formation-action prise en charge de la douleur › formations › 2016_vouziers_tr...
Post on 07-Jul-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Formation-action
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault
Année 2014-2015
2Docteur Jean-Charles GIMBERT
Fonction et expériences• Expérience médicale libérale pendant 35 ans avec activité dans une Maison d’Accueil Spécialisée
• Créateur et Coordonnateur d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire depuis 1986
• Médecin Départemental de la Croix Rouge de 1989 à 1998
• Médecin Expert en Dommage Corporel depuis 1996
• Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2012
Formation continue• Formateur indépendant dans le domaine de la Santé
• Chargé d’enseignement au CHR de Metz-Thionville depuis 1977
• Médecin formateur des Secouristes de la Croix Rouge de 1989 à 1998
• Formateur au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) de 1990 à 2015
• Formateur National pour le PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie)
Aucun conflit d’intérêt
3OBJECTIFS DE LA FORMATION
Actualiser les connaissances théoriques sur la déglutition, sur ses
troubles et leurs étiologies.
Savoir identifier et reconnaître les troubles de la déglutition.
Acquérir les connaissances techniques et pratiques pour les
dépister et les prendre en charge.dépister et les prendre en charge.
Améliorer la qualité des soins.
Mieux appréhender le rôle psychologique et social de la nutrition.
Mettre en place des actions de prévention des troubles de la
déglutition et des fausses routes.
Petit quizz …
1) La déglutition est un acte volontaire
2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif
3) Il existe des fausses routes sans toux
4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie
5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas
6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé
7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°
8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée vers le côté paralysé
9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes
10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre d’Heimlich
en urgence
5
Dans VOTRE esprit, que représente l’expression :Dans VOTRE esprit, que représente l’expression :
Troubles de la déglutition
6
Vos principales représentations :
7
Bases anatomo-physiologiques
Définition
Structures anatomiques de la déglutitionStructures anatomiques de la déglutition
Déroulement de la déglutition
8Déglutition et fausse route
9
Définition
On définit un trouble de la déglutition comme « un trouble du transfert de la nourriture de la bouche vers l’estomac en passant par le pharynx et l’oesophage. »
Cette difficulté à avaler, appelée aussi dysphagie, peut parfois avoir des conséquences
graves comme la fausse route.
10.
11Le carrefour aéro-digestif.
12
Les structures anatomiques de la déglutition
La bouche
Les différents éléments en jeuLa bouche est séparée de l’extérieur par les lèvres, délimitée sur les côtés par les joues,
en bas par les muscles du plancher tendus entre les mandibules, et en haut par le palais osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels
est appendue la luette.
Les dents sont implantées sur les mâchoires qui sont mues par les muscles masticateurs.
La langue organe muqueux occupe une grande partie de la bouche. Grâce à ses 17
muscles, elle a une grande mobilité. Elle a une sensibilité très développée source du
plaisir de manger mais très importante aussi pour la déglutition et sa sécurité.
13Les deux réservoirsLe réservoir central : entre la langue et le plancher de la bouche.
Le réservoir périphérique : entre la mandibule, les joues et les lèvres.
14Le pharynx
Les trois étages
Le rhino pharynx ou naso pharynx ou cavum : c’est la cavité située en arrière du palais mou et derrière la narine interne ou choane. Le palais osseux et le voile du palais séparent la bouche du cavum et des fosses nasales. Sur ses faces latérales
s’ouvrent les trompes d’Eustache qui ont pour fonction d’aérer les caisses du tympan.
L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum. L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum.
Le pharynx est délimité sur les côtés et en arrière par un système musculaire en forme de
canal, les muscles constricteurs. Il est en communication vers le bas avec l’œsophage et
la trachée.
Le laryngopharynx ou hypopharynx : il comprend deux parties latérales les sinus
piriformes et une partie médiane correspondant en avant à la partie postérieure du larynx
(région rétro-crico-arythénoïdienne) et en arrière à la paroi postérieure de l’hypopharynx.
15
16Les deux réservoirs
Le réservoir épiglottique :
situé entre la base de la langue
et l’épiglotte.
L’entonnoir terminal : situé en
arrière du larynx, au-dessus du
sphincter supérieur de
l’œsophage.
17Le larynx
L’os hyoïde est situé à l’union du cou et de la tête. Il n’est articulé avec aucun autre os mais
il est solidaire en haut de la langue, en avant des muscles du plancher de la bouche, en bas
des cartilages du larynx.
L’épiglotte est l’un des cartilages du larynx qui suivant les mouvements de l’os hyoïde
s’abaisse pour fermer la glotte ou s’élève pour ouvrir la glotte.
La glotte est formée des cordes vocales, de l’espace entre elles et du pourtour immédiat.
Le cartilage thyroïde (pomme d’Adam) témoigne des déplacements du larynx.
18
19
20
21
22
23L’œsophage
Le corps de l’œsophage s’étend sur une
vingtaine de centimètres. Il comporte 2 couches musculaires, l’une externe
longitudinale ; l’autre interne circulaire. La
musculature des premiers centimètres est striée,
puis les fibres lisses sont plus abondantes.
Le sphincter supérieur de l’œsophage reste Le sphincter supérieur de l’œsophage reste
collabé et comprimé entre 2 plans durs la
colonne vertébrale et la paroi de la trachée et son
ouverture est dégagée par la déglutition.
Le sphincter inférieur de l’œsophage qui est
normalement contracté mais peut présenter des
relaxations transitoires en dehors de toute
déglutition.
24
Les lobes du cerveau
25
Le système nerveux est
constitué :
• du système nerveux central
comportant l'encéphale et la
Rappel anatomique
comportant l'encéphale et la
moelle épinière;
• du système nerveux
périphérique, lui-même
subdivisé en somatique et végétatif (ou autonome);
.
26
Substance grise, substance blanche
27
Cortex primaire moteur et sensitif
28
Arc réflexe
29Développement des connections entre neurones
30Substance grise,
substance blanche
Les corps cellulaires et les dendrites constituent la substance grise (cortex, noyaux gris centraux,
intérieur de la moelle épinière,
ganglions sensitifs)
Les axones forment la substance blanche
31L’influx nerveux
32Le neurone et la synapse
33
Nerfs crâniens
34
35
36
37
38
39
40
La déglutition se
décompose en 3
phases :
Déroulement de la déglutition
411er temps : le temps buccal (durée : ½ seconde à 1s)
Pendant le temps buccal, la respiration continue.
Le temps buccal est un acte volontaire.
Mettre en bouche : ouverture des mâchoires et des lèvres favorisée par la vue de
l’aliment qui arrive et par le fait de porter soi-même à la bouche,
Retenir les aliments : à l’avant par la fermeture des lèvres (sphincter buccal antérieur),
à l’arrière par l’abaissement du voile du palais et son accolement à la langue (sphincter
buccal postérieur),buccal postérieur),
42Broyer, homogénéiser et rassembler le bol alimentaire grâce à la
mastication et à l’insalivation, et à l’action des mâchoires, des dents, des
lèvres, des joues, de la langue,
Propulser le bol alimentaire lorsque la mastication est terminée : en
prenant appui sur l’arrière de l’arcade dentaire la langue presse le bol
contre le palais pour le chasser en arrière,
Déclencher la déglutition : réponse motrice (commandée par le centre
de la déglutition situé dans le bulbe) à une stimulation sensitive par le bol
alimentaire d’au moins 2 des 3 zones sensitives situées sur la base de la
langue, les piliers et la paroi postérieure de l’oropharynx.langue, les piliers et la paroi postérieure de l’oropharynx.
La déglutition est réflexe et involontaire.
Aucune commande volontaire ne peut l’arrêter lorsqu’elle est
commencée.
La déglutition entraîne une apnée et un arrêt de la mastication.
432e temps : le temps pharyngo-laryngé (½ à 1 seconde)
Fermer les fosses nasales par le relèvement du voile du palais,
Faire glisser le bol alimentaire en arrière sur la base de la langue,
Faire descendre le bol alimentaire vers l’œsophage grâce à la contraction des
fibres musculaires hautes du pharynx formant le bourrelet de Passavant dont la
contraction entraîne une poussée vers l’œsophage quelle que soit la position,
Protéger les voies respiratoires grâce à 3 mécanismes :
l’accolement des cordes vocales,
la bascule de l’épiglotte.
la mise sous la protection de la base de la langue
grâce à l’ascension de l’os hyoïde qui tire le larynxvers le haut et vers l’avant
443e temps : le temps œsophagien (2 à 10 secondes)
Relâcher le sphincter supérieur de l’œsophage ce qui se fait grâce au mouvement
d’ascension du larynx vers l’avant qui décolle le cartilage cricoïde du rachis cervical,
Faire progresser le bol alimentaire grâce à un triple mécanisme :
la contraction musculaire péristaltique,
la pesanteur,
et l’aspiration œsophagienne par pression endoluminale négative liée à une
négativation de la pression thoracique. Il ne reste normalement pas de stasenégativation de la pression thoracique. Il ne reste normalement pas de stase
Relâcher le sphincter inférieur de l’œsophage pour permettre le
passage dans l’estomac,
Fermer le sphincter inférieur dès que le bol est dans l’estomac
pour éviter les reflux.
Ces 2 temps sont sous contrôle automatique.
La reprise respiratoire est réflexe.
En dehors de la déglutition le carrefour aéro-digestif
est en position respiratoire, le larynx est ouvert.
45La déglutition
46Les étiologies des troubles de la déglutition.
47Mécanismes des troubles de la déglutition
Anomalie de :- la vigilance
- la posture (hémiplégie, position vicieuse…)
- du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse)
- la préhension labiale
- la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion
- la vidange buccale et/ou pharyngée
- le temps œsophagien
- la régulation nerveuse
Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle.
48
Etiologies neurologiques
pathologie vasculaire cérébrale (stade aigü ou séquellaire)
syndromes parkinsoniens
maladie d’Alzheimer
sclérose en plaques
maladie de Charcot (SLA)
chorée de Huntington
tumeurs cérébrales
affections musculaires : myasthénie
49
Etiologies iatrogènes
sonde trachéale
médicaments altérant la vigilance : neuroleptiques, sédatifs…
médicaments provoquant une xérostomie : anticholinergiques …
médicaments perturbant la motricité : neuroleptiques
médicaments agissant la motricité oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…médicaments agissant la motricité oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…
.
50
Etiologies ORL et œsophagiennes
tumeur ORL
candidose oropharyngée
dysfonctionnement du SSO (sphincter supérieur de l’œsophage
diverticule œsophagien
troubles moteurs œsophagiens
51Autres étiologiesAffections stomatologiques :
troubles odontologiques : édentation, prothèse (surtout mal adaptée)
sécheresse de la bouche = xérostomie
syndrome sec (Gougerot – Sjogren)
Vieillissementà la fois mécanique (affaiblissement musculaire, rigidités articulaire et
ligamentaire, ostéophytes et arthrose de la colonne cervicale)
et neurologique (commande motrice plus lente, sensibilité et réflexes diminués,
altération neurones, baisse des neurotransmetteurs, troubles cognitifs).
Affections générales :déshydratation
fin de vie.
52
Pathologies et troubles de la déglutition
Accident vasculaire cérébral
L’atteinte du lobe frontal perturbe la motricité volontaire (voie pyramidale).
Les troubles sont :
un défaut de fermeture du sphincter buccal postérieurun défaut de fermeture du sphincter buccal postérieur
un retard de la protection laryngée
une stase buccale et surtout pharyngée
CAT : épaississement des liquides et posture en flexion et rotation vers le côté
paralysé
53
Accident vasculaire du tronc cérébral
Lésion unilatérale du bulbe
Paralysie entraînant une incapacité de propulsion pharyngée et un défaut de
protection laryngée
CAT : épaississement des liquides et rotation vers le côté paralyséCAT : épaississement des liquides et rotation vers le côté paralysé
NB: Contre-indication de l’alimentation et de l’hydratation par voie orale si fausses-
routes massives
54
Accident vasculaire du tronc cérébral
Lésion bilatérale de la protubérance annulaire
Lésion de toutes les voies de la motricité volontaire (loked-in syndrome).
Aucune activité de préparation du bol alimentaire et de déclenchement volontaire de la
déglutition n’est possible et l’alimentation orale est interdite.
Pour les lésions moins massives : réflexe de déglutition très retardé, respiration et touxatteintes.
CAT : épaississement des liquides et mixés, la plupart du temps fausses routes
systématiques donc gavages
55
Paralysie pseudo-bulbaire
Lésion bilatérale des voies motrices volontaires (= géniculées), dans AVC bilatéraux,
SLA, SEP, TC, anoxie cérébrale, encéphalopathie.
Retard de réflexe de déglutition avec défaut de protection du larynx.
CAT : épaississement des liquides.CAT : épaississement des liquides.
56
Traumatisme crânien
Des lésions multiples et disséminées peuvent réaliser un syndrome frontal, pyramidal,
extra-pyramidal, cérébelleux et bulbaire.
Entraîne des rétentions buccales sans déglutition, des fausses routes aux liquides
CAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquidesCAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquides
57
Dysphagie dans la maladie d’Alzheimer
Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion…
Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition :
préhension, préparation, propulsion et vidange
Apraxie de la déglutitionApraxie de la déglutition
.
58
Maladie de Parkinson
Perturbation de la préparation et de la propulsion buccales, ralentissement du réflexede déglutition, sécheresse de la bouche liée aux traitements
CAT : adaptation des textures avec mixé bien glissant et épaississement des
liquidesliquides
59
Sclérose en plaques
Dans les formes évoluées, fausses routes aux liquides
CAT : épaississement et posture en flexion et non en extension.
60Sclérose latérale amyotrophique
• Forme centrale pseudo-bulbaire : Fausses routes aux liquides
CAT : épaississement.
• Atteinte périphérique :Si altération du temps buccal par la paralysie de la langue
CAT : mixé + fractionnement CAT : mixé + fractionnement
Si paralysie pharyngée : fausses routes avec toux non-efficace si
paralysie des muscles expirateurs
CAT : rotation.
Si atteinte respiratoire avec fausses routes sans possibilité de toux
CAT : alimentation entérale.
61
Chorée de Huntington
Les mouvements incoordonnés perturbent le temps buccal et la progression est
saccadée.
Ils entraînent aussi une hyper extension et des inspirations pendant la déglutition entraînant des fausses routes
CAT : aliments mixés et glissants, posture avec tête en légère flexion (maintenue si
besoin), tronc en arrière.
62
Infirmité motrice cérébrale
Paralysie des muscles de la face, de la bouche et mouvements involontaires hyperkinétiques et rigidité.
Préhension, mastication et contrôle buccal difficiles.
Fausses routes liées à la stase ou aux mouvements inspiratoires et retard du réflexe
de déglutitionde déglutition
CAT : posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,
épaississement des liquides et mixés.
63
Trachéotomie
Corps étranger qui élève le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs tussigènes, la
canule est gênante pour l’ascension trachéale ce qui rend difficile la propulsionpharyngée et la protection laryngée
CAT : ne pas se fier à la présence du ballonnet pour empêcher les fausses routes.
Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses
si la région n’est pas nettoyée en le dégonflant.
Faire un test de sevrage du ballonnet en le dégonflant 1h et en aspirant les
sécrétions toutes les 5mn.
Si après 1h les sécrétions diminuent et si le patient peut les déglutir, le
ballonnet peut être dégonflé et la canule changée pour une canule fenêtrée
64
Pathologies œsophagiennes
Dyskinésies, contractions anarchiques sans péristaltisme, reflux, diverticules.
Stase puis régurgitation et fausses routes entraînant des pneumopathies.
CAT : postures et surtout pas position couchée,
anti-acides,
épaississement,
chirurgie.
65
Radiothérapie
Radio-mucites entraînant mycoses et douleurs, perte du goût et mauvaise préparation
du bol alimentaire, mauvaise propulsion, atrophie des muscles pharyngés.
CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques, texture fluide,
glissante sans acides, humidification de la boucheglissante sans acides, humidification de la bouche
66Vieillissement
Ralentissement de la conduction nerveuse et affaiblissement musculaire, diminution
des sécrétions salivaires, diminution de la sensibilité, troubles de la statique cervicale
et ostéophytes cervicaux, effets de l’hyperthermie, de la déshydratation, des
traitements diminuant la vigilance et la qualité des mouvements, des mycoses, des
troubles respiratoires, troubles des fonctions supérieures (Alzheimer, dépressions).
CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,
humidification de la bouche
posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,
épaississement des liquides et mixés.
67
Fausses routes
Classification des fausses routes
Fausse route sans déglutition = absence de réflexe de déglutitionLes aréflexies de déglutition par atteinte sensitive se manifestent par une réduction
des mouvements du pharynx, du larynx et du voile. Le larynx reste ouvert sur un
programme respiratoire→ fausse route massive. programme respiratoire→ fausse route massive.
CAT : Aucune posture de facilitation, ni aucune texture ne permet d’activer ce réflexe.
Fausse route avant la déglutition = retard du réflexe de déglutitionLe liquide a le temps de couler sur la base de la langue et sur les sinus piriformes
avant que la déglutition ne se produise.
CAT : Un épaississement permet de faire disparaître les fausses routes aux liquides.
68
Fausse route pendant la déglutitionElles révèlent une incompétence de fermeture laryngée et de protection des voies aériennes
(paralysie du repli ary-épiglottique).
CAT : Flexion et rotation de la tête du coté paralysé permettent de déglutir du côté sain
supprimant les fausses routes.
Fausse route après la déglutitionPassage à la reprise respiratoire d’aliments restés dans les fosses nasales, dans la bouche
ou le pharynx après la déglutition.
CAT: textures fluides et lisses, rotation de la tête du côté paralysé ouvre l’œsophage.
Fausse route en dehors de toute déglutitionRégurgitation si le sphincter inférieur de l’œsophage n’est pas étanche (reflux, sonde
nasogastrique). Le contenu régurgité passe en fausse route alors qu’il est acide.
CAT : position demi-assise en permanence 2h après repas.
69
Facteurs pouvant augmenter le risque de fausse-route
Facteurs personnels
• au niveau de la bouche : sécheresse buccale, mycose, dentier qui bouge,
• au niveau de la position : hyper extension, rotation vers l’opposé du côté paralysé
• capacités respiratoires : retentissement d’un rhume ou d’une respiration par la • capacités respiratoires : retentissement d’un rhume ou d’une respiration par la
bouche
• mouvements parasites : si le patient parle, rit, a le hoquet, éternue
• vigilance : patient fatigué par la longueur du repas, des visites, des examens, des
problèmes infectieux
70
Facteurs pouvant augmenter le risque de fausse-route
Facteurs environnementaux
• Objets (télé, verre-canard…), personnes pouvant faire lever la tête
(proches ou soignants debout)
• Distractions : télé, visites, entrée de personnes• Distractions : télé, visites, entrée de personnes
71Fausses routes et altérations de la toux
Le passage d’aliments dans les voies aériennes (=FR) provoque une
toux réflexe qui permet l’expulsion du corps étranger.
L’altération de la toux est provoquée par des lésions de la boucle
sensitivo-motrice.
Altération des messages sensitifs
L’atteinte sensitive provoque une anesthésie du larynx et de la trachée.
Il peut donc y avoir des fausses routes sans toux avec risque
d’inondation des bronches.
En cas d’hémiplégie, la toux peut être remplacée par le raclement de gorge qui est inefficace si la fausse route est importante (Le raclement
est la réponse au passage de petites miettes ou de gouttes lorsque l’on
mange) mais il doit nous alerter.
La prise des liquides est interdite, et même l’alimentation orale si FR
importantes.
72Fausses routes et altérations de la toux
Altération de l’efficacité de la toux
L’atteinte motrice paralyse les muscles du larynx, la fermeture glottique est
incomplète rendant la toux, qu’elle soit réflexe ou volontaire inefficace.
Le raclement de gorge n’est pas suffisant.
L’adaptation des textures et des postures en évitant les fausses routes la rendra L’adaptation des textures et des postures en évitant les fausses routes la rendra
moins gênante.
73
Fausses routes et altérations de la toux
Perturbation du contrôle de la toux volontaire
L’atteinte neurologique des voies cortico-bulbaires supprime la possibilité de
toux volontaire.
Par contre, en cas de FR, la toux réflexe est présente et forte, accompagnée
parfois de spasmes laryngés. parfois de spasmes laryngés.
Cette toux paroxystique est angoissante et dangereuse chez des sujets au
terrain vasculaire fragile.
74A retenir
La proximité et l’interaction des centres contrôlant la déglutition et la
respiration au niveau bulbaire expliquent en partie la fréquence des troubles du
réflexe tussigène lors des fausses routes pathologiques.
L’absence de toux à la déglutition n’est pas un signe probant d’absence de
fausse route : les fausses routes peuvent être silencieuses.
C’est l’altération de la toux qui fait la gravité des fausses routes car sinon dans la
plupart des cas, les aliments seraient rejetés par la toux
75
D’autre part, la présence d’un réflexe tussigène lors des fausses routes ne signifie
pas forcément qu’un nettoyage complet des voies aériennes s’est effectué.
Si la toux n’est pas efficace, il peut y avoir des conséquences sur l’appareil
respiratoire avec un encombrement.
Toutes ces perturbations du réflexe tussigène et de la toux doivent donc être
dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les
risques de pneumopathies de déglutition
L’absence de leur dépistage fait courir de gros risques aux patients. Il faut donc
rechercher d’autres signes comme « la voix mouillée après la déglutition» ou les
gargouillis lors des raclements de gorge
76Signes et circonstances des fausses routes
Signes Oui Remarques
Toux puissante, efficace
Toux faible, inefficace
Raclement de gorge répétés ou sur demande après la déglutition (gargouillis)
Voix mouillée après la déglutition
Apnée prolongée
Changement de coloration
Fébricule à 37,8 ou 38 C
Encombrement bronchique
Pneumopathies à répétition
77
Circonstances de survenue Oui Remarques et signature
Fausses routes systématiques
Fausse route accidentelle
En début de repas
En fin de repas
En mangeant seul
Si on le fait manger
Si sécheresse buccale ou mycose
S’il a des difficultés à respirer
S’il essaie de parler
Cou en hyper extension
Rotation vers le côté paralysé
Flexion
Au lit
Au fauteuil
Si vigilance moins bonne
S’il est malade
S’il est distrait par des présences
S’il s’est passé quelque chose
78
Repérage des troubles de la déglutition.
79Les troubles de la déglutition sont souvent variables
Troubles variables dans le temps (jour et moment de la journée)
selon la fatigue et la vigilance
Troubles variables selon le positionnement du malade
Troubles variables en intensité : aggravation fréquente avec
l’évolution de la maladiel’évolution de la maladie.
802 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la toux
FR = passage d’un corps étranger dans les voies aériennes
sous les cordes vocales
Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes,
qui permet l’expectoration des aliments, de la salive ou des
sécrétions broncho-rhino-pharyngéessécrétions broncho-rhino-pharyngées.
81
Repérage des troubles de la déglutition.
82Repérage des troubles lors des repas.
83Repérage des troubles en dehors des repas
Il faut y penser aussi devant :
Un encombrement bronchique fréquent
Des pneumopathies à répétition
Des pics fébriles à 37°8 – 38°
Des difficultés à prendre les médicaments
Une perte de poids inexpliquéeUne perte de poids inexpliquée
Un refus alimentaire.
84Le bilan orthophonique
Protocole :TCFD (test de capacité fonctionnelle de la déglutition)
de Guatterie et Lozano
déglutition de volumes croissants de liquides puis de
solides
évaluer différentes textures pour les solides
déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle
et des FRet des FR
.
85Les examens complémentaires
Examen ORL : stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes
vocales…
Transit pharyngé : détection d’anomalies morphologiques, comme un
diverticule, une membrane…
Vidéo-radiographie : analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide,
pâteux et solidepâteux et solide
Naso-fibroscopie
.
86
UTILISATION DES POSTURESET DES TEXTURES
87
Rapport entre les textures et les postures et la déglutition
Avantages et inconvénients des différentes textures
88CaractéristiquesExigences
fonctionnelles AvantagesAliments autorises
LIQ
UID
ES
Viscosité et adhésivité
minimales,
Tendance à s’étaler
s’écoulent très vite
Nécessitent sphincter labial et sphincter postérieur efficaces,
déclenchement rapidedu réflexe de
déglutition pour la
protection respiratoire
Nécessitent peu de force de propulsion pharyngée,
Glisseront même si
muqueuse peulubrifiée
Eau et toutes les boissons chaudes ou froides
SEM
I LIQ
UID
ES
Viscosité et adhésivité
plus importante que
les liquides,
texture et volume de
la bouchée adaptés
au déficit fonctionnel
Nécessitent un
sphincter postérieur à peu près efficace,Nécessitent une
amorce du réflexe de
déglutition pas trop retardée
Plus faciles à contrôler
en bouche, permet la
protection respiratoire
même si réflexe de
déglutition retardé.
Bon glissé sur
muqueuse, besoin de
peu de force de
propulsion
Texture velouté à crèmeJus de fruit épais,
toutes boissons
épaissies, potages
mixés, yaourt, compotes lisses,
crèmes
89CaractéristiquesExigences
fonctionnelles AvantagesAliments autorises
SEM
ISO
LID
ES
Présentent une certaine
cohésion mais se
fragmentent facilement
Viscosité importante,
élasticité suivant leur taux
de protéines
Adhésivité augmentée
par leur teneur en eau et
corps gras
Nécessitent un enrobagepar la salive +/- important
suivant leur teneur en eau
et en gras
Nécessitent une certaine
force de propulsion pour
les faire passer de la
bouche à l’œsophage
Peuvent être déglutis
même si difficultés de mastication Ne glissent pas vite et
permette la protection des
voies aériennes
Sont plus proches d’une
alimentation normale,
stimulent l’envie de
manger
Texture gélifiée liquides
épaissis.
Aliments mixés, terrines,
soufflés, purées ou
légumes tendres bien
cuits s’écrasant sous la
langue
Viandes hachées fin +
sauce ou purée, poissonmou ou écrasé, omelette, manger mou ou écrasé, omelette,
fromages frais
Desserts lactés, compotes
HA
CH
EN
EUR
O
Cohésion moins grande Nécessitent insalivation,
plus de mastication,
capacité d’homogénéiser
le bol alimentaire
Nécessitent plus de vigilance
Très proches d’une
alimentation normale,
plus varié
Crudités faciles à
mastiquer ou légumes
bien cuits vinaigrette.
Viandes molles en petits
morceaux ou hachées,
poisson pas trop sec,
fromages mous pain de mie moelleux en
morceaux, fruits mous, au
sirop
90Aliments autorisés Aliments interdits
Texture « lisse »
Petit déjeuner : bouillies, casse-
croutes trempés dans liquides chauds,
liquides chauds épaissis
Entrées mixées ou en mousses
Toutes purées de légumes mixés
Ou viande / poisson haché très fin avec sauce pour lier ou à mélanger à
la purée-yaourt, fromage blanc, flan, crème,
- pain de mie
- pain normal
- biscottes
- + tous les aliments du "haché neuro"
-yaourt, fromage blanc, flan, crème,
crème hyper protéinée, compote
Texture lisse
élargie
Les entrées et les purées sont
remplacées par des légumes en morceaux bien cuits (s’écrasant sous
la langue) et sans peau ou fils.
légumes, viandes, poissons en flans,
soufflés, pains (sans morceaux durs).
91Aliments autorisés Aliments interdits
Régime« haché neuro »
-crudités faciles à mastiquer
-purée ou légumes bien cuits-viande molle en petits morceaux,
poisson mou, pas trop sec ou en
sauce,
-fromages mous-tous les desserts lactés-fruits mous (bananes, poires), fruits
cuits tendres, fruits au sirop égouttés
-pain de mie (morceaux de taille
-crudités "dures" (carottes, radis,
céleri..)
- œufs durs-charcuterie crue (jambon cru,
saucisson, bacon)
- steak hachés-aliments qui s’émiettent (gâteaux
secs..) -graines (semoule, riz, petites
pâtes, blé, maïs, taboulé, salade
niçoise…)-pain de mie (morceaux de taille
adaptée) ou mie du pain ordinaire
(sans croute)
niçoise…)
-fromages secs et durs -fruits crus "durs", fruits juteux
- pain normal
Régime«normal neuro»
Presque tout radis, salade niçoise, semoule, blé,
maïs, riz dur, et gâteaux secs,
cacahouètes
92
Textures
Epaississant (cuillères à
soupe arasées)
Correspondances Temps avant utilisation durée de
conservation
bol (250 ml) gelée
crème
velouté
9
6
3,5
eau gélifiée
eau gazeuse
De 10 mn à 2h
de……mn à …..h
verre (150 ml) gelée 5 eau gélifiée De 10 mn à 2h
Epaississement des liquides
verre (150 ml) gelée
crème
velouté
5
3,5
2
eau gélifiée
eau gazeuse
De 10 mn à 2h
de……mn à …..h
Tableau à refaire avec chaque marque d’épaississantLes liquides peuvent être épaissis avec des épaississants achetés en pharmacie à base d’amidon de
maïs, avec de la compote de pomme bien lisse en conserve= nectar (1c. à soupe par verre pour le velouté
et 3 pour la crème), ou avec de l’agar agar ou E 406 à base d’algues disponible dans les magasins bio ou
diététiques ou dans les magasins asiatiques ou sur internet (très peu calorique) qui doit être chauffé.
93Postures
Posture normale : les muscles sous le larynx qui ne sont pas tendus permettent par
leur étirement le déplacement vers le haut et vers l’avant. Elle dégage l’ouverture de
l’œsophage.
Posture en extension : elle dégage l’ouverture des voies aériennes. La tension des
muscles sous le larynx plaque le larynx contre le rachis et comprime l’ouverture de
l’œsophage. La propulsion laryngée est moins efficace, la stase importante. Attention
à la position du patient au lit ou sur fauteuil à grand dossier, à la télé en hauteur, à la à la position du patient au lit ou sur fauteuil à grand dossier, à la télé en hauteur, à la
position du soignant qui le fait manger (soignant debout)…
Posture en rotation (pointe du menton orientée vers l’épaule) : elle ferme le pharynx
du côté de la rotation et ouvre le coté opposé par où passera le bol alimentaire. Elle
dégage et ouvre l’œsophage.
Posture en flexion : elle met le larynx en protection sous la base de la langue,
détend les muscles sous le larynx et augmente l’ouverture de l’œsophage. La
déglutition est plus efficace ainsi que la protection du larynx. C’est une excellente
position de déglutition et de protection laryngée.
94
Utilisation des postures et des textures
En fonction des exigences et des problèmes à chaque stadestade
95STADE BUCCAL STADE PHARYNGE STADE LARYNGE
EXIG
ENC
E Ouvrir + retenir vers l’avant et
surtout vers l’arrière,
insaliver, mastiquer, rassembler,
propulser
Propulser vite et bien vers les voies
digestives
Protection des voies aériennes
pendant la déglutitionTE
XTU
RE
De solide pâteux au fur et à
mesure que l’activité diminue
but : faciliter l’homogénéisation,
éviter la retombée de nourriture ou
le passage dans les voies aériennes
avant la déglutition
de pâteux fluide (plus la
propulsion est difficile)
but : faciliter la descente, éviter une
stase résiduelle et des fausses
routes après la déglutition
de semi-pâteux épais (plus la
protection est déficitaire)
but : ralentir la descente pour
laisser la protection des voies
aériennes se mettre en place et
éviter des fausses routes pendant la
déglutition
Liquide Semi-liquide Liquide
CO
NSI
STA
NC
ED
ES
LIQ
UID
ES
Liquide
épais avec réduction du volume
but : permettre de garder les
aliments en bouche, éviter les
fausses roues avant la déglutition
Semi-liquide
+liquide
But : faciliter le glissement des
liquides
Liquide
épais
But : ralentir la descente pour
laisser la protection des voies
aériennes se mettre en place, évite
les fausses routes pendant la
déglutition
POST
UR
ES
Flexion du tronc en avant
Extension de la tête (attention, si la
déglutition s’amorce normalement)
But : faciliter le glissement des
aliments jusqu’à la zone réflexe en
arrière de la langue pour déclencher
la déglutition
Position neutre
Rotation vers le côté atteint
But : faire passer les aliments du
coté sain et fermer le coté paralysé,
dégager l’œsophage, éviter les
fausses routes
Extension
Flexion
But : amener les voies respiratoires
sous la protection de la base de la
langue pour éviter les fausses
routes
96Reprise alimentaire et progression : exemple d’une fiche pour les patients atteints d’AVC et leurs familles
Après un AVC, manger devient difficile et dangereux chez 30% des patients. Ces
troubles durent peu en principe mais ils peuvent être dangereux ou compromettre
l’état général du patient et donc ses possibilités de rééducation.
En effet, le passage d’aliments ou de liquides dans les bronches peut entraîner un
encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de
déglutition", ou une fausse-route grave.
Ces 2 phénomènes peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Il est
nécessaire à la phase aiguë, de prendre certaines précautions et de respecter les
démarches mises en place dans le service quant à la reprise progressive de
l’alimentation.
Afin d’assurer la sécurité du patient, il est demandé de ne pas apporter d’aliments ou de boissons aux patients, ni de leur donner à boire ou à manger sans avoir consulté l’équipe soignante.
971) Evaluation de la déglutition
Les possibilités de déglutition sont évaluées par un test à l’entrée puis régulièrement pour vérifier l’évolution des capacités de déglutition dans le service
par le médecin, l’équipe soignante ou l’orthophoniste.
La rapidité de la progression est variable d’un patient à l’autre mais les étapes à respecter sont les mêmes.
982) Progression alimentaire
Sonde naso-gastrique : elle sera utilisée pour l’alimentation et l’hydratation tant que
les troubles sont très importants ce qui permet d’éviter le risque de fausse route.
Des essais d’eau gélifiée puis alimentaires seront réalisés lorsque la sonde est
changée ou que le patient l’enlève.
Reprise alimentaire dès que les essais d’alimentation orale sont fructueux et sûrs
pour le patient. L’alimentation par la sonde sera remplacée par une alimentation par pour le patient. L’alimentation par la sonde sera remplacée par une alimentation par
la bouche mais parfois le patient aura besoin d’une perfusion sous-cutanée pour
avoir une hydratation suffisante (prescription médicale).
99Evolution des textures
LES ALIMENTS : Les textures seront proposées lors de tests. Elles correspondent
aux différentes étapes de la reprise alimentaire :
• Texture lisse, qui permet d’avaler des aliments de consistance homogène
ce qui permet un meilleur contrôle de la déglutition. Cette texture assure une
progression lente des aliments et permet aux mécanismes de protection des
poumons de se mettre en place (même s’ils sont encore ralentis et défaillants).
La texture des aliments proposés à ce stade n’est pas agréable mais aucune
autre solution ne peut être proposée. Le repas sera pris à la petite cuillère afin
de limiter la taille des bouchées et de permettre au patient de s’alimenter seul
même s’il est maladroit.
• Texture lisse élargie : Des légumes bien cuits (= s’écrasant sous la
langue) peuvent être donnés en entrée ou en légume si l’activité buccale est
suffisante.
• Texture « Haché neuro » pourra être proposée.
• Texture « Normale » avec quelques restrictions (aliments qui s’émiettent).
100LES BOISSONS font l’objet d’un soin particulier car les liquides sont les produits les
plus à risque de fausse route en raison de leur fluidité.
Une adaptation de leur consistance par ajout d’épaississant est assurée. La texture
évolue avec les capacités du patient pour une bonne hydratation sans danger.
Différents stades sont à respecter :
• L’eau gélifiée et les boissons (jus de fruits, thé, café…) épaissies avec des
consistances de texture progressivement plus liquides de gélifié à crème puis à
velouté
• L’eau pétillante, de préférence froide peut être déglutie bien qu’elle soit
liquide parce qu’elle stimule davantage la sensibilité permettant la réponse
motrice de la déglutition plus rapidement
• L’eau plate peut être proposée quand les troubles de déglutition ont
régressé.
1013) Les postures
La position des patients au moment des repas est capitale.
Certaines postures (du tronc et de la tête) doivent être respectées pour limiter les
fausses routes. Il faut veiller à une bonne installation du patient (bien assis, tête fléchie en avant) même au lit.
Les patients hémiplégiques devront manger la tête tournée vers le côté paralysé.
Il est conseillé de rester en position assise après le repas, pour éviter les reflux Il est conseillé de rester en position assise après le repas, pour éviter les reflux
gastro-oesophagien même si cette position n’est pas confortable pour les plus
fatigués d’entre eux
.
1024) Evolution
Si les troubles persistent, une rééducation orthophonique sera mise en place pour
les améliorer.
Avant toute sortie à domicile, vous devrez :
• venir assister à une séance de formation durant laquelle les soignants
vous expliqueront les troubles de la déglutition et ce qu’il faut faire ou ne pas
faire pour aider le patientfaire pour aider le patient
• venir assister au repas pour que les soignants vous expliquent et vous
montrent comment vous y prendre.
• rencontrer la diététicienne ou les soignants pour recevoir une fiche
d’information et de conseils alimentaires adaptée à chaque patient pour vous
guider dans la préparation des repas et permettre une alimentation sans danger.
.
103
Repérage des troubles
Schémas
.
104
105Exploration
Troubles de la sensibilité
• Exploration de la sensibilité
Se fait au niveau des lèvres, de la langue, de l’intérieur des joues, du dessous de la
langue, du palais (nerf V trijumeau) en touchant avec un coton tige long
Un trouble de la sensibilité va entraîner une mauvaise gestion du bol alimentaire qui Un trouble de la sensibilité va entraîner une mauvaise gestion du bol alimentaire qui
ne sera pas homogène, un mauvais nettoyage des réservoirs de la bouche
provoquant des fausses routes après la déglutition.
.
106• Exploration de la perception du goût par la langue
Un trouble du goût de la langue dont l’innervation dépend de fibres du nerf facial et
du nerf IX glosso-pharyngien signifie que d’autres fibres de ces nerfs responsables
de la sensibilité de la langue et des constricteurs du pharynx risquent d’être touchées
alors que d’elles dépendent la propulsion vers l’arrière du bol alimentaire et le
déclenchement de la déglutition.
.
107• Exploration de la sensibilité de la paroi postérieure pharyngée et de la base de la langue
Se fait en recherchant le réflexe nauséeux (nerf X et XI vago-spinal) par le toucher de
la base de la langue et de la paroi postérieure du pharynx.
L’absence de ce réflexe est le signe que le déclenchement de la déglutition risque de
ne pas se faire à cause de l’absence de stimulation sensitive ce qui déclencherait
une fausse route. Mais elle ne contre-indique pas un essai alimentaire car la
déglutition peut malgré cela se faire correctement.
Un nauséeux très vif fait craindre un vomissement lorsque l’on fait un soin de bouche
ou une aspiration donc à faire avec tête penchée en avant ou en PLS.
.
108Troubles de la motricité
• Exploration de la motricité de la boucheOuverture et fermeture de la bouche sur commande ou si le patient porte une
cuillerée à la bouche (nerf facial)
Mobilisation des parois des joues (nerf VII facial)
Activation des muscles masticateurs à vide (nerf V trijumeau),
Déplacement de la langue vers le bas et les côtés (nerf grand hypoglosse) et vers le
haut (claquer la langue)
.
109• Exploration de la motricité vélo-pharyngée (nerf vago-spinal X et XI)
- Voile :
Observation du voile au repos : élargissement de l’arc palatin abaissé du côté paralysé
flasque et abaissé des 2 côtés si bilatéral.
Mobilité du voileLors de l’émission d’un « A » tenu : déviation vers le côté sain par absence de
mobilisation d’un hémi-voile paralysé, voile inerte sans mobilisation si c’est bilatéral
Lors de l’émission d’un « é » en cas d’hémiparésie (attraction de la luette vers le côté
sain)
- Constricteurs du pharynx :
Lors de l’émission d’un « A » : signe du rideau avec glissement vers le côté sain,
Inertie si paralysie bilatérale.
Lors de la parole : une voix sourde et nasonnée est le signe d’une paralysie de
l’hémi-voile.
.
110• Exploration de la capacité de déclencher une déglutition
- Déglutition volontaire sur demande à vide, ou avec la main sur la pomme
d’Adam
- Déglutition en présence d’une cuillerée d’eau gélifiée
- Déglutition si cuillerée portée à la bouche par le patient même aidé.
Si la déglutition ne se déclenche pas même dans les conditions les plus favorables,
cela contre-indique toute reprise alimentaire.
Paralysie des cordes vocalesParalysie des cordes vocales
Observation de la voix : modification avec voix bitonale si c’est unilatéral
aphonie si c’est bilatéral.
.
111Test de déglutitionhttp://www.chu-nimes.fr/espace-professionnel/prise-en-charge-de-la-dysphagie.html
Le test de déglutition est prescrit par le médecin. Ce test le préalable à toute
réalimentation.
L’examen suivant permet de vérifier si les conditions pour que le patient puisse manger sont bien réunies. Deux points sont des contre-indications absolues tant que l’état du
patient ne s’est pas amélioré, ce sont l’absence de déclenchement de la déglutition et
le manque de vigilance. L’état du patient peut néanmoins s’améliorer rapidement et ces
troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.
Pour les autres points, ils indiquent quelles actions mettre en place (ex ; humidification
ou nettoyage de la bouche, signalement d’une mycose au médecin, utilisation d’une
texture mixée, moyens pour vérifier la présence de fausses routes…)
Le test devra aussi être refait au cours de la prise en charge chaque fois que l’état
général du patient est modifié (amélioration, aggravation)
.
112EXAMEN DATES ET SIGNATURE COMMENTAIRES
Vigilance : écoute, exécute des ordres simples
Etat de la bouche (propre, humide, sans mycose, sans dentier mal adapté)
Mobilité de la langue (tirer, tourner, claquer)
Sensibilité des lèvres, de la langue, des joues
Toux Réflexe avec eau épaissie (R) Volontaire(V),
Volontaire(V), Raclement de gorge réflexe avec l’eau épaissie (R) volontaire (V),
Voix mouillée
Réflexe nauséeux
Déclenchement déglutition à vide, main sur cou (V) en présence d’eau épaissie
113Remarques :
• L’absence de réflexe nauséeux ne contre-indique pas la reprise de
l’alimentation mais il faut le test pour vérifier si elle est possible ou non (cf.
ANAES)
• Deux points contre-indiquent le test :
- Un manque de vigilance important. Dans ce cas, il faut attendre
que la vigilance s’améliore
- L’absence de déclenchement de la déglutition .Tant qu’il n’y - L’absence de déclenchement de la déglutition .Tant qu’il n’y
aura pas de déclenchement, on ne fera pas le test et cela peut-être
définitif.
.
114
115Test de déglutition
116
117
118Le test
Principe du test
Une ambiance calme et un soignant disponible sont nécessaires.
Il faut disposer d’une aspiration prête à fonctionner à proximité immédiate, d’une
cuillère à café, à dessert (ou cuiller à soupe en plastique) et à soupe, d’un verre,
d’épaississant et d’eau gazeuse
Le test se fait en partant de la texture la plus protectrice (texture gélifiée), dans la Le test se fait en partant de la texture la plus protectrice (texture gélifiée), dans la
position la plus protectrice (flexion ou flexion et rotation si un côté paralysé) et
avec le volume le plus réduit (1/2 cuillère à café pour l’essai gélifié ou cuillère à
café pour les autres textures).
119Il faut utiliser les moyens de vérification : toux (T), voix mouillée (VM) et
raclement de gorge (R) pour savoir s’il y a fausse route (attention aux fausses
routes silencieuses).
Lorsqu’il y a fausse route avec le gélifié, bien vérifier la position et la rectifier pour
un nouvel essai.
Si encore FR, essayer la texture crème. Si toujours FR, essayer un plus grand
volume la cuiller à dessert. Si cela persiste, il faudra attendre pour réalimenter, à voir
avec le médecin.
Le dernier essai sans fausse route donne la consistance et le volume autorisé avec
la posture nécessairela posture nécessaire
En cas de fausse route, noter FR à côté de la date pour la texture et le volume, dater
et signer.
S’il n’y a pas de fausse route noter OK, dater et signer.
Lorsque les troubles s’améliorent, vous pouvez essayer d’élargir la texture, de
modifier la posture : sans rotation, puis sans flexion. Tout changement doit être
prescrit par le médecin.
Reporter tous les résultats dans le tableau « suivi des tests de déglutition »
TEXTURES DATES ET SIGNATURES VOLUME DATES ET SIGNATURES
Eau texture gélifiée
1/2c caféX2 pour gélifiée
Eau texture crème
1 c café X 3 Vérifier T, R, VM
Eau texture velouté
1c dessertX2 Vérifier T, R, VM
Eau gazeuse 1 c à soupeX2 Vérifier T, R, VM
1 gorgée, ½ verre.
120
Eau plate 1 gorgée, ½ verre. Vérifier T, R, VM
POSTURES DATES ET SIGNATURES
flexion+ rotation
Flexion
Sans flexion
121Essais alimentaires
Le fait de pouvoir déglutir en sécurité l’une des 2 textures gélifié ou épaissie à texture
crème signifie que l’on peut donner une alimentation mixée qui sera fluidifiée si la
texture crème passe mieux.
Lors d’une première réalimentation, il faut y aller progressivement en donnant au 1er
repas des desserts ou une purée de légumes lisse et un dessert, puis mixé et
desserts, ensuite on peut ajouter des entrées mixées ou en mousse. L’essai de
légumes bien cuits (= s’écrasant sous la pression de la langue) pourra se faire s’il y a
suffisamment de motricité buccalesuffisamment de motricité buccale
Pour les essais alimentaires, il faut essayer et toujours utiliser le raclement et la voix
mouillée pour vérifier que tout se passe bien après 4 ou 5 cuillerées. S’il ya des
signes de fausse route toujours vérifier que le patient est bien positionné.
A chaque essai, noter OK ou FR dater et signer.
.
122Tableau des essais alimentaires.
DESSERTS à texture crème
PUREE LISSE + DESSERTS
MIXE + DESSERS
PUREE (P) + HACHE FIN mélangés ou
LEGUMES cuits + HACHE FIN
avec sauce onctueuse
Normal neuro
123Suivi des tests de déglutition.
DATE LIQUIDES ESSAIS ALIMENTAIRES SIGNATURE
TEXTURE VOLUME POSTURE TEXTURE VOLUME POSTURE
124Points à surveiller.
PATIENT
Ex : patient qui mange vite ou prend
plusieurs bouchées avant de déglutir et
qu’il faut surveiller et freiner
FAMILLE
Ex : famille qui n’accepte pas lesEx : famille qui n’accepte pas les
restrictions de texture et donne des
aliments interdits.
125Conduite à tenir en cas de fausse routeFausses routes avec des solides
Obstruction incomplète Obstruction complète Signes
• Toux +++ qui n’arrive pas à dégager les voies respiratoires, gène respiratoire mais ventile encore. Visage rouge. Agité.
• Vérifier s’il peut parler ou émettre un son : indique une obstruction incomplète.
Signes : 4 stades
• Cherche l’air bouche ouverte, porte les mains à son cou, agité, rouge, impossible de tousser ou de parler.
• Tire la langue, yeux exorbités, pâleur.
• Cyanose, perte de conscience, chute.
• Arrêt cardio-respiratoire.
Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes.
• Pas de claque, pas de manœuvre qui pourraient entraîner une obstruction complète ni de mouvements brusques.
• Position demi-assise.
• Oxygénothérapie à 15l/mn avec masque à haute concentration en surveillant la SAT
• Alerter le médecin ou le 15.
• Surveiller le patient (SAT, FR, TA, PLS, clinique).
• Si le patient se dégage le pencher en avant pour éviter nouvelle inhalation et nettoyer sa bouche.
Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes.
• 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates en maintenant de l’autre main sur la poitrine la personne penchée en avant.
• Si échec : 5 manœuvres de Heimlich pour stade 1 et 2 debout, assis ou couché, stade 3 et 4 couché.
• Si échec reprendre 5 claques et 5 manœuvres.
• Si besoin nettoyer la bouche avec la main.
• Alerter le médecin ou le 15.
126Manœuvre de Heimlich
Assis ou debout : se placer derrière la personne, entourer la personne de ses bras, fermer
un poing et le saisir avec l’autre main, placer le poing au milieu juste sous les côtes flottantes
et presser d’un coup sec vers le haut.
Elle ne marche pas si les bras ne sont pas un peu au large du buste ou s’il faut tenir le buste.
Couché : Patient à plat sur le dos tête dans l’alignement et en hyper-extension, se placer à
genoux sur le côté, bras tendus et buste en avant comme pour massage cardiaque, poser
ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un
coup sec.
127Fausse route avec des pâteux ou des liquides
Les liquides ne seront pas aspirés sauf si le patient est gêné.
Les pâteux sont difficiles à tousser et difficiles à aspirer surtout s’il y a
beaucoup de pommes de terre ou s’il y a des petites fibres de légumes ou de
viandes.
128Les pâteux
Caractéristiques
Ils sont difficiles à éliminer par la toux car une bonne partie se colle sur les parois
de la trachée surtout si la toux n’est pas très puissante.
Ils sont également difficiles à aspirer surtout s’ils sont épais ou s’ils contiennent des
petits morceaux (fibres ou viande).Il faudra néanmoins les aspirer si le patient en a
inhalé et qu’il ne peut pas les tousser.inhalé et qu’il ne peut pas les tousser.
Si la quantité est importante et qu’ils sont épais et collants, le patient peut vite se
cyanoser, il faudra l’aspirer rapidement ce qui pose la question de la proximité et de
l’accessibilité de l’appareil à aspiration.
.
129Conduite à tenir chez un patient ayant des troubles de la déglutition qui a des nausées ou qui a déjà vomi
• Mettre en position latérale de sécurité (risque d’inondation des bronches
s’il vomit).
• Aspiration toujours en position latérale de sécurité.
• Laisser en position latérale de sécurité
• Prévenir le médecin• Prévenir le médecin
• Surveiller le patient de suite et à moyen terme (risques infectieux)
• Analyser les facteurs en cause dans cette fausse route et mettre en
place les éventuelles actions correctrices
.
130Conduite à tenir chez un patient atteint de troubles de la déglutition et qui a une gastro-entérite.
Le risque d’un vomissement brutal chez ces patients est important avec un risque
d’inhalation s’ils vomissent: la position la plus sûre pour eux est le latéral de sécurité
.
131Les liquides
Ils ont la particularité de descendre plus bas dans l’appareil respiratoire.
Ils sont moins nocifs surtout s’ils sont neutres (ni sucrés ni acides).
Ils sont faciles à aspirer.
A cause des risques infectieux, on ne les aspire en principe que si le patient est
gêné au niveau respiratoire
.
132
LE REPAS, RÔLE DES SOIGNANTS
Les bonnes pratiques de la déglutition
..
133La personne qui mangePatient suffisamment attentif et capable d’exécuter des ordres simples.
Bon état de la bouche et bonne hygiène buccale, pas de mycose, bouche humide(permettent la sensibilité nécessaire pour gérer le stade buccal et la déglutition,
évitent en cas de fausse route les pneumopathies)
Pas de dentier qui bouge, pas de sonde nasogastrique.
Position assise (la plus favorable) ou demi-assise calé avec des oreillers.
Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas
d’hémiplégie.
La personne qui l’aideSoignants ou famille doivent se positionner à la même hauteur, du côté atteint en
cas d’hémiplégie, légèrement sur sa gauche en attirant son attention depuis le
milieu s’il est héminégligent.
134L’environnementCalme pour permettre la concentration, arrêter si quelque chose peut perturber.
Pas de télé en hauteur, ni du coté sain en cas d’hémiplégie et même pas de télé du tout au moins au début.
Le matérielPetite cuillère ou cuillère à dessert( ou cuillère en plastique) pour réduire le volume
du bol alimentaire.
Verre large ou échancré pour éviter l’hyper extension de la tête à la fin du verre.
Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de
paille (succession rapide d’une aspiration et d’une déglutition dangereuse).
Aspiration prête à fonctionner à proximité.
Le repasTexture adaptée vérifiée par un test, contrôlée régulièrement et en cas de
modification de l’état général.
Couper .la viande et les aliments en morceaux de taille adaptée aux capacités de
déglutition.
.
135La prise des traitements
Il est très difficile d’avaler un comprimé ou une gélule pour une personne
présentant des troubles de la déglutition et cela peut être dangereux car il y un
risque qu’il reste collé sur une muqueuse pouvant provoquer de véritables plaies ou
qu’il ne soit inhaglé avec risque de fausse route grave comme avec des solides.
Pour certains traitements, il existe des formes d’administration plus compatibles
avec ces troubles et celles-ci doivent être privilégiées : formes effervescentes,
gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.
.
136
Pour d’autres la seule forme est un comprimé ou une gélule et les soignants
pour faciliter la prise ont l’habitude d’ouvrir les gélules et d’écraser les
comprimés.
Or si ces traitements sont sous la forme de gélules, comprimés dragéifiés ou
recouvert d’une pellicule, c’est pour qu’ils ne soient dissous que dans l’estomac souvent parce qu’ils sont sensibles à l’action de la salive ou encore
parce qu’ils ont mauvais goût.
Or ces patients gardent souvent en bouche plus longtemps ce qui majore
ces problèmes et peut diminuer notablement l‘efficacité du traitement.
Aucun traitement à effet retard ne doit non plus être écrasé car cela
supprime l’effet retard.
.
137Conduite à tenir
Voir avec le médecin et/ou le pharmacien s’il existe une autre forme d’administration plus compatible ou quelquefois une forme d’un autre laboratoire pharmaceutique (ex : comprimé plus petit et rond).
Si ce n’est pas le cas et qu’il souhaite maintenir le traitement, lui faire noter la forme d’administration (ex : gélule ouverte et comprimé écrasé).
Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté
dans une cuillère recouvert dessus et dessous d’une crème ou d’un
fromage blanc ( pas d’une compote qui colle moins au comprimé et ne fait
pas assez glisser) qui enrobe tout le comprimé
Il doit de préférence être prévenu qu’il y a un comprimé dans la cuillère.
.
138Aide à la personne
Vérifier que la personne voit bien tout ce qu’il y a sur le plateau
Enumérez ou faites lui énumérer les plats dans l’ordre logique. Rapprochez les
premiers plats.
En cas d’héminégligence : faire repérer les aliments après avoir fait contourner de
la main le plateau ou la table en partant du coin le plus proche à droite.
139Compensation de difficultés gestuelles
En cas de mobilité d’un seul bras, la personne sera gênée : si elle mange avec la main atteinte par des troubles moteurs ou sensitifs
si elle mange avec la main valide de ne pas pouvoir s’aider de l’autre main.
Elle peut souffrir d’apraxie gestuelle, d’un trouble dans l’organisation et d’un
manque d’initiative nécessitant un guidage et si besoin une aide.
Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et
évaluer l’aide nécessaire.
Préparer le plateau : ouvrir les emballages et mettre dans un autre récipient adapté,
tartiner, couper.
Aider pour porter les aliments à la bouche de préférence en accompagnant sa
main (non la faire manger).
.
140
141Sécurité des patients
Sécurité des patients en dehors des repasIl est habituel pour les proches et pour les autres visiteurs d’apporter de la nourriture à la
personne hospitalisée.
Même si ces personnes demandent au patient s’il a le droit de manger sa réponse risque
de ne pas être fiable parce qu’il a n’a pas compris ce qu’on lui demande (manque de
vigilance, aphasie), qu’il du a mal à comprendre ou à intégrer les consignes, parce qu’il a
du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement
parce qu’il a très envie de manger ce qu’on lui propose. Or les visites ne demandent pas
toujours aux soignants et ceux-ci qui sont très occupés ne voient pas toujours ce qui se
passe. Pour éviter ce risque la pose d’une affiche rappelant qu’il faut voir les soignants
avant de donner à manger ou à boire peut être utile.
IL faut également éviter de poser par erreur une carafe et un verre devant un patient qui n’a pas le droit de boire ou de poser un plateau à l’avance devant un patient si certaines
choses ne doivent être mélangées ou coupées par les soignants ou s’ils ne doivent manger
qu’en leur présence.
.
142Observation du repas et surveillance
Les troubles de la déglutition impliquent une surveillance étroite surtout au début, une
vérification par test, la capacité à réagir en cas de fausse route et la possibilité de
disposer d’une aspiration prête à fonctionner.
• Pour les premiers repas, tant que vous ne connaissez pas suffisamment
une personne, il est préférable de rester à côté et d’observer de quelle nature
sont ses difficultés. Il est également important de vérifier régulièrement au cours
de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou
voix mouillée) si la déglutition continue à bien se passer. En effet ces patients
sont souvent très fatigables et peuvent avoir besoin d’une pause avant de
terminer leur repas.
• Par la suite, ces patients continuent à avoir besoin de surveillance même
s’ils mangent seuls. Le plus facile pour surveiller plusieurs patients en même
temps est de les regrouper dans un seul lieu. S’ils ne peuvent manger qu’en
chambre, il est préférable de laisser les portes ouvertes avec une présence
dans les couloirs et de passer les voir régulièrement
.
143Education des patients et des familles
Cette éducation est très importante pour permettre aux patients et aux familles de
bien comprendre la nature des troubles de la déglutition, en effet cela leur paraît
impossible que quelqu’un qui mangeait auparavant ne puisse plus manger.
Le test effectué avec beaucoup de sérieux est un bon moyen de leur faire
comprendre que les capacités de s’alimenter ont bien changé à condition de bien leur
expliquer chaque fois ce qui fait dire au professionnel qu’il y a fausse route en leur
faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui
ont des troubles de la déglutition n’ont plus.
.
144Points principaux de l’éducation (à adapter suivant les cas)
.THEMES Information,
vérification compréhension
Vérification connaissances après >4 jours
ESSAI OK
TEXTURE liquides
aliments
Urgence, gravité
fausses routes
SIGNES des FR
FR silencieuses
CAT FR obstruction
incomplète (solides)
CAT FR obstruction
complète (solides)
CAT obstruction
incomplète (pâteux)
145Conduite à tenir par l’équipe en cas de non-observance des consignesMoyens pour éviter cette non-observance des consignes:
• Expliquer aux patients et aux proches si ces troubles ont des chances d’être
transitoires que les risques sont sérieux jusqu’à mettre en jeu le pronostic vital, retarder
et compromettre la rééducation.
• Informer les proches (avec remise d’un écrit), et de prendre des mesures pour
que d’autres visites qui ne sont pas au courant soient prévenues (avertissement au pied
du lit).
• Prendre en charge très sérieusement au niveau de l’équipe ces troubles de la • Prendre en charge très sérieusement au niveau de l’équipe ces troubles de la
déglutition avec une évaluation rigoureuse et une prescription de la texture par le
médecin, et une rigueur dans le suivi de la texture et la surveillance de la posture ce qui
montrera quelle importance on y accorde.
• Préserver autant que possible le plaisir de la nourriture en améliorant le goût
des plats et leur présentation, en variant davantage, en laissant éventuellement la
personne goûter des aliments qu’elle recrachera ou que les soignants nettoieront si elle
ne peut pas les avaler.
• Permettre à la personne et à sa famille d’exprimer leur ressenti devant ces
difficulté et cette privation.
146Conduite à tenir
• En cas de non observance constatée, le soignant devra reprendre les explications au patient et/ou à la famille et vérifier ensuite la compréhension,
et il le notera dans le dossier et le signalera à l’équipe.
• En cas de nouvel écart, le médecin sera prévenu et lui ou l’orthophonisteverra le patient et/ou la famille.
..
147
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES
Rôle de l’alimentation et effets de la privation
148L’alimentation a un rôle physiologique mais aussi un rôle psychologique et affectif
apportant du plaisir et une compensation, et un rôle social. Ne pas pouvoir manger
normalement prive donc la personne d’un élément plus ou moins important pour son
équilibre psychologique, mais aussi d’une possibilité d’un échange social.
En effet, lorsqu’elle doit avoir une alimentation à texture adaptée ou lorsqu’elle a des
difficultés telles qu’elles ne peuvent passer inaperçues, la personne évitera souvent toute occasion de manger en société. C’est un vrai handicap social. Cela peut
entraîner une dépression et un repli sur soi et un isolement.
De plus la personne peut éprouver certains sentiments difficiles Elle peut avoir honte surtout si elle bave, tousse et crache. Elle peut éprouver de l’envie ou en
vouloir aux personnes qui peuvent manger normalement. Elle peut aussi avoir peur si
elle a fait des fausses routes.
.
149
Dans le plaisir de manger, beaucoup d’éléments entrent en jeu, le goût bien sûr et
l’odeur mais aussi la présentation. Or les aliments à texture adaptée sont
souvent mixés offrant au niveau du goût, de l’odeur et surtout de la texture et de
la présentation un mets relativement peu appétissant.
La privation de la nourriture à laquelle les patients sont habitués peut être si difficile
à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se
mettant ainsi en danger et ce d’autant plus qu’ils le font souvent en cachette.
.
150
Pour les familles, pouvoir manger est le gage d’une bonne santé et elles supportent
mal que l’on attende pour réalimenter ou que le patient ne puisse manger qu’une
texture modifiée.
De plus, la coutume de porter à boire ou à manger aux malades est assez
courante. C’est difficile pour eux d’accepter ces contraintes surtout si le patient leur
demande d’apporter quelque chose.
Dans ce contexte, les familles peuvent avoir des comportements inadaptés comme
porter des aliments à texture normale aux patients.
.
151
LE TRAVAIL EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
152
Petit quizz …
1) La déglutition est un acte volontaire2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif3) Il existe des fausses routes sans toux4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas
Bonnes réponses et mauvaises réponses
5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée du côté paralysé9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre
d’Heimlich en urgence
154Rééducation, réadaptation et réinsertion
L’atteinte de la déglutition liée à une déficience entraîne une incapacité à s’alimenter
normalement mais aussi un handicap.
Le travail sur la déficience est du rôle des rééducateurs, orthophonistes et
kinésithérapeutes mais le travail de réadaptation avec un travail de compensation des
incapacités et un entraînement pour permettre un passage des acquis dans la vie
quotidienne et pour assurer la plus grande autonomie est du rôle des différents
professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins, professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins,
ergothérapeutes, et IDE et AS présents au moment des repas.
Chacun doit coopérer .C’est le médecin qui prescrit la texture mais il le fait souvent en se
basant sur des tests faits par d’autres professionnels, orthophonistes, kinésithérapeutes,
IDE et AS.
Pouvoir boire et s’alimenter, et le faire en sécurité et avec une alimentation la plus proche
possible de la normale va réduire le handicap et faciliter la réinsertion de la personne.
.
155Intérêt d’une démarche pluridisciplinaire intégrant
patient et proches
Pour permettre au patient de progresser le plus possible et le plus vite possible, il est
nécessaire d’avoir une démarche d’équipe pluridisciplinaire intégrant le patient et sa
famille.
Cela permet d’avoir une démarche cohérente qui tienne compte des attentes du
patient et de ses proches et cela facilite le passage des acquis de rééducation dans patient et de ses proches et cela facilite le passage des acquis de rééducation dans
la vie quotidienne réduisant ainsi le handicap. La prise en charge du patient est
globale.
.
156Au niveau de l’équipe, chaque professionnel doit savoir quand un patient commence
à se réalimenter, quels sont les problèmes d’un patient, ce qui est fait et où il en est
pour exercer une surveillance et pouvoir répondre aux éventuelles questions du
patient et de ses proches en tenant le même discours.
Le kinésithérapeute quant à lui devra vérifier la présence d’un encombrement et
travailler sur le souffle, l’apnée et la toux et sur le maintien de la posture.
L’ergothérapeute essayera de trouver des moyens pour améliorer les difficultés
gestuelles ou des aides pour garder la posture (coussins)
.
157La famille devra être informée mais aussi formée par exemple à réagir aux fausses
routes.
Elle doit savoir quelle texture convient au patient mais surtout quels aliments elle
peut donner ou pas
Pour la posture, elle doit pouvoir dire si le patient est bien positionné et le réinstaller
si besoin.
Si des objectifs sont posés par l’équipe pour améliorer l’alimentation, le patient et sa
famille doivent être partie prenante de cette démarche.
Il sera demandé par exemple à la famille d’aider le patient ou au contraire de le
laisser faire comme l’équipe le fait, de surveiller l’application des consignes de
posture par exemple…
.
158
Etablissement d’un protocole..
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
top related