protocole de prise en charge de la douleur en...
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2 SOMMAIRESOMMAIRE
Objectifs
! Reconnaître le patient douloureux
! Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur
! Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleuravec un outil reproductible
! Apprécier l’efficacité du traitement entrepris
3 SOMMAIRESOMMAIRE
Préambule
! Application de la Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de ladouleur aiguë
! La prescription médicale peut être remplacée en cas d’urgence parl’application d’un protocole
" Daté" Signé" Validé dans le service et connu de tous
! La prescription devant être confirmée ultérieurement par écrit
5 SOMMAIRESOMMAIRE
B - MESURES IMMÉDIATES1 - Prise en Charge
" Écouter la plainte algique
" Rassurer
" Expliquer
2 - Mise en oeuvre de moyens physiques" Irrigation (brûlures)" Froid (petite traumatologie) packs réfrigérants
cryothérapie" Chaud (venins thermolabiles)
3 - Immobiliser tout traumatisme" Attelles + colliers cervicaux
" Matelas à dépression
" Matelas de transfert
4 - Installer le patient confortablementen respectant les positions antalgiques
6 SOMMAIRESOMMAIRE
B - MESURES IMMÉDIATES
5 - Protection thermique
si nécessaire, évite les frissons sur foyers de fracture
6 - Maintenir le confort pendant les périodes de mobilisation
7 - Anesthésie de contact : EMLA®
8 - KALINOX®
" Mélange Équimolaire Oxygène - Protoxyde d ’Azote" Pour diminuer la douleur lors d’un geste chirurgical
9 - Anesthésie locorégionalesi fracture diaphyse fémorale
➜➜➜➜ Bloc Fémoral (ilio-fascial)
7 SOMMAIRESOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
Le TERRAINInterrogatoire, Contexte
La DOULEURÉvaluation quantitative de la Douleur
8 SOMMAIRESOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS
! Échelle Visuelle Analogique (EVA) ++++«Déplacer le curseur en fonction de votre douleur»
! Échelle Numérique (EN : 0 à 10)«Donner une seule note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur»
Pas deDOULEUR
DOULEURMAXIMALE
IMAGINABLE
9 SOMMAIRESOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUSÉchelle d ’Observation Comportementale (EOC)
Mouvementsprécautionneux
Attitude antalgiqueprotectrice
Front plissé, visagecrispé
Plaintes, gémissements
Marqué= 2
Faible= 1
Absent= 0
Marqué= 2
Faible=1
Absent= 0
Pendant l’examenSpontanément
Score de 0 à 16
10 SOMMAIRESOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
2 - CATÉGORISER LA DOULEUR
EOC ≥ 80 < EOC < 8
(EVA ou EN) ≥ 63 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈREDOULEUR MODÉRÉE
11 SOMMAIRESOMMAIRE
C - ÉVALUATION du TERRAIN
INTERROGATOIRE DU PATIENT ET/OU DE L’ENTOURAGE
! Âge! Allergie connue! Ulcère gastro-duodénal! Insuffisance hépatique! Insuffisance respiratoire! Traitements en cours! Toxicomanie! Autres
CONTEXTE DE LA DOULEUR
! Médical! Traumatique! Inflammatoire
CAS PARTICULIERS
! Douleur coronarienne! Douleur prévisible
12 SOMMAIRESOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
Le TERRAINInterrogatoire, Contexte
La DOULEURÉvaluation quantitative de la Douleur
D - PRENDRE EN CHARGE
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
13 SOMMAIRESOMMAIRE
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol** En l’absence de CI
14 SOMMAIRESOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGEKÉTOPROFÈNE
Voie IV : Flacons poudre : 100 mgVoie Orale : Comprimés : 150 mgVoie Rectale : Suppositoires : 100 mg
PRÉSENTATION
Voie IV : 100 mg dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologiquePerfusion de 100 mg sur 20 minutes: 100 à 300 mg / 24 heuresAdministrer seul
Voie Orale : 150 mg toutes les 12 heuresVoie Rectale : 100 mg toutes les 8 heures
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
Voie IV : Délai d’action : 15 à 20 minDurée d’action : 4 heures = Délai de réinjectionDélai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)
Voie Orale : Délai d’action : 45 à 90 min / Durée d’action : 8 heuresVoie Rectale : Délai d’action : 45 à 60 min / Durée d’action : 8 heures
CINÉTIQUE
PRUDENCE SI SUJET ÂGE !
15 SOMMAIRESOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGEPARACETAMOL - PROPACETAMOL
Voie IV : Flacons poudre : 1g - 2g de propacétamol ou 1g de paracétamolVoie Orale : 500 mg paracétamol : comprimés, gélules, effervescents, sachets, orodispersibles.
1000 mg paracétamol : effervescents, suppositoires
PRÉSENTATION
Voie IV : 2 g de propacétamol dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologique - Perfusion sur 15 minutes - Utiliser immédiatement dès préparation – Administrer seul - Ne pas dépasser 8 g / 24 heures de propacétamol ou 4g/24h de paracétamol
Voie Orale : Dose maximale 4 g / 24 h
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
Voie IV : Délai d’action : 10 à 15 min Effet maximum : 2 heures Durée d’action : 4 à 6 heures = Délai de réinjection Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)
Voie Orale : Délai d’action : 30 à 60 min 20 min si formes effervescentes
Durée d’action : 8 heures
CINÉTIQUE
16 SOMMAIRESOMMAIRE
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol*
* En l’absence de CI
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
Morphine*+/-
Kétoprofène*
17 SOMMAIRESOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE MORPHINE
PRÉSENTATION
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
Voie IV : Ampoule de 10 mg = 1 mL
• Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 mL soit 1 mg / mLInjection IV lente d’un bolus selon poids
Poids < 60 kg ➜➜➜➜ Bolus : 2 mg = 2mLPoids ≥ 60 kg ➜➜➜➜ Bolus : 3 mg = 3 mL
Délai de réévaluation de la douleur : 5 minutesTant que l’EVA ≥ 3, poursuivre la titration :
Renouveler le bolus initial (2 ou 3 mg selon le poids)➜➜➜➜ jusqu’à obtention d’une (EVA ou EN) < 3 = patient soulagé
Après 5 Bolus ➜➜➜➜ Validation Médicale pour poursuivreAprès 10 Bolus ➜➜➜➜ Dose d’alerte = Reconsidérer le ProblèmeRelais après 2 heures : voie SC ou IV : PCA
18 SOMMAIRESOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGEMORPHINE
CONTRE-INDICATIONS" Insuffisance Respiratoire décompensée
(en l’absence de ventilation artificielle)" Insuffisance hépatique sévère
(avec encéphalopathie)" HTIC
(en l’absence de ventilation contrôlée)" Épilepsie non contrôlée
CONTRE INDICATIONS RELATIVES" 3ème trimestre de la Grossesse et allaitement
SURVEILLANCE ++++ (se reporter au paragraphe F)
19 SOMMAIRESOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUERLa Douleur (Évaluation quantitative)Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol*
Morphine*+/-
Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
F - SURVEILLANCE
* En l’absence de CI
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- SFA
R, 1
999.
20 SOMMAIRESOMMAIRE
E - RÉÉVALUER LA DOULEURAprès un délai dépendant du médicament utilisé
OBJECTIF À ATTEINDRE
Quel que soit le niveau initial de douleur
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
INTENSITÉ DOULOUREUSE MINIMALE
(EVA ou EN) < 3
21 SOMMAIRESOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUERLa Douleur (Évaluation quantitative)Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol*
Morphine*+/-
Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
F - SURVEILLANCE
* En l’absence de CI
D’a
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situ
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rts
- SFA
R, 1
999.
(EVA OU EN) < 3=
Patient soulagé
STOPMORPHINE
22 SOMMAIRESOMMAIRE(EVA OU EN) < 3
=Patient soulagé
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUERLa Douleur (Évaluation quantitative)Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol*
Morphine*+/-
Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
F - SURVEILLANCE
* En l’absence de CI
D’a
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- SFA
R, 1
999.
STOPMORPHINE
(EVA ou EN ≥ 3
Envisager Morphine *
23 SOMMAIRESOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! MONITORAGE" Fréquence cardiaque" Pression Artérielle Non Invasive" Sp02
A poursuivre au moins 60 min après la fin de la titration de la morphine IV! MATÉRIEL DISPONIBLE ET VÉRIFIÉ
" Source d’Oxygène" Matériel d’Aspiration" Matériel pour Intubation et Ventilation
! SURVEILLANCE CLINIQUE CONTINUE" FRÉQUENCE RESPIRATOIRE +++" Niveau de vigilance" Apparition d’effets indésirables :
Prurit, Nausées, Vomissements, Rétention Urinaire
24 SOMMAIRESOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! ÉVALUATION DU NIVEAU DE SEDATION = SCORE de RAMSAY
Pas de réponse à une stimulation douloureuseNiveau 6
Pas de réponse après stimulation verbale (voix forte)Niveau 5
Dort, Réponse peu claire après stimulation verbale (voixforte)
Niveau 4
Dort, Réponse rapide après stimulation verbale (voixforte)
Niveau 3
CoopérantNiveau 2
Anxieux et agitéNiveau 1
25 SOMMAIRESOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! CONDUITE À TENIR
Fréquence respiratoire < 10 / minou troubles de vigilance / Ramsay > 2
ou effets indésirables
ARRÊTERMORPHINE
2 - Poursuite de la surveillance
1 - Avis Médical
3 - Si persistance FR < 10 /min NALOXONE
26 SOMMAIRESOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! ANTIDOTE : Naloxone ( amp 1 mL = 0,4 mg)
" Indication : FR < 10 / min malgré l’arrêt des réinjections
" Objectif : Lever progressivement la dépression respiratoire sans faireréapparaître la douleur
" Modalités d’Administration : Diluer 1 amp dans 10 mL EPPI Bolus 1 mL IVD / 2 min ➜➜➜➜ FR >12/min
A renouveler si nécessaire
" Délai d’action : 2 minréévaluation après 20 min
" Surveillance : 4 à 6 heures
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUERLa Douleur (Évaluation quantitative)Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*+/-
Propacétamol*
Morphine*+/-
Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
F - SURVEILLANCE
* En l’absence de CI
D’a
près
«M
odal
ités
de la
séd
atio
n et
/ ou
de l’
anal
gési
e en
situ
atio
n ex
tra-
hos
pita
lière
» - C
onfé
renc
e d’
expe
rts
- SFA
R, 1
999.
(EVA OU EN) < 3=
Patient soulagé
STOPMORPHINE
(EVA ou EN ≥ 3
Envisager Morphine *
FR < 10 /minRamsay > 2
Troubles de vigilance`Effets Indésirables
NALOXONE ?SOMMAIRESOMMAIRE
SOMMAIRESOMMAIRE
CONSIGNES ET ORDONNANCE DE SORTIE REMISES AU PATIENT
G - AUTORISATION DE SORTIE
! LORSQUE LE PATIENT EST SOULAGÉ
" SORTIE DU SAU VERS UN SERVICE D’AVAL• Une heure après la dernière injection de Morphine IV
• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / minet SpO2 Normale
" APTITUDE À LA RUE• Deux heures après la dernière injection de Morphine IV
• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min et SpO2 Normale
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