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Evaluation médicale et dépistage des complications chez
les enfants en surpoids dans le modèle Suisse de thérapie multidisciplinaire
D. l' Allemand
Endocrinologie/Diabétologie Pédiatrique, Hôpital des Enfants de l’Est de la Suisse, Saint-Gall
Groupe de Travail Obésité, SSP & akj, Vice-Présidente &
Commission d'évaluation KIDSSTEP, OFSP 2009-2014
Journée de formation, Sion, 30-10-2014
Ostschweizer Kinderspital
I) 6 mois thérapie individuelle MSIT par méd. de
famille / pédiatre (<6*diététique, 2*physioth.)
(+) 1(-2) ans PMG:
âge 8-18 ans
(mini-PMG:
âge 4-8 ans, Tarmed)
(+) II) = 3-6 mois MSIT certifié avec
env. 6*psychothérapie,
env. 9*physiothérapie,
env. 6*conseils diététiques
(+) III) = Répétition de II) IV) (1-) 5 ans de suivi ≈ bitrimestriel
(+)IMC >p. 99.5, IMC, rapport tour de taille / taille , comorbidité ou problématique psychosociale
Obésité: percentile de l‘IMC >97 , e.a.
Normal: percentile de l‘IMC <90
Surpoids: percentile de l‘IMC >90 <97
Thérapie Thérapie, si
complications
Prévention ciblée
Augmentation de
l‘IMC <6 ans /
fortement en peu
de temps
Sans
complications
(+) Thérapie hospitalière
(planifiée)
(+) Chirurgie bariatrique à
croissance terminée
www.akj-ch.ch ; www.swiss-paediatrics.org; Bull.méd suisse 2014;95(44):1640-1
Examen médical préalable, selon les recommendations (Paediatrica 2006),
y inclus la thérapie de complications somatiques / psychiques
The general practitioner /pediatrician and the
obese society
1. Childhood obesity is a chronic disease
2. > 75% persist into adulthood
3. The whole family is concerned
4. Obesogenic environment 50% & genetic risks 50%
5. Couch Potatoes
6. Unrealistic expectations hamper readiness for lifestyle changes
7. Very long-term treatment required
l‘Allemand
Stern 1997
BMI
Fat
Lean (Muscle)
Mass
Prevalence of Overweight as Defined by BMI in
6 – 12- Year Old Swiss Children & in Adults
Aeberli, 2008, Murer2012 ETH Zürich
BMI
Fat
Lean (Muscle)
Mass
BMI decrease by 3.8%
Fat mass stable
Children <age 18: 2002 2007 2012 men women
Overweight & OB: 18% 15.2% 18.9% 39.2 22.7%
Obese: 4% 3.1% 7.1% 8.3 7.8%
30.10.2014
Fat mass abnormal if
>20-25% in men
>30% in women
3 Definitions de l’obésité pédiatrique en Suisse*
1. IMC (kg / m2 > P.97) (www.swiss-paediatrics.org, Jenni et al, Paediatrica 2011, 22:9-11)
WHO growth standards 0 – 5 y, 2007;
NCHS /US growth references 5-18 y, 1977
2. pourcentage de graisse corporelle totale élevé (> 25 %
pour les garçons et >30% pour les mesuré par BIA
(Bioimpedance), plis cutanés ou DEXA. (Boot et al., Am. J clin Nutr. 66:232, 1997)
3. Tour de taille >2 SD ou Tour de taille taille > 0.5 (Fredriks et al. Eur J Pediatr 164: 216–222, 2005)
*l‘Allemand & Farpour-Lambert, Paediatrica 17:14-18,2006
Therapy inclusion criteria: obesity or overweight +co-morbidity
Obesity>P.97
Overweight >P.90
Extreme Obesity >P.99.5
------------------------
--
Boys Girls
-----------------------
----
SDSLMS≈+1.9 SDSLMS≈+1.9
www.swiss-paediatrics.org; WHO 2007/ NCHS 1977
4.9.2009
Waist circumference is a simple screening tool to assess overweight-related co-
morbidities° Waist circumference is associated with:
•Hypertension and number of risk factors (present study)
•Insulin resistence in children (Lee SJ, J Pediatr148:188, 2006)
•Coronary events in adults of different ethnic origins (Yusuf S, Lancet 366:1640, 2005)
Waist/Height-Ratio Waist Screening cut-offs female male
< 0.5 children (about 11y.)* 80 cm 90 cm
Adults 88 cm 102 cm °Maffeis J Pediatr,152:207, 2008; *Fredriks Eur J Pediatr 164:216,2005) °Blüher, l'Allemand et al. JCEM 98:3384, 2013;
30.10.2014 8
Weight for Height in tall >p.97 or
short children <P.3
Girls Boys
WHO / US-NCIHS
Anamnèse personnelle et familiale
• comprenant activité physique et sport, modes de déplacement, loisirs, utilisation de la télévision et de l’ordinateurs, alimentation, sommeil, scolarité, facteurs psychosociaux, etc.)
• Mesure du poids – aussi des parents -!, de la taille, du tour de taille et des hanches (Tableaux.)
• Signes dysmorphiques
• Problèmes orthopédiques aigüs ou chroniques: hanches, genoux, pes planus, genu valgum, hyperlordose, etc).
• Force musculaire, coordination.
• Status psychologique (anxiété, dépression, etc.)
• Signes cutanés (acanthosis nicgricans, hirsutisme, vergetures)
• Status cardio-respiratoire, pouls et pression artérielle
• Stade pubertaire
n
TO T1 T2
591 87 160
Father Normal % 23.2 18.9 19.5
Father Overweight % 44.0 47.2 44.1
Father OB 1° % 23.4 24.5 25.4
Father OB 2° % 6.9 5.7 6.8
Father morbid OB 3° % 2.5 3.8 4.2
TO T1 T2
n 638 123 202
Mother Normal % 31.0 37.4 36.1
Mother Overweight % 32.3 26.0 28.7
Mother OB 1° % 23.4 20.3 21.8
Mother OB 2° % 7.1 11.4 8.9
Mother morbid OB 3° % 6.1 4.9 4.5
Most parents are obese and don’t change weight in pediatric programs
10
-Only 31% of mothers and 23% of fathers had a normal BMI, but 55 % think, they are normal weight.
-BMI of mothers (r=0.3, p< 0.0001), but not of fathers, was correlated with BMISDS of the child before & after therapy.
KIDSSTEP
Obésité – une maladie contagieuse!
• Sterile mice = lean
• Microbiote in «Western diet» => overweight mice
• Transplantation of western diet gut microbes=> fat tissue increases.
• =>beneficial effect of dietary fibres, remain lean
• => less OB in breastfed children,
• => more OB after early antibiotics
Genetic defects in weight regulation: Save energy!
Obesity
signals
Satiety
signals
Eating
Energie
NPY Anaboic
pathway
catabolic pathway
MSH
Sym-
pathi-
cus
Ghrelin,
PYY, GLP-1
Adapted from
Schwartz 2000
Amylin Pancreas
13
Motivation& incentive to eat
Taste and hedonism
Information on food as reward
The reward system: a target for appetite-regulating gut hormones
Suzanne Dickson, Sweden
GHrelin-Receptor
Continouous availability of sweet and fat food increases threshold of reward by eating
Reward trigger by implanted electrode regulated by switch:
1. Normal, chow=>rare
2. sweet and fat food => always demanded at increasingly higer doses, similar to cocaine, heroin
14 Kinny JP, Neuron 69, February 24, 2011
14 Jahre, P 75 15 J., P10 11 J., P25 Adipositas simplex Prader-Labhart-Willi- Laurence-Moon-Bardet-Biedl-
Syndrom Syndrom
Petite taille*,
Dysmorphies,
retard mental,
Hypotonie
musculaire
*taille cible
garcon
= (Taille père+
taille mere+13)
/2
…(fille ….-13)/2
Fanconi&Wallgreen 1972
P.50
Obésité & Syndromes
Genetics of Obesity
• ≈15% of early onset
extreme obesity can be explained by genetics
• KSR2 gene in obesity and severe insulin resistance, can be treated with Metformin
• Leptin deficiency can be treated with leptin
leptin deficiency
leptin receptor deficiency
prohormone convertase-1 def.
proopiomelanocortin def. (red hair)
melanocortin-4 rec.polymorphism
FTO[8]
GNPDA2[8]
NEGR1[8]
BDNF (hyperactivity)[8]
KSR2
SIM-1 (Autonomous dysfuntion)
SH2B1
BMIQ1
BMIQ2
BMIQ3
BMIQ4
BMIQ5
BMIQ6
INSIG2…
• Maladie chronique ou traumatisme avec immobilisation
(Rhumatisme, Spina bifida, …)
• Petite taille ou retard de croissance (syndrome de Cushing, hypothyroïdie),
• sans/avec retard mental, hypotonie musculaire (syndrome génétique p. ex. Prader-Labhart-Willi, Bardet-Biedl, pseudohypoparathyroïdie, Alström, M. Down, …).
• Et microcephalie (Cohen-Syndrom)
• Pathologie ou traumatisme SNC, altération visuelle (p. ex. Craniophanyngiome, autisme, TDAH (25%))
• Effets secondaires de médicaments (entre autres glucorticoïdes, Valproate, Phenothiazine, etc.)
Obesity in children with chronic diseases
Adulthood diseases in the obese child –
treatment necessary!
1.Arthrosis • Motor Coordination Deficit • Malarticulation (50-75%!)
2.Mental Health Diseases (30 -50%)
• Depression / emotional dis. • Hyperactivity / ADHS
3.Cardiovascular Diseases • Hypertension • Dyslipidemia
4.Liver Disease /Cirrhosis • Steatohepatitis
5.Diabetes • Glucose Intolerance • Insulin Resistance
6.Sleep Apnea • Neurocognitive Deficit
l‘Allemand
Ebbeling et al. Lancet 2002
Musculoskeletal system
• Consultation orthopédique, imagerie: hanches, genoux, pieds, dos, en cas de symptômes. P. ex. épiphysiolyse de la tête fémorale.
Children investigated for
orthopaedic problems
T0 T1 T2 T3 T0-T2-T3
longitudinal
η2 T2-T0
Total n 817 436 523 177 (n=157)
Any orthopaedic
pathology (%/total)
68.1 33.7 53.7 57.1 -
Total n 816 436 517 169
Genua valga (%/total) 46.5 25.0 41.1 39.0 F=3.5, p<.03 0.21 p=.028
Hip motility (%/total) 3.4 0.7 1.6 3.6 n.s.
Pes planus (%/total) 27.6 17.4 28.5 25.0 F=3.7, p<.05 0.26 p=.04
LWS
hyperlordosis(%/total)
35.4 15.4 28.6 22.5 n.s.
20
7.7%
6.6%
9.8%
7.0%
10.0%
30.0%
40.3%
17.3%
68.7%
46.0%
0% 50% 100%
EmotionaleProbl.
Verhaltensprobl.
Hyperaktivität
Probl. mitGleichaltrigen
Gesamtscore
Studien-Tn(N=605-686)
Normativessample(N=930)
Mental health status at T0 significantly predicted BMI-SDS change from T0 to T2
(Strenght and Difficulties SDQ-Fragebogen, Elternversion; Wörner, 2004
Mental Health in OB Children
Psychosocial Difficulties in 46% of Youth (SDQ) (General Adolescent Population 10.7%)
AD-EVA: Eating and health behaviour in children
before OB group therapy
Ardelt-Gattinger & Meindl, 2010
Girls >12 >>Boys (η2 =.10) n.s.
***
Dropout-Analyses: n.s.
*** ***
** p < .01
Predictor of
BMI-reduction
Recherche des co-morbidités et facteurs de risque
Diagnostic Valeurs limites (P97)
Pression artérielle
Somu, Arch Dis Child 2003; 88:302; 4th Int Task Force,Pediatrics 2004;114:555)
Courbes (âge, sexe et taille) ou
Syst. 1 - 17 ans = 100 + (âge en années x 2),
Dias. 1 - 10 ans = 60 + (âge en années x 2)
11 - 17 ans = 70 + (âge en années)
Pré-hypertension P. 90-97 ou > 120/ 80 mmHg
Glucose
OGTT
6.1 mmol/L (WHO)
2h post Glucose max. 7.75 mmol/l
HDL-Cholesterol 0.9 mmol/L (Am. Acad. Pediatrics 1998; 101; 141)
LDL-Cholesterol 3.4 mmol/L
Triglycérides 1.7 mmol/L
ALAT 39 U/L 7-12 ans, 25 U/L > 12 ans
TSH 4.6 (-10) mU/L
Urines Stix, protéinurie, glomérulopathie associée?
Acide urique, ferritine si anamnèse positive.
Hypertension arterielle: 15 (-47)% des enfants obèses à 8 ans**
• 40 % enfants Hypertension art. ont une hypertrophie ventriculaire gauche**
• «Tracking / progression» enfant => adulte
• age 12 ans: Correlation Hypertonie avec intima-media carotides et atherosclerose des adultes
• Risk factors for arterial Hypertension (BP Screening >age 3 years !) – Body Mass Index (BMI) – Low birthweigth (50% salt-sensitive!) or high birthweight (both
metabolic syndrome) – Parent’s Hypertension or smoking – Recherche de l’étiologie et de lésions d‘organes cibles (EKG,
Echographie, Sonogr. Rénale, evt. 24h-TA)
• 1ere therapie: Perte pondérale obèses, alimentation pauvre en sel (<2.5g/d) activité physique régulière > 3*30’ hors école.
Cachat, Paediatrica 15(5):35-42, 2004; Simonetti, Forum medical Suisse 10(17):299-303, 2010;**Maggio A, Farpour-Lambert et al. J Pediatrics 2008
Prevalence of risk factors in Central European Children according to weight
classes
0
10
20
30
40
50
60
Hyp
erte
nsio
n
Chol
.>5.1
LDL>
3.4
HDL<0
.91
Trigl
>1.7
Fast
.Glu
.>6.1
IGT>
7.8
Diab.
mell.2
1 Risk
Fact
.
Clu
ster
>3Risk F.
Pre
vale
nce
%
BMI<P90 BMI>P90 BMI>P97 BMI>P99.5***
***
***
***
*** ***
% • >1 Risk Factor
in 58% of obese children
• >2 Risk Factors in 11.3% of obese children
L‘allemand 2008
Decreased HDL-Cholesterol
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
Bo
ys >
Gir
ls
.
OW
>N
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.
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.
XX
L >N
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.
12-1
6y v
s <1
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.16
-20y
vs
<12
y .
pub.
>pre
pub
. .
Effects
Od
ds
Rat
io
.
******
***
***
Biological determinants and their relative risk for abnormal HDL- & LDL-Cholesterol
Elevated LDL-Cholesterol
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
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ys >
Gir
ls .
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OB
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s <
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.
pu
b.>
pre
pu
b. .
Effects
Od
ds
Ra
tio
.
****** ***
If cholesterol elevated: homocystéine, apolipoprotéines, lipoprotéine(a). HDL-cholesterol, but not LDL-chol., depends on BMI mainly, and less on gender or puberty. L‘allemand 2008
Insulin Resistance &
Diabetes
Cutoff « Glucose a jeun » >6.1 mmol/L in children due to stress-related increase
OGTT (avec l’insuline basale et résistance à l’insuline (HOMA-IR-)), IMC > P90; à partir de 10 ans; si 1–2 critères positifs:
-acanthosis nigricans, -origine africaine, hispanique ou asiatique - anamnèse familiale positive chez un parent pour un diabète de type 2 (ADA 2000)
Critères pour le diagnostic du diabète 1
1(Selon l’American diabetes association – ADA)
4.9.2009
Metabolic Syndrome: Clustering of cardiovascular risk factors
Criteria Children Adults
(Di Caprio et al 2004) (ADA 2004 Panel III)
1. Obesity kg/m2 or BMI-SDS > 2 -
Waist circumference cm: (>P97, Waist-/ >102 men,
Height-R. >0.5) > 88 women
2. Triglycerides mmol/l: >1.71*high risk >1.71*
3. HDL-Chol mmol/l: <0.9 <0.9
4. Blood Pressure mmHg: > P95 f. Height&Age >135/85 mmHg
5. Glucose mmol/l: IGT >7.8 2h-OGTT IFG >5.6 fasting
IFG >6.1 fasting
(3 of 5 Criteria positive to define the metabolic syndrome in adults)
*Moderate risk >1.15 – 1.71 mmol TG/l, PROCAM 2002
30.10.2014 28 Belenchia, Am J Clin Nutr 2013;97:774–81
• age: 14.1 ± 2.8 y; BMI: 39.8 ± 6.1kg/m2;
25(OH)D: 48 nmol/L
• 4000 IU vitamin D3/d
• 6 months & standard care (2*phys., diet.)
• Adiponectin /Leptin relative improvement ~ to Vit. D increase
=> Reduction of insulin secretion with unchanged BMI & Waist circumference!
Vit. D improves insulin sensitivity in obese youth
Apnée du sommeil et Asthme
Status respiratoire et dépistage de l’apnée du sommeil: polysomnographie, si pauses respiratoires, ronflements, énurésie nocturne secondaire, fatigue, troubles de la concentration
• Asthme: 21% des enfants en surpoids avec anamnese positive!
Problèmes endocrinologiques
• Croissance accelerée prépubérale (adiposogigantisme), mais taille adulte normale.
• Pilosité pubienne et adrenarche précoce (avant 8 ans), mais
• puberté retardée/hypogonadisme chez les garçons;
• troubles menstruels ou hirsutisme chez les filles après une puberté légèrement accélérée.
• Pseudoproblèmes thyroidiens
TSH-elevation reflects insulin resistance° and
correlates with weight* reduction
*Stichel & l’Allemand 2003; °Aeberli 2012
Significant reduction of obesity
32
• At start T0: 78.8% of 1013 children with extreme obesity
• 70.5% of 874 children decreased their BMISDS or waist circumf. after the end of therapy
• at T3, 1 year after the end of therapy, 71.2 % of 354 children had decreased their BMISDS.
• Reduction is significantly more in children <12 years of age until T3
1
2
3
4
T0 T2 T3
BM
I-S
DS
aaa,
bbb aaa bbb
-1.00
-0.80
-0.60
-0.40
-0.20
0.00
0.20
0.40dBMISDS Age<12y
dBMISDS Age>12y
dBMISDS Obclass1&2 dBMISDSOBclass3
T1-T0 (n=663) T2-T0 (n=680) T3-T0 (n=351)
aaa aaa
bbb bbb
c c
DBM
ISD
S
• Vulnerable Groups, low
ressources
• Genetically determined
energy metabolism
• Addiction
• Parents are not treated
themselves
• Psychological problems
Why is treatment of children difficult?
La thérapie de l‘obésité est difficile…
Toujours aborder la question du surpoids !
Avec empathie, entretien motivationel,
Dépistage structuré
Suivi à long-terme & thérapie des comorbidités (d‘apres Reinehr 2013 seulement dans 10 % des enfants)
Les professionnels ont besoin d‘aide !
Formation des infirmières (MPA)
Association Suisse Obésité Enfant et Adolescent (www.akj-ch.ch)
SSP (www.swiss-paediatrics.ch)
Groupes sportifs/associations (www.sportsmile.ch)
I) 6 mois thérapie individuelle MSIT par méd. de
famille / pédiatre (<6*diététique, 2*physioth.)
(+) 1(-2) ans PMG:
âge 8-18 ans
(mini-PMG:
âge 4-8 ans, Tarmed)
(+) II) = 3-6 mois MSIT certifié avec
≈ 6*psychothérapie,
≈ 9*physiothérapie,
≈ 6*conseils diététiques
(+) III) = Répétition de II) IV) (1-) 5 ans de suivi ≈ bitrimestriel
(+)IMC >p. 99.5, IMC, rapport tour de taille / taille , comorbidité ou problématique psychosociale
Obésité: percentile de l‘IMC >97 , e.a.
Normal: percentile de l‘IMC <90
Surpoids: percentile de l‘IMC >90 <97
Thérapie Thérapie, si
complications
Prévention ciblée
Augmentation de
l‘IMC <6 ans /
fortement en peu
de temps
Sans
complications
(+) Thérapie hospitalière
(planifiée)
(+) Chirurgie bariatrique à
croissance terminée
www.akj-ch.ch ; www.swiss-paediatrics.org; Bull.méd suisse 2014;95(44):1641-2)
Examen médical préalable, selon les recommendations (Paediatrica 2006),
y inclus la thérapie de complications somatiques / psychiques
le 17.1.2009
Suivi à long-terme, même si thérapie peu effective -
mieux vaut prévenir que guérir !
Ostschweizer Kinderspital
www.kig-adipositas.com
www.akj-ch.ch
www.sportsmile.ch
www.promotionsante.ch
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