esquizofreniatodo
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO DE PSIQUIATRÍA
ESQUIZOFRENIA Y TRATAMIENTO.
ALUMNO: Róbinson David Sánchez.
Dr.: Guillermo Bastidas.
2009 – 2010.
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia (del griego, schizo (σχίζειν):
"división" o "escisión" y phrenos (φρήν, φρεν-
): "mente") es un diagnóstico psiquiátrico
que se refiere a un grupo de trastornos
mentales crónicos y graves, en personas con
alteraciones en la percepción o la expresión
de la realidad.
Una persona con este diagnóstico, por lo general, muestra un pensamiento desorganizado (laxitud asociativa), delirios, alteraciones perceptuales (alucinaciones), alteraciones afectivas (en el ánimo y emociones), del lenguaje y conductuales.
Algunos estudios sugieren que la genética, el medio ambiente de la infancia, la neurobiología, y procesos psicológicos y sociales son factores importantes que contribuyen a la esquizofrenia.
Ciertos medicamentos y el uso de drogas recreativas parecen causar o empeorar los síntomas. La investigación psiquiátrica actual se centra en el papel de la neurobiología, pero no se ha encontrado ninguna causa orgánica
Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro en las personas esquizofrénicas. El fundamento del tratamiento es la medicación antipsicótica, un tipo de droga que fundamentalmente actúa suprimiendo la actividad de la dopamina.
Las dosis de los antipsicóticos empleados son generalmente más bajos que en las primeras décadas de su uso. La psicoterapia, y la rehabilitación profesional y social también son importantes.
La esquizofrenia es considerada por algunos autores como "psicosis endógena", y a veces se la agrupa junto a la “psicosis maníaco depresiva”, también considerada “endógena”.
Un meta-análisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis está estadísticamente asociada con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia.
Se ha prestado atención especial al papel de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro. Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico.
Una teoría influyente, conocida como la
hipótesis dopamina de la esquizofrenia,
propuso que el exceso de activación de los
receptores D2 es la causa de los síntomas
positivos de la esquizofrenia.
También se ha notado gran interés en el
neurotransmisor glutamato y la reducción de
la función de los receptores de glutamato
NMDA en la esquizofrenia.
Un meta análisis del 2009 de estudios de
imágenes de resonancia por difusión,
identificó dos lugares coherentes de
reducción de la anisotropía fraccional en la
esquizofrenia.
Una región, en el lóbulo frontal izquierdo, es
atravesada por vías provenientes de la
materia blanca con interconexión hacia el
lóbulo frontal, tálamo y giro cingulado.
La segunda región en el lóbulo temporal, es
atravesada por vías de interconexión de la
materia blanca hacia el lóbulo frontal,
ínsula, hipocampo, amígdala, lóbulo
temporal y occipital.
TRATAMIENTO.
La esquizofrenia es una condición crónica, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético.
Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de fármacos antipsicóticos, y de terapias psicológicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanalítica, otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas.
FARMACOLOGÍA .
En un modo general debemos destacar los siguientes grupos terapéuticos:
Antipsicóticos
Ansiolíticos/Hipnóforos
Anticolinérgicos
Otros medicamentos de uso inhabitual (estabilizadores del humor, beta bloqueantes, etc.)
Antipsicóticos
Constituyen el pilar insustituible del
tratamiento de la Esquizofrenia. Desde el
punto de vista clínico podemos dividir a los
antipsicóticos en:
Típicos
Atípicos
ANTI PSICÓTICOS TÍPICOS:
Fueron en su mayoría introducidos entre los ´50 y los ´70.
Las drogas más representativas de este grupo son:
Haloperidol
Clorpromazina
Levomepromazina
Trifluoperazina.
La mayor parte de ellos son útiles en el
tratamiento del episodio agudo.
El mecanismo de acción común incluye el
bloqueo postsináptico de los receptores
para Dopamina (D2), por lo que son útiles en
síntomas positivos de la Enfermedad.
Dado que con el uso continúo estas
moléculas producen decremento de
recambio de dopamina ("down regulation")
se postula que su eficacia antipsicótica se
reduce con el tiempo de uso.
Sus efectos adversos son tan frecuentes y
conspicuos que constituyen una de las
causas de abandono de tratamiento.
Entre ellos mencionamos:
Síntomas extrapiramidales, es decir alteraciones en la marcha y la postura por daño directo e indirecto. Aquí mencionaremos a la Distonía aguda (dolor muscular y alteración de la posición de aparición más o menos brusca), Pseudoparkinsonismo (marcha lenta, temblor de reposo, rigidez postural, sialorrea, etc.)
Disquinesia Tardía: Alteración del tono muscular y del movimiento que aparece tras un tiempo de tratamiento, de carácter irreversible.
Síndrome Neuroléptico Maligno.
Se trata de un Síndrome potencialmente
fatal, que curas con destrucción de fibras
musculares, hipertermia, falla metabólica,
insuficiencia renal aguda, deshidratación,
coma y muerte.
Al llegar al cerebro bloquean diversos receptores para neurotransmisores, y destaca la acción sobre receptores para dopamina y para serotonina, entre otros.
Su mecanismo de acción no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma.
Los antipsicóticos típicos no son útiles en el
tratamiento de los síntomas negativos y del
humor que forman parte de los cotejos
sintomáticos de la Esquizofrenia y podrían
potencialmente empeorar la cognición en
estos pacientes.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Constituyen una auténtica revolución el
tratamiento de esta cruel enfermedad. Como grupo (aunque luego haremos alguna distinción entre ellos) han cambiado las perspectivas evolutivas y de pronóstico de los pacientes.
Este grupo incluye (por orden de aparición) a Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y
Ziprasidona.
Presentan un bloqueo dopaminérgico
selectivo (lo que explicaría su eficacia sobre
síntomas positivos con menor producción de
síntomas extrapiramidales) y un bloqueo
serotoninérgico ( lo que explicaría su eficacia
en síntomas negativos y del humor ).
El primero de los antipsicóticos atípicos fue
Clozapina ya investigado en la década de los
´70.
Clozapina es un eficaz antipsicótico, pero
podría producir agranulocitosis ( en
alrededor del 0,8 %) de los pacientes
expuestos por al menos 1 año.
Risperidona es un antipsicótico con un perfil de eficacia medio en síntomas positivos y pobre en las otras dimensiones de la Esquizofrenia.
En la práctica clínica es considerado el "más típico de los atípicos" dado que a dosis plenas necesarias para el tratamiento de la Esquizofrenia, existiría una mayor posibilidad de que los pacientes presenten síntomas extrapiramidales.
Olanzapina es un antipsicótico atípico
introducido en 1996, eficaz en síntomas
positivos, negativos, cognitivos, depresivos y
del humor.
Es, por otra parte, el único de los atípicos
aprobado para el empleo en tratamiento de
mantenimiento de la Esquizofrenia.
Tanto para Quetiapina como para Ziprasidona, sus recientes introducciones y escasa experiencia clínica nos impiden una evaluación definitiva. Sobre Ziprasidona pesaría contundentemente el hecho de que podría potencialmente producir arritmias cardíacas que conducirían a la muerte súbita.
Ambas deben titularse y administrarse en más de una toma diaria. En el caso de Ziprasidona esto debería ocurrir con las comidas, dado que su absorción y biodisponibilidad disminuyen notablemente si se administran en ayunas.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS GENERALES
EN ESQUIZOFRENIA.
a) Tratar el primer brote o episodio psicótico rápida y enérgicamente con el fin de estabilizar al paciente.
b) Mantener el tratamiento del paciente de por vida, garantizando la adhesión al tratamiento.
c) Tratar las exacerbaciones (también llamadas "recaídas psicóticas") con energía y rapidez.
d) Diferenciar las formas malignas o resistentes a la medicación de la Esquizofrenia para llevar adelante tratamientos más enérgicos y en ocasiones con polimedicación.
e) Tratar las enfermedades psiquiátricas y clínicas comórbidas simultáneamente al tratamiento de base.
f) Intentar evitar que el paciente, en los casos puntuales, se haga daño o dañe a terceros o que tome determinaciones que lo perjudiquen personal, familiar u socialmente ( huídas, mala administración de sus medios, etc. )
e) Garantizar con los medicamentos los mayores estándares posibles de calidad de vida y reintegración del paciente.
DOSIFICACIÓN
El tratamiento inicialmente precisa de dosis elevadas para controlar el episodio agudo de enfermedad (brote psicótico); estas dosis se asocian con excesivos efectos adversos, por lo que poco a poco se van reduciendo, siempre y cuando la situación clínica lo permita.
Una vez alcanzada la remisión sintomática, se recomienda la continuación del tratamiento durante un mínimo de 2 años, en el caso de un primer episodio, y de hasta 5 años, en el caso de recaídas.
REHABILITACIÓN.
La rehabilitación psicosocial, ampliamente definida, incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia.
Los programas de rehabilitación enfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales.
El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva.
PSICOSIS AGUDAS
PSICOSIS
Alteración del contacto con la realidad
Mundo propio, incompartible
Del que no puede salir voluntariamente
Mal rapport
Sin conciencia mórbida
CONCEPTO DE AGUDEZA
Horas/días de evolución
Experiencia sensible y actual
Más vivida que relatada
Cursa con una alteración de conciencia
Variabilidad del humor y la afectividad
Con alteración de las conductas basales
FORMAS CLÍNICAS
Episodio de descompensación de un trastorno
del humor: Manía, Melancolía.
Psicosis Delirante Aguda
Confusión Mental
IMPORTANCIA EN MEDICINA GENERAL
Detección precoz
Primeras medidas terapéuticas
Enlace con psiquiatra
Diagnósticos diferenciales.
ELEMENTOS DE AGUDEZA
Conciencia
Pensamiento
Humor
Contexto
CONCIENCIA: ALTERADA.
Alteración oscilante de conciencia:
distraibilidad, fatigabilidad, fascinación
hipnoide.
Adherido a una experiencia sensible, actual,
inmediata, íntimamente vivenciada, inefable
Variabilidad del cuadro día a día,
recrudescencia parahípnica.
PENSAMIENTO: DELIRIO
Ideas de temática polimorfa
Sin trabajo delirante, sin sistematización
Predominio de la vivencia alucinatoria por
sobre la actividad ideoverbal relatada
HUMOR: LÁBIL.
Lábil, variable, oscilante
Angustia, ansiedad
Irritabilidad, cólera, fastidio
Euforia.
CONTEXTO
Instalación aguda, súbita
Alteración de las conductas basales
Alteración de las conductas complejas
Valorar el contexto médico y psiquiátrico
(enfermedad médica, intoxicación, puerperio,
Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)
PRINCIPALES SÍNDROMES
Síndrome de exaltación del humor
Síndrome depresivo
Síndrome delirante
Síndrome confuso-onírico
SÍNDROME DE EXALTACIÓN DEL HUMOR
Humor: eufórico, expansivo, exaltado,
irritable
Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y
verborrea.
Actitud: lúdica, megalomaníaca,
hiperactividad
Conciencia: distraibilidad
Corresponde a un EPISODIO MANIACO
SÍNDROME DEPRESIVO
Humor en menos, tristeza, inhibición
Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento
Desánimo, desgano
Anestesia afectiva
Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía
Cottard: inmortalidad, condena, negación
Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA
SÍNDROME DELIRANTE
Temática múltiple
Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio
Inefable, se impone, inmediata convicción
Sistematización mala
Estructura polimorfa
Constituído desde el inicio
Elementos de agudeza
Corresponde a una PDA
SÍNDROME CONFUSO-ONÍRICO
A. Síndrome confusional: Conciencia: alteración profunda, global, con
incapacidad de síntesis
Atención: obnubilación, distraibilidad
Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil.
Orientación: desorientación TE
Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario
Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad
SÍNDROME CONFUSO-ONÍRICO II
B. Síndrome delirante onírico Temática zoopsias y preocupación laboral
Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias
Sistematización mala
Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido.
Corresponde a una CONFUSION MENTAL
SEGÚN EL DSM IV:
Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)
Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Psicótico Breve (PDA)
Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
Delirium (Confusión Mental)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Causa médica / orgánica
Entre diferentes psicosis agudas
Con psicosis crónicas
Con algunas neurosis
Con algunos trastornos de personalidad
CAUSAS MÉDICAS I
Sospecha de causa médica: edad de comienzo tardía
1º episodio
elementos atípicos.
Mala respuesta al tratamiento
sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos
presencia de alucinaciones visuales u olfativas
CAUSAS MÉDICAS II
Endocrinológicas / Metabólicas Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática,
Addison, diabetes
Carenciales
Neurológicas: Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia,
epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.
Infecciosas: Neurolúes, HIV, meningitis
Otras: Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio
CAUSAS MÉDICAS III
Sustancias: Estimulantes: anfetaminas, cocaína,
Depresores: alcohol, BZD
En intoxicación o abstinencia.
Fármacos: Psicofármacos: antidepresivos
Corticoides.
Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.
DD ENTRE PSICOSIS AGUDAS
Sospecha según agrupación sindromática
Manía Vs PDA
Manía Vs Confusión Mental
Melancolía Vs PDA
PDA Vs Confusión Mental
DD CON PSICOSIS CRÓNICAS
PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.
Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).
Evaluar elementos de mal pronostico
Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica.
En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico.
DD CON NEUROSIS
Neurosis histérica descompensada con
síntomas disociativos. (psicosis disociativa
histérica)
Nos aleja:
Ausencia de una personalidad histérica
AP de síntomas conversivos o disociativos
Falta de desencadenante emocional, beneficio
secundario, “belle indiference”
Conflicto inconsciente en juego.
DD CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Trastorno de la Personalidad, descompensado,
con síntomas disociativos.
Puede ser un trastorno de la personalidad
histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico.
Descompensado o sobreagregando una PDA.
ETIOPATOGENIA: VULNERABILIDAD-ESTRÉS
Vulnerabilidad
Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas
Psicológica: TP grupo A ó B
Estresores
Biológicos: enfermedad médica, intoxicación,
puerperio, abandono de tratamiento.
Psico-sociales: duelos, mala continencia social
PSICOPATOLOGÍA
Concepto de conciencia en psiquiatría es más
amplio que en medicina general o neurología
Continuum de la desestructuración de
conciencia de las psicosis agudas
1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos
2do nivel: oniroide: PDA
3er nivel: onírico: confusión mental
PARACLÍNICA:
El diagnóstico es siempre clínico
Bio-Psico-Social
OBJETIVOS: Descartar DD: s/t etiología orgánica
Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio
Valoración para el tratamiento
PARACLINICA: BIOLÓGICO
Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo
de sustancias, tiroides, etc.)
Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis,
ß-HCG
Dosificación sustancias en sangre/orina
Según contexto: TAC, RMN, EEG
Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista
(descartar contraindicaciones absolutas)
PARACLINICA: PSICOLÓGICO
Entrevistas psiquiátricas valorando:
rasgos de personalidad
mecanismos de defensa frente a la angustia
nivel intelectual
elementos de vulnerabilidad del terreno
psicológico
En diferido puede complementarse con tests
PARACLÍNICA: SOCIAL
Entrevistas con terceros para:
Datos que ayuden a descartar los DD
(funcionamiento previo, comorbilidad médica o
psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos
previos)
valorar presencia de estresores
valorar soporte social, MSEC
consentimiento informado para eventual ECT
TRATAMIENTO:
Dinámico según evolución
Bio-Psico-Social
Multidisciplinario
TRATAMIENTO:
Internación
Porque:
Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)
Riesgo para terceros (heteroagresividad)
En hospital psiquiátrico (hospital general si
etiología orgánica)
Objetivos:
Cuidado del paciente (estado general, conducta)
Tratamiento para rápida remisión del episodio
TRATAMIENTO: BIOLÓGICO
Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona,
Olanzapina, otros.
Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos
Hipnóticos
ECT:
si no mejora en aprox 10 días
previa valoración y consentimiento
gran efectividad, seguro
TRATAMIENTO: PSICOLÓGICO-SOCIAL
PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:
vínculo y alianza terapéutica
confrontar el delirio (buscar crítica delirante)
contacto con la realidad
en diferido según contexto: psicoterapia
SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:
alianza terapéutica, soporte social
psicoeducación, detección precoz
TRATAMIENTO: ALTA HOSPITALARIA
CUANDO:
Organice conciencia y mejore contacto con la realidad
Estabilice conductas basales y afectividad
Aparezca la crítica delirante
CON:
Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio
Sedación según necesidad
Control en policlínica psiquiátrica
EVOLUCION Y PRONOSTICO:
1/3: remisión total, sin recaídas
1/3: remisión total, con reiteración del
episodio.
1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno
Bipolar.
BUEN PRONOSTICO:
Comienzo busco, polimorfismo
Alteración de conciencia y oscilaciones del
humor
Buen funcionamiento previo
Delirio muy vivenciado
Desencadenante grave (reactividad)
Poco tiempo de evolución
MAL PRONOSTICO:
Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.
Trabajo delirante: elaboración.
Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.
+ Tiempo de evolución del episodio
Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas
PSICOSIS
Alteraciones de la conducta y el pensamiento.
La psicosis implica la separación parcial o total de la realidad
Pierden la capacidad de comunicarse y relacionarse con otras personas
Pensamiento desordenado
Incapacidad para distinguir entre la realidad y las fantasías (alucinaciones)
Conductas extrañas
Pueden ser: agudas (horas, días)
crónicas (meses, años)
CAUSAS
Tóxico: LSD, hongos alucinógenos, etc.
Orgánico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo Alzheimer
Idiopática: ezquizofrenia
Enf. crónica q’ se caracteriza por desorganización o distorción de la
actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un deterioro
importante de la persepción de la realidad
Brotes esquizofrénicos: se asocian a fármacos de abuso como
anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.
ESQUIZOFRENIA
Trastornos del pensamiento
Ideas confusas, desordenadas,
incompletas
Cambios bruscos en temas,
distracciones
Bloqueo mental
Cambios afectivos
Bruscos e incongruentes
Depresión-excitación-tristeza-
felicidad
Trastornos de la percepción
Alucinaciones auditivas,
visuales, olfatorias
Delirios
Persecución, grandeza, religioso
Trastornos de movimiento
Hiperactividad, estereotipias
Lentitud, estupor, catatonia
Conducta violenta
Destructiva, automutilación
Otras alteraciones conductuales
Apariencia personal incongruente
Lenguaje limitado
Enfermedad mental psicótica, crónica y debilitante. De inicio en adolescencia tardía o en la vida adulta
ESQUIZOFRENIA, RASGOS DIAGNÓSTICOS:
Síntomas “positivos” característicos, por lo menos un mes:
1. Halucinaciones auditivas,
generalmente voces que
conversan con o acerca del
paciente.
2. Delirios, a menudo creencias
paranoides que fuerzas externas
conspiran contra el paciente
Déficit o Síntomas “negativos”,
1. Incapacidad para poner atención
2. Pérdida del sentido del placer
3. Desorganización o pobreza de
pensamientos y lenguaje
4. Afecto aplanado
5. Aislamiento social
Los Pxs tienen idea de que las voces son pensamientos internos y que
los delirios posiblemente no son ciertos.
Terminal dopaminérgica
Teoría dopaminérgica:
Liberación excesiva de dopamina en la sinápsis
Hipersensibilidad de sus receptores
Hipoactividad del sistema antagónico (colinérgico?)
Deficiencia en la conversión dopamina-norepinefrina
Producción excesiva de ciertos metabolitos o de metabolitos anormales (6-hidroxidopamina)
Esquizofrenia, etiología
DOPAMINA
Precursor de norepinefrina y
epinefrina
Neurotransmisor central
Importante regulación del
movimiento
Sustrato de MAO y COMT
Terminal dopaminérgica
FÁRMACOS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS
Típicos
Flufenacina
Clorpromazina
Haloperidol
Perfenacina
Tioridazina
Atípicos
Clozapina
Risperidona
MECANISMO A NIVEL DE SINÁPSIS
EZQUIZOFRENIA Y TRATAMIENTO, MECANISMOS EN
CIRCUITOS
1
2
3
4
5
6
7
ANTIPSICÓTICOS
ANTIPSICÓTICOS
1.Talámo releva información sensorial a n. piramidales (corteza límbica y neocorteza, aferentes de excitación glutamatérgica).
2.Respuesta excesiva de n. piramidales, mecanismo probable en la psicosis.
3.Dopamina del NTV activa receptores D1 y D2 que incrementa la respuesta a glutamato.
4.5-HT del NDR activa R-5-HT2A, liberando glutamato en terminales.
Antipsicóticos bloquean efectos:
facilitadores de dopamina y serotonina (3 y 4).
dopamina de sustancia nigra (5, ganglio basal) y puede causar alteraciones de movimiento.
6. Interneuronas corticales regulan liberación de glutamato, así la excitación de las n. piramidales, a través de inhibición presináptica de rGABA.
7.Clozapina la actividad interneurona por liberación de ACh en núcleos basales, r-nicotínicos de interneuronas.
ANTIPSICÓTICOS, RESPUESTA DE NEURONAS CORTICALES
A LOS ESTÍMULOS AFERENTES
MECANISMO ANTIPSICÓTICO RESULTADO
Antagonismo D2 Haloperidol(1ª
Generación)
Bloquea la respuesta de la
neurona piramidal a la facilitación
de dopamina
Antagonismo D2 y 5-
HT2a
olanzapina, risperidona
(2ª)
Bloquea la facilitación de DA y 5-
HT
Acciones múltiples Clozapina Antagonismo D1, D2 y 5-HT2-3,
conduciendo a disminución de la
respuesta de las neuronas
piramidales
Agonismo-antagonismo
dopaminérgico
Aripiprazol
Facilitación de la estimulación a
niveles bajos de los r-dopamina,
bloqueo de la estimulación a altos
niveles
Antagonismo D2 y D3 Amisulpride Bloqueo de los receptores
corticales, pero no los de ganglios
basales
HALOPERIDOL, ANTIPSICÓTICO PROTOTIPO:
Bloquea r-D2 (transmisión dopaminérgica: n. piramidal, sustancia nigra)
Efectos farmacológicos Depresión relativamente
específica del SNC Sedación, disminución de
iniciativas e interés por el medio ambiente, de las emociones y del afecto
Disminución de la actividad espontánea
Inhibición de las manifestaciones psicóticas
Antieméticos, anticolinérgicas, antiadrenérgicas, antihistamínicas
liberación de hormona de crecimiento, la de prolactina.
Otros usos: hipo, antiemético
TIORIDAZINA
Bloquea el receptor D2 postsináptico (n.
piramidal, sustancia nigra).
Usos:
Ezquizofrenia
Rasgos psicóticos asociados a otros padecimientos
mentales
Tx de síntomas positivos: alucinaciones, delirios,
etc.
ANTIPSICÓTICOS. EFECTOS ADVERSOS COMUNES
1a generación 2a generación
1. Sx extrapiramidal: alteraciones de
movimiento, distonía, bradicinesias,
temblor, acatisia, coreoatetosis
2. Anedonia
3. Sedación
4. Aumento de peso (moderado)
5. Disregulación de temperatura
6. Hiperprolactinemia, disminución de la
función sexual.
7. Hipotensión postural
8. Prolongación del intervalo QT, riego de
aritmias fatales con tioridazina.
1. Aumento de peso (moderado a severo)
con olanzapina, clozapina
2. Diabetes mellitus
3. Hipercolesterolemia
4. Sedación
5. Alteración del movimiento (moderada)
6. Hipotensión
7. Hiperprolactinemia (con risperidona)
8. Convulsiones, salivación nocturna,
agranulositosis, miocarditis y opacidad del
cristalino (con clozapina)
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
DEFINICIONES
Psicosis: pérdida del sentido de realidad, en
donde se pueden ver afectados el
pensamiento, la conducta, el afecto, la
percepción y el juicio.
Delirios: ideas fijas irreales que se resisten a la
modificación cuando son enfrentadas con
pruebas o lógica objetiva contradictorias.
PSICOSIS
Los síntomas
psicóticos incluyen:
delirios, alucinaciones,
lenguaje incoherente,
trastorno del
pensamiento formal y
comportamiento
bizarro
TIPOS DE TRASTORNOS PSICÓTICOS
Esquizofrenia
Trastornos delirantes
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psicótico compartido
Psicosis breve
Psicosis posparto
Psicosis atípicas
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Síntomas idénticos a
los de la
esquizofrenia
excepto que estos
desaparecen en 6
meses y el
funcionamiento
normal es
recuperado
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO.
En algunos, solo hay una crisis psicótica,
en tanto que en otros se presentan crisis
repetidas separadas por períodos de
tiempo.
La primera crisis suele ocurrir en la etapa
tardía de la adolescencia o al principio de
la edad adulta por acontecimiento
estresante.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
EPIDEMIOLOGÍA.
Menos común que la esquizofrenia y
ocurre con frecuencia similar en varones
y mujeres.
ETIOLOGÍA.
Relacionado mayormente a desordenes
del estado de ánimo. Se proponen
factores traumáticos, genéticos y del
desarrollo neural.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
TRATAMIENTO.
• La respuesta a los antipsicóticos es más
rápida que en los pacientes con
esquizofrenia.
• Aún así, se requiere hospitalización y
administración de antipsicóticos por 3 a
6 meses.
• Psicoterapia individual, grupal y terapia
familiar.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Desorden que
posee características de la esquizofrenia y de T. afectivo el cual no puede ser diagnosticado como alguno de ellos por separado.
• Periodo ininterrumpido de
enfermedad en el cual se presentan
episodios de depresión mayor, manía,
o la combinación de ambos,
concurrentes con síntomas de la
esquizofrenia.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Durante el periodo de enfermedad se presentan delirios o alucinaciones por al menos 2 semanas en la ausencia de síntomas afectivos prominentes.
• Existen síntomas que cumplan los criterios
para un estado de ánimo. Tipo Bipolar o
Depresivo.
• No se debe afectos fisiológicos de alguna
sustancia o alguna alteración médica general.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
EPIDEMIOLOGÍA.
Los pacientes con manía esquizoafectiva
comprenden de 3 a 5% de las admisiones
psiquiátricas a los centros clínicos típicos.
ETIOLOGÍA.
Se sospecha que representa un grupo
heterogéneo de pacientes, algunos con
presentaciones atípicas de esquizofrenia y
algunos con formas muy graves de trastornos
del estado de ánimo.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
TRATAMIENTO
• Antidepresivos
• Antimaniacos
• Antipsicóticos
TRASTORNOS DELIRANTES
Desórdenes en los
cuales la principal o
única manifestación
es la presencia de
ideas delirantes no
extrañas, fijas e
inflexibles de al
menos 1 mes de
duración.
TRASTORNOS DELIRANTES
SÍNTOMAS Y SIGNOS.
• Las creencias delirantes mismas son
internamente coherentes.
• Fuera de sus preocupaciones delirantes,
se conducen y comunican normalmente.
• Sus respuestas emocionales son
congruentes con las expectativas acerca
de una persona normal.
TRASTORNOS DELIRANTES
SUBTIPOS.
Erotomaníaco.
Cuando la idea
delirante es que
otra persona está
enamorada del
sujeto. Se refiere a
un amor romántico
idealizado y a una
unión espiritual,
más que a la
atracción sexual.
TRASTORNOS DELIRANTES
De grandiosidad
Cuando el tema central
es la convicción de
tener algún
extraordinario talento
o intuición o de haber
hecho un
descubrimiento
importante.
Celotípico
Cuando el tema central
es que el cónyuge es
infiel
TRASTORNOS DELIRANTES
Persecutorio.
Cuando el tema
central se refiere a
la creencia del
sujeto de que está
siendo objeto de
una conspiración,
es engañado,
espiado, seguido,
envenenado o
drogado, etc.
TRASTORNOS DELIRANTES
Somático.
Cuando el tema central de la idea delirante
se refiere a que el sujeto tiene algún defecto
físico o una condición medica
Mixto.
Incluye 2 de los anteriores y no hay ningún
tema delirante que predomine.
No especificado.
Cuando no puede ser determinada con
claridad o cuando no está descrita en los
tipos específicos.
TRASTORNOS DELIRANTES
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
Tiene un inicio gradual y un curso
crónico. Ocurre en la edad mediana o
posteriormente. La edad de inicio es
mayor para el tipo persecutorio y menor
para el tipo somático. El pronóstico es
variable.
TRASTORNOS DELIRANTES
EPIDEMIOLOGÍA.
• Es inusual y representa una proporción de 1 a
3% de todos los ingresos psiquiátricos en el
hospital. La frecuencia es de 1 a 3 por 100
000 habitantes cada año.
• El más común es el de tipo persecutorio. Las
mujeres son más afectadas que los hombres.
TRASTORNOS DELIRANTES
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS.
• Pueden tener defectos discretos en el
sistema limbico y basal ganglia.
• Historial de abuso fisico o emocional;
limitaciones físicas (ceguera, sordera, etc),
aislamiento social , soledad, inmigracion o
cambios ambientales abruptos
TRASTORNOS DELIRANTES
TRATAMIENTO.
Psicoterapia
Hospitalización
Psicofármaco terapia
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Desorden caracterizado por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
La duración de un episodio de este desorden dura al menos 1 día pero menos de 1 mes.
Eventualmente hay un regreso total al estado de funcionamiento premórbido.
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Estas psicosis breves pueden estar precedidas
por un evento o una serie de acontecimientos
estresantes
• Síntomas similares a los anteriores pero con
un aumento en la volatilidad, confusion,
desorientacion y sintomas afectivos
• Estresor especifico, sin estresor especifico y
pos parto
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA.
• Mas frecuente en personas con desordenes de
personalidad o que han tenido experiencias de mucho
estrés como desastres naturales o cambios culturales
dramáticos.
• Los desordenes de animo son mas comunes en las
familias de estos pacientes . El estrés social es lo que
ocasiona el episodio psicotico
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
TRATAMIENTO.
• Hospitalización de poca duración puede ser requerida
• Los síntomas se resuelven por si solos
• Psicoterapia
TRASTORNO PSICÓTICO
COMPARTIDO Sistema delirante compartido por dos o más
personas.
Aceptación por una persona de las creencias delirantes de otra por lo general mas psicótica.
Relación dependiente manifestada por un patrón de dominación y sumisión.
Pactos de suicidio u homicidio pueden
estar presentes.
TRASTORNO PSICÓTICO
COMPARTIDO HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO.
Ocurre con la misma frecuencia en pacientes
viejos y jóvenes. Es bastante bueno el
pronóstico para el receptor sumiso si es
posible separarlo de la parte dominante.
EPIDEMIOLOGÍA.
Mas común en mujeres y en personas con
incapacidades físicas que los hacen
dependientes de un tercero. Mayormente
dentro de una familia ocurre entre hermanas
TRASTORNO PSICÓTICO
COMPARTIDO
Los pacientes son parientes (ej. hermanos) o
personas que han intimado por un largo
periodo de tiempo.
TRATAMIENTO.
Separación
Antipsicoticos
TRASTORNO PSICÓTICO NO
ESPECIFICADO PSICOSIS POSTPARTO
Síndrome que ocurre después del parto y es caracterizado por depresión severa e ideas delirantes.
Mayormente ocurre 2 a 3 días después del parto.
Inicialmente se presenta con insomnio, inquietud y labilidad emocional; mas tarde se puede presentar confusión, irracionalidad, ideas delirantes y obsesiones acerca del recién nacido (como creer que está
poseído por el diablo, o que tiene poderes
especiales o que está destinado para un terrible
fin).
PSICOSIS POSTPARTO
EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia es de 1 por cada 1 000
nacimientos. Un 50% de las mujeres afectadas
tienen antecedentes familiares de trastornos
afectivos.
ETIOLOGIA.
• Secundaria a un trastorno
• Cambios hormonales luego del parto
• Embarazo no deseado, matrimonio infeliz, etc
PSICOSIS POSTPARTO
TRATAMIENTO.
Antidepresivos
Antianxioliticos
Litio
Antipsicótico
Psicoterapia
Visitas supervisadas con el bebé
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
• Alucinaciones o ideas delirantes,
que es un efecto fisiológico directo
de una enfermedad médica.
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
ETIOLOGÍA
Patologías médicas como neoplasias
cerebrales, en particular del área occipital
o temporal, pueden causar alucinaciones.
La deprivación sensorial, como ocurre en
personas ciegas o sordas pueden
producir alucinaciones o ideas delirantes.
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA Tratamiento.
Antipsicóticos (olanzapina, haloperidol), para
el control inmediato o a corto plazo de los
síntomas psicóticos
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
• Alucinaciones o ideas
delirantes, síntomas
aparecen durante o
en el mes siguiente a
una intoxicación por
abstinencia de
sustancias.
• El consumo de un
medicamento está
etiológicamente
relacionado.
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO
POR SUSTANCIAS EPIDEMIOLOGÍA.
Aparecen con más frecuencia en pacientes que
abusan del alcohol u otras sustancias durante largos
períodos de tiempo.
ETIOLOGÍA
Las sustancias más comúnmente implicadas son el
alcohol. Los alucinógenos indólicos como la
dietilamida del ácido Lisérgico (LSD), las
anfetaminas, cocaína, mescalina, fenciclidina (PCP), y
ketamina.
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO
POR SUSTANCIAS
TRATAMIENTO.
Antipsicóticos (olanzapina, haloperidol),
para el control inmediato o a corto plazo
de los síntomas psicóticos o de la
conducta agresiva.
SÍNDROMES PSICÓTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Bulimia Nervosa
Se da en America del Norte
Atracones de comida, vomito inducido; puede ocurrir
concurrentemente con la depresion, anorexia o abuso
de sustancias
Empacho
Se da en Mexico y Cuba
Inhabilidad de digerir o excretar comida recientemente
ingerida
SÍNDROMES PSICÓTICOS
DEPENDIENTES DE LA CULTURA Nervios
Se da Costa Rica y América Latina
Dolor de cabeza, insomnio, miedos, angustia,
diarrea, desespero
Susto
Se da America Latina
Ansiedad severa, miedo a la magia negra y al
ojo del diablo
SÍNDROMES PSICÓTICOS
DEPENDIENTES DE LA CULTURA
Wihtigo
indios norteamericanos
Miedo a ser transformado en un canibal a
traves de la posesion de un mosntruo
sobrenatural “windigo”
Durante las épocas de hambre las personas
pueden sentir y expresar una ansia por la
carne humana.
PSICOSIS NO ESPECIFICA
Psicosis Atipica
Trastorno aplicado a aquellas personas cuya presentación psicótica no cumple con los criterios diagnósticos para ninguna de las psicosis establecidas.
• Autoscopica
alucinaciones con fantasmas o espectador de su propio cuerpo. Puede ser consecuencia de un lesion en el lobulo temporoparietal.
PSICOSIS NO ESPECIFICA
• Sindrome de Capgra
delirios en los cuales “dobles” o impostores
imitan al paciente u otra persona.
• Sindrome de Catard
delirios de nihilismo (nada existe, el fin del
mundo se acerca). Puede ser un signo
temprano de Alzheimer.
BIBLIOGRAFÍA
Sadock, B.J., Sadock, V.A. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, 3rd ed. Kaplan & Sadock’s. 2001.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-R), 4rd ed. 2000.
Informe de prensa del Instituto Nacional de Salud Mental, 11/agosto/2004. Variante en gen de la esquizofrenia ligado a características de riesgo.
NEUROBIOLOGIA DE
LAS ESQUIZOFRENIAS
PATOGENIA DE PSICOSIS
Suceptibilidad genética
Expresión genética
Síntesis proteica
Sistema Neuronal
Conducta
Trancripción, Translación
Desconexión
Manji HK, et al., 00
Premórbido, Prodromo
Patofisiología
ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD
Prodrómico Inicio Evolución
Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas
Embarazo/nacimiento 20 30 40 50
Años
Pubertad
Premórbido
Neurodesarrollo anormal
Desregulación
Neuroquímica
Neurodegeneración ?
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
Concordance for Lifetime Risk of Schizophrenia
0% 10% 20% 30% 40% 50%
general population
1st cousins
uncles/aunts
nephews/nieces
grandchildren
half siblings
parents
siblings
children
fraternal twins
identical twins
shared DNA
100%
50%
(1st-degree
relatives)
25%
12.5%
1% (independent of culture)
Genetics
LOCI LIGADOS A ESQUIZOFRENIA
EL ANÁLISIS DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA REVELA
DISRREGULACIÓN EN GENES RELACIONADOS A LA
MIELINIZACIÓN EN ESQUIZOFRÉNICOS CRÓNICOS
1.103 esquizofrénicos con más de 40 años de enfermedad no
respondientes a APS con declinación cognitiva severa
Disminución en la expresión de ARNm para:
HER 3, relacionada a supervivencia de oligodendrocitos
MAG, regula la mielinización, estimula el crecimiento neuronal, compacta mielina
MOG (glicoproteína de mielina de oligodendrocito)
OLIG 2
PMP (proteína de mielina periférica)
Transferrina, interviene en la producción de mielina
Kenneth Davis K, 03
Hakak Y, Walker JR, Li Ch, Wong W, Davis K, Buxbaum J, 03
Our results are consistent with the hypothesis that
relatives of schizophrenic patients have higher rates
of schizotypal personality disorder.
There was a higher rate of personality disorder
among relatives of schizophrenic patients;
thus any personality disorder would
reflect genetic vulnerability to schizophrenia.
Anticipation in schizophrenia
Is the schizophrenic spectrum a less severe form of
schizophrenia?
Corrales A, Canitrot J, Berenstein D, Freue A,
Pollero A, and Tamarit L
Hospital Alvarez. BS AS. Argentina
American Journal of Medical Genetics Vol 14 N°7 ; 845. 2002
Discordant MZ Twins
Exposición intrauterina
Stress Prenatal
Preeclampsia
Infecciones
Malnutricion
Eventos Obstetricos
Eventos vitales
Abuso de drogas Stressores
Injuria cerebral traumática
LOS GENES NO EXPLICAN TODO EL RIESGO
Estudios en gemelos explican el riesgo genético
Estudios en gemelos explican el riesgo no genético
Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.
EVIDENCIAS PARA LA HIPÓTESIS DEL
NEURODESARROLLO ALTERADO
Anormalidades Neuromotoras en infancia
Retrasos madurativos, fallas neurológicas mínimas, problemas de lenguaje, excesiva torpeza psicomotora entre los 7 y los 11 años.
Hallazgos conductuales en infancia Juego aislado entre los 4 y los 6 años, fobia social en púberes
Limitaciones cognitivas premórbidas Menor QI, deficit cognitivo, peor desempeño escolar
Anomalias congénitas Anormalidades físicas menores, hallazgos dermatológicos,
craneofaciales
GENETICA EPIGENETICA
El ADN no agota la explicación genética
Puede haber cambios en expresión génica sin cambios en secuencia AND
Expresión puede ser modificada por cambios ambientales, incluyendo stress y medicación
Programación fetal de enfermedades de la adultez
Un feto no se desarrolla de una huella genética simple sino del interjuego entre los genes fetales y el ambiente maternal que puede cambiar a lo largo de la vida temprana
Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.
EVIDENCIAS PARA LA HIPÓTESIS DEL
NEURODESARROLLO ALTERADO
esquizofrenia
Genes
Exposición prenatal
Neuro
desarrollo
alterado
Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.
ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA
ENFERMEDAD
Prodrómico Inicio Evolución
Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas
Embarazo/nacimiento 20 30 40 50
Años
Pubertad
Premórbido
Neurodesarrollo anormal
Desregulación
Neuroquímica
Neurodegeneración ?
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
EVIDENCIA PARA LA NEURO-DEGENERACIÓN
Data Postmortem Estructura celular alterada en hipocampo y corteza prefrontal
Data de Neuroimágenes Cambios neuronales durante la evolución en sustancia gris y blanca
Evolución clínica deteriorante Funciones con creciente alteración
Síntomas de agravación negativos y afectivos
Disminución de habilidad cognitiva
Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.
RMN EN PRIMER EPISODIO
23 Años 1° Episodio
29 Años 4° Episodio
Courtesy of JA Lieberman
ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA
ENFERMEDAD
Prodrómico Inicio Evolución
Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas
Embarazo/nacimiento 20 30 40 50
Años
Pubertad
Premórbido
Neurodesarrollo anormal
Desregulación
Neuroquímica
Neurodegeneración ?
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
INVOLUCRADOS EN ESQUIZOFRENIA
Alteración del neurodesarrollo con alteración en la
red de interneuronas GABA
Alteración en la neuroplasticidad mediada por
DA y GLU
Neurotoxicidad por procesos celulares de pérdida
y atrofia celular mediados por apoptosis
Rol potencial de la sustancia blanca
NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN LA
PATOFISIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
Glutamate
Neuropeptides (NT, Sub P, CCK)
Norepinephrine
Acetylcholine
Dopamine
Serotonin
-Aminobutyric acid
Nicotine
Impacto de los síntomas de la esquizofrenia en el funcionamiento
general
Gorman
Síntomas cognitivos
Atención
Memoria
Funciones ejecutivas
abstracción
Síntomas positivos : ideas delirantes
alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia
Ocupacional
Interpersonal
Autocuidado
Social
Laboral
Síntomas negativos
aplanamiento afectivo alogia avolición
anhedonia
Síntomas Afectivos
disforia suicidio desesperanza
SINTOMAS POSITIVOS
EN ESQUIZOFRENIA
DOPAMINA (DA)
HIPÓTESIS EN ESQUIZOFRENIA
Agonistas DA producen síntomas psicóticos en esquizofrénicos y controles
Drogas antipsicóticas antagonizan DA
Hay evidencia directa de incremento de la neurotransmisión DA
Desrregulación presináptica?
Sensibilización neuroquímica?
Stress oxidativo o formación de radicales libres?
ESQUIZOFRENIA
ACIDO HOMOVANÍLICO (AHV)
Los niveles plasmáticos aumentados de AHV están
asociados con síntomas positivos en pacientes
esquizofrénicos Davis, 1985
En pacientes con trastornos de personalidad
esquizoide los niveles altos de AHV correlacionan con
sintomatología psicótica. Siever, 1993
Los niveles plasmáticos de AVH disminuídos pueden
asociarse con síntomas de tipo deficitario. (Amin, 1997
Tuberoinfundibular tract
Mesolimbic tract
Mesocortical tract
Nigrostriatal tract
A9 A10
A12
VIAS DOPAMINÉRGICAS
Afinidad por receptores Dopa
0 100 200 300
Quetiapina
Clozapina
Olanzapina
Haloperidol Constantes de
disociación (nM)
receptor D2 Ziprasidona
Clorpromaz.
Risperidona
En esquizofrénicos vs. controles: D2 (s. límbico): disminución o hiperactividad?
D4 (cortex frontal): 2 a 6 veces
Farde, 97
Seeman et al., 93; 95
0 5 10 15 20 25
Clorproma.
Ziprasidona
Quetiapina
Haloperidol
Risperidona
Olanzapina
Clozapina Rango afinidad
D2/D4
<1
<1
Laruelle M, et al, 99.
p=.3 p <.001
p<.001
0
10
20
30
40
50 Controles
Pacientes estables
Pacientes agudos
[123 I
]IB
ZM
Dis
pla
cem
ent
by
Am
ph
etam
ine
(% o
f B
asel
ine)
DESPLAZAMIENTO DEL LIGANDO D2 POR DA EN
PACIENTES ESTABILIZADOS Y AGUDOS
PCP (HIPOFUNCIÓN NMDA)
HIPÓTESIS EN ESQUIZOFRENIA
Antagonistas NMDA causan síntomas positivos,
negativos y cognitivos en controles
Pacientes esquizofrénicos son más sensibles
efectos esquizofrénicos
Antipsicóticos Atípicos pueden antagonizar efectos
esquizofrénicos
Hipofunción del R NMDA induce la neurotoxicidad
GLU y de AAE ? Liberman, 00
Papel del glutamato en sínt. positivos
"La reducción de la activación del metabolismo cerebral inducido por
ketamina con los antipsicóticos atípicos sugiere que el antagonismo de las
consecuencias de una función reducida del receptor NMDA puede
contribuir a los efectos terapéuticos de estos agentes "
Efecto en los cambios inducidos por Ketamina con el pretratamiento con
diferentes antipsicóticos:
Clozapina = bloqueo; Haloperidol = respuesta cataléptica - no bloqueo
Risperidona = no bloqueo; Olanzapina = bloqueo dosis-dependiente
Fenciclidina (PCP) o Ketamina inhiben r. NMDA = síntomas
positivos, negativos, alteraciones del pensamiento y déficits
neuropsicológicos
Krystal et al., 1994; Duncan et al., 1999
ARBORETUM
DE
SEROTONINA
RECEPTOR 5-HT 6 Y 7
Bymaster FP, et al, 01
ANTAGONISMO DE 5-HT6
RECEPTORES CLONADOS HUMANOS
-11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4
Olanzapine
20
40
60
80
100
120
0
Clozapine
Risperidone
Ziprasidone
Quetiapine
Haloperidol
Log Concentration (M)
% C
on
tro
l of
5-H
T-
Sti
mu
late
d B
ind
ing
Midbrain DA Nuclei
ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS MODULAN LA CARGA
SENSORIAL PARA LA EFICACIA TERAPÉUTICA
Kinon BJ. August 2000.
Thalamus
Y
Y
Y
5-HT NE
DA Filtered Cortical
Input
+
—
GABA —
GABA
GLU
DA Normalized Cortical
Outflow Across Multiple Domains
—
GLU
Sensory Inflow
Striatal Complex
ACH
mPFC/Limbic CTX
PET ESQUIZOFRENIA - 19 AÑOS - ESQUIZOFRENIA PARANOIDE EN ESTADO DE BROTE - SIN HABER RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO PREVIO.
- ACTIVACIÓN METABÓLICA FRONTAL LATERALIZADA CON HIPOMETABOLISMO IZQUIERDO - AUMENTO DEL METABOLISMO FRONTAL DORSOLATERAL DERECHO EN RELACIÓN AL IZQUIERDO - MAYOR ACTIVACIÓN METABÓLICA DE LA ÍNSULA IZQUIERDA EN RELACIÓN A DERECHA POSTERIOR A 45 DÍAS DE TRATAMIENTO CON UN ANTIPSICÓTICO ATÍPICO, DISMINUCIÓN DE LAS ASIMETRÍAS METABÓLICAS OBSERVADAS EN SITUACION BASAL. -EVOLUCIÓN PSICOPATOLÓGICA FAVORABLE.
CASO O P
ESCUELA DE
MEDICINA NUCLEAR
Inst. NEUROCIENCIAS y SALUD MENTAL
DRA. ROXANA GALENO DR. MANUEL GUIRAO
MENDOZA v ARGENTINA
PET - ESQUIZOFRENIA - Antipsicótico Atípico
BASAL
4 5 días
176
Specific neuronal circuits involving the
thalamus, caudate-putamen, anterior
cingulate, limbic cortex,
auditory cortex,
hippocampus and parahippocampal
gyrus are activated in schizophrenics
during auditory hallucinations.
Neuronal activity occurs during hallucinations
Part of Figure 60-2
NEUROTENSINA
NT es un neuropéptido que modula específicamente
sistemas de NT implicados en la fisiopatogenia de la
SQZ.
SQZ tienen baja concentración de NT en LCR.
Antipsicóticos normalizan los niveles asociado a la
mejoría clínica.
La administración de antipsicóticos sistémicos y NT
central tienen un efecto neuroconductual similar.
NT ES COMO UN ANTIPSICÓTICO
ENDÓGENO
NEUROTENSINA
Se demostró una alteración en la densidad de R de
NT en hipocampo y en núcleos DA en ratas adultas
que habían sido lesionadas en amígdala 7 y
21 días postnatales Bouwmeester, 03
Antipsicóticos aumentan la expresión de NT en ratas
adultas con lesión neonatal en hipocampo ventral Lipska,
03
NEUROTENSINA
En SQZ hay disminución de la densidad de R de NT en
la capa II de la corteza entorrinal. Hamid,2002
AP típicos o atípicos modifican la NT de Neurotensina de manera difencial a nivel nigroestriatal y mesolímbica, pudiendo funcionar como predictores de los efectos
colaterales y de la eficacia resp.
En ratas:
En estriado Haloperidol y no Risperidona aumentan los niveles de NT
En hipocampo Haloperidol y Risperidona aumentan los niveles de NT
Gruber, 02
OTROS NEUROPÉPTIDOS
Hipocretinas 1 y 2
Se relacionarían con la fisiopatogenia de la SQZ por:
Poder modular la actividad NMDA
Aumentar la actividad GABA
Sustancia P
Comodula serotonina y CCK
IL6 aumenta SP, que puede disminuirse con Clozapina y Ac
Valproico
SINTOMAS DEPRESIVOS
Y NEGATIVOS
EN ESQUIZOFRENIA
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
La depresión es frecuente tanto en la fase aguda como de
mantenimiento de la esquizofrenia (17.5/30% Prev)
Los síntomas depresivos persistentes responden a ATD
Predicen pobres resultados/recaídas y suicidio
Tasa de suicidios del 8-15% (20 v. mayor que pp) Roy, 86; Mason et al., 95; Harrow et al., 95
Podrían ser secundarios a:
Síntomas negativos
Medicación
Trastornos del movimiento por NLP Zisook S., 99
Hipótesis de hipoactividad dopaminérgica
córtico-prefrontal
• Similitud entre síndromes frontales neurológicos y
síntomas negativos
• Empeoramiento de síntomas negativos por dosis
altas de neurolépticos
• Eficacia de L-Dopa sobre aplanamiento afectivo,
aislamiento emocional y apatía
• Posible mejoría de síntomas negativos con D-
anfetamina
• Comprobación con estudios funcionales con PET
184
% B
aseli
ne
0
100
200
300
400
500
Olanzapina 10 mg/kg sc
Clozapina 10 mg/kg sc Haloperidol 2 mg/kg sc.
Efecto de los antipsicóticos en los niveles de DA y
NA en corteza prefrontal
Noradrenalina Dopamina
*p<0.05 *
* * *
Li et al. 1998
VOLUMEN VENTRICULAR EVOLUTIVO
10
12
14
16
18
20
22
Scan 1 Scan 2
Poor outcomeGood outcomeControl
Ven
tric
ula
r V
olu
me
(cc)
Scan Time
Group by time: F=5.67, p=.005
-PACIENTE DE SEXO FEMENINO - 33 AÑOS -ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA - CON LARGA HISTORIA DE TRATAMIENTOS ANTIPSICÓTICOS.
- HIPOMETABOLISMO GENERALIZADO: FRONTAL BILATERAL, TEMPORAL BILATERAL, PARIETAL BILATERAL Y TALÁMICO. - SÓLO ESTÁN ACTIVADAS LAS ÁREAS SENSORIO-MOTORAS PRIMARIAS Y NÚCLEOS DE LA BASE, ESPECIALMENTE EL PUTAMEN.
PET
CASO M J C
ESCUELA DE
MEDICINA NUCLEAR
Inst. NEUROCIENCIAS y SALUD MENTAL
DRA. ROXANA GALENO DR. MANUEL GUIRAO
MENDOZA v ARGENTINA
PET - CATATONÍA aguda
COLECISTOKININA (CCK)
Neuropéptido que co-localiza con DA
La forma molecular más frecuente en SNC es CCK-8
Alteraciones de CCK estarían involucrado en SQZ
A nivel mesolímbico DA y CCK ejercen una acción inhibitoria
(tónica o fásica) sobre la liberación de GABA en pálido. Los
ATP antagonistas D1 y D2 aumentan la NT GABA a
este nivel. O´Connor, 01
Estaría relacionada con síntomas negativos, defectuales y
desadaptativos
COLECISTOKININA (CCK)
Se plantean mutaciones en la región promotora
del gen CCK Wang, 02
Se conocen dos tipos de R:
Mutaciones en región promotora para CCKR-A se
correlacionan positivamente con SQZ paranoide,
alucinaciones auditivas e historia familiar Tachikawa, 01
No para CCKR-B Hattori, 01
SINTOMAS COGNITIVOS
EN ESQUIZOFRENIA
“LA EFICIENCIA MENTAL ESTA SIEMPRE DISMINUIDA EN GRADO
CONSIDERABLE.
LOS PACIENTES ESTÁN DISTRAÍDOS, DESATENTOS, CANSADOS,
TORPES, NO EXTRAEN PLACER DEL TRABAJO, SUS MENTES
DIVAGAN, PIERDEN EL CONTACTO...
…FRACASAN COMPLETAMENTE TAN PRONTO SE TRATE DE
UNA CUESTIÓN DE ACTIVIDAD MENTAL INDEPENDIENTE
O DE LA SUPERACIÓN DE DIFICULTADES”
Emil Kraepelin - 1907
COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA
Afección Leve
Habilidad perceptual
Memoria de reconocimiento.
Nominación.
Afección Minima
Reconocimiento de palabras leídas.
Memoria a largo plazo
Afección Moderada
Distractibilidad.
Habilidad viso-motora.
Memoria de evocación.
Memoria automática.
Memoria inmediata
Afección Severa
Aprendizaje seriado.
Función ejecutiva.
Vigilancia. Velocidad Motora.
Fluencia verbal.
Alteraciones cognitivas en Esquizofrenia
• Datos Neuroanatómicos: TAC,
RMN, PET
• Datos Neurofisiológicos:
Mapeo cerebral, EEG, SPECT, P-300
• Datos Neuropsicológicos:
WISCONSIN, Stroop Test, Test de Recall, Tests
de evaluación frontal
IMAGEN DE MAPEO 1435
INFORME DE MAPEO
1445
INFORME NEUROPSICOLÓGICO
Paciente sexo masculino
17 años, soltero
Educación: Interrumpida hace 4 años
Consulta:Bajo rendimiento psico-social, astenia
Antecedentes: 3 episodios psicóticos (años 94, 95, 96)
Medicación (al momento de la
consulta) Haloperidol, Biperideno, Fluoxetina, Levomepromazina
Wais: CI aceptable (ejec. disminuida)
Matric. prog Raven(21/60)
Déficit Frontal izquierdo
Déf. razonam. abstracto
Déf. mnésico marcado/ fabulación/perseveración
Déficit frontal derecho
Planif/ Res. probl/Org. sec
DEFICIT FRONTAL BILATERAL ipbi, 97
P 300
Potencial Cognitivo.
Aumento de latencia y reducción de amplitud de P 300 correlaciona con deterioro, gravedad y cronicidad.
Revela disf. frontal y temporoparietal izquierda.
Mucha especificidad: pacientes paranoides no esquizofrénicos Kostandov. 1995 y cicloides Strik.1993 no presentan alteración del P 300.
Marcador de rasgo ipbi 98
NEUROIMÁGENES BASALES
Síntomas Negativos
< actividad frontal
< actividad cíngulo anterior
Síntomas Positivos
> actividad gyrus parahipocámpico
> actividad amigdalina
Retardo Psicomotor
> actividad ganglios basales
alteración cerebelosa ?
Alteración mayor en el hemisferio izquierdo
NEUROIMÁGENES FUNCIONALES
Durante la performance de pruebas cognitivas
Controles:
est. verbal: > flujo izquierdo
est. espacial: > flujo derecho
Pacientes Esquizofrénicos:
- activación sin predominancia -
disminución de activación prefrontal DL
- menor disminución de activación prefrontal-OM
ipbi 98
BRAIN MORPHOLOGY AND
CLINICAL RESPONSE Significant association between PANSS scores and lateral
ventricular volume
PANSS total (F=4,76, P=.03)
PANSS negative (F=7,74, P=.006)
Significant association between neurocognitive function
and changes in gray matter volume
WBGM (F=2,69, P=.10)
Parietal gray (F=5,24, P=.02)
Frontal gray (F=5,71, P=.02)
Lieberman JA, et al. Archives of General Psychiatry, 2005
ESQUIZOFRENIA. ESTUDIOS DE MEMORIA
Patients perform practiced task with perfect recall
Nonetheless, they do not acctivate the frontal-
thalamic-cerebellar circuit
They perform the recall tasks more slowly
They may have difficulty in initiating or completing
retrieval of memory traces
They may suffer from “cognitive dismetria” Andreasen N.
DISMETRÍA COGNITIVA
Dismetría:
Incapacidad cerebelosa de chequear parámetros de movimiento.
Dismetría cognitiva:
Incapacidad cerebelosa para captar cognitivamente en forma correcta.
Relación errada entre la realidad objetiva y percibida. Intento fallido por parte del cerebelo para corregir errores de percepción, pensamiento o conducta POR DISRUPCION DE CIRCUIOS FRONTO-TALAMO-CEREBELOSOS
Modificado de Andreasen
CEREBELO EN ESQUIZOFRENIA
Disminución de células de Purkinje en hemisferios
Cúmulos de células inmaduros
Marcadores de degeneración glial
Disminución vermis cerebeloso en chicos autistas
ipbi, 01
FUNCIONES DEL CEREBELO
Control motor, sentido del equilibrio y postura.
Modulación de la agresión.
Regulación autonómica y vasomotora.
Aprendizaje asociativo.
Capacidad visuoespacial.
Procesamiento de eventos.
Procesamiento linguístico
Procesamiento funciones sensoriales y cognitivas. ipbi, 98
AGNOSIA AUTONOÉTICA
Los síntomas de la esquizofrenia, particularmente
los de primer orden de Schneider, sugieren un fracaso
en la habilidad para identificar el origen propio o
del medio de los fenómenos mentales.
Agnosia autonoética se refiere a la habilidad de
los pacientes esquizofrénicos para reconocer sus pensamientos
o sus actos como propios.
Agnosia autonoética se debería a desconexiones dependientes
de circuitos frontales.
B395 Gorman 14
Síntomas cognitivos
Atención
Memoria
Funciones ejecutivas
abstracción
Síntomas positivos : ideas delirantes
alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia
Ocupacional
Interpersonal
Autocuidado
Social
Laboral
Síntomas negativos
aplanamiento afectivo alogia avolición
anhedonia
Síntomas Afectivos
disforia suicidio desesperanza
ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA
ENFERMEDAD
Prodrómico Inicio Evolución
Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas
Embarazo/nacimiento 20 30 40 50
Años
Pubertad
Premórbido
Neurodesarrollo anormal
Desregulación
Neuroquímica
Neurodegeneración ?
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
SINTOMAS BASICOS
PREMORBIDOS
ANTIPSYCHOTIC TREATMENT EFFECTS ON SYMPTOMATIC OUTCOME
AND PROGRESSION OF BRAIN PATHOMORPHOLOGY IN FIRST-EPISODE
SCHIZOPHRENIA: Dr. Jeffrey A. Lieberman, University of North Carolina School of Medicine, NC, USA
Dr. Charles B. Nemeroff, Emory University School of Medicine, GA, USA
Dr. Bruce Cohen, McLean Hospital, MA, USA
Dr. Joseph P. McEvoy, John Umstead Hospital, NC, USA
Dr. Wayne K. Goodman, University of Florida, FL, USA
Dr. Alan I. Green, Massachusetts Mental Health Center, MA, USA
Dr. Anthony J. Rothschild, University of Massachusetts Medical Center, MA, USA
Dr. Raquel E. Gur, University of Pennsylvania Medical Center, PA, USA
Dr. Robert Zipursky, Clarke Institute of Psychiatry, Canada
Dr. Stephen M. Strakowski, University of Cincinnati, OH, USA
Dr. Ira Glick, Stanford University School of Medicine, CA, USA
Dr. John De Quardo, University of Michigan Medical Center, MI, USA
Prof. Dr. R.S. Kahn, University Hospital, Utrecht, The Netherlands
Prof. Robin Murray and Dr. Tonmoy Sharma, Institute of Psychiatry, UK
Lieberman JA, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1396-1404.
EL PRETRATAMIENTO CON OLANZAPINA IMPIDE EL EFECTO
NEURODEGENERATIVO PERINATAL DE LA ADMINISTRACIÓN DE
PCP (FRAGMENTACIÓN AND)
PCP
OLZ
OLZ+PCP
Saline
Wang C, et al. Neuroscience. 2001;107(4):535-550.
INHIBITION OF COMPLEX I ELECTRON TRANSFER
REACTIONS IN RAT LIVER MITOCHONDRIA BY
ANTIPSYCHOTIC AGENTS NADH-coenzyme Q reductase activity was determined in freeze-thawed preparations of rat liver
mitochondria
Order of potency=chlorpromazine >haloperidol >thioridazine >risperidone >quetiapine >>clozapine
>olanzapine
There are similar data with haloperidol in brain mitochondria
0 50 100 150 200 0
25
50
75
100
125
Drug (mM)
% C
on
tro
l N
AD
H O
xid
ized
NADH - CoQ1
Risperidone
0 50 100 150 200 0
25
50
75
100
125
Drug (mM)
% C
on
tro
l N
AD
H O
xid
ized
Olanzapine
NADH - CoQ1
0 50 100 150 200 0
25
50
75
100
125
NADH - CoQ1
Drug (mM)
% C
on
tro
l N
AD
H O
xid
ize
d
Haloperidol
Modica-Napolitano et al., Arch Pharm Res. 26:951-959, 2003.
EFFECT OF 28-DAY OLANZAPINE AND
HALOPERIDOL TREATMENT ON EXPRESSION OF
BDNF MRNA IN RAT HIPPOCAMPUS REGIONS
Bai O, et al. J Neurosci Res. 2003;71(1):127-131.
Olanzapine, But Not Haloperidol, Increases BDNF
% C
on
tro
l BD
NF
mR
NA
0
50
100
150
200
Vehicle Haloperidol 1 mg/kg Olanzapine 2.7 mg/kg *p<.05 vs vehicle
*
*
*
*
*
CA1 CA3 Dentate Gyrus
CITOARQUITECTURA EN SQZ
La densidad de las espinas dendríticas (conos de impulsos
excitatorios) se encuentra disminuida en la III
capa de neuronas piramidales de la CPF DL
Existe una disminución de sinaptofisina (proteína de
atracamiento que guían a la vesícula del NT hacia la
hendidura sináptica) en la corteza prefrontal (A-
9, A-10 y A-46) Glantz and Lewis, 97
Los pacientes con más deterioro tienen más
inmunoreactividad de GFAP (Glial Fibrillary Acid Protein,
indicador de densidad astrocitaria) en corteza orbitofrontal
y subículo. Gur, 95
Placas gliales en el hipotálamo
Reducción leve de hipocampo bilateral con disminución de la expresión de ARNm para sinaptofisina, CCK y R no-NMDA
Proliferación fibrilar glial en estructuras límbico - diencefálicas
Cambios neuronales (pérdidas, distorsiones)
ALTERACIONES NEUROHISTOLÓGICAS
DISMORFISMO LÍMBICO DIENCEFÁLICO
ALTERACIONES NEUROHISTOLÓGICAS
DISMORFISMO CORTICAL
Pérdida neuronal en ciertas capas de la corteza. La densidad de las espinas dendríticas se encuentra disminuida en la III capa de neuronas piramidales de la CPFDL Beckman
Existe una disminución de sinaptofisina en la corteza prefrontal (A-9, A-10 y A-46) Glantz and Lewis, 97
Cuanto más deterioro, más inmunoreactividad de GFAP (Glial Fibrillary Acid Protein, indicador de densidad astrocitaria) en
corteza orbitofrontal y subículo. Gur, 95
Alteraciones de las células en “candelabro y en cesto” Goldar
Control* Schizophrenia* 0
1
2
3
4
5
6 B
ax/B
cl-2
Rat
io *p=.033
Note: Each sample normalized to respective control mean
RATIO OF BAX TO BCL-2 PROTEINS IN
TEMPORAL CORTEX
Jarskog LF, et al., 00
EVIDENCIAS PARA LA HIPÓTESIS DEL
NEURODESARROLLO ALTERADO
esquizofrenia
Genes
Exposición prenatal
Neuro
desarrollo
alterado
Malaspina D, Jarskog LF. Distance Learning Network.
ESQUIZOFRENIA COMO ENFERMEDAD
VIRÓSICA?
Prof Thompson. www.wpanet.org/uploads/Education/...ELN.../human-brain-ii.pdf
Particula tipo virosica en neurona frontal
Ac antiherpes marcados
ESQUIZOFRENIA COMO ENFERMEDAD
DESMIELINIZANTE?
Anisotropía: alteración en la coherencia de la sustancia
blanca
Disminución de sust blanca en lóbulo frontal y temporal
53% de pac con enf desmielinizante empiezan con psicosis
que desaparece con el avance de la enfermedad.
Las enfermedades desmielinizantes empiezan en lóbulo
frontal
ESQUIZOFRENIA COMO ENFERMEDAD
AUTOINMUNE ?
La inmunidad inespecífica o innata muestra una sobreactivación en
SQZ no medicados (por incremento de monocitos y células gamma-
delta)
El incremento de la IL-2 y IL-6 y la activación del sistema, sería la
resultante de la activación monocito-macrofágica
La inmunidad específica o celular se encuentra disminuida (descenso
de TH-1 - in vivo e in vitro - dando un disbalance TH1-TH2, tendiente a
TH2)
Tratamiento con NLP evidencia activación TH1, pero con incrementos
en linfocitos B y anticuerpos.
Muller N., Riedel M., Gruber R.,
Ann N Y Acad Sci 2000
CITOQUINAS EN ESQUIZOFRENIA
Alteraciones inmunes a nivel de la producción de IL tras estimulación de monocitos (ELISA) evaluado según controles.
IL-2 (aumento) A menor edad valores más elevados
IL-4 (disminución)
IL-6 (aumento)
IL-10 (disminución) A mayor edad valores menores
IFN gamma (aumento) Los valores elevados se correlacionan con el aumento de los índices del BPRS.
Cazullo C. WPA - Hamburg 1999
INTERLEUKINAS Y PSICOSIS
La IL-2 estaría relacionada con síntomas negativos y positivos.
La IL-6 con stress (internación o cronicidad).
LA ALTERACIÓN INMUNE
ES CORRELACIÓN
NO CAUSA
INTERLEUQUINAS Y PSICOSIS
*HIPÓTESIS GENIAL O PARAFRENIA?*
La esquizofrenia tiene aumento de IL-2, s IL-2R.
La IL-2 recombinante puede dar síntomas similares a la
esquizofrenia.
Artritis reumatoidea protege de la esquizofrenia
Presencia de síntomas psicóticos en celíacos.
Empeoramiento de esquizofrenia con gluten.
La activación de sistema linfático gastrointestinal sería la
causa de esquizofrenia. Smith RS. Med Hypothes, 91
INHIBIDORES COX EN ESQUIZOFRENIA COMO ADD-
ON THERAPY.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS E INMUNOLÓGICAS
Esquizofrenia tiene alteración Th2/Th1
Aumento de IL6 puede ser a expensas de IL2
Doble ciego randomizado
25 risperidona más placebo vs 25 risperidona más celecoxib
Miden sTNF-R1, sIL- 2R sèrica y CD3, CD4, y CD19 linfocitaria . lymphocytes were estimated
Mejor PANSS con combinación
Balanceo de relación TH1 /Th2
Alteración inmune no seria un epifenómeno sino la causa
Müller N, Ulmschneider M, Scheppach C, Möller HJ et al, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2002
INTERLEUQUINAS, INDOLAMINAS Y PSICOSIS
Aumento de interleuquinas inflamatorias estaría relacionada con acumulación de kinureninas (mediadores neurodegenerativos) en esquizofrenia y stress crónico
Acción por estimulo de enzima IDO (indolamina 2-4 dioxigenasa) que deriva triptofano a quinolínico y kinurénico y no a serotonina
Relación entre inmunología y metabolismo indólico
Leonard B, Congreso Paris WFSBP 2009
B395 Gorman 14
Síntomas cognitivos
Atención
Memoria
Funciones ejecutivas
abstracción
Síntomas positivos : ideas delirantes
alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia
Ocupacional
Interpersonal
Autocuidado
Social
Laboral
Síntomas negativos
aplanamiento afectivo alogia avolición
anhedonia
Síntomas Afectivos
disforia suicidio desesperanza
ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA
ENFERMEDAD
Prodrómico Inicio Evolución
Cronicidad/Residual Salud Severidad signos y síntomas
Embarazo/nacimiento 20 30 40 50
Años
Pubertad
Premórbido
Neurodesarrollo anormal
Desregulación
Neuroquímica
Neurodegeneración ?
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
CÉLULAS EN PLACAS DE PETRI REPLICAN MODELO
DE CEREBRO ESQUIZOFRÉNICO
Prof Gage F. y equipo. (Salk Inst. for Biological Studies-USA)
Crearon modelos neuronales in vitro a partir de biopsias de piel de 4 pac. esquizofrénicos
Se indujo a fibroblastos a convertirse en stem cells
Evaluaron conectividad neuronal.
El cerebro esquizofrénico tuvo cerca de la mitad de las conexiones usuales (comparados a cultivos de piel de controles)
El agregado de loxapina incremento el crecimiento en un 80%
En el cerebro esquizofrénico casi 600 genes se expresaron en mayor o menor medida comparado a cerebros normales.
(de los cuales solo 300 estaban investigados)
Pain C, ABC Science Online. 2011
ETIOLOGÍA DE LAS PSICOSIS
Cualquier noxa
(genética, infecciosa, tóxica, tumoral, ambiental,
nutricional, stress temprano materno o experiencia traumática
infantil, etc) que afecte al SNC
o al Sistema PNIE en sus inicios de
diferenciación o de maduración o de mielogénesis
(que pueden ser desde la etapa IU
hasta los primeros años de vida)
ETIOLOGÍA DE LAS PSICOSIS
se traducirá cibernéticamente
(por exceso o por defecto)
en fallas de conexión de circuitos
y se traducirá socialmente
en rupturas de la posibilidad de comunicarse y
vincularse en forma armoniosa y congruente
con el contexto
en que el mismo se desarrolla.
Lopez Mato. 04
LA CLINICA ES SOBERANA..
Y MUCHO MÁS DIVERTIDA
MUCHAS GRACIAS POR ATENDER...
PACIENTES
ANDREA M LOPEZ MATO www.aapb.com.ar www.ipbi.com.ar
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
PSIQUIATRÍA
TEMA: ESQUIZOFRENIA
JAIRO JOEL ACOSTA PEÑAFIEL
SEXTO ÚNICO
DR.-GUILLERMO BASTIDAS
ESQUIZOFRENIA DEL GRIEGO, "DIVISIÓN" O "ESCISIÓN" Y PHRENOS
"MENTE"
La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la
personalidad, una distorsión del pensamiento.
Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento
de estar controlados por fuerzas extrañas.
Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con
alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con
la situación.
La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los
25 años, y en las mujeres entre los 25 y los 35 años. No
obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco
frecuente que surja antes de los 10 años o después de los 50
años.
Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los
padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de
posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son
esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades.
Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de
padecer este trastorno, mientras que un niño con un hermano
con este desorden tiene un 8% de probabilidades.
La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias.
Del 30 al 40 % de los esquizofrénicos presenta problemas de abuso de alcohol
15-25 % problemas con el cannabis
5 al 10 % abusa o depende de la cocaína.
También se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes.
Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresión provocados por la esquizofrenia.
CIE-10
Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Indiferenciada
Residual
Simple
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución.
Alucinaciones auditivas frecuentes.
No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o
desorganizado, ni
afectividad aplanada o inapropiada.
También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.
ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA
Lenguaje y comportamiento desorganizado.
Afectividad aplanada o inapropiada.
Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.
Suele ser de inicio temprano.
ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
Marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o
actividad motora excesiva.
Negativismo extremo, o mutismo.
Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extrañas,
Movimientos estereotipados, muecas.
ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el
enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 años), en principio parece
retraso mental.
Sufre alteración de la conducta.
Afectividad aplanada.
Delirios.
ESTADOS RESIDUALES O DE DEFECTO
Predominan los síntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las
alteraciones anteriores.
APARICIÓN Y EVOLUCIÓN DE LA
ESQUIZOFRENIA
El patrón de aparición de los distintos síntomas varía de persona
a persona, además de que estos síntomas pueden cambiar a lo
largo del tiempo, volviéndose unos más agudos o predominantes
que otros, o incluso se puede presentar una recuperación.
EL COMIENZO DEL TRASTORNO, (FASE PRODRÓMICA)
EPISODIO PSICÓTICO
FASE DE MANTENIMIENTO
EL COMIENZO DEL TRASTORNO, (FASE
PRODRÓMICA)
Puede ser repentino o puede estar precedido por semanas, meses o
años de un incremento gradual de los síntomas.
Algunos de estos síntomas pueden incluir, aunque no estar limitados a:
Patrones de aislamiento social.
Descuido de la higiene personal.
Pérdida de interés en el trabajo y estudio.
Desarrollo de ideas y comportamientos extraños
EPISODIO PSICÓTICO: Se pueden presentar síntomas
positivos (delirios, alucinaciones, miedo y ansiedad) y/o
síntomas negativos (aislamiento, apatía total y depresión
extrema).
FASE DE MANTENIMIENTO: Es el periodo en dónde existe
control de los síntomas cuando un tratamiento es administrado
exitosamente, permitiendo al paciente en la mayoría de los
casos volver a su vida cotidiana con pocas o nulas secuelas del
episodio psicótico.
A. Síntomas característicos:
Dos (o más)de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una porción de tiempo significativa a lo largo de un mes
(o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):
(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones
(3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación
notables)
(4) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada
(5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o
avolición
CRITERIOS DX DSM IV
CRITERIOS DX DSM IV
B. DETERIORO SOCIAL/OCUPACIONAL:
Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración
C. Duración:
Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses.
Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de
síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A,
pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales.
Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en
sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A
presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños,experiencias
de la percepción inusuales)
CRITERIOS DX DSM IV
D. Exclusión de trastorno del ánimo o esquizoafectivo.
E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia
F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de
autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios
o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos
si responden a tratamiento)
SÍNTOMAS POSITIVOS
Exceso o distorsión de las funciones normales como:
Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas,
visuales, táctiles, olfativas o gustativas
Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental.
Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecución, de
grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos).
Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de
organizarse y de mantener la higiene personal
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones
normales.
Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.
Pobreza del habla (alogia).
Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para
iniciar una actividad.
Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.
FISIOLÓGICAMENTE
Se puede observar un aumento del tamaño de los ventrículos
cerebrales en los enfermos esquizofrénicos.
Hay también un exceso de la actividad de los neurotransmisores
De la dopamina.
TRATAMIENTO
El tratamiento es farmacológico, los medicamentos ANTIPSICÓTICOS
(clozapina, risperidona ,olanzapina ) TERAPIAS CONDUCTUALES
Son utilizados los NEUROLÉPTICOS (Haloperidol, Largacil, Meleril)
Son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen
Importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud
interna, sudor e incluso convulsiones.
También produce efectos indeseables no neurológicos como ictericia
fiebre alta, anemia aplásica, hipotensión, incremento de peso
DOSIS ORIENTATIVAS DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS.
RISPERIDONA: 6-18 MG/DÍA HALOPERIDOL: 10-40 MG/DÍA
OLANZAPINA: 10-25 MG/DÍA PERFENAZINA: 15-40 MG/DÍA
QUETIAPINA: 300-1.200
MG/DÍA
ZUCLOPENTIXOL: 50-200
MG/DÍA
ARIPIPRAZOL: 10-30 MG/DÍA PALIPERIDONA: 3-12 MG/DÍA
AMISULPRIDE: 400-900 MG/DÍA ZIPRASIDONA: 40-160 MG/ DÍA
CLOTIAPINA Y LEVOMEPROMAZINA SON ANTIPSICÓTICOS CON
UN BUEN EFECTO SEDANTE, Y ÚTILES POR EJEMPLO PARA
ALIVIAR EL INSOMNIO EN ESTOS PACIENTES.
Se recomienda administrar dosis fraccionadas para
reducir la incidencia y severidad de efectos
adversos
Los síntomas psicóticos desaparecen en un periodo
de 3-4 semanas
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Se continua con la dosis por 12 y 24 meses
Se reduce la dosis lentamente aproximadamente un 20% de dosis en 6
meses
una recaída se debe repetir el mismo tratamiento con una doble
duración de 3-4 años una segunda recaída implica tratamiento
indefinido .
POTENCIAL DE DEPENDENCIA
No existe dependencia de los antipsicóticos, ni se desarrolla tolerancia a
sus efectos terapéuticos generalmente; sí se puede desarrollar cierta
tolerancia a algunos efectos adversos, lo que mejora la adherencia al
tratamiento.
No se recomienda su suspensión brusca más que en casos de riesgo
vital; la retirada de los antipsicóticos puede provocar algunos efectos
secundarios leves y transitorios
TEMA 10: ESQUIZOFRENIA. FUNDAMENTOS
NOSOLÓGICOS, ETIOPATOGENIA. ESTUDIO
PSICOLÓGICO Y CLASIFICACIÓN
PSIQUIATRÍA
Tomado y modificado de Esquizofrenia en esquemas de Bobes, Garcia Portilla, Saiz, Bascaran y Bousoño
DESARROLLO DEL CONCEPTO
DE ESQUIZOFRENIA
Siglo XIX: psicosis única
1852 Morel: démence précoce
1871 Hecker: hebefrenia
1874 Kahlbaum: catatonía
1899 Kraepelin
Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide
Paranoia
Psicosis maníaco-depresiva
Continúa
DESARROLLO DEL CONCEPTO
DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)
1911 E. Bleuler Esquizofrenias
Síntomas primarios y secundarios
Síntomas fundamentales y accesorios
Esquizofrenia simple
K. Jaspers
Fenomenología. Jerarquía de los síntomas
Proceso/desarrollo
1937 Langfeldt Psicosis esquizofreniforme
Esquizofrenia verdadera
Continúa
DESARROLLO DEL CONCEPTO
DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)
1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo
1950 K. Schneider: síntomas de primer rango
C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad
1972 Feighner: criterios diagnósticos
1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos
de investigación)
Continúa
DESARROLLO DEL CONCEPTO
DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)
1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
Síntomas básicos
Frankfurt Complaint Questionnaire
1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
EPIDEMIOLOGÍA
DE LA ESQUIZOFRENIA
Las tasas de incidencia de las esquizofrenias
aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes
culturas y países
La incidencia anual se considera en torno a
1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el
3,7%
En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4
años, probablemente a causa del efecto protector de
los estrógenos
Häfner y cols., 1997 Continúa
EPIDEMIOLOGÍA
DE LA ESQUIZOFRENIA (CONT.)
Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas evolucionan hacia la cronicidad
El número total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas
El número de nuevas esquizofrenias varía con la edad de la muestra
Lieberman
NEURODEGENERACIÓN
Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
NEURODESARROLLO
El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo trimestre
intraútero, que da lugar a síntomas que se
manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse
las áreas disfuncionantes (adolescencia).
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Continúa
NEURODESARROLLO (CONT.)
Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas
Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro
FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE ESQUIZOFRENIA
R. Murray, 2002
Genéticos
Lesionales
¿Infecciosos?
Sociales
Otros
0 10 20 30 40 50
Familiar esquizofrénico
Migración
Estrés social
Ciudad
Drogas
Obstétricos
Fecha de nacimiento
FACTORES GENÉTICOS
Tasas de concordancia
Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168
Múltiples genes de pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente
Incrementan la vulnerabilidad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Monocigotos Dicigotos
Embarazo
Parto
Nutrición
Virus
Alteraciones cognitivas
Ansiedad social
Aislamiento
Ideas abstractas
Estrés
Drogas
Otros
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen 4
Gen 5
Gen 6
Genotipo B
Genotipo C
Genotipo D
Genotipo
A Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Psicosis cicloide
Esquizoafectivos
HEREDABILIDAD DE DISTINTOS
TRASTORNOS MENTALES
Trastorno
Heredabilidad
(%)
Ansiedad
Depresión mayor
Suicidio
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
30
30
45
60
70
ENFERMEDADES GENÉTICAMENTE
COMPLEJAS
Claro componente genético
No presentan un patrón de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano
Genes de susceptibilidad
Factores ambientales
+ Enfermedad
Continúa
MODELOS DE UMBRAL
DE SUSCEPTIBILIDAD
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
Riesgo en población general Riesgo en familiares
Modelo poligénico multifactorial
FACTORES LESIONALES
Hipótesis dopaminérgica
Hipótesis serotoninérgica
Hipótesis endorfínica
TAC
En esquizofrenia
ventrículos laterales
ventrículo medio
surcos corticales
< tamaño del vermis cerebeloso
Mayor frecuencia en sintomatología negativa
Factores lesionales
RM
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo
Aumento del LCR
Menor volumen del hipocampo
Menor volumen del giro temporal superior (correlación con síntomas positivos)
Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales
Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)
PET
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva
Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones
Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)
FACTORES INFECCIOSOS?
VIRICOS
En sujetos predispuestos genéticamente
Virus lentos, inhiben la síntesis de DNA
Producen:
Trastornos neuroquimicos
Encefalitis: cambios estructurales y degenerativos
Latentes y asintomáticos
FACTORES PSICO-SOCIALES
Tipologías:
Leptosomático
Desenlace de la posición esquizoparanoide
Sociales:
Madre esquizofrenógena
Doble vinculo
FACTORES DE PROTECCIÓN
Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972)
Ausencia de complicaciones obstétricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997)
Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997)
Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993)
Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino (Castle, 1993)
Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995)
Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)
Abuso de drogas (Turner, 1990)
Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
PSICOPATOLOGÍA (BLEULER)
PLANO DESCRIPTIVO= SINDRÓMICO SINTOMAS FUNDAMENTALES= PATOGENIA
TRASTORNOS DE LA ASOCIACIÓN COGNITIVA:
DISGREGACIÓN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO
CONDENSACIÓN DEL PENSAMIENTO
PENSAMIENTO DIRIGIDO
RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO..
TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD:
INDIFERENCIA AFECTIVA
EMBOTAMIENTO AFECTIVO
IRRITABILIDAD EXAGERADA
RIGIDEZ AFECTIVA, PARATIMIAS, ESQUIZOTIMIAS...
AMBIVALENCIA:
AFECTIVA
IDEATIVA Y VOLITIVA
AUTISMO
4 A
SINTOMAS ACCESORIOS: PATOPLÁSTICOS
ALUCINACIONES SENSORIALES: AUDITIVAS, VISUALES, CENESTÉSICAS
ILUSIONES
IDEAS DELIRANTES: DE PERSECUCIÓN, DE ENVENENAMIENTO, DE
GRANDEZA, AUTORREFERENTES...
DESPERSONALIZACIÓN Y PERPLEJIDAD
POBREZA DEL LENGUAJE, MUTISMO, NEGATIVISMO, ESTEREOTIPIAS DEL
LENGUAJE
IMPULSIVIDAD
TRASTORNOS DE LA MEMORIA
SINTOMAS CATATÓNICOS...
PSICOPATOLOGÍA (BLEULER)
PLANO INTERPRETATIVO: NOSOGÉNICO
SINTOMA PRIMARIO O LESIONAL:
“SPALTUNG” = ESCISIÓN DE LA CONCIENCIA DEL YO
FALLO DE TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS
SÍNTOMA SECUNDARIO O DE DEFENSA
PENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, PERCEPCIÓN....
PSICOPATOLOGÍA (BLEULER)
CLASIFICACIÓN CIE 10ª
ESQUIZOFRENIA
TIPO PARANOIDE
TIPO HEBEFRENICA
TIPO CATATÓNICO
TIPO INDIFERENCIADO
TIPO RESIDUAL
TIPO SIMPLE
CLASIFICACIÓN DSM IV
ESQUIZOFRENIA
TIPO PARANOIDE
TIPO DESORGANIZADA
TIPO CATATÓNICO
TIPO INDIFERENCIADO
TIPO RESIDUAL
ESQUIZOFRENIA
Dr. Raúl E. Gallardo C.
ESQUIZOFRENIA: Hª DE TÉRMINOS Y AUTORES
Demencia precoz
Esquizofrenia
Catatonía
Hebefrenia
Psicosis
esquizofreniforme
Benedict Morel
Eugen Bleuler
Karl Kahlbaum
Ewald Hecker
Gabriel Langfeldt
ESQUIZOFRENIA: Hª - EMIL KRAEPELIN
Latinizó el término “démence précoce”
(dementia precox)
Diferenció entre los pacientes con
psicosis maníaco-depresiva
demencia precoz
paranoia
ESQUIZOFRENIA: Hª - EUGEN BLEULER
Acuñó el término esquizofrenia
Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”)
asociaciones (pérdida)
autismo
afecto (alteraciones del)
ambivalencia
Síntomas accesorios
alucinaciones
delirios
ESQUIZOFRENIA: SÍNTOMAS DE 1º Y 2º RANGO
DE KURT SCHNEIDER
1º rango Pensamientos audibles
Voces que discuten se pelean o las dos cosas
Voces que comentan
Pasividad somática
Robo del pensamiento e influencia
Difusión pensamiento
Percepciones delirantes
Experiencias voluntad, afectos e impulsos
2º rango
Otros trastornos de la
percepción
Ideas delirantes
súbitas
Perplejidad
Cambios de humor
Sentimientos de
empobrecimiento
emocional
ESQUIZOFRENIA: TIPO I Y TIPO II (CROW, 1980)
Tipo I (aguda)
síntomas positivos
buena respuesta a los
APs
buen pronóstico
estructura cerebral
normal
hiperactividad DA
Tipo II (crónica)
síntomas negativos
pronóstico pobre
pobre respuesta a los APs
anomalías cerebrales
estructurales
(ventriculomegalia y atrofia
cortical)
ESQUIZOFRENIA:
SÍNTOMAS Y FUNCIONALIDAD
Síntomas cognitivos
afectivos
negativos
positivos
extrapiramidales
Pérdida de funcionalidad personal
social
laboral
ESQUIZOFRENIA
S. Cognitivos Apenas puede concentrarse
Le cuesta mantener la atención cuando
se le habla
S. Afectivos Está triste Se siente
angustiado
S. Positivos
Delirios
Alucinaciones
S. Negativos No disfruta con nada No habla con nadie
S. Extrapiramidales Tiene temblores
y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicación
Pérdida de funcionalidad
PÉRDIDA DE FUNCIONALIDAD
Personal
Falta de cuidado y aseo
personal
Riesgo de suicidio
Social
No se relaciona con nadie
Trato distante con la familia
Laboral
Imposibilidad para estudiar
o ejercer un oficio
CONCEPTO (OMS)
Distorsiones fundamentales y típicas de:
la percepción
el pensamiento
las emociones
Claridad de conciencia y capacidad
intelectual suelen estar conservadas
LA ESQUIZOFRENIA USUALMENTE
COMIENZA EN LA ADOLESCENCIA
LA ESQUIZOFRENIA PUEDE TENER CURSOS
DIFERENTES
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 1% (1:1)
Edad inicio: 20-35 años
hombres: 15-25 años
mujeres: 25-35 años
Costo: baja (1/3 homeless)
Suicidio: 10-15%
Abuso de sustancias:
OH: 30-50%
cannabis: 15-25%
SINTOMATOLOGÍA
No hay síntomas o signos
patognomónicos de la esquizofrenia; cada
uno de ellos puede estar presente en
otros T psiquiátricos o neurológicos
Presentes la mayor parte del tiempo
durante 1 mes ó más
TRASTORNO DEL PENSAMIENTO
Forma
pérdida de asociaciones lógicas
pobreza
bloqueo
inserción
TRASTORNO DEL PENSAMIENTO
Contenido: Delirios: ideas:
absolutamente falsas
creídas ciegamente
inmodificables
Tipos de delirios:
paranoides:
persecución
referencia
grandeza
religioso ....
TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN
Alucinaciones: percepciones sin
objeto
Tipos:
auditivas
visuales
táctiles
olfativas
gustativas
somáticas
AFECTO ANORMAL
Embotamiento afectivo:
respuesta afectiva disminuida
expresión facial inmutable
ausencia de contacto visual
Afecto inapropiado
OTROS SÍNTOMAS
Defectos cognitivos
Falta de motivación, abulia
Aislamiento social
Síntomas psicomotores
Conducta extravagante
Angustia - depresión
Ausencia de insight
SÍNTOMAS POSITIVOS
Exceso o distorsión de la
T formales del pensamiento
delirios
alucinaciones
afecto inapropiado
conducta desorganizada
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Defecto o pérdida de la función normal
pobreza del pensamiento / lenguaje
embotamiento afectivo / anhedonia
abulia / falta de motivación
aislamiento social
SUBTIPOS CLÍNICOS (OMS)
Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Indiferenciada
Residual
Simple
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
El tipo más frecuente (70%)
Cuadro clínico
Predominio de ideas delirantes, a menudo
paranoides, relativamente estables, que
suelen acompañarse de alucinaciones, sobre
todo auditivas
Ideas delirantes de persecución, referencia,
celes, genealógicas, de misión especial
Alucinaciones auditivas: voces que increpan al
enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos,
risas, murmullos, ..
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Cuadro clínico (cont.)
Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u
de otro tipo de sensaciones corporales. Las
visuales raramente predominan
Poco llamativa la sintomatología afectiva
(irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del
lenguaje y los síntomas catatónicos
El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda, pero permite
describir con claridad las ideas delirantes y
las alucinaciones
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Curso
Episódico con
Remisiones parciales
Remisiones completa
Crónico
La sintomatología positiva (alucinaciones y/o
delirios) persiste durante años y es difícil
distinguir episodios aislados
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
Inicio precoz (15-25 años)
La personalidad premórbida característicamente suele ser tímida y solitaria
Cuadro clínico
Lo más importante: afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas
Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
Cuadro clínico (cont.)
Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios
Comportamiento desorganizado,
irresponsable, imprevisible, sin propósito y
sin resonancia afectiva. Manierismos
Pronóstico
Malo. Rápida progresión hacia sintomatología
negativa (embotamiento afectivo y abulia)
ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
Muy poco frecuente en el mundo
occidental (<1%)
Cuadro clínico
Predominio de síntomas psicomotores graves
que varían desde la hipercinesia al estupor.
Durante largos períodos de tiempo pueden
mantenerse posturas y actitudes rígidas
Puede haber excitación intensa
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Cuadros que cumplen los criterios generales de
esquizofrenia pero que no se ajustan a
ninguno de los subtipos anteriores (paranoide,
hebefrénico, catatónica)
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL
Estado crónico de la esquizofrenia en el
que predominan claramente los síntomas
negativos (inhibición psicomotriz, falta de
actividad, embotamiento afectivo,
pasividad, falta de iniciativa,
empobrecimiento del pensamiento y
lenguaje, falta de autocuidados,
aislamiento social) y de deterioro
persistente
ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Poco frecuente
Cuadro clínico
Desarrollo insidioso de comportamiento
extravagante, disminución del rendimiento general
(social, laboral, ..) y síntomas negativos
No hay evidencia de alucinaciones ni delirios
Dudas.
. .
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Preguntas
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TRATAMIENTO
Tratamientos biológicos
Fármacos antipsicóticos
Otros fármacos
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Tratamiento psicosocial
FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
Típicos, neurolépticos (NLPs), o
convencionales
Atípicos o nuevos
APS TÍPICOS (NLPS)
Efectos terapéuticos:
Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones)
Efectos secundarios:
Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: aumento de la sintomatología negativa
Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia
Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS)
APS TÍPICOS (NLPS)
Efectos secundarios (cont.):
Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad
de boca, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria
Bloqueo de receptores histaminérgicos H1:
aumento de peso, somnolencia
Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos:
hipotensión ortostática, somnolencia, mareos
APS TÍPICOS (NLPS): INCISIVOS
Haloperidol
Zuclopentixol
Alta potencia APS
Efectos EPSs (+++)
haloperidol
flufenacina
APS TÍPICOS (NLPS): SEDANTES
Clorpromazina
Clotiapina
Levomepromacina
Tioridacina
Baja potencia APS
Sedantes (+++)
clorpromacina
levomepromacina
Alfa-1 adrenérgicos:
sedación
hipotensión
Anticolinérgicos
APSS ATÍPICOS
Antipsicóticos potentes
Utiles en síntomas negativos
Utiles en refractarios (clozapina)
Clozapina (Leponex)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Ziprasidona (Zeldox)
Aripiprazol (Abilify)
EFECTOS 2º DE LOS APSS Y SU TTO.
SNC
Sedación: disminuir la
dosis
Extrapiramidales
(EPSs)
Anticolinérgicos
Sequedad de boca,
visión borrosa,
estreñimiento,
retención urinaria:
Aumento progresivo de
la dosis del APS,
rápido desarrollan
tolerancia
EFECTOS 2º DE LOS APSS Y SU TTO.
Cardiovascular
hipotensión
alteraciones ECG
Endocrino
hiperprolactinemia
amenorrea, galactorrea
impotencia, ginecomastia
Piel y ojos
dermatosis de contacto
fotosensibilidad
retinopatía pigmentaria
efectos no
clínicamente
significativos
disminuir
dosis o
cambio de tto
cambio de tto
APSS: EPSS
Prevalencia F.R.
Parkinsonismo 50% de los tratados
con AP potentes
- Edad >
- Mujeres
Acatisia Con AP, AD,
simpaticomiméticos
- Edad ½
- Mujeres
Distonía aguda Dosis elevadas de
AP potentes
- Edad <30
- Varones
Discinesia
tardía
>25% de tratados
con antagonistas
DA >4 años
- Edad >
- Mujeres
APSS: EPSS
Parkinsonismo
temblor de reposo
rigidez
bradicinesia
sdr. de conejo
bradipsiquia
sialorrea, seborrea
micrografía
marcha festinante
Acatisia
sentimiento subjetivo
de inquietud
y/o
signos objetivos de
inquietud
APSS: EPSS
Distonía aguda
contracciones
musculares breves o
prolongadas, que dan
lugar a movimientos o
posturas anormales
en:
cuello y cabeza
ojos
EESS y tronco
laringo-faríngeas
Discinesia tardía
movimientos
coreoatetoides
en:
orofacial
dedos manos y pies
si muy afectado:
cabeza, cuello y cadera
APSS: EPSS
Distonía tardía
Puede aparecer tras varios años de exposición a
APSs
Especialmente en jóvenes
APSS: EPSS
Tratamiento
Parkinsonismo Anticolinérgicos
(biperideno)
Acatisia - APS
- BZD o B-bloqueantes
Distonía aguda - Anticolinérgicos
- Antihistamínicos
Discinesia tardía -- APS
-- Cambiar a otro APS
PERFIL DESEABLE DE UN
ANTIPSICÓTICO
Eficaz contra toda la gama de síntomas
positivos, negativos y cognitivos, así como
frente a los síntomas afectivos, la agitación y el
comportamiento agresivo
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA - TEC
Indicada en pacientes:
Catatónicos
Que tienen contraindicados los APSs por alguna
razón
Mayores probabilidad de respuesta en:
Pacientes con menos de 1 años de evolución
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (1)
Conductual
Orientado hacia las capacidades y los déficits
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para
mejorar las capacidades sociales, la
autosuficiencia, las habilidades prácticas y la
comunicación interpersonal
Refuerzo de las conductas adaptativas
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (2)
Familiar
Identificación y eliminación de posibles situaciones
problemáticas
Educación sobre la enfermedad
Afrontamiento y reducción del estrés
Control de la expresión de la emoción
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (3)
Grupal
Entrada en el aquí y ahora del paciente
Diversas orientaciones (conductual,
psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)
Reducción del aislamiento social, incremento del
sentido de cohesión
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (4)
Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección)
“alianza terapéutica” segura
Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad
Ser directo y paciente
Ser sincero
Ser flexible
Duración del tto.: décadas
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES (5)
Cognitiva
Mejoría de distorsiones cognitivas
Reducir la distraibilidad
Corregir los errores de juicio
FÁRMACOS
ANTIPSICÓTICOS
NEUROLÉPTICOS
FUNDAMENTOS
Antipsicóticos
Tratamiento de las diversas formas
de esquizofrenia,
En otros trastornos...
Manía
Cuadros de agitación.
EFECTO NEUROLÉPTICO
Cuando los antipsicóticos se administran a personas
no psicóticas, producen el denominado síndrome
neuroléptico.
Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e
indiferencia afectiva; no hay sueño pero lo aparenta.
Los clínicos franceses clasificaron los
neurolépticos en “incisivos” (efectivos contra los
delirios) o “sedativos” (efectivos primariamente contra
la agitación ansiosa)
¿ALTERACIONES NEUROBIOLÓGICAS EN LA
ESQUIZOFRENIA?
HIPÓTESIS
MAO DESTRUYE AL
NEUROTRANSMISOR Neurotransmisor
Receptor
Sinapsis
Bomba
recaptación
Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996
Dopamina Serotonina MAO DESTRUYE AL
NEUROTRANSMISOR
Receptor
postsináptico
Neurotransmisor
Dopamina Serotonina
Sinapsis
Bomba
recaptación
(+5-HT) 2
+D 2
DERIVADOS FARMACOLÓGICOS
Derivados de la Fenotiazina:
Derivados Alifáticos: Clopomacina
Derivados Piperidina: Tioridazina.
Derivados del Tioxanteno:
Tiotixeno.
Derivados de la Butirofenona:
Haloperidol y Difenilbutipiperidinas.
Neurolepticos Atípicos:
Pimozida
Clozapina, Loxapina, Olanzapina.
Quetiapina
Risperidona
Sertindole
Risperidona
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS:
GRUPO FARMACOLÓGICO
DOSIS MEDIAS
DOSIS APROX.
EQUIVALENTES
Fenotiacinas:
•Clorpromazina (Largactil)
100-800 mg/día
100 mg
•Levopromazina (Sinogan)
50-300 mg/día
•Perfenazina (Decentan)
12-24 mg/día
•Tioproperazina (Majeptil)
30-120 mg/día
•Tioridazina (Meleril)
100-600 mg/día
100 mg
•Trifluoperazina (Eskazine)
5-15mg/día
5 mg
Butirofenonas:
•Haloperidol (Haloperidol)
5-25 mg/día
3 mg
Difenilbutil piperidinas:
•Pimozida (Orap)
2-20 mg/día
2 mg
Tioxantenos:
•Flupentixol (Deanxit, asociado a Melitraceno
6-18 mg/día
10 mg
•Zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol)
25-150 mg/día
50 mg
Benzamidas:
•Sulpirida (Dogmatil)
200-800 mg/día
200mg
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS:
Dibenzodiacepina:
•Clozapina (Leponex)
100-700 mg/día
50 mg
Dibenzotiacepina:
•Quetiapina (Seroquel)
Tienobenzodiacepina
•Olanzapina (Zyprexa)
5-20 mg/día
2,5 mg
Benzisoxasol:
•Risperidona (Risperdal)
2-10 mg/día
1-2 mg
Antagonistas competitivos
receptor dopaminérgico
(D2)
Un bloqueo de 60% a 70%
de los receptores D2 =
eficacia clínica
Cuando la tasa de
ocupación del receptor D2
excede al 80% = Extrap.
Antagonistas competitivos
de los receptores:
Múscarínico
alfa-adrenérgico
H1 (Histamina)
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
ACCIONES
NEUROLÉPTICOS ATIPICOS:
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina.
Ziprasidona.
Aripiprazol
Cualquier agente neuroléptico con efectos antipsicóticos a una
dosis que no cause efectos secundarios extrapiramidales.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Bloqueo receptor
dopaminérgico (menos
intenso)
Antagonistas receptor
Serotonina (5-HT2).
Antagonistas
competitivos de los
receptores:
Múscarínicos
alfa-adrenérgico
H1.
PERFIL FARMACOLÓGICO DE LOS NEUROLÉPTICOS
Potencia antipsicótic
Sedación Efectos vegetativos
Síntomas extrapiramidales
Antipsicóticos típicos
Clorpromazina + +++ ++ +
Tioridazina + ++ ++(M1) +
Haloperidol
+++ + + +++
Clorprotixena ++ +++ +++ +
Flufenazina +++ + + ++(+)
Flupentixol +++ + + ++
Levomepromazina
++ +++ +++ +
Perfenazina +++ ++ + ++
Pimozida
+++ (+) + ++
Antipsicótico atípico
Clozapina + +++ +++ +
Olanzapina ++ + + +
Sulpirida + + + ++
Risperidona +++ ++ ++ ++
TRANQUILIZANTES MAYORES ATÍPICOS
RISPERIDONA
OLANZAPINA
D2
5-HT 2A
D3
D4
alfa-1
5-HT 2C
H1
Ach
PERFILES FARMACOLÓGICOS
Clorpromazina
a1 = 5-HT2 > D2 > D1
Haloperidol:
D2 > D1 = D4 > a1 > 5-HT2
Clozapina:
D4 = a1 > 5-HT2 > D2 = D1
Efecto antipsicótico
Respuesta lenta (No completa hasta 3-6
m)
No efectivos frente a los síntomas
negativos de la enfermedad
(inconveniente)
Respuesta lenta, pero con un control
de los síntomas más precoz.
Acción sobre los síntomas negativos
de la enfermedad (además de sobre
los positivos)
Efecto antipsicótico
atípico
PERFIL CLÍNICO DE LOS ANTIPSICÓTICOS Clozapina Risperidin
a Olanzapina Quetiapina Ziprasidon
a
Síntomas psicopáticos
+++ +++? +++? ++ ++
Síntomas negativos
+ + + + +
Síntomas cognitivos
++? ++? ? ? ?
Síntomas humor
+++ ++ ++? ++? ++?
Síntomas refractarios
+++ +++? +++? ++? ++?
Extrapiramidalismo
- ++ + - +
Aumento prolactina
- +++ - - -
OTROS EFECTOS
Antagonismo dopaminégico (otras áreas del cerebro)
Efecto antiemético
Alteraciones motoras extrapiramidales
Aumentan la secreción de Prolactina
Antagonismo muscarínico
Antagonismo alfa adrenérgico
Antagonismo H1
Sedación
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y RIESGO
DE STROKE ISQUÉMICO Comparison of incidence rates of cerebrovascular accidents
and transient ischaemic attacks in observational cohort studies of patients prescribed risperidone, quetiapine or olanzapine in general practice in England including patients with dementia. J Psychopharmacol. 2005 Sep;19(5):473-82
Increased risk of stroke during the use of olanzapine or risperidone in patients with dementia Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Jan 22;149(4):165-7
Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):445. Epub 2005 Jan 24.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VO: la de elección
IM: en pacientes agitados que necesitan una
sedación rápida y en paciente no
colaboradores.
Preparados Depot (IM)
Efecto mantenido durante varias semanas .
¿Ventajas? ¿Inconvenientes?.
FARMACOCINÉTICA
Absorción y distribución:
Pobre absorción
Significante efecto de primer paso
Alta unión a proteínas y amplia distribución.
Metabolismo y excreción:
Se puede metabolizar por diferentes reacciones
Actividad de los metabolitos
Muy poca cantidad se elimina sin cambios
T ½ de eliminación: 10-24 hrs.
DISTONIAS Y DISCINESIAS
2. Convulsiones
– clozapina
– Control en paciente epilépticos o con
antecedentes
3. Hiperprolactinemia
– Antipsicóticos convencionales y risperidona
Ginecomastia y galactorrea; trastornos menstruales,
anovulación y amenorrea; disminución de la líbido,
anorgasmia e impotencia; osteoporosis;
ateroesclerosis; trastornos del comportamiento
4. Sedación
– Con algunos puede ser importante
5. Vegetativos
– Hipotensión ortostática y trastornos en la
eyaculación
– Estreñimiento
6. Cardíacos
– Prolongación del intervalo QT
Podría favorecer la aparición de arritmias
graves
7. Metabólicos
– Incremento del peso
– Diabetes tipo II: antipsicóticos atípicos
8. Alteraciones cerebrovasculares
– Ancianos con algunos atípicos.
9. Alteraciones hematológicas
– Clozapina: agranulocitosis
10. Síndrome neuroléptico maligno
Hipertermia
Rigidez muscular
Alteración estado mental
Disfunciones vegetativas
1. CLOZAPINA
Su ventaja alcanza a otros aspectos de la terapéutica de la esquizofrenia: la capacidad de mejorar los síntomas más negativos, los cuadros rebeldes a otros antiesquizofrénicos (mejora el 60% de los pacientes que no responden a los típicos).
Buena parte de las reacciones adversas derivan de su perfil farmacológico.
Puede producir molestias gastrointestinales, taquicardia por bloqueo vagal y, a veces, por la ligera hipotensión, incontinencia/enuresis (16%) por sobreflujo secundario a la retención vesical
Aunque a veces produce sequedad de la boca, es
sorprendente la frecuencia con que produce
hipersalivación y sialorrea por mecanismos no conocidos.
Puede favorecer el aumento de peso, pero a veces lo
reduce.
Ocasionalmente provoca disfunción sexual y menstrual,
pero en mucho menor grado que las fenotiazinas, ya que
no afecta la prolactina.
Ocasiona sedación, pero no provoca ni discinesia tardía.
La mayor preocupación es la producción de agranulocitosis,
con un riesgo acumulado del 0,7% en el primer año y del 0,8 -
0,9% en el segundo.
El 80% de los casos ocurren en los primeros 3 meses,
corriendo el riesgo máximo durante el tercer mes.
Es reversible al suspender la medicación y parece que
responde al estimulante de colonias granulocíticas.
La causa puede ser alérgica y es de difícil previsión.
2. OLANZAPINA
La olanzapina controla los síntomas positivos de la esquizofrenia, mejora algunos de los negativos, no suele mejorar los cognitivos, eleva poco los niveles de prolactina y produce claramente menos efectos extrapiramidales que los típicos (tabla 31-5).
Puede producir hipotensión ortostática, somnolencia, sequedad de boca, estreñímiento o aumento de peso (2-3 kg en 6 semanas).
No produce agranulocitosis ni prolongación de QT.
A veces se observa una pasajera elevación de transaminasas.
No suele producir extrapiramidalismo
3. RISPERIDONA
La incidencia de reacciones extrapiramidales es muy
baja, claramente inferior a la del haloperidol, pero por
encima de ella la incidencia aumenta claramente.
Puede producir astenia, sedación, problemas de
acomodación, mareo ortostático, palpitaciones,
taquicardia, aumento de peso y disfunción sexual en
el varón.
Los preparados de acción prolongada adquieren un
valor especial, pues soslayan algunos de los
inconvenientes que contribuyen a reducir el
cumplimiento del enfermo.
En caso de fracaso terapéutico en presencia de un
buen cumplimiento, el fármaco de elección es la
clozapina.
La combinación de neurolépticos ha sido
sistemáticamente proscrita durante años la base de
que todos tienen un mismo mecanismo de acción
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
“Antes de devorarle su entraña pensativa
antes de ofenderlo de gesto y de palabra
antes de derribarlo,
valorad al loco,
Su indiscutible propensión a la poesía
Su árbol que le crece por la boca,
con raíces enredadas en el cielo
El nos representa ante el mundo
con su sensibilidad dolorosa como un parto”
Raúl Gómez Jattin
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Psicosis:
APA: “deterioro llamativo de la conciencia de la realidad”
Puede emplearse para describir el comportamiento de una
persona en un momento dado o un trastorno mental en el
que durante algún tiempo a lo largo del curso de la
enfermedad, todas las personas tienen una conciencia de
la realidad gravemente deteriorada
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Psicosis:
Con el grave deterioro de la conciencia de realidad, las
personas evalúan incorrectamente la exactitud de sus
percepciones y pensamientos y realizan inferencias erróneas
sobre la realidad externa, incluso frente a la evidencia de lo
contrario
La evidencia directa del comportamiento psicótico es la
presencia de delirios o alucinaciones sin insight de su
naturaleza patológica
También puede inferirse la psicosis cuando el comportamiento
es tan desorganizado que permite suponer razonablemente
que está alterada la conciencia de realidad
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Psicosis:
En general puede decirse que un paciente psicótico
presentará, en mayor o menor medida, las siguientes
alteraciones generales:
Pérdida de la conciencia de la realidad
Pérdida del juicio crítico
Graves alteraciones psíquicas
Dificultades para las relaciones interpersonales
Dificultades para la adaptación creativa al entorno
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Sus categorías más aceptadas son:
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
Trastorno psicótico inducido por sustancias
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
Trastorno delirante
Psicosis reactiva breve
Trastorno psicótico no especificado
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Epidemiología
37% de la población en EU han consumido una o más sustancias ilegales a lo largo de su vida
13% han consumido sustancias ilegales en el último año
6% las han utilizado en el último mes
33% de la población mayor de 12 años han consumido marihuana alguna vez
11.5% de la población ha consumido cocaína
85% de la población ha consumido alcohol alguna vez
Alrededor del 51% de la población consume alcohol regularmente
Entre el 30 y el 40% de la población ha tenido alguna vez en su vida un problema derivado del consumo de alcohol
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Epidemiología:
Esquizofrenia
Prevalencia entre el 1 y el 1,5%
Inicio:
Hombres: 15 – 25 años
Mujeres: 25 – 35 años
Curso:
Más favorable en mujeres que en hombres en general
Trastorno Afectivo Bipolar
Prevalencia del 1%
Inicio:
Desde los 6 hasta los 50 años. Media, 30 años
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Etiología de las psicosis
Factores bioquímicos (neurotransmisores)
Neuropatología
Electrofisiología
Psiconeuroinmunología
Psiconeuroendocrinología
Genética
Factores psicosociales
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Neurolépticos:
Grupo de fármacos que bloquea el receptor de la dopamina
tipo 2 (D2)
En realidad “antipsicóticos” y “antagonistas del receptor de
la dopamina” no son sinónimos
El término “neuroléptico” denota los efectos neurológicos o
motores de la mayoría de estas sustancias
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Clasificación:
Fenotiacinas:
Alifáticas (cloropromacina)
Piperacínicas (flufenacina)
Piperidínicas (tioridacina)
Butirofenonas (haloperidol)
Tioxantenos
Dibenzoxacepinas
Dihidroindol
Difenilbutilpiperidinas
Benzamidas (sulpiride)
Benzisoxazol (risperidona)
Atípicos: Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Mecanismo de acción:
De manera general puede decirse que su acción terapéutica se debe al bloqueo de los receptores de dopamina en la neurona postsináptica. En las psicosis parece haber un aumento de la actividad dopaminérgica en ciertas zonas del cerebro
El bloqueo dopaminérgico producido por los neurolépticos en la zona nigro estriada es el responsable de los efectos extrapiramidales ocasionados por estos
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Farmacocinética:
Absorción
La mayoría no se absorbe completamente después de la
administración oral. Las preparaciones líquidas se absorben mejor
Distribución
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan de 1 a 4
horas después de la administración oral. Tienen una alta fijación a
las proteínas plasmáticas y un elevado volumen de distribución
Metabolismo
Hepático. Cantidad variable de metabolitos
Eliminación
Orina y heces fecales
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Precauciones y reacciones adversas Efectos cardíacos
Arritmias, aplanamiento de la onda T, etc.
Muerte súbita
Hipotensión ortostática
Efectos hematológicos
Leucopenia, trombocitopenias
Efectos anticolinérgicos periféricos
Sequedad bucal y nasal, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, midriasis
Efectos endocrinos
Galactorrea, amenorrea, impotencia en hombres
Efectos sexuales
DSE, retardo de la eyaculación
Aumento de peso
Efectos dermatológicos
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Precauciones y reacciones adversas
Efectos neurológicos
Parkinsonismo
Acatisia
Discinesia
Temblor
Síndrome neuroléptico maligno
Efectos epileptogénicos
Sedación
Precaución al administrar a embarazadas
Suspender la lactancia
Situaciones especiales: alturas, conducción de vehículos, armas de fuego, máquinas herramientas, etc.
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS
Indicaciones:
Esquizofrenia
Trastorno Afectivo Bipolar
Psicosis inducidas por drogas
Otras psicosis
Agitación intensa y conducta violenta
Trastornos motores (Trastorno de la Tourette)
Otras indicaciones médicas: dolor, hipo, prurito, náuseas y
vómitos