fièvres prolongées de l enfant n méthodologie d abord pratique n de l interrogatoire… n... au...

Fièvres prolongées de l ’enfant

Méthodologie d ’abord pratique

De l ’interrogatoire…

... Au diagnostic

Fièvre prolongée inexpliquée« Fever of unknown origin » (FUO)

Définition variable adulte / enfantDéfinition variable adulte / enfant• adulte: > 38°3C plus de 3 semainesadulte: > 38°3C plus de 3 semaines• enfants: seuil variable: 37°8C chez le nourrisson à 38°9enfants: seuil variable: 37°8C chez le nourrisson à 38°9

5 jours (nrs) à 3 sem5 jours (nrs) à 3 sem

……et pas de diagnosticet pas de diagnostic

Situation de stress pour tous…Situation de stress pour tous…• Crainte d’une maladie graveCrainte d’une maladie grave• Défi pour les médecins : « il faut trouver »Défi pour les médecins : « il faut trouver »

Les points -clé L ’âge

La courbe thermique :Quel type ?

Altération de l’EG :

Oui ou non ?La réponse peut varier au fil du temps…

Syndrome inflammatoire :oui ou non ?

Les grands cadres étiologiques

Les infections Les maladies inflammatoires systémiques Les cancers et hémopathies malignes Les affections digestives ou hépatiques chr. Les fièvres récurrentes La cause n’est pas retrouvée…

% fréquence fonction de l’âge% fréquence fonction de l’âge

0

10

20

30

40

50 InfectionsMaladies de systèmeCancersSans diagnosticMITDDivers

Grandes catégories diagnostiques * (446 cas)%

*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992

Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant

L ’interrogatoire: médicaments, animaux, voyages,

antécédents Les premiers signes… L ’examen clinique

coup d ’œil global séméiologie focale (douleur) Examens répétés

peau, muscles, articulations, aires gg…

Si dg non fait revenir à la clinique...

La clinique, élément majeur du dg...

Examens de 1ère intention:orientés en fonction de l’âge et ed la clinique

Courbe thermique toutes les 6 heures IDR tuberculine NFS, VS, CRP, Hémostase, fibrinogène transaminases HLM, ECBU, protéinurie Hémocultures E protéines Radio thorax (Sérologies EBV, CMV, (VIH), griffes chat, mycoplasme, hépatites virales ) Echographie abdominale

Examens de 2ème intention Ponction lombairePonction lombaire Sérologies fonction facteurs de risqueSérologies fonction facteurs de risque Echographie cardiaque Echographie cardiaque TomodensitométrieTomodensitométrie Scintigraphies Scintigraphies Endoscopies digestivesEndoscopies digestives Ponction de moëllePonction de moëlle Catécholamines urinairesCatécholamines urinaires Biopsies d’organeBiopsies d’organe ECA, Ac antinucl., anti ADN, ...ECA, Ac antinucl., anti ADN, ...

0

10

20

30

40

50 InfectionsMaladies de système

CancersSans diagnosticMITDDivers

*

%

*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992

Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant

Fièvres d’origine infectieuse : 1) bactériennes

Infection urinaire Ostéite Endocardites Abcès périnéphrétique Abcès sous-

diaphragmatiques

Tuberculose Griffes du chat Lyme Brucellose Salmonelloses

Fièvres d’origine infectieuse…

Virus d’Ebstein-Barr Cytomégalovirus Hépatite B, C Parvo-virus B

PaludismePaludisme Larva migransLarva migrans LeishmanioseLeishmaniose (toxoplasmose)*(toxoplasmose)*

* fausse piste…* fausse piste…

2) virales 3) parasitaires

0

10

20

30

40

50

60

70

< 6 ans

> 6 ans

%%

ETIOLOGIES DES FIEVRES PROLONGEES CHEZ 100 ENFANTSETIOLOGIES DES FIEVRES PROLONGEES CHEZ 100 ENFANTSPizzo, PediatricsPizzo, Pediatrics

En fonction de l’âge :

Fièvres prolongées

du nourrisson

Fièvre prolongée du nourrisson120 cas (3 mois-3ans).

Bourrillon, Arch Pediatr 1999 Causes infectieuses

prouvées : 48 cas (40%)

Maladies inflammatoires systémiques

24 cas (20%)

Présumées virales :

40 cas (33%)

Fièvre inaugurale d ’une fièvre périodique :

8 cas (7%)

Les ¾ sont d’origine infectieuseLes ¾ sont d’origine infectieuse

Fièvre prolongée du nourrisson Causes infectieuses prouvées : 40% (48cas)

Pyélonéphrites de diagnostic retardé : 12 Otites à pneumo résistant : 12 Pneumopathies : 15 (mycoplasme : 9) Diagnostics plus tardifs : 9

tuberculose : 2 salmonellose : 2 EBV : 2 Mycoplasme : 2 Griffes du chat : 1

Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999

Fièvre prolongée du nourrisson Causes infectieuses prouvées : 40%

Pyélonéphrites de diagnostic retardé : 12 Otites à pneumo résistant : 12 Pneumopathies : 15 (mycoplasme : 9)

Diagnostics plus tardifs : 9

Maladie des griffes du chatMaladie des griffes du chat

Fièvres prolongées du nourrissonCause virale présuméeCause virale présumée

40 cas : 33% Contexte épidémiologique : 12 cas

Exanthèmes variés :15 cas

Conjonctivite : 12 cas

Contexte général algique : 11 cas

LCR : méningite lymphocytaire :5 cas

Evolutionfavorable

en 2 semaines

Fièvres prolongées du nourrissonMaladies inflammatoires systémiquesMaladies inflammatoires systémiques

24 cas : 20%

Kawasaki : 20 cas URGENCE

Still (ACJ) : 1 cas

Œdème aigu hémorragique : 2 cas

Purpura rhumatoïde : 1 cas

Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999

Fièvres prolongées du nourrisson

Inaugurale d ’une fièvre périodiqueInaugurale d ’une fièvre périodique8 cas : 7%

Maladie périodique : 4 cas

« Fièvre récurrente bénigne » : 4 cas

Bourrillon, Arch Pediatr, 1999Bourrillon, Arch Pediatr, 1999

Fièvres prolongées avant 3 ans

Syndromes inflammatoires fébriles non infectieux (Pajot, Arch Pediatr 2002) avant 6 ans:

• Kawasaki : 56%– AEG, fièvre en plateau– hyperleucocytose– VS: 119 (38-150) CRP: 142 (62-128)

• Still: 32%– AEG, 1 à 2 pics/j– hyperleucocytose– VS: 126 (80-150) CRP: 185 (58-280)

La maladie de Kawasaki

Fréquence des formes atypiques

L’altération de l’EG Savoir l’évoquer vite

(avant J6)

Quelques piègesQuelques pièges : « l’adénophegmon »

cervical La méningite virale La leucocyturie : PNA La thrombopénie…

Le diagnostic de MK doit être évoqué chez l’enfant (surtout < 1 an) devant une fièvre inexpliquée

• mal tolérée • persistant depuis plusieurs jours,

• associée à un syndrome inflammatoire• isolée,ou associée à au moins un critère du diagnostic

Algorythme décisionnelRecommandations de L’AHA, Circulation 2004

alb < 30 g/L « anémie » GB> 15 000Plaq>450 000 après J7ALATleucocyturie

Maladie de Still (15 à 20% des AJI)

Fièvre caractéristique > 15 jours

Et arthrite (6 sem) Et au moins

Eruption 90% Péricardite) Adénopathies Splénomégalie

Grand syndrome

inflammatoire

Pas de critère biologique spécifiquePas de critère biologique spécifique

Maladie de Still (15 à 20% des AJI)

Fièvre caractéristique > 15 jours

Et arthrite (6 sem) Et au moins

Eruption 90% Péricardite) Adénopathies Splénomégalie

Grand syndrome

inflammatoire

Pas de critère biologique spécifiquePas de critère biologique spécifique

Fièvres prolongées du nourrissonConclusions

Fréquence des causes infectieuses (3/4)

Affections systémiques : avant tout à cet âge :

Kawasaki = 1 ère cause de fièvre

prolongée avec syndrome inflammatoire

non infectieuse

Maladie de Still

Fièvre prolongée après 6 ans

Fièvre prolongée après 6 ans

AVEC SYNDROME INFLAMMATOIREAVEC SYNDROME INFLAMMATOIRE

Quelques exemples d ’infection

Camille, 5 ans CIV de dc néonatal Fièvre persistante depuis 2 sem, épisodes d ’urticaire 40°C, myalgies, arthralgies, SM, urticaire généralisé GB: 7000 Hb: 8,4 Plaq: 50 000

CRP: 261

Myelogramme: SAM Hémoc: StaphHémoc: Staph

Echo cœur: endocarditeEcho cœur: endocardite

Formes systémiques maladie des griffes du chat

5% des causes de fièvres prolongées inexpliquées chez 146 enfants (Jacobs, Clin Inf Dis 1998)

Fièvre prolongée : 100% des cas Adénopathies périphériques : 50% Symptômes systémiques : fatigue, myalgies,

perte de poids Atteinte hépatique : latente

Formes systémiques maladie griffes du chat : 9 observations. Ventura A et al.

J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999

Fièvre : 1 à 4 mois Age : 2-13 ans Gros foie 2/9 Adénopathies

périphériques : 4 cas Guérison : 2 à 5 mois Tt : Azithromycine ?

(essai contrôlé)

VS : 30 à 110 ALAT : N Echo : lésions

hypoéchogènes foie+rate : 6 rate : 2 foie : 1

PBH : granulomes IF indirecte + (>1/256)

Fièvre prolongée et maladies inflammatoires chez l ’enfant âgés de plus de 6 ans

Obs. de carine (1)illustre l’importance de la clinique

Origine turque, 7ans Fièvre prolongée et adénopathie

médiastinale + syndrome inflammatoire +++ DG de tuberculose : tt spécifique inefficace Douleurs thoraciques inexpliquées mal

soulagées par antalgiques Examen de séméiologie : Emine est d’accord

pour participer…

Observation d’Emine (2)

« Montrez-moi comment vous palper les pouls périphériques… »

???? « Je vais vous montrer… » ??? Il n’y a pas de pouls pédieux ! Cet examen simple permet d’évoquer le DG De maladie de Takayashu…

La maladie de Takayashu

Artérite inflammatoire des gros troncs Cause inconnue Le plus souvent adulte jeune Femmes +++ Ethnies plus exposées Chez l’enfant :

Phase inflammatoire sans signes de localisation : errance diagnostique … de durée prolongée

Phase ischémique symptomatique

Les autre maladies inflammatoires

Fille, âgée de plus de 10 ans Fièvre prolongée isolée ou non Leucopénie ou absence d ’hyperleucocytose VS élevée et CRP basse

LEDLED

Formes familiales : 8% Filles : 82% Age moyen au moment du DG : 12 ans Délai médian 1ers signes – moment DG : 1 mois Fièvre ?

LED à début dans l’enfance : Cohorte nationale multicentrique 120 cas

Données générales

Fièvre : présente initialement dans 60% des cas

Rechercher les autres signes…

ATTEINTES INITIALESATTEINTES INITIALES

0 20 40 60 80 100%

Peau

Cytopénie(s)

Articulations

Fièvre

Classes 2-5

Rein

SNC

At.digestives

Poumon

Cœur

Œil

Parotide

At.musc.

Autres

DONNEES BIOLOGIQUES DONNEES BIOLOGIQUES INITIALESINITIALES

VS souvent très élevée

et CRP normale ou modérément élevée

(sauf: sérite, infection)

C3 ou C4 abaissé: 65 à 90% des cas

Diminution souvent associée à une atteinte rénale grave

Phénotypage du C4 en rémission

Les autres maladies inflammatoires systémiques du grand enfant Avec syndrome inflammatoire important

Maladie de Still Kawasaki PAN Wegener, Takayashu, Castleman….

Avec syndrome inflammatoire absent ou modéré Dermatomyosite Sarcoidose

Principaux signes cliniques et biologiques

de la périartérite noueuse de l'enfant %

10

45

16

81

81

65

65

61

48

90

Ag HbS +

GB>15000

CRP augmentée

Atteinte cardiaque

Atteinte neurologique

Atteinte digestive

Fièvre

HTA

Lésions cutanées

Myalgies, arthralgies

Certaines fièvres récurrentes familiales se manifestent par des épisode fébriles prolongés

FMF et myalgies

Etude prospective de 264 enfants(HA Majed, Semin Arthritis Rheum 2000; 30:138-43)

myalgie: 25%

Fréq. Fièvre Douleur Durée

spontanées 8% absente modérée qques h

à l ’effort 81% modérée modérée/ 8h-3j

sévère

fébriles 11% élevée intense 4-6 sem.

et prolongées

Maladies inflammatoires tube digestif

Fièvre exceptionnellement isolée Valeur de :

Douleurs abdo Diarrhée parfois occultée Altération EG, amaigrissement Cassure courbe S/P Aphtes ? Lésions anales ?

Lésions cutanées évocatrices • Érythème noueux

0

10

20

30

40

50 InfectionsMaladies de systèmeCancersSans diagnosticMITDDivers

Grandes catégories diagnostiques * (446 cas)%

*D’après Gartner Adv Pediatr Inf Dis 1992

Fièvres prolongées de l ’enfantFièvres prolongées de l ’enfant

Fièvres révélatrices d’un cancer

beaucoup plus rare que chez l’adulte Maladie de Hodgkin

Lymphome anaplasique à grandes cellules 40°C, 41 °C ADN, Sd tumoral atteinte cutanée, pulm Episodes de régression spontanée possible (ADN, peau)

L. A. L. (exceptionnellement isolée) Sarcome d’Ewing Neuroblastome

Fièvres révélatrices d’un cancer: les pièges

29/600 enfants: erreur de diagnostic avec un Dc initial de pathologie

rhumatologique

Dc initial Dc final

AJI 41% LA 45%

Connect. non spécif. 14% Neuroblastome 21%

Discite 10% Lymphome 10%

SPA 10% Ewing 10%

LED 7% Ependymome 3%

Kawasaki 7% Epitheliome 3%

Connect.mixte 3% Gliome thal. 3%

Lyme 3% Sarcome 3%

Dermatomyosite 3%

Eléments cliniques initiaux « atypiques douleurs osseuses douleur dorsale AEG, fièvre élevée, sueurs nocturnes anomalies neurologiques

Eléments paracliniques initiaux « atypiques » NFS anormale dissociation VS/plaquettes LDH augmentés  Rx osseuses anormales

6/29: FAN + 1/40° ...

La rentabilité de quelques examensSteele, J Ped 1991 (109 enfants)

Nb cas +/ Nb

Examens (%)Echo abdo 8/43 (19%)Scan abdo 3/14 (21%)Scan indium 5/11 (45%)Scan Gallium 5/11 (45%)Rx tubedigestif

2/13 (15%)

Scinti ostechnetium

2/15 (13%)

Ponctionmoëlle

1/16 (6%)

Scannercérébral

0/7 (0%)

Rarement«découverte»

d’un diagnosticnon suspectépar la clinique

Fièvre médicamenteuse ?

Consultez la liste noire…Consultez la liste noire…

Principaux médicaments susceptibles d'entraînerun syndrome inflammatoire prolongé

Fréquemment Plus rarement

Antihistaminiques AllopurinolBarbituriques Azathioprineb-lactamines CimétidinePhénytoïne IsoniazideQuinidine (sulfate) RifampicineSulfamides Vancomycine

Quelques cas particuliers..

Thomas, 10 ans 38-39 °C depuis 15jours, douleur et œdème de la cuisse G NFS: GB: 10 000 Hb: 10,4 Plaq: 420 000

CRP: 24; VS: 92

scinti os: n

Douleur localiséeDouleur localiséeFièvre, Sd inflam.Fièvre, Sd inflam.Absence d ’infection évidente,Absence d ’infection évidente,ou infection contrôléeou infection contrôlée

THROMBOSETHROMBOSE

Fièvre élevée, AEG SM + ADN + HM NFS: cytopénie(s)

CRP et VS élevées ou N

Fibrinogène bas ou non élevé (Sd inf.)

Evoquer un SAMEvoquer un SAMTt URGENTTt URGENT

Fièvre prolongée après 6 ans

SSANS SYNDROME INFLAMMATOIREANS SYNDROME INFLAMMATOIRE

Fièvre prolongée après 6 ans

SSANS SYNDROME INFLAMMATOIREANS SYNDROME INFLAMMATOIRE

Thermopathomimie Fièvres médicamenteuses Causes hypothalamiques

Fièvres prolongées de l’enfant et restant sans diagnostic… Cela existe et il faut l’annoncer Fièvre prolongée bénigne du petit enfant Réexaminer régulièrement : signe nouveau ? Un guide essentiel : l’EG Ptc très différent de chez l’adulte +++ Cas particulier : mode de début d ’une fièvre

récurrente