evaluación - curso superior de actualización de ... y validez_pruebas... · fiabilidad y utilidad...
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Evaluación evaluation Bioética
Estudio pormenorizado de la situación clínica de un paciente para poder determinar con precisión el diagnóstico o para aconsejar el tratamiento más adecuado.
Evaluación funcional Evaluación músculo fascial
Fiabilidad y utilidad diagnóstica en Kinesiología Traumatológica
Cleland, J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Ed. Masson. Barcelona 2006
ELSEVIER SAUNDERS
PBE Práctica Basada en la Evidencia
La mejor evidencia científica
disponible
Prioridades del paciente
Experiencia clínica
Epstein, R. M., Franks, P., Shields, C. G., Meldrum, S. C., Miller, K. N., Campbell, T. L., Fiscella, K. (2005). Patient-Centered Communication and Diagnostic Testing. Ann Fam Med 3: 415-421
Jette D, Bacon K, Batty C, Carlson M, Ferland A, Hemingway R, Hill J, Ogilvie L, Volk D. Evidence-Based Practice: Beliefs, Attitudes, Knowledge, and Behaviors of Physical Therapists PHYS THER Vol. 83, No. 9, September 2003, pp. 786-805
500 Fisioterapeutas
79% de acuerdo con que la PBE mejora la calidad de la asistencia
72% de acuerdo con que la PBE ayuda en la toma de decisiones
Pero…
Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ. 1998;317:273-276
Christopher G Maher, Catherine Sherrington, Mark Elkins, Robert D Herbert and Anne M Moseley Challenges for Evidence-Based Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy PHYS THER Vol. 84, No. 7, July 2004, pp. 644-654
PBE Práctica Basada en la Evidencia
Haynes B, Haines A. Getting research findings into practice. Barriers and bridges to evidence based clinical practice BMJ 1998;317:273-276
Formulación de la Hipótesis de trabajo
Proceso diagnóstico
Ficha Kinésica
Selección de Test y Mediciones específicas
Confirmar o refutar las Hipótesis formuladas
Ojo Clínico
Selección de test y mediciones específicas
•Probabilidad pre-test
•Selección de test y mediciones
•Probabilidad post-test
BERNSTEIN J. J Bone Joint Surg 1997:79:1404-14
Umbral de tratamiento
Test y mediciones específicas Objetivo
Certeza
Diagnóstica
Incertidumbre
Ayudar al kinesiólogo a determinar la probabilidad que el paciente presente una alteración
Kassirer, J. P. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive testing. New England J. Med., 320: 1489-1491, 1989.
Test y mediciones específicas
Cómo sabemos si un test o medición producen información relevante???
mmm...
Validez diagnóstica Resultado + => Paciente con alteración
Test y mediciones específicas
Test deficientes
Bossuyt P. The Quality of Reporting in Diagnostic Test Research: Getting Better, Still Not Optimal. Clinical Chemistry 50: 465-466, 2004
Seleccionar test y mediciones válidos
N
Estrategias de Tratamiento Efectivas
Rápida aplicación de
Probabilidad pre-test
Posibilidad que un paciente muestre una alteración específica antes de que se
realice la exploración clínica
1º paso en la toma de decisiones
Estimación decidida x el kinesiólogo
%
Algo posible, muy posible, etc…
Probabilidad pre-test
Tasas de prevalencia
Probabilidad pre-test
Tasas de prevalencia
HC + Test previos + experiencia
Probabilidad post-test
Pre-test
Test o medidas c/capacidad
para contradecir al
Post-test
Posibilidad de que un paciente tenga una alteración específica tras efectuar los procedimientos de exploración clínica
Pre-test
Tests diagnósticos
FIABILIDAD Independencia de quién tome el test
VALIDEZ DIAGNÓSTICA Que testee lo que queremos testear
EVALUACIÓN
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un
atributo en particular
Medición verdadera 75%
Error 25%
-Labilidad del paciente -Error del instrumental -Errores humanos (examinador)
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un
atributo en particular
Medición verdadera 75%
Error 25%
Labilidad del paciente -∆ nivel de actividad entre tomas -Beneficio 1° y 2° -Simulación + o -
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un
atributo en particular
Medición verdadera 75%
Error 25%
Error del instrumental -Definiciones operativas incorrectas o no establecidas -Definiciones para hallazgos (+o–) no K
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un
atributo en particular
Medición verdadera 75%
Error 25%
Error humano -Definiciones operativas incorrectas o no establecidas -Definiciones para hallazgos (+o–) no K
Las siguientes mediciones ¿son fiables? CCI o κ Interpretación
0,81 -1 Acuerdo substancial
0,61-0,80 Acuerdo moderado
0,41-0,60 Acuerdo justo
0,11-0,40 Acuerdo leve
0 – 0,10 Sin acuerdo
Fiabilidad 0,50 Baja
0,50-0,75 Moderada 0,75 Alta
Escalas de medición
Escalas de
medición
NOMINAL
ORDINAL
INTERVALO
RAZÓN
Fiabilidad (intra o interexaminador)
NOMINAL
Pacientes con dolor lumbar Radicular Núcleo pulposo
herniado Estenosis foraminal lateral
Simples agrupaciones
Ninguna tiene + valor que las otras
Clasificación
Descripción del procedimiento Muestras Interexaminador
Fiabilidad-Valor kappa
Sínd. capsular El examinador recoge la historia del paciente. El exámen físico consiste en movimientos activos, pasivos y resistidos. Se identifica el rango del movimiento, la presencia de un arco doloroso o patrón capsular y el grado de debilidad muscular
201 pacientes con dolor de hombro
κ = 0,63 (0,50; 0,76)
Bursitis aguda κ = 0,50 (-0,10; 1,0)
Sínd. AC κ = 0,24 (-0,06; 0,53)
Sínd. Subacromial κ = 0,56 (0,45; 0,68)
Grupo residual κ = 0,39 (0,24; 0,54)
Grupo mixto (2 o + categorías anteriores) κ = 0,14 (-0,03; 0,30)
De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis. 1999;58:272-277
NOMINAL
Intervalos de Confianza (IC) Rango dentro del cual se encuentran todos los valores de la población
Medida de la precisión de una estimación
IC 95% 4,9 (1,2; 20,0)
1,2 (0,14;11,1)
+ +
ORDINAL
Graduación muscular 0 1 2 3 4 5
“distancia” (5 a 3) ≠ (3 a 1)
Movilidad articular
hipomóvil normal hipermóvil
EVA
0 10
Escala numérica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NOMINAL ORDINAL
% de Concordancia No tiene en cuenta el azar
Coeficiente kappa (κ) SI tiene en cuenta el azar
Coeficiente de fiabilidad más usado para datos categóricos (+ o -)
kappa ponderado SI tiene en cuenta el azar
RAZÓN Goniometría
0°
180°
90° 270° = δ entre variables
Coeficientes de Correlación
Pearson ® Intraclase (CCI)
RAZÓN
Relación entre 2 mediciones Cantidad de desacuerdo entre 2 o + mediciones
Test PROM
Instrumento Muestra
Fiabilidad CCI
Intra examinador
Inter examinador
Flexión Extensión Abducción
Goniómetro universal
100 pac. remitidos a kinesio x alteraciones del hombro
Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98
Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98
Riddle D, Rothstein J, Lamb R. Goniometric reliability in a clinical setting: shoulder measurements. Phys Ther. 1987;67:668-673
Test PROM
Instrumento Muestra
Fiabilidad CCI Intra
examinador Inter
examinador
Flexión Extensión Abducción
Goniómetro universal
100 pac. remitidos a K x alteraciones del hombro
Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98
Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98
Fiabilidad
0,50 Baja
0,50-0,75 Moderada
0,75 Alta Clasificación
Descripción del procedimiento Muestras Interexaminador
Fiabilidad-Valor kappa
Sínd. capsular El examinador recoge la historia del paciente. El exámen físico consiste en movimientos activos, pasivos y resistidos. Se identifica el rango del movimiento, la presencia de un arco doloroso o patrón capsular y el grado de debilidad muscular
201 pacientes con dolor de hombro
κ = 0,63 (0,50; 0,76)
Bursitis aguda κ = 0,50 (-0,10; 1,0)
Sínd. AC κ = 0,24 (-0,06; 0,53)
Sínd. Subacromial κ = 0,56 (0,45; 0,68)
Grupo residual κ = 0,39 (0,24; 0,54)
Grupo mixto (2 o + categorías anteriores) κ = 0,14 (-0,03; 0,30)
Tests diagnósticos
FIABILIDAD Independencia de quién tome el test
VALIDEZ DIAGNÓSTICA Que testee lo que queremos testear
EVALUACIÓN
Validez diagnóstica
Grado de especificidad con el cual un instrumento o examinador mide un
atributo en particular
UCLA vs CONSTANT
Que mida lo que quiero medir!!!!
Validez diagnóstica
Extensión en que una medición, prueba o estudio mide lo que pretende medir
Nivel de concordancia
entre Test clínico
Prueba de referencia
Representación más cercana a la verdad de que una alteración está presente
Prueba de referencia
Visualización artroscópica, observación quirúrgica
RX, RMN, ecografía, fluoroscopía
Bloqueo nervioso, Inyección intraarticular de anestésicos
Electrodiagnósticos
Diagnóstico clínico realizado por el médico
Antecedentes en HC
Dolor
Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos
Muestra Prueba de referencia
Test de aprehensión Lo et al.
El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente
Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión
46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro
Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Nivel de concordancia
entre Test clínico Prueba de
referencia
Validez diagnóstica
Valores predictivos positivos (VPP) Valores predictivos negativos (VPN) Sensibilidad Especificidad Razones de probabilidad
Tabla de contingencia 2x2
Bernstein J. Decision analysis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1404-1414
Prueba de referencia positiva xxxxxxxxxxxxxx
Prueba de referencia negativa
Test clínico positivo
Resultados verdaderos positivos a
Resultados falsos positivos b
Test clínico negativo
Resultados falsos negativos c
Resultados verdaderos negativos d
Validez global Positivo en la visualización artroscópica (n=41)
Positivo en la visualización artroscópica (n=59)
Test xxxx positivo
Resultados verdaderos positivos 29 a
Resultados falsos positivos 10 b
Test xxxx negativo
Resultados falsos negativos 12 c
Resultados verdaderos negativos 49 d
Validez Global = 100% x (a + d) / (a + b + c + d)
Validez Global = 100% x (29+49) / (29+10 +12+49)
Validez Global = 78% OJO Tasas de prevalencia
Valores Predictivos Positivos (VPP) Positivo en la visualización artroscópica (n=41)
Positivo en la visualización artroscópica (n=59)
Test xxxx positivo
Resultados verdaderos positivos 29 a
Resultados falsos positivos 10 b
VPP = a/(a+b)
VPP = 100% x a / (a + b)
VPP = 100% x 29 / (29+10)
VPP = 74% OJO Tasas de prevalencia
Valores Predictivos Negativos (VPN) Positivo en la visualización artroscópica (n=41)
Positivo en la visualización artroscópica (n=59)
Test xxxx negativo
Resultados falsos negativos 12 c
Resultados verdaderos negativos 49 d
VPN = d/(c+d)
VPP = 100% x a / (a + b)
VPP = 100% x 29 / (29+10)
VPP = 74% OJO Tasas de prevalencia
Positivo en la visualización artroscópica (n=41)x
Test xxxx positivo
Resultados verdaderos positivos 29 a
Test xxxx negativo
Resultados falsos negativos 12 c Sensibilidad = a/(a+c)
Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)
Sensibilidad = 100% x a / (a + c)
Sensibilidad = 100% x 29 / (29+12)
Sensibilidad = 71%
Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)
Capacidad del test para detectar pacientes que presenten una
alteración, según la prueba de referencia
SnNOut
Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)
Capacidad del test para detectar pacientes que presenten una
alteración, según la prueba de referencia
Sensibilidad = + Resultado Negativo alteración
Sensibilidad = + Resultado Positivo alteración ¿ ?
Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos
Muestra Prueba de referencia Sensibilidad
Test de aprehensión Lo et al.
El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente
Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión
46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro
Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro
0,53
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Prueba de referencia positiva xxxxxxxxxxxxxx
Negativo en la visualización artroscópica (n=59)
Test xxxx positivo
Resultados verdaderos positivos a
Resultados falsos positivos 10 b
Test xxxx negativo
Resultados falsos negativos c
Resultados verdaderos negativos 49 d Especificidad=d/(b+d)
Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)
Especificidad = 100% x d / (b + d)
Especificidad = 100% x 49 / (10+49)
Especificidad = 83%
Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)
Capacidad del test para detectar pacientes que NO presenten una
alteración, según la prueba de referencia
SpPIn
Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)
Capacidad del test para detectar pacientes que NO presenten una
alteración, según la prueba de referencia
Especificidad = + Resultado Negativo alteración
= + Resultado Positivo alteración
¿ ? Especificidad
Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos
Muestra Prueba de referencia Especificidad
Test de aprehensión Lo et al.
El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente
Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión
46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro
Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro
0,99
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos
Muestra Prueba de referencia Sensibilidad
Test de aprehensión Lo et al.
El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente
Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión
46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro
Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro
0,53
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica
la probabilidad pretest de presencia de una alteración
Especificidad
Sensibilidad
RP
Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)
+ -
Estima de la variación de la probabilidad de presencia de una alteración
Estima de la variación de la probabilidad de ausencia de una alteración
Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica
la probabilidad pretest de presencia de una alteración
Especificidad
Sensibilidad
RP
Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)
+
-
RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)
RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad
Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica
la probabilidad pretest de presencia de una alteración
Especificidad
Sensibilidad
RP
Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)
+ -
RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)
RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad
0,71 / (1 – 0,83)
(1 – 0,71) / 0,83
4,2
0,35
Interpretación de las razones de probabilidad Razón de
probabilidad positiva
Razón de probabilidad
negativa
Interpretación de la razón
Mayor de 10
Menos de 0,1
Genera cambios grandes y, a menudo, decisivos en la probabilidad
5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados en la probabilidad
2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, pero a veces importantes, en la probabilidad
1-2 0,5-1,0 Altera la probabilidad de forma exigua y raramente importante
Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)
+ -
RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)
RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad
0,71 / (1 – 0,83)
(1 – 0,71) / 0,83
4,2
0,35
42% 71%
RPP 4,2
Umbral de tratamiento
Bernstein J. Decision analysis. J Bone Joint Surg Am.
1997;79:1404-1414
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Útiles para
Determinar la probabilidad de que un paciente presente una
alteración dada
Identificar pacientes con > probabilidad de beneficiarse de una estrategia de tratamiento específica
Útiles para
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Wainner R, Fritz J, Irrgang J, Boninger M, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopaty. Spine 2003;28:52-62.
Número de AIT positivos Sensibilidad Especificidad RPP Probabilidad post Test
2 test positivos del AIT 0,39 0,56 0,88 (1,5; 2,5) 21%
3 test positivos del AIT 0,39 0,94 6,1 (2,0; 18,6) 65%
4 test positivos del AIT 0,24 0,99 30,3 (1,7; 38,2) 90%
AIT: Agrupación de Items de Tests
1. Test de tensión del miembro superior 2. Test de Spurling A 3. Test de distracción 4. Rotación cervical menor de 60° hacia el lado homolateral
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Identificación de variables predictivas
Fases de
desarrollo
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Identificación de variables predictivas
Norma de predicción
Fases de
desarrollo
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Identificación de variables predictivas
Norma de predicción Validación Fases
de desarrollo
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Identificación de variables predictivas
Norma de predicción Validación Fases
de desarrollo
Impacto clínico
Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar
la probabilidad de presencia de una alteración
Identificación de variables predictivas
Norma de predicción Validación Fases
de desarrollo
↓$$$ Impacto clínico
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