factores cognitivos en la depresión. estudios recientes e

1

Terapia metacognitiva

2

Planificación

• Determinar la naturaleza del problema en el último mes

• Diseñar una línea del tiempo

• Diagnóstico y evaluación del riesgo

• Explorar A-M-Cs

• Seleccionar y usar escalas e inventarios apropiados

• Explorar la motivación y el compromiso con el tratamiento

• Determinar los objetivos del paciente en la terapia

3

Habilidades del terapeuta

• Identificar diferentes niveles de la cognición

• Llevar al paciente del nivel cognitivo al nivel metacognitivo

• Detectar el Síndrome Cognitivo Atencional (CAS), indagando sobre:

– Supresión

– Estrategias de control de pensamiento y emociones

– Evitación

Y explorar su idiosincrasia

4

Habilidades del terapeuta (cont.)

• Usar un diálogo socrático focalizado en la metacognición:

– Detectar los pensamientos y la reacción a los mismos

– Evaluar la funcionalidad de tal reacción

– Explorar reacciones alternativas

5

Habilidades del terapeuta (cont.)

• Lograr reatribución verbal focalizada en la metacgonición:

– cuestionar evidencia

– presentar contra-evidencia

– ventajas y desventajas

6

Técnicas de Entrenamiento Atencional (ATT)

•La razón de las ATT no es lograr la “mente en blanco” sino contrarrestar el uso de la activa supresión del pensamiento

•“En este momento, ¿cuán focalizada está tu atención en vos mismo o en el ambiente que te rodea? Por favor, indicalomediante un número en esta escala”.

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Enteramente focalizado

afuera

Equitativamente

Focalizado

Enteramente

focalizado

en mí-mismo

7

Técnicas de Atención Plena Desapegada

• Atención plena se refiere a la percatación objetiva de un

pensamiento o creencia

• Desapego refiere a:

a) la desconexión de cualquier actividad conceptual o de

afrontamiento,

b) separar la experiencia consciente del sí mismo de los

pensamientos (ser quien percibe el pensamiento, ser distinto del

pensamiento).

8

Atención plena desapegada

• Ejemplo: decidir no preocuparse en respuesta a un pensamiento intrusivo sino, por el contrario, permitirle ocupar su propio espacio mental sin una acción o interpretación consecuente, sabiendo que se trata de un mero evento en la mente

9

Atención plena desapegada

• Abandonar: preocupación, rumiación, supresión, control, monitoreo de la amenaza, evitación, intentos de minimizar la amenaza inexistente en respuesta a la cognición

10

Atención plena desapegada

Meta-subsistema

• Creencias

• Planes

Modelo

Monitoreo Control

Procesamiento on-line

Atención plena desapegada

Alta meta-percatación | Descentramiento

cognitivo | Desapego atencional | Baja

actividad conceptual | Bajo afrontamiento

dirigido a objetivos

CAS

Baja meta-percatación | Cognitivamente

centrado | Apego atencional | Alta

actividad conceptual | Alto afrontamiento

dirigido a objetivos

Intrusión Sesgo

Procesamiento automático

11

Atención plena desapegada y otras formas de atención plena

• Supone un nivel metacognitivo

• No involucra meditación

• No requiere práctica extensiva y continua

12

Atención plena desapegada y otras formas de atención plena

• No requiere criterios amplios como el “incremento de la conciencia del momento presente”

• No usa ejercicios de foco atencional en el cuerpo (foco en respiración para llevar la atención al momento presente si es capturada por los pensamientos)

13

Atención plena desapegada y otras formas de atención plena

• Apunta a la meta-conciencia de los pensamientos más que a la conciencia del momento presente

14

Atención plena desapegada y otras formas de atención plena

• Busca específicamente:

– la suspensión del procesamiento conceptual

– la suspensión del afrontamiento dirigido a objetivos

– la separación entre el sentido del self y el fenómeno mental

15

Atención plena desapegada y otras formas de atención plena

• Existen técnicas básicas para promover la atención plena desapegada: supresión de pensamientos, metáforas (nubes, niño caprichoso, pasajero en el tren), bucle verbal

16

Refuerzo de Atención plena desapagadamediante diálogo socrático

• “¿Sos las creencias o sos la persona que observa y usa las creencias?”

• “¿Es ese pensamiento importante o es un evento pasajero en tu mente?

• “¿Cuáles son las ventajas de practicar estar separado de tus pensamientos?”

• “En el futuro, ¿podrás verte a vos mismo como un observador independiente de tus propios pensamientos?”

17

Advertencias

• Especial atención a que el paciente no utilice la atención plena desapegada inapropiadamente (evitación, coping, etc.)

• Hay que lograr un tasa de aplicación del 75% de las técnicas durante el tratamiento

18

Advertencias

• Se puede examinar el uso efectivo de la atención plena desapegada mediante la escala CAS-1 (particularmente los ítems referidos a la preocupación y el coping)

19

Advertencias

• La terapia metacognitiva no es un tratamiento basado en determinadas técnicas y es posible implementarlo sin usar atención plena desapegada

20

21

Terapia metacognitiva de la depresión

Avances en 30 años de investigación

• Inicialmente los estudios se basaron en reportes autoadministrados para demostrar las diferencias entre población general y pacientes.

Avances en 30 años de investigación

• La investigación reciente explora la naturaleza de los déficits cognitivos y los sesgos en el procesamiento de la información con paradigmas experimentales.

Avances en 30 años de investigación

• Se propuso una diferenciación entre procesosy productos cognitivos (Ingram, Miranda & Segal 1998).

¿Qué es la rumiación?

• Un modo de respuesta al malestar que se caracteriza por una actitud pasiva de contemplación de sus posibles causas y consecuencias sin implementar la solución activa de problemas (Nolen-Hoeksena1991).

¿Qué es la rumiación?

• Es un estilo de pensamiento caracterizado por la recurrencia de ideas, un reciclado de pensamientos (Nolen-Hoeksema et al. 2008).

¿Qué es la rumiación?

• Se pudo asociar con: la exacerbación de la tristeza, mayores niveles de severidad en la depresión, la predicción de futuros episodios depresivos y diferencias de género (Nolen-Hoeksema y cols. 2007, Nolen-Hoeksema 2000, Morrow & Nolen-Hoeksema1990).

Teoría del estilo de respuesta

• Las teoría del estilo de respuesta de Nolen-Hoeksema (1991) propone que las personas difieren en su estilo de respuesta al malestar y que la rumiación es un tipo de respuesta.

¿Por qué rumian?

• Se ha formulado la hipótesis de la dificultad para “desengancharse” que consiste en una dificultad para quitar la atención de ciertos pensamientos negativos (Koster y cols. 2010).

E.H.W. Koster et al. (In press)

Regulación emocional

• Existe evidencia que vincula estas dificultades con un deterioro en la regulación emocional (Beevers & Carver, 2003; Ellenbogen et al., 2002; Compton et al., 2000).

Causas de la desregulación emocional

• Procesos inhibitorios sesgados y déficits en la memoria de trabajo (Joormann 2005).

Causas de la desregulación emocional

• La respuesta rumiativa a los estados de ánimo negativos y los eventos vitales negativos (Nolen-Hoeksema 2000).

Causas de la desregulación emocional

• La inhabilidad para usar estímulos gratificantes y positivos para regular el estado de ánimo (Joormann& Siemer 2004, Joormann et al. 2007).

¿Cómo resolver estos déficits?

• Intervenciones que se dirijan específicamente al control atencional:– Terapia cognitiva basada en la atención plena

(Teasdale y cols. 1996) se propuso directamente interrumpir la activación cíclica que relaciona emociones y pensamientos negativos (Teasdale & Barnard 1993).

– El entrenamiento atencional (Wells 2000) intenta llevar la atención del paciente hacia sonidos que interfieran con la rumiación en el contexto de la terapia metacognitiva (Wells 2009).

Estudio de MBCT en depresión residual (rumiación)

• Estudio controlado con diseño mixto de dos etapas.• 17 pacientes con trastorno depresivo mayor, recurrente (3 ó

+ episodios), síntomas depresivos residuales y 2 pacientes con trastorno bipolar II.

Kinston et al. (2007). Psychology and Psychotherapy, 80, 193-203

Grupo Pre (BDI) Post (BDI) Rumiación*

MBCT (N=9) 30.33 12.33 NS *

Tratamiento de

rutina (N=11)29.18 22.09 NS *

* Sí se observó un asociación con el descenso en el puntaje del BDI

Terapia metacognitiva (MCT)

• En consonancia con la teoría del estilo de respuesta de Nolen-Hoeksema, la MCT de Wells sostiene que las personas deprimidas reaccionan al malestar con rumiación, preocupación, atención fija y estrategias de autoregulación disfuncionales.

Metacognición y rumiación

Papageorgiou & Wells (2003). Cognitive Therapy and Research, 27, 3, 261–273

Creencias meta-cognitivas positivas

• “Pensar sobre las causas del malestar me ayudará a prevenirlo”

• “Si me detengo en mis errores pasados, seré una mejor persona”

• “Pensar en forma pesimista me impedirá resultar decepcionado”

• “Centrarme en la tristeza me mantendrá estable”

Creencias meta-cognitivas negativas

• “No tengo control sobre mis mente y mis emociones”

• “Mi forma de pensar ha cambiado, ya no soy el mismo de antes”

• “Perdí el control sobre mí mismo, tengo una enfermedad mental incurable”

Trastorno depresivo

mayor

Meta-creencia

Positiva (Selección de

estrategia)

Gatillo

RUMIACION

Meta-creencia

negativa (baja meta-

percatación)

Trastorno depresivo

mayor

Meta-creencia positiva:

rumiar me va a ayudar a saber

cuándo me siento mejor

No tengo la

energía

RUMIACION

Meta-creencia negativa:

No tengo control

Estar deprimido es mi destino

Conceptualización del caso

• Se busca el inicio del estilo rumiativo de respuesta y detectar los disparadores habituales (PADs)

• Se intenta observar el rol de la rumiación en el mantenimiento del ánimo depresivo

Entrenamiento atencional

• Para ayudar al paciente a desarrollar mayor conciencia sobre la rumiación y un control de la misma:

“Como pudimos ver, cuando te ponés triste, cambia tu modo de pensar. Esto es porque la rumiación toma el control de tu mente. Para retomar un control flexible de la misma, vamos a usar una técnica denominada Entrenamiento atencional…”

47