 4rd ed. 2000.

Informe de prensa del Instituto Nacional de Salud Mental, 11/agosto/2004. Variante en gen de la esquizofrenia ligado a características de riesgo.

NEUROBIOLOGIA DE

LAS ESQUIZOFRENIAS

PATOGENIA DE PSICOSIS

Suceptibilidad genética

Expresión genética

Síntesis proteica

Sistema Neuronal

Conducta

Trancripción, Translación

Desconexión

Manji HK, et al., 00

Premórbido, Prodromo

Patofisiología

ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Prodrómico Inicio Evolución

Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas

Embarazo/nacimiento 20 30 40 50

Pubertad

Premórbido

Neurodesarrollo anormal

Desregulación

Neuroquímica

Neurodegeneración ?

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

Concordance for Lifetime Risk of Schizophrenia

0% 10% 20% 30% 40% 50%

general population

1st cousins

uncles/aunts

nephews/nieces

grandchildren

half siblings

parents

siblings

children

fraternal twins

identical twins

shared DNA

(1st-degree

relatives)

1% (independent of culture)

Genetics

LOCI LIGADOS A ESQUIZOFRENIA

EL ANÁLISIS DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA REVELA

DISRREGULACIÓN EN GENES RELACIONADOS A LA

MIELINIZACIÓN EN ESQUIZOFRÉNICOS CRÓNICOS

1.103 esquizofrénicos con más de 40 años de enfermedad no

respondientes a APS con declinación cognitiva severa

Disminución en la expresión de ARNm para:

HER 3, relacionada a supervivencia de oligodendrocitos

MAG, regula la mielinización, estimula el crecimiento neuronal, compacta mielina

MOG (glicoproteína de mielina de oligodendrocito)

OLIG 2

PMP (proteína de mielina periférica)

Transferrina, interviene en la producción de mielina

Kenneth Davis K, 03

Hakak Y, Walker JR, Li Ch, Wong W, Davis K, Buxbaum J, 03

Our results are consistent with the hypothesis that

relatives of schizophrenic patients have higher rates

of schizotypal personality disorder.

There was a higher rate of personality disorder

among relatives of schizophrenic patients;

thus any personality disorder would

reflect genetic vulnerability to schizophrenia.

Anticipation in schizophrenia

Is the schizophrenic spectrum a less severe form of

schizophrenia?

Corrales A, Canitrot J, Berenstein D, Freue A,

Pollero A, and Tamarit L

Hospital Alvarez. BS AS. Argentina

American Journal of Medical Genetics Vol 14 N°7 ; 845. 2002

Discordant MZ Twins

Exposición intrauterina

Stress Prenatal

Preeclampsia

Infecciones

Malnutricion

Eventos Obstetricos

Eventos vitales

Abuso de drogas Stressores

Injuria cerebral traumática

LOS GENES NO EXPLICAN TODO EL RIESGO

Estudios en gemelos explican el riesgo genético

Estudios en gemelos explican el riesgo no genético

Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.

EVIDENCIAS PARA LA HIPÓTESIS DEL

NEURODESARROLLO ALTERADO

Anormalidades Neuromotoras en infancia

Retrasos madurativos, fallas neurológicas mínimas, problemas de lenguaje, excesiva torpeza psicomotora entre los 7 y los 11 años.

Hallazgos conductuales en infancia Juego aislado entre los 4 y los 6 años, fobia social en púberes

Limitaciones cognitivas premórbidas Menor QI, deficit cognitivo, peor desempeño escolar

Anomalias congénitas Anormalidades físicas menores, hallazgos dermatológicos,

craneofaciales

GENETICA EPIGENETICA

El ADN no agota la explicación genética

Puede haber cambios en expresión génica sin cambios en secuencia AND

Expresión puede ser modificada por cambios ambientales, incluyendo stress y medicación

Programación fetal de enfermedades de la adultez

Un feto no se desarrolla de una huella genética simple sino del interjuego entre los genes fetales y el ambiente maternal que puede cambiar a lo largo de la vida temprana

esquizofrenia

Exposición prenatal

desarrollo

alterado

ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA

ENFERMEDAD

Pubertad

Premórbido

Desregulación

Neuroquímica

EVIDENCIA PARA LA NEURO-DEGENERACIÓN

Data Postmortem Estructura celular alterada en hipocampo y corteza prefrontal

Data de Neuroimágenes Cambios neuronales durante la evolución en sustancia gris y blanca

Evolución clínica deteriorante Funciones con creciente alteración

Síntomas de agravación negativos y afectivos

Disminución de habilidad cognitiva

RMN EN PRIMER EPISODIO

23 Años 1° Episodio

29 Años 4° Episodio

Courtesy of JA Lieberman

ENFERMEDAD

Pubertad

Premórbido

Desregulación

Neuroquímica

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

INVOLUCRADOS EN ESQUIZOFRENIA

Alteración del neurodesarrollo con alteración en la

red de interneuronas GABA

Alteración en la neuroplasticidad mediada por

DA y GLU

Neurotoxicidad por procesos celulares de pérdida

y atrofia celular mediados por apoptosis

Rol potencial de la sustancia blanca

NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN LA

PATOFISIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA

Glutamate

Neuropeptides (NT, Sub P, CCK)

Norepinephrine

Acetylcholine

Dopamine

Serotonin

-Aminobutyric acid

Nicotine

Impacto de los síntomas de la esquizofrenia en el funcionamiento

general

Gorman

Síntomas cognitivos

Atención

Memoria

Funciones ejecutivas

abstracción

Síntomas positivos : ideas delirantes

alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia

Ocupacional

Interpersonal

Autocuidado

Social

Laboral

Síntomas negativos

aplanamiento afectivo alogia avolición

anhedonia

Síntomas Afectivos

disforia suicidio desesperanza

SINTOMAS POSITIVOS

EN ESQUIZOFRENIA

DOPAMINA (DA)

HIPÓTESIS EN ESQUIZOFRENIA

Agonistas DA producen síntomas psicóticos en esquizofrénicos y controles

Drogas antipsicóticas antagonizan DA

Hay evidencia directa de incremento de la neurotransmisión DA

Desrregulación presináptica?

Sensibilización neuroquímica?

Stress oxidativo o formación de radicales libres?

ESQUIZOFRENIA

ACIDO HOMOVANÍLICO (AHV)

Los niveles plasmáticos aumentados de AHV están

asociados con síntomas positivos en pacientes

esquizofrénicos Davis, 1985

En pacientes con trastornos de personalidad

esquizoide los niveles altos de AHV correlacionan con

sintomatología psicótica. Siever, 1993

Los niveles plasmáticos de AVH disminuídos pueden

asociarse con síntomas de tipo deficitario. (Amin, 1997

Tuberoinfundibular tract

Mesolimbic tract

Mesocortical tract

Nigrostriatal tract

A9 A10

VIAS DOPAMINÉRGICAS

Afinidad por receptores Dopa

0 100 200 300

Quetiapina

Clozapina

Olanzapina

Haloperidol Constantes de

disociación (nM)

receptor D2 Ziprasidona

Clorpromaz.

Risperidona

En esquizofrénicos vs. controles: D2 (s. límbico): disminución o hiperactividad?

D4 (cortex frontal): 2 a 6 veces

Farde, 97

Seeman et al., 93; 95

0 5 10 15 20 25

Clorproma.

Ziprasidona

Quetiapina

Haloperidol

Risperidona

Olanzapina

Clozapina Rango afinidad

Laruelle M, et al, 99.

p=.3 p <.001

p<.001

50 Controles

Pacientes estables

Pacientes agudos

[123 I

DESPLAZAMIENTO DEL LIGANDO D2 POR DA EN

PACIENTES ESTABILIZADOS Y AGUDOS

PCP (HIPOFUNCIÓN NMDA)

HIPÓTESIS EN ESQUIZOFRENIA

Antagonistas NMDA causan síntomas positivos,

negativos y cognitivos en controles

Pacientes esquizofrénicos son más sensibles

efectos esquizofrénicos

Antipsicóticos Atípicos pueden antagonizar efectos

esquizofrénicos

Hipofunción del R NMDA induce la neurotoxicidad

GLU y de AAE ? Liberman, 00

Papel del glutamato en sínt. positivos

"La reducción de la activación del metabolismo cerebral inducido por

ketamina con los antipsicóticos atípicos sugiere que el antagonismo de las

consecuencias de una función reducida del receptor NMDA puede

contribuir a los efectos terapéuticos de estos agentes "

Efecto en los cambios inducidos por Ketamina con el pretratamiento con

diferentes antipsicóticos:

Clozapina = bloqueo; Haloperidol = respuesta cataléptica - no bloqueo

Risperidona = no bloqueo; Olanzapina = bloqueo dosis-dependiente

Fenciclidina (PCP) o Ketamina inhiben r. NMDA = síntomas

positivos, negativos, alteraciones del pensamiento y déficits

neuropsicológicos

Krystal et al., 1994; Duncan et al., 1999

ARBORETUM

SEROTONINA

RECEPTOR 5-HT 6 Y 7

Bymaster FP, et al, 01

ANTAGONISMO DE 5-HT6

RECEPTORES CLONADOS HUMANOS

-11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4

Olanzapine

Clozapine

Risperidone

Ziprasidone

Quetiapine

Haloperidol

Log Concentration (M)

Midbrain DA Nuclei

ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS MODULAN LA CARGA

SENSORIAL PARA LA EFICACIA TERAPÉUTICA

Kinon BJ. August 2000.

Thalamus

5-HT NE

DA Filtered Cortical

GABA —

DA Normalized Cortical

Outflow Across Multiple Domains

Sensory Inflow

Striatal Complex

mPFC/Limbic CTX

PET ESQUIZOFRENIA - 19 AÑOS - ESQUIZOFRENIA PARANOIDE EN ESTADO DE BROTE - SIN HABER RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO PREVIO.

- ACTIVACIÓN METABÓLICA FRONTAL LATERALIZADA CON HIPOMETABOLISMO IZQUIERDO - AUMENTO DEL METABOLISMO FRONTAL DORSOLATERAL DERECHO EN RELACIÓN AL IZQUIERDO - MAYOR ACTIVACIÓN METABÓLICA DE LA ÍNSULA IZQUIERDA EN RELACIÓN A DERECHA POSTERIOR A 45 DÍAS DE TRATAMIENTO CON UN ANTIPSICÓTICO ATÍPICO, DISMINUCIÓN DE LAS ASIMETRÍAS METABÓLICAS OBSERVADAS EN SITUACION BASAL. -EVOLUCIÓN PSICOPATOLÓGICA FAVORABLE.

CASO O P

ESCUELA DE

MEDICINA NUCLEAR

Inst. NEUROCIENCIAS y SALUD MENTAL

DRA. ROXANA GALENO DR. MANUEL GUIRAO

MENDOZA v ARGENTINA

PET - ESQUIZOFRENIA - Antipsicótico Atípico

4 5 días

Specific neuronal circuits involving the

thalamus, caudate-putamen, anterior

cingulate, limbic cortex,

auditory cortex,

hippocampus and parahippocampal

gyrus are activated in schizophrenics

during auditory hallucinations.

Neuronal activity occurs during hallucinations

Part of Figure 60-2

NEUROTENSINA

NT es un neuropéptido que modula específicamente

sistemas de NT implicados en la fisiopatogenia de la

SQZ tienen baja concentración de NT en LCR.

Antipsicóticos normalizan los niveles asociado a la

mejoría clínica.

La administración de antipsicóticos sistémicos y NT

central tienen un efecto neuroconductual similar.

NT ES COMO UN ANTIPSICÓTICO

ENDÓGENO

NEUROTENSINA

Se demostró una alteración en la densidad de R de

NT en hipocampo y en núcleos DA en ratas adultas

que habían sido lesionadas en amígdala 7 y

21 días postnatales Bouwmeester, 03

Antipsicóticos aumentan la expresión de NT en ratas

adultas con lesión neonatal en hipocampo ventral Lipska,

NEUROTENSINA

En SQZ hay disminución de la densidad de R de NT en

la capa II de la corteza entorrinal. Hamid,2002

AP típicos o atípicos modifican la NT de Neurotensina de manera difencial a nivel nigroestriatal y mesolímbica, pudiendo funcionar como predictores de los efectos

colaterales y de la eficacia resp.

En ratas:

En estriado Haloperidol y no Risperidona aumentan los niveles de NT

En hipocampo Haloperidol y Risperidona aumentan los niveles de NT

Gruber, 02

OTROS NEUROPÉPTIDOS

Hipocretinas 1 y 2

Se relacionarían con la fisiopatogenia de la SQZ por:

Poder modular la actividad NMDA

Aumentar la actividad GABA

Sustancia P

Comodula serotonina y CCK

IL6 aumenta SP, que puede disminuirse con Clozapina y Ac

Valproico

SINTOMAS DEPRESIVOS

Y NEGATIVOS

EN ESQUIZOFRENIA

SÍNTOMAS DEPRESIVOS

La depresión es frecuente tanto en la fase aguda como de

mantenimiento de la esquizofrenia (17.5/30% Prev)

Los síntomas depresivos persistentes responden a ATD

Predicen pobres resultados/recaídas y suicidio

Tasa de suicidios del 8-15% (20 v. mayor que pp) Roy, 86; Mason et al., 95; Harrow et al., 95

Podrían ser secundarios a:

Síntomas negativos

Medicación

Trastornos del movimiento por NLP Zisook S., 99

Hipótesis de hipoactividad dopaminérgica

córtico-prefrontal

• Similitud entre síndromes frontales neurológicos y

síntomas negativos

• Empeoramiento de síntomas negativos por dosis

altas de neurolépticos

• Eficacia de L-Dopa sobre aplanamiento afectivo,

aislamiento emocional y apatía

• Posible mejoría de síntomas negativos con D-

anfetamina

• Comprobación con estudios funcionales con PET

Olanzapina 10 mg/kg sc

Clozapina 10 mg/kg sc Haloperidol 2 mg/kg sc.

Efecto de los antipsicóticos en los niveles de DA y

NA en corteza prefrontal

Noradrenalina Dopamina

*p<0.05 *

Li et al. 1998

VOLUMEN VENTRICULAR EVOLUTIVO

Scan 1 Scan 2

Poor outcomeGood outcomeControl

Scan Time

Group by time: F=5.67, p=.005

-PACIENTE DE SEXO FEMENINO - 33 AÑOS -ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA - CON LARGA HISTORIA DE TRATAMIENTOS ANTIPSICÓTICOS.

- HIPOMETABOLISMO GENERALIZADO: FRONTAL BILATERAL, TEMPORAL BILATERAL, PARIETAL BILATERAL Y TALÁMICO. - SÓLO ESTÁN ACTIVADAS LAS ÁREAS SENSORIO-MOTORAS PRIMARIAS Y NÚCLEOS DE LA BASE, ESPECIALMENTE EL PUTAMEN.

CASO M J C

ESCUELA DE

MEDICINA NUCLEAR

Inst. NEUROCIENCIAS y SALUD MENTAL

DRA. ROXANA GALENO DR. MANUEL GUIRAO

MENDOZA v ARGENTINA

PET - CATATONÍA aguda

COLECISTOKININA (CCK)

Neuropéptido que co-localiza con DA

La forma molecular más frecuente en SNC es CCK-8

Alteraciones de CCK estarían involucrado en SQZ

A nivel mesolímbico DA y CCK ejercen una acción inhibitoria

(tónica o fásica) sobre la liberación de GABA en pálido. Los

ATP antagonistas D1 y D2 aumentan la NT GABA a

este nivel. O´Connor, 01

Estaría relacionada con síntomas negativos, defectuales y

desadaptativos

COLECISTOKININA (CCK)

Se plantean mutaciones en la región promotora

del gen CCK Wang, 02

Se conocen dos tipos de R:

Mutaciones en región promotora para CCKR-A se

correlacionan positivamente con SQZ paranoide,

alucinaciones auditivas e historia familiar Tachikawa, 01

No para CCKR-B Hattori, 01

SINTOMAS COGNITIVOS

EN ESQUIZOFRENIA

“LA EFICIENCIA MENTAL ESTA SIEMPRE DISMINUIDA EN GRADO

CONSIDERABLE.

LOS PACIENTES ESTÁN DISTRAÍDOS, DESATENTOS, CANSADOS,

TORPES, NO EXTRAEN PLACER DEL TRABAJO, SUS MENTES

DIVAGAN, PIERDEN EL CONTACTO...

…FRACASAN COMPLETAMENTE TAN PRONTO SE TRATE DE

UNA CUESTIÓN DE ACTIVIDAD MENTAL INDEPENDIENTE

O DE LA SUPERACIÓN DE DIFICULTADES”

Emil Kraepelin - 1907

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA

Afección Leve

Habilidad perceptual

Memoria de reconocimiento.

Nominación.

Afección Minima

Reconocimiento de palabras leídas.

Memoria a largo plazo

Afección Moderada

Distractibilidad.

Habilidad viso-motora.

Memoria de evocación.

Memoria automática.

Memoria inmediata

Afección Severa

Aprendizaje seriado.

Función ejecutiva.

Vigilancia. Velocidad Motora.

Fluencia verbal.

Alteraciones cognitivas en Esquizofrenia

• Datos Neuroanatómicos: TAC,

RMN, PET

• Datos Neurofisiológicos:

Mapeo cerebral, EEG, SPECT, P-300

• Datos Neuropsicológicos:

WISCONSIN, Stroop Test, Test de Recall, Tests

de evaluación frontal

IMAGEN DE MAPEO 1435

INFORME DE MAPEO

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

Paciente sexo masculino

17 años, soltero

Educación: Interrumpida hace 4 años

Consulta:Bajo rendimiento psico-social, astenia

Antecedentes: 3 episodios psicóticos (años 94, 95, 96)

Medicación (al momento de la

consulta) Haloperidol, Biperideno, Fluoxetina, Levomepromazina

Wais: CI aceptable (ejec. disminuida)

Matric. prog Raven(21/60)

Déficit Frontal izquierdo

Déf. razonam. abstracto

Déf. mnésico marcado/ fabulación/perseveración

Déficit frontal derecho

Planif/ Res. probl/Org. sec

DEFICIT FRONTAL BILATERAL ipbi, 97

Potencial Cognitivo.

Aumento de latencia y reducción de amplitud de P 300 correlaciona con deterioro, gravedad y cronicidad.

Revela disf. frontal y temporoparietal izquierda.

Mucha especificidad: pacientes paranoides no esquizofrénicos Kostandov. 1995 y cicloides Strik.1993 no presentan alteración del P 300.

Marcador de rasgo ipbi 98

NEUROIMÁGENES BASALES

Síntomas Negativos

< actividad frontal

< actividad cíngulo anterior

Síntomas Positivos

> actividad gyrus parahipocámpico

> actividad amigdalina

Retardo Psicomotor

> actividad ganglios basales

alteración cerebelosa ?

Alteración mayor en el hemisferio izquierdo

NEUROIMÁGENES FUNCIONALES

Durante la performance de pruebas cognitivas

Controles:

est. verbal: > flujo izquierdo

est. espacial: > flujo derecho

Pacientes Esquizofrénicos:

- activación sin predominancia -

disminución de activación prefrontal DL

- menor disminución de activación prefrontal-OM

ipbi 98

BRAIN MORPHOLOGY AND

CLINICAL RESPONSE Significant association between PANSS scores and lateral

ventricular volume

PANSS total (F=4,76, P=.03)

PANSS negative (F=7,74, P=.006)

Significant association between neurocognitive function

and changes in gray matter volume

WBGM (F=2,69, P=.10)

Parietal gray (F=5,24, P=.02)

Frontal gray (F=5,71, P=.02)

Lieberman JA, et al. Archives of General Psychiatry, 2005

ESQUIZOFRENIA. ESTUDIOS DE MEMORIA

Patients perform practiced task with perfect recall

Nonetheless, they do not acctivate the frontal-

thalamic-cerebellar circuit

They perform the recall tasks more slowly

They may have difficulty in initiating or completing

retrieval of memory traces

They may suffer from “cognitive dismetria” Andreasen N.

DISMETRÍA COGNITIVA

Dismetría:

Incapacidad cerebelosa de chequear parámetros de movimiento.

Dismetría cognitiva:

Incapacidad cerebelosa para captar cognitivamente en forma correcta.

Relación errada entre la realidad objetiva y percibida. Intento fallido por parte del cerebelo para corregir errores de percepción, pensamiento o conducta POR DISRUPCION DE CIRCUIOS FRONTO-TALAMO-CEREBELOSOS

Modificado de Andreasen

CEREBELO EN ESQUIZOFRENIA

Disminución de células de Purkinje en hemisferios

Cúmulos de células inmaduros

Marcadores de degeneración glial

Disminución vermis cerebeloso en chicos autistas

ipbi, 01

FUNCIONES DEL CEREBELO

Control motor, sentido del equilibrio y postura.

Modulación de la agresión.

Regulación autonómica y vasomotora.

Aprendizaje asociativo.

Capacidad visuoespacial.

Procesamiento de eventos.

Procesamiento linguístico

Procesamiento funciones sensoriales y cognitivas. ipbi, 98

AGNOSIA AUTONOÉTICA

Los síntomas de la esquizofrenia, particularmente

los de primer orden de Schneider, sugieren un fracaso

en la habilidad para identificar el origen propio o

del medio de los fenómenos mentales.

Agnosia autonoética se refiere a la habilidad de

los pacientes esquizofrénicos para reconocer sus pensamientos

o sus actos como propios.

Agnosia autonoética se debería a desconexiones dependientes

de circuitos frontales.

B395 Gorman 14

Atención

Memoria

abstracción

Ocupacional

Interpersonal

Autocuidado

Social

Laboral

Síntomas negativos

anhedonia

Síntomas Afectivos

ENFERMEDAD

Pubertad

Premórbido

Desregulación

Neuroquímica

SINTOMAS BASICOS

PREMORBIDOS

ANTIPSYCHOTIC TREATMENT EFFECTS ON SYMPTOMATIC OUTCOME

AND PROGRESSION OF BRAIN PATHOMORPHOLOGY IN FIRST-EPISODE

SCHIZOPHRENIA: Dr. Jeffrey A. Lieberman, University of North Carolina School of Medicine, NC, USA

Dr. Charles B. Nemeroff, Emory University School of Medicine, GA, USA

Dr. Bruce Cohen, McLean Hospital, MA, USA

Dr. Joseph P. McEvoy, John Umstead Hospital, NC, USA

Dr. Wayne K. Goodman, University of Florida, FL, USA

Dr. Alan I. Green, Massachusetts Mental Health Center, MA, USA

Dr. Anthony J. Rothschild, University of Massachusetts Medical Center, MA, USA

Dr. Raquel E. Gur, University of Pennsylvania Medical Center, PA, USA

Dr. Robert Zipursky, Clarke Institute of Psychiatry, Canada

Dr. Stephen M. Strakowski, University of Cincinnati, OH, USA

Dr. Ira Glick, Stanford University School of Medicine, CA, USA

Dr. John De Quardo, University of Michigan Medical Center, MI, USA

Prof. Dr. R.S. Kahn, University Hospital, Utrecht, The Netherlands

Prof. Robin Murray and Dr. Tonmoy Sharma, Institute of Psychiatry, UK

Lieberman JA, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1396-1404.

EL PRETRATAMIENTO CON OLANZAPINA IMPIDE EL EFECTO

NEURODEGENERATIVO PERINATAL DE LA ADMINISTRACIÓN DE

PCP (FRAGMENTACIÓN AND)

OLZ+PCP

Saline

Wang C, et al. Neuroscience. 2001;107(4):535-550.

INHIBITION OF COMPLEX I ELECTRON TRANSFER

REACTIONS IN RAT LIVER MITOCHONDRIA BY

ANTIPSYCHOTIC AGENTS NADH-coenzyme Q reductase activity was determined in freeze-thawed preparations of rat liver

mitochondria

Order of potency=chlorpromazine >haloperidol >thioridazine >risperidone >quetiapine >>clozapine

>olanzapine

There are similar data with haloperidol in brain mitochondria

0 50 100 150 200 0

Drug (mM)

NADH - CoQ1

Risperidone

0 50 100 150 200 0

Drug (mM)

Olanzapine

NADH - CoQ1

0 50 100 150 200 0

NADH - CoQ1

Drug (mM)

Haloperidol

Modica-Napolitano et al., Arch Pharm Res. 26:951-959, 2003.

EFFECT OF 28-DAY OLANZAPINE AND

HALOPERIDOL TREATMENT ON EXPRESSION OF

BDNF MRNA IN RAT HIPPOCAMPUS REGIONS

Bai O, et al. J Neurosci Res. 2003;71(1):127-131.

Olanzapine, But Not Haloperidol, Increases BDNF

Vehicle Haloperidol 1 mg/kg Olanzapine 2.7 mg/kg *p<.05 vs vehicle

CA1 CA3 Dentate Gyrus

CITOARQUITECTURA EN SQZ

La densidad de las espinas dendríticas (conos de impulsos

excitatorios) se encuentra disminuida en la III

capa de neuronas piramidales de la CPF DL

Existe una disminución de sinaptofisina (proteína de

atracamiento que guían a la vesícula del NT hacia la

hendidura sináptica) en la corteza prefrontal (A-

9, A-10 y A-46) Glantz and Lewis, 97

Los pacientes con más deterioro tienen más

inmunoreactividad de GFAP (Glial Fibrillary Acid Protein,

indicador de densidad astrocitaria) en corteza orbitofrontal

y subículo. Gur, 95

Placas gliales en el hipotálamo

Reducción leve de hipocampo bilateral con disminución de la expresión de ARNm para sinaptofisina, CCK y R no-NMDA

Proliferación fibrilar glial en estructuras límbico - diencefálicas

Cambios neuronales (pérdidas, distorsiones)

ALTERACIONES NEUROHISTOLÓGICAS

DISMORFISMO LÍMBICO DIENCEFÁLICO

ALTERACIONES NEUROHISTOLÓGICAS

DISMORFISMO CORTICAL

Pérdida neuronal en ciertas capas de la corteza. La densidad de las espinas dendríticas se encuentra disminuida en la III capa de neuronas piramidales de la CPFDL Beckman

Existe una disminución de sinaptofisina en la corteza prefrontal (A-9, A-10 y A-46) Glantz and Lewis, 97

Cuanto más deterioro, más inmunoreactividad de GFAP (Glial Fibrillary Acid Protein, indicador de densidad astrocitaria) en

corteza orbitofrontal y subículo. Gur, 95

Alteraciones de las células en “candelabro y en cesto” Goldar

Control* Schizophrenia* 0

io *p=.033

Note: Each sample normalized to respective control mean

RATIO OF BAX TO BCL-2 PROTEINS IN

TEMPORAL CORTEX

Jarskog LF, et al., 00

esquizofrenia

Exposición prenatal

desarrollo

alterado

ESQUIZOFRENIA COMO ENFERMEDAD

VIRÓSICA?

Prof Thompson. www.wpanet.org/uploads/Education/...ELN.../human-brain-ii.pdf

Particula tipo virosica en neurona frontal

Ac antiherpes marcados

DESMIELINIZANTE?

Anisotropía: alteración en la coherencia de la sustancia

blanca

Disminución de sust blanca en lóbulo frontal y temporal

53% de pac con enf desmielinizante empiezan con psicosis

que desaparece con el avance de la enfermedad.

Las enfermedades desmielinizantes empiezan en lóbulo

frontal

AUTOINMUNE ?

La inmunidad inespecífica o innata muestra una sobreactivación en

SQZ no medicados (por incremento de monocitos y células gamma-

delta)

El incremento de la IL-2 y IL-6 y la activación del sistema, sería la

resultante de la activación monocito-macrofágica

La inmunidad específica o celular se encuentra disminuida (descenso

de TH-1 - in vivo e in vitro - dando un disbalance TH1-TH2, tendiente a

Tratamiento con NLP evidencia activación TH1, pero con incrementos

en linfocitos B y anticuerpos.

Muller N., Riedel M., Gruber R.,

Ann N Y Acad Sci 2000

CITOQUINAS EN ESQUIZOFRENIA

Alteraciones inmunes a nivel de la producción de IL tras estimulación de monocitos (ELISA) evaluado según controles.

IL-2 (aumento) A menor edad valores más elevados

IL-4 (disminución)

IL-6 (aumento)

IL-10 (disminución) A mayor edad valores menores

IFN gamma (aumento) Los valores elevados se correlacionan con el aumento de los índices del BPRS.

Cazullo C. WPA - Hamburg 1999

INTERLEUKINAS Y PSICOSIS

La IL-2 estaría relacionada con síntomas negativos y positivos.

La IL-6 con stress (internación o cronicidad).

LA ALTERACIÓN INMUNE

ES CORRELACIÓN

NO CAUSA

INTERLEUQUINAS Y PSICOSIS

*HIPÓTESIS GENIAL O PARAFRENIA?*

La esquizofrenia tiene aumento de IL-2, s IL-2R.

La IL-2 recombinante puede dar síntomas similares a la

esquizofrenia.

Artritis reumatoidea protege de la esquizofrenia

Presencia de síntomas psicóticos en celíacos.

Empeoramiento de esquizofrenia con gluten.

La activación de sistema linfático gastrointestinal sería la

causa de esquizofrenia. Smith RS. Med Hypothes, 91

INHIBIDORES COX EN ESQUIZOFRENIA COMO ADD-

ON THERAPY.

IMPLICANCIAS CLÍNICAS E INMUNOLÓGICAS

Esquizofrenia tiene alteración Th2/Th1

Aumento de IL6 puede ser a expensas de IL2

Doble ciego randomizado

25 risperidona más placebo vs 25 risperidona más celecoxib

Miden sTNF-R1, sIL- 2R sèrica y CD3, CD4, y CD19 linfocitaria . lymphocytes were estimated

Mejor PANSS con combinación

Balanceo de relación TH1 /Th2

Alteración inmune no seria un epifenómeno sino la causa

Müller N, Ulmschneider M, Scheppach C, Möller HJ et al, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2002

INTERLEUQUINAS, INDOLAMINAS Y PSICOSIS

Aumento de interleuquinas inflamatorias estaría relacionada con acumulación de kinureninas (mediadores neurodegenerativos) en esquizofrenia y stress crónico

Acción por estimulo de enzima IDO (indolamina 2-4 dioxigenasa) que deriva triptofano a quinolínico y kinurénico y no a serotonina

Relación entre inmunología y metabolismo indólico

Leonard B, Congreso Paris WFSBP 2009

B395 Gorman 14

Atención

Memoria

abstracción

Ocupacional

Interpersonal

Autocuidado

Social

Laboral

Síntomas negativos

anhedonia

Síntomas Afectivos

ENFERMEDAD

Pubertad

Premórbido

Desregulación

Neuroquímica

CÉLULAS EN PLACAS DE PETRI REPLICAN MODELO

DE CEREBRO ESQUIZOFRÉNICO

Prof Gage F. y equipo. (Salk Inst. for Biological Studies-USA)

Crearon modelos neuronales in vitro a partir de biopsias de piel de 4 pac. esquizofrénicos

Se indujo a fibroblastos a convertirse en stem cells

Evaluaron conectividad neuronal.

El cerebro esquizofrénico tuvo cerca de la mitad de las conexiones usuales (comparados a cultivos de piel de controles)

El agregado de loxapina incremento el crecimiento en un 80%

En el cerebro esquizofrénico casi 600 genes se expresaron en mayor o menor medida comparado a cerebros normales.

(de los cuales solo 300 estaban investigados)

Pain C, ABC Science Online. 2011

ETIOLOGÍA DE LAS PSICOSIS

Cualquier noxa

(genética, infecciosa, tóxica, tumoral, ambiental,

nutricional, stress temprano materno o experiencia traumática

infantil, etc) que afecte al SNC

o al Sistema PNIE en sus inicios de

diferenciación o de maduración o de mielogénesis

(que pueden ser desde la etapa IU

hasta los primeros años de vida)

ETIOLOGÍA DE LAS PSICOSIS

se traducirá cibernéticamente

(por exceso o por defecto)

en fallas de conexión de circuitos

y se traducirá socialmente

en rupturas de la posibilidad de comunicarse y

vincularse en forma armoniosa y congruente

con el contexto

en que el mismo se desarrolla.

Lopez Mato. 04

LA CLINICA ES SOBERANA..

Y MUCHO MÁS DIVERTIDA

MUCHAS GRACIAS POR ATENDER...

PACIENTES

ANDREA M LOPEZ MATO www.aapb.com.ar www.ipbi.com.ar

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

PSIQUIATRÍA

TEMA: ESQUIZOFRENIA

JAIRO JOEL ACOSTA PEÑAFIEL

SEXTO ÚNICO

DR.-GUILLERMO BASTIDAS

ESQUIZOFRENIA DEL GRIEGO, "DIVISIÓN" O "ESCISIÓN" Y PHRENOS

"MENTE"

La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la

personalidad, una distorsión del pensamiento.

Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento

de estar controlados por fuerzas extrañas.

Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con

alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con

la situación.

La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los

25 años, y en las mujeres entre los 25 y los 35 años. No

obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco

frecuente que surja antes de los 10 años o después de los 50

años.

Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los

padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de

posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son

esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades.

Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de

padecer este trastorno, mientras que un niño con un hermano

con este desorden tiene un 8% de probabilidades.

La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias.

Del 30 al 40 % de los esquizofrénicos presenta problemas de abuso de alcohol

15-25 % problemas con el cannabis

5 al 10 % abusa o depende de la cocaína.

También se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes.

Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresión provocados por la esquizofrenia.

CIE-10

Paranoide

Hebefrénica

Catatónica

Indiferenciada

Residual

Simple

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución.

Alucinaciones auditivas frecuentes.

No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o

desorganizado, ni

afectividad aplanada o inapropiada.

También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA

Lenguaje y comportamiento desorganizado.

Afectividad aplanada o inapropiada.

Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.

Suele ser de inicio temprano.

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

Marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o

actividad motora excesiva.

Negativismo extremo, o mutismo.

Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extrañas,

Movimientos estereotipados, muecas.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE

Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el

enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA

Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 años), en principio parece

retraso mental.

Sufre alteración de la conducta.

Afectividad aplanada.

Delirios.

ESTADOS RESIDUALES O DE DEFECTO

Predominan los síntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las

alteraciones anteriores.

APARICIÓN Y EVOLUCIÓN DE LA

ESQUIZOFRENIA

El patrón de aparición de los distintos síntomas varía de persona

a persona, además de que estos síntomas pueden cambiar a lo

largo del tiempo, volviéndose unos más agudos o predominantes

que otros, o incluso se puede presentar una recuperación.

EL COMIENZO DEL TRASTORNO, (FASE PRODRÓMICA)

EPISODIO PSICÓTICO

FASE DE MANTENIMIENTO

EL COMIENZO DEL TRASTORNO, (FASE

PRODRÓMICA)

Puede ser repentino o puede estar precedido por semanas, meses o

años de un incremento gradual de los síntomas.

Algunos de estos síntomas pueden incluir, aunque no estar limitados a:

Patrones de aislamiento social.

Descuido de la higiene personal.

Pérdida de interés en el trabajo y estudio.

Desarrollo de ideas y comportamientos extraños

EPISODIO PSICÓTICO: Se pueden presentar síntomas

positivos (delirios, alucinaciones, miedo y ansiedad) y/o

síntomas negativos (aislamiento, apatía total y depresión

extrema).

FASE DE MANTENIMIENTO: Es el periodo en dónde existe

control de los síntomas cuando un tratamiento es administrado

exitosamente, permitiendo al paciente en la mayoría de los

casos volver a su vida cotidiana con pocas o nulas secuelas del

episodio psicótico.

A. Síntomas característicos:

Dos (o más)de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una porción de tiempo significativa a lo largo de un mes

(o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):

(1) Ideas delirantes

(2) Alucinaciones

(3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación

notables)

(4) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada

(5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o

avolición

CRITERIOS DX DSM IV

B. DETERIORO SOCIAL/OCUPACIONAL:

Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración

C. Duración:

Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses.

Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de

síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A,

pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales.

Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en

sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A

presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños,experiencias

de la percepción inusuales)

CRITERIOS DX DSM IV

D. Exclusión de trastorno del ánimo o esquizoafectivo.

E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia

F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de

autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico

adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios

o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos

si responden a tratamiento)

SÍNTOMAS POSITIVOS

Exceso o distorsión de las funciones normales como:

Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas,

visuales, táctiles, olfativas o gustativas

Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al

razonamiento argumental.

Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecución, de

grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos).

Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de

organizarse y de mantener la higiene personal

SÍNTOMAS NEGATIVOS

Parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones

normales.

Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.

Pobreza del habla (alogia).

Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para

iniciar una actividad.

Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.

FISIOLÓGICAMENTE

Se puede observar un aumento del tamaño de los ventrículos

cerebrales en los enfermos esquizofrénicos.

Hay también un exceso de la actividad de los neurotransmisores

De la dopamina.

TRATAMIENTO

El tratamiento es farmacológico, los medicamentos ANTIPSICÓTICOS

(clozapina, risperidona ,olanzapina ) TERAPIAS CONDUCTUALES

Son utilizados los NEUROLÉPTICOS (Haloperidol, Largacil, Meleril)

Son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen

Importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud

interna, sudor e incluso convulsiones.

También produce efectos indeseables no neurológicos como ictericia

fiebre alta, anemia aplásica, hipotensión, incremento de peso

DOSIS ORIENTATIVAS DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS.

RISPERIDONA: 6-18 MG/DÍA HALOPERIDOL: 10-40 MG/DÍA

OLANZAPINA: 10-25 MG/DÍA PERFENAZINA: 15-40 MG/DÍA

QUETIAPINA: 300-1.200

MG/DÍA

ZUCLOPENTIXOL: 50-200

MG/DÍA

ARIPIPRAZOL: 10-30 MG/DÍA PALIPERIDONA: 3-12 MG/DÍA

AMISULPRIDE: 400-900 MG/DÍA ZIPRASIDONA: 40-160 MG/ DÍA

CLOTIAPINA Y LEVOMEPROMAZINA SON ANTIPSICÓTICOS CON

UN BUEN EFECTO SEDANTE, Y ÚTILES POR EJEMPLO PARA

ALIVIAR EL INSOMNIO EN ESTOS PACIENTES.

Se recomienda administrar dosis fraccionadas para

reducir la incidencia y severidad de efectos

adversos

Los síntomas psicóticos desaparecen en un periodo

de 3-4 semanas

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Se continua con la dosis por 12 y 24 meses

Se reduce la dosis lentamente aproximadamente un 20% de dosis en 6

una recaída se debe repetir el mismo tratamiento con una doble

duración de 3-4 años una segunda recaída implica tratamiento

indefinido .

POTENCIAL DE DEPENDENCIA

No existe dependencia de los antipsicóticos, ni se desarrolla tolerancia a

sus efectos terapéuticos generalmente; sí se puede desarrollar cierta

tolerancia a algunos efectos adversos, lo que mejora la adherencia al

tratamiento.

No se recomienda su suspensión brusca más que en casos de riesgo

vital; la retirada de los antipsicóticos puede provocar algunos efectos

secundarios leves y transitorios

TEMA 10: ESQUIZOFRENIA. FUNDAMENTOS

NOSOLÓGICOS, ETIOPATOGENIA. ESTUDIO

PSICOLÓGICO Y CLASIFICACIÓN

PSIQUIATRÍA

Tomado y modificado de Esquizofrenia en esquemas de Bobes, Garcia Portilla, Saiz, Bascaran y Bousoño

DESARROLLO DEL CONCEPTO

DE ESQUIZOFRENIA

Siglo XIX: psicosis única

1852 Morel: démence précoce

1871 Hecker: hebefrenia

1874 Kahlbaum: catatonía

1899 Kraepelin

Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide

Paranoia

Psicosis maníaco-depresiva

Continúa

DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)

1911 E. Bleuler Esquizofrenias

Síntomas primarios y secundarios

Síntomas fundamentales y accesorios

Esquizofrenia simple

K. Jaspers

Fenomenología. Jerarquía de los síntomas

Proceso/desarrollo

1937 Langfeldt Psicosis esquizofreniforme

Esquizofrenia verdadera

Continúa

1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo

1950 K. Schneider: síntomas de primer rango

C. Schneider: visión dimensional

de la enfermedad

1972 Feighner: criterios diagnósticos

1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos

de investigación)

Continúa

1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II

Síntomas básicos

Frankfurt Complaint Questionnaire

1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

EPIDEMIOLOGÍA

DE LA ESQUIZOFRENIA

Las tasas de incidencia de las esquizofrenias

aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes

culturas y países

La incidencia anual se considera en torno a

1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el

En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4

años, probablemente a causa del efecto protector de

los estrógenos

Häfner y cols., 1997 Continúa

EPIDEMIOLOGÍA

DE LA ESQUIZOFRENIA (CONT.)

Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas evolucionan hacia la cronicidad

El número total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas

El número de nuevas esquizofrenias varía con la edad de la muestra

Lieberman

NEURODEGENERACIÓN

Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)

Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

NEURODESARROLLO

El cerebro sufre una alteración en su desarrollo

normal, principalmente en el segundo trimestre

intraútero, que da lugar a síntomas que se

manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse

las áreas disfuncionantes (adolescencia).

(Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Continúa

NEURODESARROLLO (CONT.)

Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:

Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas

Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

FACTORES DE RIESGO PARA EL

DESARROLLO DE ESQUIZOFRENIA

R. Murray, 2002

Genéticos

Lesionales

¿Infecciosos?

Sociales

0 10 20 30 40 50

Familiar esquizofrénico

Migración

Estrés social

Ciudad

Drogas

Obstétricos

Fecha de nacimiento

FACTORES GENÉTICOS

Tasas de concordancia

Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Múltiples genes de pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente

Incrementan la vulnerabilidad

Monocigotos Dicigotos

Embarazo

Nutrición

Alteraciones cognitivas

Ansiedad social

Aislamiento

Ideas abstractas

Estrés

Drogas

Genotipo B

Genotipo C

Genotipo D

Genotipo

A Esquizofrenia

Trastorno bipolar

Psicosis cicloide

Esquizoafectivos

HEREDABILIDAD DE DISTINTOS

TRASTORNOS MENTALES

Trastorno

Heredabilidad

Ansiedad

Depresión mayor

Suicidio

Esquizofrenia

Trastorno bipolar

ENFERMEDADES GENÉTICAMENTE

COMPLEJAS

Claro componente genético

No presentan un patrón de herencia que se

ajuste al modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad

Factores ambientales

+ Enfermedad

Continúa

MODELOS DE UMBRAL

DE SUSCEPTIBILIDAD

Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

Riesgo en población general Riesgo en familiares

Modelo poligénico multifactorial

FACTORES LESIONALES

Hipótesis dopaminérgica

Hipótesis serotoninérgica

Hipótesis endorfínica

En esquizofrenia

ventrículos laterales

ventrículo medio

surcos corticales

< tamaño del vermis cerebeloso

Mayor frecuencia en sintomatología negativa

Factores lesionales

Principales hallazgos en esquizofrenia:

Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo

Aumento del LCR

Menor volumen del hipocampo

Menor volumen del giro temporal superior (correlación con síntomas positivos)

Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales

Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)

Principales hallazgos en esquizofrenia:

Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva

Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones

Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

FACTORES INFECCIOSOS?

VIRICOS

En sujetos predispuestos genéticamente

Virus lentos, inhiben la síntesis de DNA

Producen:

Trastornos neuroquimicos

Encefalitis: cambios estructurales y degenerativos

Latentes y asintomáticos

FACTORES PSICO-SOCIALES

Tipologías:

Leptosomático

Desenlace de la posición esquizoparanoide

Sociales:

Madre esquizofrenógena

Doble vinculo

FACTORES DE PROTECCIÓN

Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972)

Ausencia de complicaciones obstétricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997)

Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997)

Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993)

Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

FACTORES DE RIESGO

Sexo masculino (Castle, 1993)

Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995)

Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)

Abuso de drogas (Turner, 1990)

Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

PSICOPATOLOGÍA (BLEULER)

PLANO DESCRIPTIVO= SINDRÓMICO SINTOMAS FUNDAMENTALES= PATOGENIA

TRASTORNOS DE LA ASOCIACIÓN COGNITIVA:

DISGREGACIÓN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

CONDENSACIÓN DEL PENSAMIENTO

PENSAMIENTO DIRIGIDO

RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO..

TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD:

INDIFERENCIA AFECTIVA

EMBOTAMIENTO AFECTIVO

IRRITABILIDAD EXAGERADA

RIGIDEZ AFECTIVA, PARATIMIAS, ESQUIZOTIMIAS...

AMBIVALENCIA:

AFECTIVA

IDEATIVA Y VOLITIVA

AUTISMO

SINTOMAS ACCESORIOS: PATOPLÁSTICOS

ALUCINACIONES SENSORIALES: AUDITIVAS, VISUALES, CENESTÉSICAS

ILUSIONES

IDEAS DELIRANTES: DE PERSECUCIÓN, DE ENVENENAMIENTO, DE

GRANDEZA, AUTORREFERENTES...

DESPERSONALIZACIÓN Y PERPLEJIDAD

POBREZA DEL LENGUAJE, MUTISMO, NEGATIVISMO, ESTEREOTIPIAS DEL

LENGUAJE

IMPULSIVIDAD

TRASTORNOS DE LA MEMORIA

SINTOMAS CATATÓNICOS...

PLANO INTERPRETATIVO: NOSOGÉNICO

SINTOMA PRIMARIO O LESIONAL:

“SPALTUNG” = ESCISIÓN DE LA CONCIENCIA DEL YO

FALLO DE TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS

SÍNTOMA SECUNDARIO O DE DEFENSA

PENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, PERCEPCIÓN....

CLASIFICACIÓN CIE 10ª

ESQUIZOFRENIA

TIPO PARANOIDE

TIPO HEBEFRENICA

TIPO CATATÓNICO

TIPO INDIFERENCIADO

TIPO RESIDUAL

TIPO SIMPLE

CLASIFICACIÓN DSM IV

ESQUIZOFRENIA

TIPO PARANOIDE

TIPO DESORGANIZADA

TIPO CATATÓNICO

TIPO INDIFERENCIADO

TIPO RESIDUAL

ESQUIZOFRENIA

Dr. Raúl E. Gallardo C.

ESQUIZOFRENIA: Hª DE TÉRMINOS Y AUTORES

Demencia precoz

Esquizofrenia

Catatonía

Hebefrenia

Psicosis

esquizofreniforme

Benedict Morel

Eugen Bleuler

Karl Kahlbaum

Ewald Hecker

Gabriel Langfeldt

ESQUIZOFRENIA: Hª - EMIL KRAEPELIN

Latinizó el término “démence précoce”

(dementia precox)

Diferenció entre los pacientes con

psicosis maníaco-depresiva

demencia precoz

paranoia

ESQUIZOFRENIA: Hª - EUGEN BLEULER

Acuñó el término esquizofrenia

Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”)

asociaciones (pérdida)

autismo

afecto (alteraciones del)

ambivalencia

Síntomas accesorios

alucinaciones

delirios

ESQUIZOFRENIA: SÍNTOMAS DE 1º Y 2º RANGO

DE KURT SCHNEIDER

1º rango Pensamientos audibles

Voces que discuten se pelean o las dos cosas

Voces que comentan

Pasividad somática

Robo del pensamiento e influencia

Difusión pensamiento

Percepciones delirantes

Experiencias voluntad, afectos e impulsos

2º rango

Otros trastornos de la

percepción

Ideas delirantes

súbitas

Perplejidad

Cambios de humor

Sentimientos de

empobrecimiento

emocional

ESQUIZOFRENIA: TIPO I Y TIPO II (CROW, 1980)

Tipo I (aguda)

síntomas positivos

buena respuesta a los

buen pronóstico

estructura cerebral

normal

hiperactividad DA

Tipo II (crónica)

síntomas negativos

pronóstico pobre

pobre respuesta a los APs

anomalías cerebrales

estructurales

(ventriculomegalia y atrofia

cortical)

ESQUIZOFRENIA:

SÍNTOMAS Y FUNCIONALIDAD

afectivos

negativos

positivos

extrapiramidales

Pérdida de funcionalidad personal

social

laboral

ESQUIZOFRENIA

S. Cognitivos Apenas puede concentrarse

Le cuesta mantener la atención cuando

se le habla

S. Afectivos Está triste Se siente

angustiado

S. Positivos

Delirios

Alucinaciones

S. Negativos No disfruta con nada No habla con nadie

S. Extrapiramidales Tiene temblores

y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicación

Pérdida de funcionalidad

PÉRDIDA DE FUNCIONALIDAD

Personal

Falta de cuidado y aseo

personal

Riesgo de suicidio

Social

No se relaciona con nadie

Trato distante con la familia

Laboral

Imposibilidad para estudiar

o ejercer un oficio

CONCEPTO (OMS)

Distorsiones fundamentales y típicas de:

la percepción

el pensamiento

las emociones

Claridad de conciencia y capacidad

intelectual suelen estar conservadas

LA ESQUIZOFRENIA USUALMENTE

COMIENZA EN LA ADOLESCENCIA

LA ESQUIZOFRENIA PUEDE TENER CURSOS

DIFERENTES

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 1% (1:1)

Edad inicio: 20-35 años

hombres: 15-25 años

mujeres: 25-35 años

Costo: baja (1/3 homeless)

Suicidio: 10-15%

Abuso de sustancias:

OH: 30-50%

cannabis: 15-25%

SINTOMATOLOGÍA

No hay síntomas o signos

patognomónicos de la esquizofrenia; cada

uno de ellos puede estar presente en

otros T psiquiátricos o neurológicos

Presentes la mayor parte del tiempo

durante 1 mes ó más

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO

pérdida de asociaciones lógicas

pobreza

bloqueo

inserción

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO

Contenido: Delirios: ideas:

absolutamente falsas

creídas ciegamente

inmodificables

Tipos de delirios:

paranoides:

persecución

referencia

grandeza

religioso ....

TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN

Alucinaciones: percepciones sin

objeto

Tipos:

auditivas

visuales

táctiles

olfativas

gustativas

somáticas

AFECTO ANORMAL

Embotamiento afectivo:

respuesta afectiva disminuida

expresión facial inmutable

ausencia de contacto visual

Afecto inapropiado

OTROS SÍNTOMAS

Defectos cognitivos

Falta de motivación, abulia

Aislamiento social

Síntomas psicomotores

Conducta extravagante

Angustia - depresión

Ausencia de insight

SÍNTOMAS POSITIVOS

Exceso o distorsión de la

T formales del pensamiento

delirios

alucinaciones

afecto inapropiado

conducta desorganizada

SÍNTOMAS NEGATIVOS

Defecto o pérdida de la función normal

pobreza del pensamiento / lenguaje

embotamiento afectivo / anhedonia

abulia / falta de motivación

aislamiento social

SUBTIPOS CLÍNICOS (OMS)

Paranoide

Hebefrénica

Catatónica

Indiferenciada

Residual

Simple

El tipo más frecuente (70%)

Cuadro clínico

Predominio de ideas delirantes, a menudo

paranoides, relativamente estables, que

suelen acompañarse de alucinaciones, sobre

todo auditivas

Ideas delirantes de persecución, referencia,

celes, genealógicas, de misión especial

Alucinaciones auditivas: voces que increpan al

enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos,

risas, murmullos, ..

Cuadro clínico (cont.)

Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u

de otro tipo de sensaciones corporales. Las

visuales raramente predominan

Poco llamativa la sintomatología afectiva

(irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del

lenguaje y los síntomas catatónicos

El trastorno del pensamiento puede ser

importante en la crisis aguda, pero permite

describir con claridad las ideas delirantes y

las alucinaciones

Episódico con

Remisiones parciales

Remisiones completa

Crónico

La sintomatología positiva (alucinaciones y/o

delirios) persiste durante años y es difícil

distinguir episodios aislados

Inicio precoz (15-25 años)

La personalidad premórbida característicamente suele ser tímida y solitaria

Cuadro clínico

Lo más importante: afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas

Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente

Cuadro clínico (cont.)

Si aparecen delirios y alucinaciones son

transitorios y fragmentarios

Comportamiento desorganizado,

irresponsable, imprevisible, sin propósito y

sin resonancia afectiva. Manierismos

Pronóstico

Malo. Rápida progresión hacia sintomatología

negativa (embotamiento afectivo y abulia)

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

Muy poco frecuente en el mundo

occidental (<1%)

Cuadro clínico

Predominio de síntomas psicomotores graves

que varían desde la hipercinesia al estupor.

Durante largos períodos de tiempo pueden

mantenerse posturas y actitudes rígidas

Puede haber excitación intensa

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA

Cuadros que cumplen los criterios generales de

esquizofrenia pero que no se ajustan a

ninguno de los subtipos anteriores (paranoide,

hebefrénico, catatónica)

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

Estado crónico de la esquizofrenia en el

que predominan claramente los síntomas

negativos (inhibición psicomotriz, falta de

actividad, embotamiento afectivo,

pasividad, falta de iniciativa,

empobrecimiento del pensamiento y

lenguaje, falta de autocuidados,

aislamiento social) y de deterioro

persistente

ESQUIZOFRENIA SIMPLE

Poco frecuente

Cuadro clínico

Desarrollo insidioso de comportamiento

extravagante, disminución del rendimiento general

(social, laboral, ..) y síntomas negativos

No hay evidencia de alucinaciones ni delirios

Dudas.

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Preguntas

TRATAMIENTO

Tratamientos biológicos

Fármacos antipsicóticos

Otros fármacos

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento psicosocial

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Típicos, neurolépticos (NLPs), o

convencionales

Atípicos o nuevos

APS TÍPICOS (NLPS)

Efectos terapéuticos:

Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones)

Efectos secundarios:

Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: aumento de la sintomatología negativa

Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia

Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS)

APS TÍPICOS (NLPS)

Efectos secundarios (cont.):

Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad

de boca, visión borrosa, estreñimiento,

retención urinaria

Bloqueo de receptores histaminérgicos H1:

aumento de peso, somnolencia

Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos:

hipotensión ortostática, somnolencia, mareos

APS TÍPICOS (NLPS): INCISIVOS

Haloperidol

Zuclopentixol

Alta potencia APS

Efectos EPSs (+++)

haloperidol

flufenacina

APS TÍPICOS (NLPS): SEDANTES

Clorpromazina

Clotiapina

Levomepromacina

Tioridacina

Baja potencia APS

Sedantes (+++)

clorpromacina

levomepromacina

Alfa-1 adrenérgicos:

sedación

hipotensión

Anticolinérgicos

APSS ATÍPICOS

Antipsicóticos potentes

Utiles en síntomas negativos

Utiles en refractarios (clozapina)

Clozapina (Leponex)

Risperidona (Risperdal)

Olanzapina (Zyprexa)

Quetiapina (Seroquel)

Ziprasidona (Zeldox)

Aripiprazol (Abilify)

EFECTOS 2º DE LOS APSS Y SU TTO.

Sedación: disminuir la

Extrapiramidales

(EPSs)

Anticolinérgicos

Sequedad de boca,

visión borrosa,

estreñimiento,

retención urinaria:

Aumento progresivo de

la dosis del APS,

rápido desarrollan

tolerancia

EFECTOS 2º DE LOS APSS Y SU TTO.

Cardiovascular

hipotensión

alteraciones ECG

Endocrino

hiperprolactinemia

amenorrea, galactorrea

impotencia, ginecomastia

Piel y ojos

dermatosis de contacto

fotosensibilidad

retinopatía pigmentaria

efectos no

clínicamente

significativos

disminuir

dosis o

cambio de tto

APSS: EPSS

Prevalencia F.R.

Parkinsonismo 50% de los tratados

con AP potentes

- Edad >

- Mujeres

Acatisia Con AP, AD,

simpaticomiméticos

- Edad ½

- Mujeres

Distonía aguda Dosis elevadas de

AP potentes

- Edad <30

- Varones

Discinesia

tardía

>25% de tratados

con antagonistas

DA >4 años

- Edad >

- Mujeres

APSS: EPSS

Parkinsonismo

temblor de reposo

rigidez

bradicinesia

sdr. de conejo

bradipsiquia

sialorrea, seborrea

micrografía

marcha festinante

Acatisia

sentimiento subjetivo

de inquietud

signos objetivos de

inquietud

APSS: EPSS

Distonía aguda

contracciones

musculares breves o

prolongadas, que dan

lugar a movimientos o

posturas anormales

cuello y cabeza

EESS y tronco

laringo-faríngeas

Discinesia tardía

movimientos

coreoatetoides

orofacial

dedos manos y pies

si muy afectado:

cabeza, cuello y cadera

APSS: EPSS

Distonía tardía

Puede aparecer tras varios años de exposición a

Especialmente en jóvenes

APSS: EPSS

Tratamiento

Parkinsonismo Anticolinérgicos

(biperideno)

Acatisia - APS

- BZD o B-bloqueantes

Distonía aguda - Anticolinérgicos

- Antihistamínicos

Discinesia tardía -- APS

-- Cambiar a otro APS

PERFIL DESEABLE DE UN

ANTIPSICÓTICO

Eficaz contra toda la gama de síntomas

positivos, negativos y cognitivos, así como

frente a los síntomas afectivos, la agitación y el

comportamiento agresivo

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA - TEC

Indicada en pacientes:

Catatónicos

Que tienen contraindicados los APSs por alguna

razón

Mayores probabilidad de respuesta en:

Pacientes con menos de 1 años de evolución

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (1)

Conductual

Orientado hacia las capacidades y los déficits

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para

mejorar las capacidades sociales, la

autosuficiencia, las habilidades prácticas y la

comunicación interpersonal

Refuerzo de las conductas adaptativas

Familiar

Identificación y eliminación de posibles situaciones

problemáticas

Educación sobre la enfermedad

Afrontamiento y reducción del estrés

Control de la expresión de la emoción

Grupal

Entrada en el aquí y ahora del paciente

Diversas orientaciones (conductual,

psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)

Reducción del aislamiento social, incremento del

sentido de cohesión

Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección)

“alianza terapéutica” segura

Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad

Ser directo y paciente

Ser sincero

Ser flexible

Duración del tto.: décadas

Cognitiva

Mejoría de distorsiones cognitivas

Reducir la distraibilidad

Corregir los errores de juicio

FÁRMACOS

ANTIPSICÓTICOS

NEUROLÉPTICOS

FUNDAMENTOS

Antipsicóticos

Tratamiento de las diversas formas

de esquizofrenia,

En otros trastornos...

Manía

Cuadros de agitación.

EFECTO NEUROLÉPTICO

Cuando los antipsicóticos se administran a personas

no psicóticas, producen el denominado síndrome

neuroléptico.

Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e

indiferencia afectiva; no hay sueño pero lo aparenta.

Los clínicos franceses clasificaron los

neurolépticos en “incisivos” (efectivos contra los

delirios) o “sedativos” (efectivos primariamente contra

la agitación ansiosa)

¿ALTERACIONES NEUROBIOLÓGICAS EN LA

ESQUIZOFRENIA?

HIPÓTESIS

MAO DESTRUYE AL

NEUROTRANSMISOR Neurotransmisor

Receptor

Sinapsis

recaptación

Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

Dopamina Serotonina MAO DESTRUYE AL

NEUROTRANSMISOR

Receptor

postsináptico

Neurotransmisor

Dopamina Serotonina

Sinapsis

recaptación

(+5-HT) 2

DERIVADOS FARMACOLÓGICOS

Derivados de la Fenotiazina:

Derivados Alifáticos: Clopomacina

Derivados Piperidina: Tioridazina.

Derivados del Tioxanteno:

Tiotixeno.

Derivados de la Butirofenona:

Haloperidol y Difenilbutipiperidinas.

Neurolepticos Atípicos:

Pimozida

Clozapina, Loxapina, Olanzapina.

Quetiapina

Risperidona

Sertindole

Risperidona

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS:

GRUPO FARMACOLÓGICO

DOSIS MEDIAS

DOSIS APROX.

EQUIVALENTES

Fenotiacinas:

•Clorpromazina (Largactil)

100-800 mg/día

100 mg

•Levopromazina (Sinogan)

50-300 mg/día

•Perfenazina (Decentan)

12-24 mg/día

•Tioproperazina (Majeptil)

30-120 mg/día

•Tioridazina (Meleril)

100-600 mg/día

100 mg

•Trifluoperazina (Eskazine)

5-15mg/día

Butirofenonas:

•Haloperidol (Haloperidol)

5-25 mg/día

Difenilbutil piperidinas:

•Pimozida (Orap)

2-20 mg/día

Tioxantenos:

•Flupentixol (Deanxit, asociado a Melitraceno

6-18 mg/día

•Zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol)

25-150 mg/día

Benzamidas:

•Sulpirida (Dogmatil)

200-800 mg/día

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS:

Dibenzodiacepina:

•Clozapina (Leponex)

100-700 mg/día

Dibenzotiacepina:

•Quetiapina (Seroquel)

Tienobenzodiacepina

•Olanzapina (Zyprexa)

5-20 mg/día

2,5 mg

Benzisoxasol:

•Risperidona (Risperdal)

2-10 mg/día

1-2 mg

Antagonistas competitivos

receptor dopaminérgico

Un bloqueo de 60% a 70%

de los receptores D2 =

eficacia clínica

Cuando la tasa de

ocupación del receptor D2

excede al 80% = Extrap.

Antagonistas competitivos

de los receptores:

Múscarínico

alfa-adrenérgico

H1 (Histamina)

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

ACCIONES

NEUROLÉPTICOS ATIPICOS:

Clozapina

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina.

Ziprasidona.

Aripiprazol

Cualquier agente neuroléptico con efectos antipsicóticos a una

dosis que no cause efectos secundarios extrapiramidales.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

MECANISMO DE ACCIÓN

Bloqueo receptor

dopaminérgico (menos

intenso)

Antagonistas receptor

Serotonina (5-HT2).

Antagonistas

competitivos de los

receptores:

Múscarínicos

alfa-adrenérgico

PERFIL FARMACOLÓGICO DE LOS NEUROLÉPTICOS

Potencia antipsicótic

Sedación Efectos vegetativos

Síntomas extrapiramidales

Antipsicóticos típicos

Clorpromazina + +++ ++ +

Tioridazina + ++ ++(M1) +

Haloperidol

+++ + + +++

Clorprotixena ++ +++ +++ +

Flufenazina +++ + + ++(+)

Flupentixol +++ + + ++

Levomepromazina

++ +++ +++ +

Perfenazina +++ ++ + ++

Pimozida

+++ (+) + ++

Antipsicótico atípico

Clozapina + +++ +++ +

Olanzapina ++ + + +

Sulpirida + + + ++

Risperidona +++ ++ ++ ++

TRANQUILIZANTES MAYORES ATÍPICOS

RISPERIDONA

OLANZAPINA

5-HT 2A

alfa-1

5-HT 2C

PERFILES FARMACOLÓGICOS

Clorpromazina

a1 = 5-HT2 > D2 > D1

Haloperidol:

D2 > D1 = D4 > a1 > 5-HT2

Clozapina:

D4 = a1 > 5-HT2 > D2 = D1

Efecto antipsicótico

Respuesta lenta (No completa hasta 3-6

No efectivos frente a los síntomas

negativos de la enfermedad

(inconveniente)

Respuesta lenta, pero con un control

de los síntomas más precoz.

Acción sobre los síntomas negativos

de la enfermedad (además de sobre

los positivos)

Efecto antipsicótico

atípico

PERFIL CLÍNICO DE LOS ANTIPSICÓTICOS Clozapina Risperidin

a Olanzapina Quetiapina Ziprasidon

Síntomas psicopáticos

+++ +++? +++? ++ ++

Síntomas negativos

+ + + + +

++? ++? ? ? ?

Síntomas humor

+++ ++ ++? ++? ++?

Síntomas refractarios

+++ +++? +++? ++? ++?

Extrapiramidalismo

- ++ + - +

Aumento prolactina

- +++ - - -

OTROS EFECTOS

Antagonismo dopaminégico (otras áreas del cerebro)

Efecto antiemético

Alteraciones motoras extrapiramidales

Aumentan la secreción de Prolactina

Antagonismo muscarínico

Antagonismo alfa adrenérgico

Antagonismo H1

Sedación

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y RIESGO

DE STROKE ISQUÉMICO Comparison of incidence rates of cerebrovascular accidents

and transient ischaemic attacks in observational cohort studies of patients prescribed risperidone, quetiapine or olanzapine in general practice in England including patients with dementia. J Psychopharmacol. 2005 Sep;19(5):473-82

Increased risk of stroke during the use of olanzapine or risperidone in patients with dementia Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Jan 22;149(4):165-7

Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):445. Epub 2005 Jan 24.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VO: la de elección

IM: en pacientes agitados que necesitan una

sedación rápida y en paciente no

colaboradores.

Preparados Depot (IM)

Efecto mantenido durante varias semanas .

¿Ventajas? ¿Inconvenientes?.

FARMACOCINÉTICA

Absorción y distribución:

Pobre absorción

Significante efecto de primer paso

Alta unión a proteínas y amplia distribución.

Metabolismo y excreción:

Se puede metabolizar por diferentes reacciones

Actividad de los metabolitos

Muy poca cantidad se elimina sin cambios

T ½ de eliminación: 10-24 hrs.

DISTONIAS Y DISCINESIAS

2. Convulsiones

– clozapina

– Control en paciente epilépticos o con

antecedentes

3. Hiperprolactinemia

– Antipsicóticos convencionales y risperidona

Ginecomastia y galactorrea; trastornos menstruales,

anovulación y amenorrea; disminución de la líbido,

anorgasmia e impotencia; osteoporosis;

ateroesclerosis; trastornos del comportamiento

4. Sedación

– Con algunos puede ser importante

5. Vegetativos

– Hipotensión ortostática y trastornos en la

eyaculación

– Estreñimiento

6. Cardíacos

– Prolongación del intervalo QT

Podría favorecer la aparición de arritmias

graves

7. Metabólicos

– Incremento del peso

– Diabetes tipo II: antipsicóticos atípicos

8. Alteraciones cerebrovasculares

– Ancianos con algunos atípicos.

9. Alteraciones hematológicas

– Clozapina: agranulocitosis

10. Síndrome neuroléptico maligno

Hipertermia

Rigidez muscular

Alteración estado mental

Disfunciones vegetativas

1. CLOZAPINA

Su ventaja alcanza a otros aspectos de la terapéutica de la esquizofrenia: la capacidad de mejorar los síntomas más negativos, los cuadros rebeldes a otros antiesquizofrénicos (mejora el 60% de los pacientes que no responden a los típicos).

Buena parte de las reacciones adversas derivan de su perfil farmacológico.

Puede producir molestias gastrointestinales, taquicardia por bloqueo vagal y, a veces, por la ligera hipotensión, incontinencia/enuresis (16%) por sobreflujo secundario a la retención vesical

Aunque a veces produce sequedad de la boca, es

sorprendente la frecuencia con que produce

hipersalivación y sialorrea por mecanismos no conocidos.

Puede favorecer el aumento de peso, pero a veces lo

reduce.

Ocasionalmente provoca disfunción sexual y menstrual,

pero en mucho menor grado que las fenotiazinas, ya que

no afecta la prolactina.

Ocasiona sedación, pero no provoca ni discinesia tardía.

La mayor preocupación es la producción de agranulocitosis,

con un riesgo acumulado del 0,7% en el primer año y del 0,8 -

0,9% en el segundo.

El 80% de los casos ocurren en los primeros 3 meses,

corriendo el riesgo máximo durante el tercer mes.

Es reversible al suspender la medicación y parece que

responde al estimulante de colonias granulocíticas.

La causa puede ser alérgica y es de difícil previsión.

2. OLANZAPINA

La olanzapina controla los síntomas positivos de la esquizofrenia, mejora algunos de los negativos, no suele mejorar los cognitivos, eleva poco los niveles de prolactina y produce claramente menos efectos extrapiramidales que los típicos (tabla 31-5).

Puede producir hipotensión ortostática, somnolencia, sequedad de boca, estreñímiento o aumento de peso (2-3 kg en 6 semanas).

No produce agranulocitosis ni prolongación de QT.

A veces se observa una pasajera elevación de transaminasas.

No suele producir extrapiramidalismo

3. RISPERIDONA

La incidencia de reacciones extrapiramidales es muy

baja, claramente inferior a la del haloperidol, pero por

encima de ella la incidencia aumenta claramente.

Puede producir astenia, sedación, problemas de

acomodación, mareo ortostático, palpitaciones,

taquicardia, aumento de peso y disfunción sexual en

el varón.

Los preparados de acción prolongada adquieren un

valor especial, pues soslayan algunos de los

inconvenientes que contribuyen a reducir el

cumplimiento del enfermo.

En caso de fracaso terapéutico en presencia de un

buen cumplimiento, el fármaco de elección es la

clozapina.

La combinación de neurolépticos ha sido

sistemáticamente proscrita durante años la base de

que todos tienen un mismo mecanismo de acción

NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS

“Antes de devorarle su entraña pensativa

antes de ofenderlo de gesto y de palabra

antes de derribarlo,

valorad al loco,

Su indiscutible propensión a la poesía

Su árbol que le crece por la boca,

con raíces enredadas en el cielo

El nos representa ante el mundo

con su sensibilidad dolorosa como un parto”

Raúl Gómez Jattin

Psicosis:

APA: “deterioro llamativo de la conciencia de la realidad”

Puede emplearse para describir el comportamiento de una

persona en un momento dado o un trastorno mental en el

que durante algún tiempo a lo largo del curso de la

enfermedad, todas las personas tienen una conciencia de

la realidad gravemente deteriorada

Psicosis:

Con el grave deterioro de la conciencia de realidad, las

personas evalúan incorrectamente la exactitud de sus

percepciones y pensamientos y realizan inferencias erróneas

sobre la realidad externa, incluso frente a la evidencia de lo

contrario

La evidencia directa del comportamiento psicótico es la

presencia de delirios o alucinaciones sin insight de su

naturaleza patológica

También puede inferirse la psicosis cuando el comportamiento

es tan desorganizado que permite suponer razonablemente

que está alterada la conciencia de realidad

Psicosis:

En general puede decirse que un paciente psicótico

presentará, en mayor o menor medida, las siguientes

alteraciones generales:

Pérdida de la conciencia de la realidad

Pérdida del juicio crítico

Graves alteraciones psíquicas

Dificultades para las relaciones interpersonales

Dificultades para la adaptación creativa al entorno

Sus categorías más aceptadas son:

Trastorno psicótico debido a enfermedad médica

Trastorno psicótico inducido por sustancias

Esquizofrenia

Trastorno esquizofreniforme

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos

Trastorno delirante

Psicosis reactiva breve

Trastorno psicótico no especificado

Epidemiología

37% de la población en EU han consumido una o más sustancias ilegales a lo largo de su vida

13% han consumido sustancias ilegales en el último año

6% las han utilizado en el último mes

33% de la población mayor de 12 años han consumido marihuana alguna vez

11.5% de la población ha consumido cocaína

85% de la población ha consumido alcohol alguna vez

Alrededor del 51% de la población consume alcohol regularmente

Entre el 30 y el 40% de la población ha tenido alguna vez en su vida un problema derivado del consumo de alcohol

Epidemiología:

Esquizofrenia

Prevalencia entre el 1 y el 1,5%

Inicio:

Hombres: 15 – 25 años

Mujeres: 25 – 35 años

Curso:

Más favorable en mujeres que en hombres en general

Trastorno Afectivo Bipolar

Prevalencia del 1%

Inicio:

Desde los 6 hasta los 50 años. Media, 30 años

Etiología de las psicosis

Factores bioquímicos (neurotransmisores)

Neuropatología

Electrofisiología

Psiconeuroinmunología

Psiconeuroendocrinología

Genética

Factores psicosociales

Neurolépticos:

Grupo de fármacos que bloquea el receptor de la dopamina

tipo 2 (D2)

En realidad “antipsicóticos” y “antagonistas del receptor de

la dopamina” no son sinónimos

El término “neuroléptico” denota los efectos neurológicos o

motores de la mayoría de estas sustancias

Clasificación:

Fenotiacinas:

Alifáticas (cloropromacina)

Piperacínicas (flufenacina)

Piperidínicas (tioridacina)

Butirofenonas (haloperidol)

Tioxantenos

Dibenzoxacepinas

Dihidroindol

Difenilbutilpiperidinas

Benzamidas (sulpiride)

Benzisoxazol (risperidona)

Atípicos: Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona

Mecanismo de acción:

De manera general puede decirse que su acción terapéutica se debe al bloqueo de los receptores de dopamina en la neurona postsináptica. En las psicosis parece haber un aumento de la actividad dopaminérgica en ciertas zonas del cerebro

El bloqueo dopaminérgico producido por los neurolépticos en la zona nigro estriada es el responsable de los efectos extrapiramidales ocasionados por estos

Farmacocinética:

Absorción

La mayoría no se absorbe completamente después de la

administración oral. Las preparaciones líquidas se absorben mejor

Distribución

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan de 1 a 4

horas después de la administración oral. Tienen una alta fijación a

las proteínas plasmáticas y un elevado volumen de distribución

Metabolismo

Hepático. Cantidad variable de metabolitos

Eliminación

Orina y heces fecales

Precauciones y reacciones adversas Efectos cardíacos

Arritmias, aplanamiento de la onda T, etc.

Muerte súbita

Hipotensión ortostática

Efectos hematológicos

Leucopenia, trombocitopenias

Efectos anticolinérgicos periféricos

Sequedad bucal y nasal, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, midriasis

Efectos endocrinos

Galactorrea, amenorrea, impotencia en hombres

Efectos sexuales

DSE, retardo de la eyaculación

Aumento de peso

Efectos dermatológicos

Precauciones y reacciones adversas

Efectos neurológicos

Parkinsonismo

Acatisia

Discinesia

Temblor

Síndrome neuroléptico maligno

Efectos epileptogénicos

Sedación

Precaución al administrar a embarazadas

Suspender la lactancia

Situaciones especiales: alturas, conducción de vehículos, armas de fuego, máquinas herramientas, etc.

Indicaciones:

Esquizofrenia

Trastorno Afectivo Bipolar

Psicosis inducidas por drogas

Otras psicosis

Agitación intensa y conducta violenta

Trastornos motores (Trastorno de la Tourette)

Otras indicaciones médicas: dolor, hipo, prurito, náuseas y

vómitos

esquizofreniatodo

Documents

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compressing and decompressing folders

daniel zanella and alexander weygers

physical modelling synthesis overview

iron mills essay

who killed god

plato - symposium

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simple functions in haskell

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chapter 23

xcdc14a

chapter 24

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