haemodynamic monitoring in the critical care pregnant patient

Estrategias de vigilancia hemodinámica en

obstetricia de lo más simple a lo más complejo

Dr. José Antonio Rojas Suarez MD MSc

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Cartagena

Unidad de Cuidados Intensivos Gestión Salud S.A.-ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena.

Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO).

Faculty Advisor Soporte Avanzado en Obstetricia (ALSO) American Academy of Family Physician

QUE ES TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS?

• Involucra ajustes en:

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

PUNTOS CLAVE DE LA EGDT

PERO…Y COMO SE TRADUCE ESO EN LA PRACTICA?

• PRECARGA (VENOSA) = Volumen= Presión Venosa Central o Presión en Cuña de la Arteria Pulmonar.• POSTCARGA (ARTERIAL)

= Resistencia Vascular Sistémica (RVS).• CONTRACTILIDAD

(CARDIACA)= Gasto o Indice Cardiaco (IC)

PRECARGA

POSTCARGA

CONTRACTILIDAD

MONITOREO INVASIVO VS NO INVASIVO?

Todos las pacientes en shock:

1. Presión arterial (de forma invasiva o no invasiva)

2. ECG.3. Pulsoximetría.

4. Control de diuresis.5. Presión venosa central. 6. Saturación venosa

central de O2.

EN QUE ESCENARIOS MONITOREAR?

• PREECLAMPSIA• SEPSIS• PERIOPERATORIO ALTO RIESGO• CARDIACA

EDEMA PULMONAR

SHOCKTERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS

EDEMA PULMONAR

EN QUE ESCENARIOS MONITOREAR?

• PREECLAMPSIA• SEPSIS• PERIOPERATORIO• CARDIACA

Cuándo monitorizar el gasto cardíaco??

EN QUE ESCENARIOS MONITOREAR GASTO CARDIACO?

• Shock refractario.• Reanimación en pacientes con fallo cardíaco.• Pacientes posquirúrgicas con alto riesgo.• Shock cardiogénico.

• CLINICA.1. SENSORIO2. LLENADO CAPILAR3. PULSO4. PRESION ARTERIAL

MEDIA O PRESION ARTERIAL SISTOLICA.

5. GASTO URINARIO.

• PARACLINICA.• SatVo2

• LACTATO SERICO (≥4mmol/lts).• DEFICIT DE BASE.• DISFUNCION DE

ORGANOS:1. RENAL.2. HEPATICO.

COMO EVALUAMOS LA HIPOPERFUSION TISULAR?

COMO EVALUAMOS LA HIPOPERFUSION TISULAR?

• RECUERDEN: la medición del ácido láctico o el DEFICIT DE BASES nos permiten controlar la evolución del estado de shock

QUE ES TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS?

* p = 0.009

46,5 30,5

0

10

20

30

40

50

MORTALIDAD %

TTO ESTÁNDAR TTO DIRIGIDO

?

CLEARANCE DE LACTATO

Lactate clearance of 10% or more predicts survival from septic shock.The lactate clearance was defined by :[(lactate initial − lactate delayed)/ lactate initial] x 100%, 2 normal lactate levels (18 mg/dL [2 mmol/L]) at least 2 hours apart as evidence of ongoing adequate tissue oxygenation

MONITOREO INVASIVO VS NO INVASIVO?

Invasivo No invasivo

• Métodos para determinar el gasto cardíaco:

• Invasivos.• Mínimamente invasivos.• No invasivos.

HEMODINAMIA EN EL ESCENARIO CRITICO

INVASIVOS

• ESTATICAS: 1. Presión Venosa Central (PVC).2. Presión de Oclusión Pulmonar (POP)

• DINAMICAS:…

HEMODINAMIA MATERNA EN EL ESCENARIO CRITICO• Flujo: CO (CI), PCCO (PCCI) y VS (VSI)• Precarga: GEDV (GEDI), ITBV (ITBI), VVS, VPP• Poscarga RVS (RVSI) y PAM• Contractibilidad: DPmax, GEF Y CIF (índice de función cardiaca

medido en min-1)• Función órgano: Pulmonar: EVLW (ELWI), PVPI y cardiaco CPO (CPI):

potencia cardiaca medido en w/m2• Oxigenación: ScVO2, DO2 (DO2I) y VO2 (VO2I)

INVASIVOS

• Método de termodilución transcardíaca (Swan-Ganz)

• Análisis del contorno del pulso sistólico. PICCO®• Análisis de la potencia de pulso. LiDCO®• No calibracion: Flotrac/Vigileo®

MINIMAMENTE INVASIVOS

MINIMAMENTE INVASIVOS• Métodos de termodilución transpulmonar.• PICCO®(Pulse Induced Contour Cardiac Output)

VOLUMENES = PRESIONES

PICCO®(Pulse Induced Contour Cardiac Output)

Lado venoso Lado arterial

PICCO®(Pulse Induced Contour Cardiac Output)

• ELW o ELWI (agua extravascular pulmonar y su indexado).• PVPI (índice de permeabilidad vascular pulmonar) • ITBV (ITBI): Volumen de sangre intratorácica (cardiaco

y pulmonar),• VPP (Variación de Presión de Pulso) y VVS (variación

de volumen sistólico)

PERO Y EN LA EMBARAZADA???

1. Pacientes obesas tienen alterada la distensibilidad arterial.2. Precisa validación en pacientes con RVS disminuidas.4. El contorno de la curva de presión arterial cambia de forma

significativa cuando atraviesa el árbol arterial5. No ha sido validado en pacientes con dispositivos de asistencia

ventricular o balón de contrapulsación intraaórtico.6. La vasoconstricción periférica grave durante los estados de shock o

episodios de hipotermia.

MINIMAMENTE INVASIVOS

CONCLUSIONES

• Ningún tipo de monitorización ha demostrado aumentar la supervivencia de ningún tipo de paciente.• Razonable en determinadas pacientes- ayudar a entender la

fisiopatología del proceso.• Guiar a la toma decisiones terapéuticas.• Vayamos de lo simple a lo complejo.

Joseantonio.rojas.suarez@gmail.com