ghid-omf
Post on 03-Apr-2018
249 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 ghid-omf
1/221
GHID DE PRACTIC
NCHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIAL
- 2010 -
COORDONATOR:
Prof.Dr. Alexandru BUCUR
Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca)
Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova)
Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara)
Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai)
Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai)
Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)
Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure)
Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)
-
7/28/2019 ghid-omf
2/221
Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti)
2
-
7/28/2019 ghid-omf
3/221
INTRODUCERE
Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei
terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate nconsiderare de ctre medicii chirurgi O.M.F. i de medici din alte specialiti de grani, implicai n
asistarea pacienilor cu patologie specific oro-maxilo-facial.
Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni (12-18 ani) i aduli (>
18 ani). Ghidul cuprinde i o serie de recomandri valide pentru grupa de vrst sub 12 ani, situaiile
respective fiind menionate n mod explicit.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente
dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniilepotrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s
nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare
particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i
limitrile clinicilor/seciilor de chirurgie oro-maxilo-facial. Fiecare medic care aplic recomandrile
n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent,
n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i
experiena clinicii/seciei de chirurgie oro-maxilo-facial n care acesta i desfoar activitatea.Instituiile i specialitii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia
coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii
umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n
ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul
autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru
orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode
terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile
finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu i
asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n
acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate
specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri,
este corect.
Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i
actualizare continu.
3
-
7/28/2019 ghid-omf
4/221
DECLARAIE DE INTERESE
Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu
fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale
de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic
medical.
Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde-i
desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu
au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor.
Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese
sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie
sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghiduluifa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu
poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
4
-
7/28/2019 ghid-omf
5/221
DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC
MEDICAL
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste destudii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Iasau Ib)
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experisau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.(nivele de dovezi IV)
Grad D Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acesteirecomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care aelaborat acest ghid.
5
-
7/28/2019 ghid-omf
6/221
. CUPRINS
1. Extracia dentar
2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale3. Tratamentul tulburrilor asociate erupiei/incluziei dentare
4. Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale
5. Tratamentul fracturilor mandibulei
6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feei.
7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare
8. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale
9. Tratamenetul chirurgical preprotetic10. Tratamentul afeciunilor odontogene ale sinusului maxilar
11. Tratamentul chisturilor prilor moi orale i cervico-faciale
12. Tratamentul tumorilor benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale
13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare
14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
15. Plastia reconstructiv n chirurgia oro-maxilo-facial
16. Tratamentul afeciunilor glandelor salivare
17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe
18. Tratamentul despicturilor labio-maxilo-palatine
19. Tratamentul afeciunilor articulaiei temporomandibulare
20. Tratamentul nevralgiei de trigemen
6
-
7/28/2019 ghid-omf
7/221
1. EXTRACIA DENTAR
Recomandarea 1.1.
INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE
A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI
a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice;
dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale,chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu
prezint indicaie sau au euat.
dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament
conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale;
dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care
tratamentul conservator parodontal nu este indicat[Grad A]
b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive
i inflamatorii;
dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n respectiva leziune[Grad A]
c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea
prin mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n
treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
7
-
7/28/2019 ghid-omf
8/221
dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n
focar sau care mpiedic reducerea fracturii
[Grad B]
d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie ncolaborare cu medicul ortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau
redresarea ortodontic a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi
dini care nu pot fi redresai ortodontic;
alte indicaii de extracie n scop orthodontic
[Grad B]
e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic:
dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei
proteze maxilare
[Grad B]
f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar:
pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea
oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu
bis-fosfonai
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc)
[Grad E]
8
-
7/28/2019 ghid-omf
9/221
B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI
Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, icare ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal
de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative
dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont.
[Grad B]
9
-
7/28/2019 ghid-omf
10/221
Recomandarea 1.2.
CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTAR
A. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE
leucemia acut
infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)
[Grad A]
B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE
Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare
i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii
sistemice.
CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE:
leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.);
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii
cefalice;
pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign!
[Grad B]
CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE: Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz,
respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii.
[Grad C]
10
-
7/28/2019 ghid-omf
11/221
Recomandarea 1.3.
EXTRACIA PE GRUPE DE DINI
Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate.
[Grad A]
Recomandarea 1.4.
EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE
Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode:
1. extracia cu cletele de rdcini;
2. extracia cu ajutorul elevatoarelor;
3. extracia prin alveolotomie.
[Grad A]
1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI
Indicaii:
partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a
cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini
[Grad B]
Extracia-rezecie (Witzel)
Indicaii:
anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu
permit realizarea extraciei prin alveolotomie
[Grad E]
2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR
Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol
Indicaii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei
Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia.[Grad B]
11
-
7/28/2019 ghid-omf
12/221
3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE
Indicaii:
rdcini situate profund intraalveolar;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;
resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei
lucrri protetice
[Grad B]
n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti:
a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare
Indicaii:
rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.
b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare
Indicaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.
c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical
Indicaii: resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni.
d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt)
Indicaii:
rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa
sinusal.
12
-
7/28/2019 ghid-omf
13/221
Recomandarea 1.5.
EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR
Indicaii:
dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente; dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular
(dinte barat)
dini pluriradiculari cu distrucie coronar
fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul
sau cletele a dinilor pluriradiculari
molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.
n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar
asocierea alveolotomiei cu separaia radicular.
[Grad B]
13
-
7/28/2019 ghid-omf
14/221
Recomandarea 1.6.
PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI
se recomand evitarea sindesmotomiei
separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul
radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent
dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu
ajutorul elevatorului.
[Grad B]
Recomandarea 1.7.
ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI
va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.
[Grad C]
14
-
7/28/2019 ghid-omf
15/221
Recomandarea 1.8.
INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE
Postextracional se recomand:
meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or;
dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei;
efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale;
evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie;
utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin,
dup 24 de ore de la extracie;
reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale;
antibioterapia de protecie este necesar n cazurile:
o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas
o dup extracii multiple
[Grad C]
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale:
o
durereao edemul postoperator, care poate dura cteva zile
o trismusul
o echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale.
.
15
-
7/28/2019 ghid-omf
16/221
Recomandarea 1.9.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE
EXTRACIEI DENTARE
A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE
I. LEZIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS
se continu extracia resturilor radiculare
[Grad C]
FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS
accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici
chirurgicale corecte
finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie.
[Grad C]
FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN
finalizarea ndeprtrii dintelui de extras
restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist
[Grad B]
LUXAIA DINTELUI VECIN
luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea
vitalitii pulpare de ctre medicul dentist)
luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i imobilizare
o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist.
avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat.
[Grad C]
FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI
finalizarea extraciei dintelui de extras
16
-
7/28/2019 ghid-omf
17/221
restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist
[Grad C]
EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS
se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.
[Grad C]
SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI
dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va
practica sutura mucoasei supraiacente
dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce
n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente
n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.
[Grad C]
II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE
PLGI GINGIVALE LINIARE
excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale
dac lambourile sunt viabile: se practicsutura plgii
[Grad C]
PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE
regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i
repoziionarea prin sutur a prilor moio dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obineper secundam.
[Grad C]
PLGI ALE MUCOASEI PALATINE
dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag
[Grad C]
PLGI ALE LIMBII
17
-
7/28/2019 ghid-omf
18/221
pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii
n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb:
o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare
n general, aceste hematoame sunt autolimitante
[Grad C]
PLGI ALE PLANEULUI BUCAL
n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu:
o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare
n general, aceste hematoame sunt autolimitante
[Grad C]
III. LEZIUNI OSOASE
FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE
fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se
sutureaz plaga.
fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost:
ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii
[Grad C]
FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE
fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga
tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat:
o
dac dintele i esutul osos formeaz corp comun: se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras
monitorizare timp de 6-8 sptmni
extracia prin alveolotomie a dintelui de extras
o dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost:
se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei.
o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific
acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.
[Grad C]
18
-
7/28/2019 ghid-omf
19/221
FRACTURA MANDIBULEI
se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul
ntre capetele osoase
se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza nSecie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
[Grad B]
IV. ACCIDENTE SINUSALE
Constau n:
deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal.
[Grad C]
Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale
sinusului maxilar.
V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE
tratamentul se va efectua doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, n funcie de situaia clinic:
o mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar
dac dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea acestuia.
explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar i extracia dintelui dup stabilirea
prin investigaii radiologice a poziiei acestuia.
o mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal ndeprtarea dintelui se realizeaz prin:
- abord oral, dac molarul este mpins deasupra muchiului
milohioidian
- abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta.
[Grad C]
VI. LEZIUNI NERVOASE n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii:
19
-
7/28/2019 ghid-omf
20/221
alveolar inferior, mentonier, lingual
tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul
interdisciplinar cu medicul
neurolog
[Grad E]
VI. LUXAIA ATM
finalizarea extraciei, dac este posibil, urmat de reducerea luxaiei i imobilizare provizorie a
mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Secie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
[Grad C]
ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase
transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie
[Grad C]
Fracturarea unor instrumente
dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea
corpului strin.
dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: explorarea chirurgical a
spaiilor anatomice respective i eventuala extracie a corpului strin dup stabilirea prin
investigaii radiologice a poziiei acestuia (n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial
[Grad C]
20
-
7/28/2019 ghid-omf
21/221
COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE
durerea, tumefacia, trismusul
hemoragia postextracional
Clasificare:
a.) dup momentul producerii:
o hemoragia imediat prelungit
o hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie)
o hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie)
b.) dup felul vasului lezat:
o hemoragie arterial (n jet)
o hemoragie venoas (continu)
o hemoragie capilar (n mas)
c.) dup cauz:
o hemoragie de cauz local
o hemoragie de cauz general
Atitudine terapeutic:
o prevenie:
evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate
sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar
compresiv
supraveghere pentru 30-60 de minute
o tratament local
se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic
se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui
pansament supraalveolar compresiv.
[Grad B]
echimoza i hematomul
o la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda
instituirea antibioterapiei[Grad B]
21
-
7/28/2019 ghid-omf
22/221
complicaii infecioase:
Alveolita uscat
o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar
o tratament simptomatic (antialgic); irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice; chiuretaj
alveolar; aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale
[Grad C]
Alveolita umed
o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator); chiuretaj alveolar; regularizarea
marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas; aplicarea n alveol a
conurilor cu antibiotice i anestezice locale; antibioterapia nu se impune dect atunci
cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).[Grad C]
Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale
o tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale.
vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii:a. Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri:
o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin
suficient
o regularizarea atent a osului nainte de sutur
o sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare
o meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile,
fr complicaii.
[Grad C]
b. Medicaia
medicaia cronic specific unor boli asociate
o citostaticele
o anticoagulantele
o glucocorticoizii
22
-
7/28/2019 ghid-omf
23/221
administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.
c. Malnutriia
Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst.
d. Radioterapia
e. Vrsta
La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei,
malnutriiei i a bolilor generale asociate.
23
-
7/28/2019 ghid-omf
24/221
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR PERIAPICALE
Recomandarea 2.1.
Metodele chirurgicale utilizate sunt:
1. Rezecia apical
2. Chiuretajul periapical
3. Amputaia radicular
[Grad C]
REZECIA APICAL
Recomandarea 2.2.
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una
dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
radiografii retroalveolare
ortopantomograma CT
[Grad B]
Recomandarea 2.3.
INDICAIILE REZECIEI APICALE:
1. Anomalii anatomice:
canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical.
denticuli intracanaliculari.
resorbii externe sau interne.
perforaii apicale.
dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.
[Grad B]
2. Leziuni periapicale:
24
-
7/28/2019 ghid-omf
25/221
osteita periapical cronic
parodontita apical cronic
chisturi radiculare
o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui
[Grad B]
3. Leziuni traumatice radiculare:
fractura radicular a 1/3 apicale
[Grad B]
4. Eecul unor tratamente:
prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul
ablaiei dispozitivului radicular
dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical)
perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare
obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate
obturaia de canal incomplet
alte eecuri ale tratamentului endodontic
eecuri ale rezeciei apicale
[Grad B]
Recomandarea 2.4.
CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE:
Contraindicaii absolute:
dini fr valoare protetic
dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic)
leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui
fractura radiculara vertical
pacieni cu afeciuni generale asociate care contraindic interveniile de chirurgie oro-
maxilo-facial.
[Grad B]
Contraindicaii relative:
25
-
7/28/2019 ghid-omf
26/221
vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier,
vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal)
corticala vestibular groas (molari inferiori)
abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.
raport nefavorabil coroan-rdcin
[Grad C]
26
-
7/28/2019 ghid-omf
27/221
Recomandarea 2.5.
RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL
se recomand efectuarea unei radiografii de control
informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem,
echimoze, tumefacie)
se recomand controlul postoperator
suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
[Grad C]
27
-
7/28/2019 ghid-omf
28/221
Recomandarea 2.6.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALE
ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
secionarea incomplet a apexului
leziuni ale apexurilor dinilor vecini
material de obturaie restant n cmpul operator
leziuni nervoase
deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular).
[Grad C]
COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE:
hemoragie, hematom, echimoze
durere
edem
tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)
[Grad C]
COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE:
durere meteosensibil pe termen ndelungat
posibila mobilitate accentuat a dintelui
necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului
fractura rdcinii.
mobilizarea obturaiei retrograde
tulburri de vindecare
bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar
tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)
[Grad C]
28
-
7/28/2019 ghid-omf
29/221
CHIURETAJUL PERIAPICAL
Recomandarea 2.7.
Indicaii:
obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc.
[Grad C]
AMPUTAIA RADICULAR
Recomandarea 2.8.
Indicaii:
leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular (molari superiori
sau inferiori)
o condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal
integru.
[Grad E]
29
-
7/28/2019 ghid-omf
30/221
3. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE
ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE
A. DINII TEMPORARI
Accidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele:
Pericoronarita congestiv
Pericoronarita supurat
Gingivostomatita
Chistul de erupie
Recomandarea 3.1.
Tratament general:
administrarea de sedative i vitamine
administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie
(medicul pediatru)
[Grad C]
Recomandarea 3.2.
Tratament local:
irigaii orale cu soluii slab antiseptice
badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice
[Grad C]
Recomandarea 3.3.
Tratament chirurgical:
pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local sau general
chistul de erupie: marsupializare.
[Grad B]
30
-
7/28/2019 ghid-omf
31/221
B. DINII PERMANENI
I. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
Recomandarea 3.4.
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una
dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
radiografii retroalveloare
ortopantomograma
CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice). [Grad C]
Recomandarea 3.5.
Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia
clinic:
1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii;
2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare;
3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe;
4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.
1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII
nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar
erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul
ortodont); se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medicul orotodont
[Grad C]
2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII
UOARE:
PERICORONARITA ACUT CONGESTIV
irigaii orale cu soluii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice
n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar,
tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare)
[Grad B]
31
-
7/28/2019 ghid-omf
32/221
PERICORONARITA ACUT SUPURAT
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:
o drenajul sacului pericoronar
o decapuonarea
[Grad C]a. Drenajul sacului pericoronar
incizie i drenajul coleciei purulente
b. Decapuonarea
Indicaii:
capuon de mucoas subire
incluzie submucoas
spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului
incluzie vertical
Contraindicaii:
capuon de mucoas gros
incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic
spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului
anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte.
Intervenia se poate realiza:
o dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase
o profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului
de minte
3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE
cele mai frecvente complicaii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiupterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenite, osteite, osteomielite
incizia i drenajul coleciilor supurative ale spaiilor fasciale cu punct de plecare molarul de
minte inferior (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); tratament local i general (irigaii
antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); odontectomia: dup cedarea
fenomenelor inflamatorii/infecioase
[Grad C]
4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII
32
-
7/28/2019 ghid-omf
33/221
a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular,
ameloblastomul, tumora odontogen calcificat Pindborg)
vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare
b.) Complicaii nervoase senzitive:
odontectomia molarului de minte
[Grad C]
c.) Complicaii mecanice:
odontectomia molarului de minte
[Grad C]
d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic):
administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice;
odontectomia molarului de minte
[Grad C]
Recomandarea 3.6.
Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte:
se poate indica n unele situaii
[Grad E]
Recomandarea 3.7.
Recomandri post-odontectomie:
tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator
informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale
(durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.)
dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui
antibioterapie de protecie.
[Grad C]
33
-
7/28/2019 ghid-omf
34/221
Recomandarea 3.8.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE
MINTE INFERIOR
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior
fractura coronar a dinilor antagoniti
luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior
deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior
fractura tablei osoase linguale
leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior) mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate:
o planeu bucal
o spaiul pterigomandibular
o spaiul laterofaringian
luxaia mandibulei
fractura mandibulei
fracturarea instrumentarului chirurgical.
[Grad C]
COMPLICAII POSTOPERATORII
durere, edem, trismus, echimoze persistente
hemoragia, hematomul
complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita)
osteit/osteomielita de mandibul
dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat
fractura de unghi mandibular
tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual)
[Grad C]
34
-
7/28/2019 ghid-omf
35/221
II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR
Recomandarea 3.9.
Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior.
Recomandarea 3.10.
ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE
hemoragia
fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare
fractura coronar a dinilor antagoniti
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani
fractura tuberozitii maxilare
comunicarea oro-sinuzal
mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate:
o sinusul maxilar;
o spaiul pterigomaxilar.
fracturarea instrumentarului chirurgical.[Grad C]
Recomandarea 3.11.
COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE
durerea, edemul, echimoze, trismus
hematom de spaiu pterigo-maxilar
hemoragia
complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita)
osteita / osteomielita
dehiscena plgii/vindecarea ntrziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar
[Grad C]
35
-
7/28/2019 ghid-omf
36/221
III.TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR
Recomandarea 3.12.
Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre
chirurgul oro-maxilo-facial i medicul ortodont.
Metode tratament:
radical: odontectomia
conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic
[Grad B]
Recomandarea 3.13.
a. ODONTECTOMIAIndicaii:
chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice,
nervoase, mecanice,tumorale
ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie,
i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de
medicul ortodont)
[Grad B]
Accidente i complicaii:
hemoragie
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
extracia de necesitate a dinilor vecini
fractura procesului alveolar. deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)
hematom genian
necroze pulpare ale dinilor vecini.
[Grad C]
36
-
7/28/2019 ghid-omf
37/221
Recomandarea 3.14.
b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC
Indicaii:
Se stabilesc de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul ortodont. Principialsituaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele:
pacieni tineri
exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice
incluzia nu este profund
dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie
dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic
dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular.
[Grad B]
Tratamentul cuprinde trei etape principale:
1. meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medic
ortodont)
2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical)
3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic
medic ortodont).
Recomandarea 3.15.
IV.TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTAREAtitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac
accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia.
[Grad C]
37
-
7/28/2019 ghid-omf
38/221
4. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALE
Recomandarea 4.1.
Decontaminarea i debridarea plgilor
identificarea i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante
sub anestezie local/general, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini
irigaii abundente cu ser fiziologic steril i/sau cu soluii antiseptice;
excizia marginilor plgii cu aspect necrotic
toaleta escoriaiilor tegumentare
[Grad C]
Recomandarea 4.2.
Sutura primar imediat
Se poate practica n primele 24 de ore de la producerea accidentului.
pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir neresorbabil
pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile
la copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare,
pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul
unor cicatrici inestetice
pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe
planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.
sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta o serie depuncte-cheie, pentru
refacerea exact a continuitii la acest nivel; primele fire de sutur se vor aplica
n punctele-cheie:
o limita tegument-vermilionul buzei,
o marginea palpebral,
o pragul narinar,
o conturul pavilionului auricular,
o anurile cutanate etc.
metode alternative de fixare a marginilor plgii:
o clipsuri sau capse
o adezivi tisulario benzi adezive.
38
-
7/28/2019 ghid-omf
39/221
[Grad C]
Recomandarea 4.3.
Sutura primar ntrziat
Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i
prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin sutur de poziie i/sau
pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon
sutura se practic dup excizarea esuturilor necrotice i avivarea marginilor
plgii.
[Grad C]
Recomandarea 4.4.
Sutura secundar
Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, n urmtoarele
situaii:
o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate
o plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan.
Sutura secundar realizeaz ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare idegajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct
mai apropiat de normal.
Complicaia obinuit este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.
[Grad C]
Recomandarea 4.5.
Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unorprincipii generale, care s permitun rezultat fizionomic i funcional optim:
- structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic;
- reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti ct mai
apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textur, culoare etc.); n acest sens, se pot
folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan
lambouri liber vascularizate;
- se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate, ori de cte ori este posibil;
- drenajul plgilor post-traumatice se aplic cnd este necesar.
[Grad C]
39
-
7/28/2019 ghid-omf
40/221
Recomandarea 4.6.
COMPLICAIILE PLGILOR
asfixia
hemoragia
ocul hemoragic
complicaii infecioase locale/generale
cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice)
pierderi de substan ale feei
incontinena bucal epifora
constricii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale
fistule orale sau salivare
tulburri de sensibilitate sau motilitate
tulburri funcionale (masticaie, fonaie)
tulburri psihice
[Grad C]
Recomandarea 4.7.
Factori de risc pentru vindecarea ntrziat a plgilor
Factori de risc locali:
- plgi zdrobite;
- corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare;- plgi cu lips de substan;
- hematoame;
- plag suprainfectat.
Factori de risc generali:
- diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
- deficite nutriionale;- imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie;
40
-
7/28/2019 ghid-omf
41/221
- vrsta avansat;
- radio/chimioterapie n antecedente.
41
-
7/28/2019 ghid-omf
42/221
Recomandarea 4.8.
TRATAMENTUL CICATRICILOR
Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i
funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: explorarea chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;
excizia zonelor care prezint tatuaje traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici
dimensiuni;
aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.
[Grad C]
42
-
7/28/2019 ghid-omf
43/221
5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEIProtocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de mandibul se va aplica n funcie
de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament:
I. Tratament de urgen;
II. Tratament definitiv;
III. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.
Recomandarea 5.1.
I. TRATAMENTUL DE URGEN:
Examenul clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti:
1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol
3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital
[Grad C]
Recomandarea 5.2.
1. PACIENT N STARE GRAV
La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:
A:Eliberarea cilor aeriene superioare:
identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiraie
pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n fracturi duble
interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier
o se realizeaz protracia limbii
[Grad A]
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin:
poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran)
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar (dac exist o fractur
asociat); traheotomia indicaii:
43
-
7/28/2019 ghid-omf
44/221
o glosoptoz
o hemoragie nazo-faringian necontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare
o dispnee de cauz periferic sau central.
[Grad A]
Accidentele traheotomiei:
leziuni esofag
lezarea nerv laringeu recurent
lezarea marilor vase cervicale
pneumotorax
apnee/stop cardiac
perforarea pereilor traheei
[Grad C]
Complicaiile traheotomiei:
erodarea marilor vase
fistul traheo-esofagian
stenoze traheale erodarea carinei traheale
emfizem
aerofagie (la copii)
complicaii infecioase
atelectazie
detubarea accidental
persistena stomei
[Grad C]
B:
Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile
aeriene.
Metode de respiraie artificial: respiraie gur la gur / gur la nas
44
-
7/28/2019 ghid-omf
45/221
dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI:
o ventilaie cu balon Ruben
o ventilaie asistat.
[Grad A]
C:
Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin:
controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale;
hemostaz prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o
ligaturi vasculareo reducerea i imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.
[Grad A]
Recomandarea 5.3.
2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian:
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractur de coloan cervical:
nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical")
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie
alterarea strii de contien:
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie / ATI
[Grad C]
Recomandarea 5.4.
3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:
datele de identificare;
momentul prezentrii (dat, or);
momentul producerii traumatismului (dat, or);
etiologia traumatismului; bilanul traumatic local:
45
-
7/28/2019 ghid-omf
46/221
o forma clinic a fracturii de mandibul;
o prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial;
o localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial;
o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;
o leziunile dento-parodontale;
starea general a pacientului;
leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul
politraumatizailor
[Grad C]
N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii de mandibul
se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.
[Grad C]
Recomandarea 5.5.
TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL
ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura; obligatoriu se
va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6
luni i ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen:
o bandaj mentocefalic
o blocaj rigid
o capelin cu frond mentonier
[Grad C]
n anumite situaii clinice tratamentul de urgen (provizoriu) poate coincide cu
tratamentul definitiv:
fracturi mandibulare incomplete (fisuri)
fracturi mandibulare fr deplasare
fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facil.
[Grad C]
administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.
[Grad C]
46
-
7/28/2019 ghid-omf
47/221
II.TRATAMENTUL DEFINITIV
Recomandarea 5.6.
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una
dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
a) ortopantomogramab) radiografia de craniu n inciden antero-posterioar;
c) radiografia de mandibul n inciden defilat (lateral);
d) radiografia tangenial de ram i unghi mandibular;
e) radiografia n incidenParma;
f) radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat (pentru dinii din focarul de fractur)
g) CT sau CT cu reconstrucie 3D.
[Grad B]Tratamentul urmrete reducerea i imobilizarea fracturii n Secia/Compartimentul de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament
individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea corect a formei
anatomo-clinice a fracturii.
Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul sunt urmtoarele:
Recomandarea 5.7.
A) METODE ORTOPEDICE
Imobilizarea intermaxilar utilizeaz atele fixate cu ligaturi de srm interdentare.
Recomandarea 5.8.
Indicaii:
pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilar, n urmtoarele forme anatomo-clinice:
o fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fr deplasare/ cu deplasare, dar cu
reducere facil
o fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin mas muscular (n
general fr deplasare);
o fracturi condiliene: se aplic imobilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptmni,
dup care se ncepe mecanoterapia
o fracturi duble de mandibul, la care reducerea normal a fragmentelor osoase s-a fcut
cu uurin, fcnd posibil contenia corect prin imobilizarea intermaxilar.
pacieni la care este contraindicat sau care refuz intervenia chirurgical
47
-
7/28/2019 ghid-omf
48/221
[Grad C]
Recomandarea 5.9.
Pregtirea cavitii orale n vederea aplicrii aparatului de imobilizare:
o igienizareo atitudinea fa de dinii din focarul de fractur va fi descris ulterior.
[Grad C]
Recomandarea 5.10.
Tipul i durata imobilizrii intermaxilare:
imobilizarea rigid:
o se recomand n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fr deplasare, fracturi cudeplasare, dar la care reducerea s-a fcut cu uurin
o se menine 4-6 sptmni la aduli sau 6-8 sptmni la vrstnici.
imobilizare elastic:
o se aplic pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual este dificil; ulterior
se aplic imobilizarea rigid
o se menine 2 sptmni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe mecanoterapia.
[Grad C]
Recomandarea 5.11.
Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur
a. Dinii din focarul de fractur se extrag n momentul imobilizrii dac:
sunt luxai n urma traumatismului (mobilitate excesiv);
mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect;
prezint fracturi corono-radiculare.
b. Dinii din focarul de fractur se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup imobilizarea
intermaxilar dac:
dinii din focarul de fractur au rol n contenia fracturii, dar prezint distrucii corono-
radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinii pluriradiculari,
etc.;
dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular)
care nu au rmas acoperii n grosimea osului;
48
-
7/28/2019 ghid-omf
49/221
Dup extracia acestor dini se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 1-2
sptmni.
c. Dinii din focarul de fractur se conserv dac:
dinii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care i-au pstrat vitalitatea i pot
fi restaurai prin tratamente odontale/protetice; dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular)
care au rmas acoperii n grosimea osului i nu mpiedic reducerea i contenia
fracturii.
d. Se indic extirparea pulpar la dinii din focarele de fractur, dac:
dinii din focar nu rspund la testele de vitalitate
dinii prezint semne de inflamaie pulpar dup traumatism.
Tratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist, de obicei dup ndeprtarea
aparatului de imobilizare.
e. Se indic rezecia apical cu obturaie de canal dac:
dinii din focar prezint fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul la
monoradiculari.
Rezecia apical se poate efectua:
o dup ndeprtarea aparatului de imobilizare
o intraoperator, dac se practic osteosinteza.
[Grad C]
49
-
7/28/2019 ghid-omf
50/221
Recomandarea 5.12.
COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICAIILE SECUNDARE
tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din
capitolul Infecii oro-maxilo-faciale
tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii
specializate de pneumologie
[Grad C]
COMPLICAIILE TARDIVE
leziuni dento-parodontale
consolidarea ntrziat
pseudartroza
constricia mandibulei
consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial
anchiloza temporo-mandibular
tulburri de cretere ale mandibulei, la copii
tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.)
malocluzii
tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate
tulburri psihice
incontinen bucal
epifora
pierderi de substan osoas i/sau de pri moi
tulburri psihice
[Grad C]
50
-
7/28/2019 ghid-omf
51/221
B) METODE CHIRURGICALE
Recomandarea 5.13.
Indicaii:
fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal; fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase;
fracturi cu interpoziii de pri moi/corpi strini ntre capetele fracturate;
fracturi vechi, vicios consolidate, consolidri ntrziate, pseudartroze;
unele forme de fracturi la pacienii edentai total;
edentaii pariale ntinse, care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor
ortopedice;
fracturi multiple sau cominutive;
fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;
fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;
pacieni cu tulburri neuromotorii (epilepsie etc.)
la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a
riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice.
[Grad C]
Recomandarea 5.14.
Particulariti ale osteosintezei
abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur poate fi oral sau cutanat, n
funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea tehnico-material a
Seciei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i, nu n ultimul rnd, de
experiena medicului curant
n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat folosirea plcuelor de reconstrucie
se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilar rigid sau elastic.
[Grad C]
51
-
7/28/2019 ghid-omf
52/221
Recomandarea 5.15.
FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII
tratamentul se realizeaz de regul sub anestezie general
imobilizarea se poate realiza astfel:
o la copiii cu dentiie temporar: ine/gutier din acrilat,
confecionate pe model redus i fixate prin cimentare
o la copiii cu dentiie mixt se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare
intermaxilar rigid / elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni
o la copiii purttori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca
suport n realizarea unei imobilizri intermaxilare rigide / elastice.
[Grad C]
Recomandarea 5.16.
FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAI
a.)fracturile cu deplasare mic sau deplasare reductibil - imobilizare:
vechi purttori de protez: se folosesc lucrrile protetice asociate cu capelin i
frond mentonier;
la pacienii neprotezai: se confecioneaz plci protetice superioare i inferioare cu valuri de
ocluzie angrenate n poziie corect, asociate cu capelin i frond mentonier.
[Grad C]
b.)fracturile cu deplasri maiimportante ale fragmentelor / reducerea nu se menine, prin
simpla lor angrenare
vechi purttori de protez: lucrrile protetice fixate prin ligaturi de srm trecute
circumferenial n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).
dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic inferioar, fr val de ocluzie,
solidarizat la corpul mandibulei prin ligaturi circumfereniale
[Grad C]
c.)fracturile cu deplasri importante, greu reductibile:
osteosintez cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi de osteosintez.
[Grad C]
52
-
7/28/2019 ghid-omf
53/221
-
7/28/2019 ghid-omf
54/221
Recomandarea 5.18.
ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
hemoragia
leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - n cazul
abordului cervical)
lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur
[Grad C]
Recomandarea 5.19.
COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
durere, edem, trismus persistente
hemoragie; echimoze, hematoame
hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor metonier sau
alveolar inferior
parez tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial
lipsa de consolidare / pseudoartroz
supuraie n focarul de fractur
osteit / osteomielita de mandibul necroza avascular a fragmentului fracturat (fractura de condil)
dehiscena plgii
cicatricile hipertrofice, cheloide
pierderi de substan osoas i/sau de pri moi
fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea sau exteriorizarea uruburilor i /sau
plcuelor de osteosintez
tulburri funcionale ale ADM
tulburri estetice dento-faciale
malocluzii
fistule salivare
sindrom algo-disfuncional al ATM
constricie /anchiloz temporomandibular
tulburri psihice[Grad C]
54
-
7/28/2019 ghid-omf
55/221
6. TRATAMENTUL FRACTURILORETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI
Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n funcie de
gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament:
I . Tratament de urgen;
II. Tratament definitiv;
III. Tratamentul complicaiilor tardive.
I. TRATAMENTUL DE URGEN:
Recomandarea 6.1.
Examen clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti:
1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol
3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital
[Grad C]
Recomandarea 6.2.
1. PACIENT N STARE GRAV
La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:
A:
Eliberarea cilor aeriene superioare:
identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiraie
bloc maxilar deplasat mult spre posterior = ngustarea pasajului aerian
o imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar cu:
- bandaj mento-cefalic
- dispozitiv n zbal
- capelin cu frond mentonier.
pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n cazurile n care se
asociaz fracturi cu dislocare a arcului mentoniero se realizeaz protracia limbii
55
-
7/28/2019 ghid-omf
56/221
[Grad A]
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin:
poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran)
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar;
traheotomia indicaii:
o retropoziie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui i glotei
o glosoptoz
o hemoragie nazo-faringian incontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare;
o dispnee de cauz periferic sau central.
[Grad A]
B:
Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile
aeriene.
Metode de respiraie artificial:
respiraie gur la gur / gur la nas
dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI:o ventilaie cu balon Ruben
o ventilaie asistat.
[Grad A]
C:
Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin:
controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale;
hemostaz prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posibilelor plgi cervico-faciale
o reducerea i imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.
[Grad A]
56
-
7/28/2019 ghid-omf
57/221
Recomandarea 6.3.
2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian:
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie
suspiciune de fractur de coloan cervical:
nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical")
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie
alterarea strii de contien:
transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie.
[Grad C]
Recomandarea 6.4.
3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:
datele de identificare;
momentul prezentrii (dat, or);
momentul producerii traumatismului (dat, or);
etiologia traumatismului;
bilanul traumatic local:
o forma clinic a fracturii de maxilar;
o prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial;
o localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial;
o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;
o leziunile dento-parodontale;
starea general a pacientului;
leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul
politraumatizailor
[Grad C]
N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii maxilare
se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.
[Grad C]
57
-
7/28/2019 ghid-omf
58/221
Recomandarea 6.5.
TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR
ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura
o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA) , dac pacientul nu a fost
imunizat n ultimele 6 luni
reducerea manual a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula
ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen:
o bandaj mento-cefalic
o dispozitiv "n zbal"
o capelin cu frond mentonier.
[Grad C]
II. TRATAMENTUL DEFINITIV:
Recomandarea 6.6.
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una
dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
- radiografii n cel puin o inciden (fa, profil, semiaxial)
- CT sau CT 3D cu reconstrucie tridimensional.
[Grad C]
Tratamentul se desfoar n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Metodele de tratament definitiv sunt urmtoarele:
Recomandarea 6.7.
A. Metode ortopedice:
Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i
utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul.
Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie local sau/i sedare.
[Grad C]
Recomandarea 6.8.
Fracturi pariale de maxilar
tratamentul se realizeaz prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul
leziunilor traumatice ale procesului alveolar".
58
-
7/28/2019 ghid-omf
59/221
[Grad C]
Recomandarea 6.9.
Fracturi orizontale de maxilar
fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fr deplasare:
o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilarrigid
o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu
ajutorul unei capeline cu frond mentonier
[Grad C]
fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:
o reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode:
traciune manual direct;
traciune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii
laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare;
procedeulDufourmentel;
cu ajutorul penseiRowe-Killey.
o imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare
n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit
obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i
aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de
ocluzie.
[Grad C]
Recomandarea 6.10.
Fracturi verticale de maxilar
tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale.
[Grad C]
Recomandarea 6.11.
Fracturi mixte de maxilar
mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar.
[Grad C]
59
-
7/28/2019 ghid-omf
60/221
-
7/28/2019 ghid-omf
61/221
Recomandarea 6.14.
COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICAIILE SECUNDARE
tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din
capitolul Infecii oro-maxilo-faciale
tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii
specializate de pneumologie
[Grad C]
COMPLICAIILE TARDIVE
leziuni dento-parodontale
consolidarea ntrziat
pseudartroza
constricia mandibulei
consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial anchiloza temporo-mandibular
tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.)
malocluzii
tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate
tulburri psihice
incontinen bucal
epifora
pierderi de substan osoas i/sau de pri moi cu persistena comunicrilor oro-sinuzale sau
oro-nazale
tulburri psihice
[Grad C]
61
-
7/28/2019 ghid-omf
62/221
62
-
7/28/2019 ghid-omf
63/221
B. Metode chirurgicale:
Recomandarea 6.15.
Indicaii:
fracturi combinate multiple
fracturi cominutive
la edentai total.
[Grad C]
Recomandarea 6.16.
Metode:
a. Metode panfocale: suspendrile scheletice de tip Adams
b. Metode intrafocale: osteosinteza
se poate realiza cu: - plcue i uruburi de osteosintez
- fir de srm
abord mixt - oral i tegumentar (facial)
nainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar
cu raporturi ocluzale corecte.
Recomandarea 6.17.
ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
hemoragia
leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial)
lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur
[Grad C]
Recomandarea 6.18.
COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
durerea, edemul, trismusul persistent
hemoragie; echimoze, hematoame
hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor infraorbitari
parez tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial
lipsa de consolidare
pierderi de substan osoas i/sau de pri moi
63
-
7/28/2019 ghid-omf
64/221
supuraie n focarul de fractur
osteit / osteomielita de maxilar
necroza avascular a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilar)
dehiscena plgii
cicatricile hipertrofice, cheloide
fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea i sau exteriorizarea uruburilor i/sau a
plcuelor de osteosintez
tulburri funcionale ale ADM
tulburri estetice dento-faciale
malocluzii
tulburri psihice[Grad C]
64
-
7/28/2019 ghid-omf
65/221
FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENII EDENTAI TOTAL:
Recomandarea 6.19.
a) Metode ortopedice:
la pacienii purttori de proteze:
o reducerea manual a fracturii i aplicarea protezei,o contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier.
la edentaii neprotezai:
o confecionarea de ine linguale i plci palatinale cu valuri de ocluzie
o contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier.
[Grad C]
Recomandarea 6.20.
b )Metode chirurgicale:
dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical, se recomand osteosinteza
cu plcue miniaturizate i uruburi.
[Grad C]
65
-
7/28/2019 ghid-omf
66/221
Recomandarea 6.21.
III. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TARDIVE:
Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului
specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv lamedicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat
Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin
consolidarea n poziie vicioas a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la:
retrudarea etajului mijlociu al feei;
aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei;
asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei;
exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari;
telecantusul
deviaii de sept nazal etc.
Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar:
tulburri ocluzale cu afectarea funciei masticatorii;
tulburri ale fonaiei;
tulburri respiratorii datorate obstruciei cilor aeriene superioare prin retropoziia
vicioas a blocului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i
blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze
extraarticulare coronoido-zigomatice;
permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi
de substan osoas.
Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate,
cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar
fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal.
Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor fizionomice i funcionale, constnd
n metode de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de
adiie, alogrefe etc.).
66
-
7/28/2019 ghid-omf
67/221
TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICO-
MAXILAR
Recomandarea 6.22.
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre
urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
a) incidena semiaxial Hirtz
b) CT sau CT 3 D cu reconstrucie tridimensional.
Recomandarea 6.23.
1. FRACTURILE FR DEPLASARE
nu necesit tratament chirurgical
[Grad C]
Recomandarea 6.24.
2. FRACTURILE CU DEPLASARE
Necesit tratament chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15
zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea calusului interfragmentar.
Recomandarea 6.25.
Metode instrumentale:
1. reducere prin abord cutanat pe cale temporal (procedeul Gillies Dan Theodorescu)
o dac osul zigomatic i menine poziia corect, elevatorul este ndeprtat
o dac osul zigomatic are tendina la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se
recomand meninerea n poziie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj
cefalic
2. reducere pe cale sinuzal, cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon
hemostatic; se indic mai ales n fracturile cominutive.
[Grad C]
Recomandarea 6.26.
Osteosintez cu plcue i uruburi
o indicaii: - fracturi vechi
- fracturi cominutive
67
-
7/28/2019 ghid-omf
68/221
o abord mixt, oral i cutanat.
[Grad C]
Recomandarea 6.27.
Complicaii: consolidri vicioase
tulburri fizionomice
tulburri funcionale
parestezii-anestezii n teritoriul n. infraorbital.
diplopie, enoftalmie.
[Grad C]
68
-
7/28/2019 ghid-omf
69/221
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBIT
Recomandarea 6.28.
metoda instrumental
calea de abord: tegumentar/rino-sinuzal
reducerea planeul orbitei prbuite n sinus se realizeaz cu un decolator
sau elevator introdus n sinusul maxilar
imobilizarea planeului orbitei n poziie corect se poate face cu me
iodoformat sau balona hemostatic meninute intrasinuzal 10-12 zile
[Grad C]
Recomandarea 6.29.
n cazul fracturilor de planeu orbitar cu hernierea n sinus a esutului celulo-
adipos orbitar: repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de
refacerea orbitei cu autogref osoas sau alogref.
[Grad C]
TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE
Recomandarea 6.30.
explorarea i sutura plgilor piramidei nazale; reducerea i coaptarea fragmentelor osteo-
cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale i contrapresiune
extern prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecionat extemporaneu
o tamponamentul foselor nazale se suprim treptat dup 7 zile
o conformatorul extern este recomandat a se menine 7-10 zile.
[Grad B] dac tratamentul nu s-a efectuat n primele 15 zile, se temporizeaz tratamentul, corectarea
plastic a deficienelor realizndu-se dup 4-6 luni.
[Grad C]
69
-
7/28/2019 ghid-omf
70/221
7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
DENTO-ALVEOLARE
Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat deAndreasen:A. leziuni dentare;
B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale;
C. traumatisme ale procesului alveolar;
D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.
A. LEZIUNILE DENTARE
Fractura radicular
Recomandarea 7.1.
Dini temporari
dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar
[Grad B]
segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cuexcepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la
distan).
[Grad B]
Recomandarea 7.2.
Dini permaneni
Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasareafragmentelor dentare:
a. Fractura radicular n 1/3 apical
Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie
terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui.
[Grad B]
b. Fractura radicular n 1/3 cervical
Se pot adopta dou atitudini:
70
-
7/28/2019 ghid-omf
71/221
extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea
zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie);
extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.
[Grad B]
c. Fractura radicular n 1/3 medieDac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic
extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular).
[Grad B]
d. Fractura radicular vertical
Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.
[Grad B]
71
-
7/28/2019 ghid-omf
72/221
B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR
PARODONTALE
Luxaia cu intruzie
Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice:
Recomandarea 7.3.
Dini permaneni favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur;
repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu
imobilizarea sa la dinii vecini;
tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur)
[Grad B]
Recomandarea 7.4.
Dini temporari dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent: extracie;
dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele
permanent: favorizarea reerupiei spontane; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei: dintele va fi
extras i se recomand antibioterapie.
[Grad B]
Luxaia cu extruzie
Recomandarea 7.5.Dini permaneni
dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede
posibil
ulterior se realizeaz imobilizarea dintelui cu srm de 0,25 mm
sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.
[Grad B]
Recomandarea 7.6.
Dini temporari
72
-
7/28/2019 ghid-omf
73/221
extracie.
[Grad B]
Luxaia lateral
Recomandarea 7.7. reducere manual n poziie corect
imobilizare rigid la dinii vecini, pentru 2-8 sptmni
examinarea periodic a vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.
sutura plgilor gingivale asociate
[Grad B]
Avulsia dentarRecomandarea 7.8.
se poate ncerca replantarea, urmat de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile
o dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, imobilizarea se va
menine pentru 3-4 sptmni.
sutura plgilor gingivo-mucoasei
dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni
se recomand o diet semilichid pentru 2-3 sptmni.
chiar dac la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de
mobilitate dentar, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea
stimuleaz resorbia radicular.
n cazul dinilor temporari avulsionainu se indic replantarea.
[Grad B]
73
-
7/28/2019 ghid-omf
74/221
C. TRATAMENTUL PLGILORMUCOASEI FIXE I MOBILE ORALE
Recomandarea 7.9.
Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa de plgile oraleasociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul).
D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALEPROCESULUI ALVEOLAR
Zdrobirea procesului alveolar
Recomandarea 7.10.
reducerea manual a fracturii i tratamentul luxaiei/luxaiilor dentare asociate, dup
explorarea
plgii
control periodic al vitalitii dintelui/dinilor implicai, n servicii de medicin
dentar
[Grad B]
Fractura peretelui alveolei dentare
Recomandarea 7.11.
reducerea fracturii sub presiune manual
dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se imobilizeaz rigid dinii
interesai
ulterior se vor sutura plgile asociate
imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun.
n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la imobilizare
(este suficient o diet semilichid pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare).
[Grad B]
Fractura procesului alveolar
Recomandarea 7.12.
reducerea fragmentului n poziie corect prin presiune manual
imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual
dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare
74
-
7/28/2019 ghid-omf
75/221
mpiedic reducerea, poate fi necesar osteosinteza.
[Grad B]
n toate cazurile se va efectuaprofilaxia antitetanic dac se apreciaz c plgile sunt
contaminate, n condiiile n care pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni.
Recomandarea 7.13.
METODE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE
n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea
rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice
2. inele linguale3. Imobilizarea cu srm "n 8" (ligatura hipocratic)
4. Gutier din rini compozite cu gravare acid
5. Imobilizarea semirigid/elastic.
[Grad C]
Recomandarea 7.14.
COMPLICAII TERAPEUTICE POSIBILE
hemoragia, echimoze, hematom
durere, edem, tumefacii persistente
complicaii infecioase
mortificri pulpare dentare
tulburri de dezvoltare ale dinilor permaneni
ischemia/necroza prilor moi
leziuni ale structurilor nervoase
persistena/accentuarea mobilitii dentare posttraumatice
tulburri funcionale
tulburri estetice dento-faciale
modificri ocluzale
disfuncie temporo-mandibular
[Grad C]
75
-
7/28/2019 ghid-omf
76/221
76
-
7/28/2019 ghid-omf
77/221
-
7/28/2019 ghid-omf
78/221
CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE
A. INFECII NESPECIFICE
1. Infecii periosoase
- spaiul vestibular- spaiul palatinal
- spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
- bucal
- canin
- infratemporalb) primare mandibulare
- bucal
- submandibular
- submentonier
- sublingual
c) secundare
- maseterin- pterigomandibular
- temporal superficial i profund
- laterofarigian
- prevertebral
- parotidian
d) localizri particulare
- abcesul limbii
- abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
- flegmonul planeului bucal
- flegmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
- acute
- cronice
78
-
7/28/2019 ghid-omf
79/221
6. Infecii osoase
- osteoperiostit
- osteit
- osteomielit
a. supurat acutb. supurat cronic
c. nesupurat
- osteonecroz
B. INFECII SPECIFICE
1. Actinomicoz
2. Sifilis3. TBC
79
-
7/28/2019 ghid-omf
80/221
Recomandarea 8.2.
TIPUL DE ANESTEZIE N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE
ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii :
abcese localizate ale prilor moi;
abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare;
n cazul pacienilor care refuza anestezia general;
n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este
contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen.
cnd nu exist posibilitatea efecturii anesteziei generale n Seca/Compartimentul de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
[Grad C]
ANESTEZIA GENERAL
Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii:
n cazul inciziilor cutanate;
n abcesele de spaii fasciale;
n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor
fasciale nvecinate;
copii;
pacieni necooperani.
[Grad C]
top related