hemorragia digestiva baixa
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Hemorragia Digestiva BaixaPaulo Filho Caldas
DEFINIÇÃO
SANGRAMENTO ORIGINÁRIO DISTALMENTE AO LIGAMENTO DE TREITZ
Epidemiologia
HDB ocorre na proporção de 20:100.000 habitantes (1/5 da ocorrência de HDA)
HDB corresponde a 20% dos casos de hemorragia gastrintestinal
Mais frequente em idosos
epidemiologia
Maioria é autolimitada ( 80 a 90%)
A taxa de mortalidade das HDB maciças é de 10% a 15%
Reflete idade avançada, comorbidades associadas e dificuldade de manejo
epidemiologia
epidemiologia
Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica
30% hipotensão postural, 10% síncope e até 20% com choque hemorrágico
Epidemiologia/etiologia
Epidemiologia/etiologia
Epidemiologia/etiologia
Epidemiologia/etiologia
Epidemiologia/etiologia
Epidemiologia/etiologia
Conclusão:
O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de HDB significativa em pacientes com mais de 50 anos
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Grupo de doenças de caráter inflamatório dos intestinos 2 grupos: De causa conhecida - (infecções, diverticulItes, apendicite, enterite por
radiação, medicamentos e toxinas, e vasculites enterais.
De causa desconhecida: Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RC)
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Mais comum em pacientes mais jovens
Adultos, adolescentes e menores que 12 anos
Principal fator risco: história familiar positiva
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Não são comuns hemorragias de caráter urgente nas DII
Hemorragias maciças 0-6%
Ocorrem mais frequentemente na DC
Tem caráter crônico (não são súbitas)
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
RCU
Normalmente se apresenta como episódios de diarreia invasiva (muco, sangue e pus )
Principal sintoma é diarreia sanguinolenta e dor abdominal
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
RCU:
Sangramento retal grave
10% cirurgias no cólon – RCU sangrante
Doença Inflamatória Intestinal e HDB RCU
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
RCU
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Doença de Crohn:
Sangramentos ocorrem 1 a 2% dos casos
Mais raros de acontecer que na RCU
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
DC:
Erosão e úlcera de grandes vasos intestinais
Ulcerações e fístulas perianais
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
DC:
Doença Inflamatória Intestinal e HDB
Lesões perianais
Angiodisplasias e HDB
2º maior causa de HDB (20-30%)
Maior em idosos com mais de 65 anos – alguns estudos - 1º lugar
Pode ser responsável por até 6% dos casos de HDb
Angiodisplasias e HDB
Normalmente a HDB é de baixa quantidade
15% podem ter HDB maciça
10-15% anemia falta de ferro e sangue oculto nas fezes
O sangramento é autolimitado em 90% dos casos, mas é recorrente
Angiodisplasias e HDB
O que é? Malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos,
com parede revestida apenas por endotélio e pouco músculo liso
Os vasos sobressaem na mucosa intestinal:
Aracneiformes vermelho-vivo ou arborizadas
Angiodisplasias e HDB
Angiodisplasias e HDB
Maioria é causada por vasos venosos
Artérias – sangramento maciço
Pode ser lesão localizada ou múltiplas
Maioria encontrada no cólon Ceco – 45% casos
Angiodisplasias e HDB
Etiologia Fatores de risco (estenose aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome
urêmica crônica
Obstrução venosa crônica Episódios de distensão do cólon repetidas vezes aumenta a
pressão o tamanho e a pressão no lúmen aumenta a pressão da parede obstrução do fluxo venoso
Durante anos leva a dilatação gradual das veias da submucosa
Angiodisplasias e HDB
Sangramento discreto rara causa de sangramento agudo Tratamento não é indicado para pacientes assintomáticos
Divertículo de Meckel e HDB
É a mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo
2% da população
2/1 homens e mulheres
98% dos portadores são assintomático
Fechamento incompleto do saco vitelino
Divertículo de Meckel e HDB
Divertículo do Intestino Delgado Borda do íleo ( 40-50cm da valva ileocecal) contém mucosa, submucosa e muscular própria, sendo que o
revestimento mucoso pode ser semelhante ao do íleo terminal
50% dos casos é revestido por mucosa gástrica
Divertículo de Meckel e HDB
Divertículo de Meckel e HDB
Divertículo de Meckel e HDB
HCl da mucosa provoca úlcera péptica do íleo e consequente sangramento em 25-50% dos casos
Pode se manifestar também com anemia ferropriva inexplicável ou HDB copiosa
Início até 10 anos.
Divertículo de Meckel e HDB
Complicações diverticulite do divertículo de Meckel
Semelhante a apendicite aguda
Ocorre 10-20% dos casos
Pode levar a peritonite
Divertículo de Meckel e HDB
Complicações: Obstrução intestinal por intussuscepção ou volvo ileal em volta do
divertículo
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Causa mais comum de HDB 42-47% dos casos
prevalência elevada em países industrializados
5% - indivíduos por volta dos 40 anos
30% - aos 60 anos
65% - naqueles com 85 anos ou mais
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Menores de 50 anos – predomina nos homes
Maiores de 50 – predomina nas mulheres
Maior incidências em pessoas com SII
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Normalmente são múltiplos e predominam no sigmoide
Podem ser encontrados em qualquer região do cólon
Normalmente medem entre 3mm e 3cm
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Dois tipos:1. Divertículos congênitos: Herniações de toda a parede intestinal
1. Herniações adquiridas Herniação da mucosa através da muscular
Muito mais frequente
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Etiologia: Aumento da pressão intracolônica força a mucosa e submucosa do cólon
provocando sua herniação (penetram os vasos retos).
Dieta pobre em fibras • Formação de fezes mais volumosas efetividade reduzida dos
movimentos colônicos pressão intraluminal próxima normal
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Maioria dos pacientes são assintomáticos
15% apresentam HDBA 50 – 70% proveniente do cólon direito Normalmente só 1 divertículo sangra O sangramento ocorre na maioria das vezes na ausência de inflamação
aguda ou crônica 70-80% são autolimitada 5% maciço - idosos
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
Por que sangra? Quando se forma, leva uma artéria penetrante com ele Artéria fica tracionada na cúpula do divertículo Separada do lúmen por uma fina camada mucosa
Qualquer trauma : Fecalito, hipertensão, AINES, resto alimentar, úlcera...
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
50-70% pacientes autolimitada
30% de risco de novo sangramento
50% de risco se for 2º episódio
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Abscessos e fístulas perianais Decorrentes de infecção/inflamação
Etiologia variada: Doenças intestinais: (Crohn, RCU, Tuberculose intestinal, etc) Traumas anorretal: corpo estranho, quedas a cavaleiro, agressões e etc Complicações pós-operatórias: hemorroidectomia, etc Doenças malignas: carcinoma, linfoma e etc Agressão criptoglandular: trauma local por passagem fezes
endurecidas, diarreia intensa e uso de papel higiênico
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Abscessos e fístulas anais Representam a mesma comorbidade
Abscessos são a forma aguda
E fístulas são a forma crônica
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Raramente vão provocar sangramento
Em torno de 1% dos casos
Principal causa de sangramento são as intercorrências cirúrgicas para a resolução
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Fissuras anais Úlcera linear no canal anal
A fissura anal aguda normalmente é superficial
A fissura anal crônica é mais profunda
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Etiologia: Traumas (fezes endurecidas e volumosas)
Estiramento excessivo da pele e esfíncteres anais
Pacientes com outras doenças (hemorroidas)
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Processo de agressão cíclica
Esfíncter anal espasmo, dificultando a cicatrização da fissura
Espasmo anal dor evacuar “constipação voluntária” fezes volumosas e endurecidas lesão anal
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Principal sintoma é a dor
70% dos casos sangramento após evacuação
Pequenas quantidades de sangue-vivo
Pequenas gotas no vaso e papel higiênico
Sangramento é menor que nas hemorroidas
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Hemorroidas Importante fonte de sangramento na HDB
Sangramento de pequena intensidade e intermitente
Uma das causas mais comuns de HDB em jovens
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
Sangue em pequena quantidade ao redor das fezes
hemorroidas externas estão mais associadas ao sangramento
Sangramentos de grandes volumes não são comuns, mas podem ocorrer (coagulopatias)
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
C.A. DE CÓLON E HDB
é 3º maior causa de HDB
95% das vezes é o adenocarcinoma
Epitélio glandular colônico
Incidência de 15/100.00 homens e 16/100.000 mulheres
C.A. DE CÓLON E HDB
Fatores de risco: 75% na forma esporádica (sem história familiar)
Dieta
Pólipos adenomatosos > 1cm
DII – portadores crônicos
C.A. DE CÓLON E HDB
Característica de eliminar pequenas quantidades de sangue para a luz intestinal
Pesquisa de sangue oculto nas fezes 3 amostras com guaiáco, a cada ano ou: Através do método imunoquímico, a cada ano ou: Teste de DNA de uma amostra a cada 5 anos
C.A. DE CÓLON E HDB
Nas fases precoces são assintomáticos
Os principais sintomas iniciais: sangramento (oculto ou exteriorizado), dor abdominal, constipação e massa abdominal palpável
Mais raro abrir com emagrecimento, perfuração intestinal, ascite e metástase hepática
C.A. DE CÓLON E HDB
Sangramento (sangue oculto nas fezes) e anemia ferropriva:
Sangue retal
Mais comum no C.A de cólon direito
Tumores mais sangrantes
Ulceração/erosão da mucosa
Responsável por 5-20% de HDB maciças
C.A. DE CÓLON E HDB
Tumores no lado direito do cólon Tendem a apresentar sangue oculto nas fezes
Tumores do lado esquerdo do cólon
Tendem a apresentar sangue-vivo
C.A. DE CÓLON E HDB
C.A. DE CÓLON E HDB
Tumor muito invasivo
Grande atividade
Angiogênese incompleta necrose distalulceração sangramento
C.A. DE CÓLON E HDB
C.A ANORRETAL E HDB
Os tumores de canal anal são raros
Respondendo por apenas 3% dos tumores
Aproximadamente 3.000 casos anuais nos Estados Unidos
C.A ANORRETAL E HDB
Predomínio na população feminina
Mais incidente entre 50-70 anos
C.A ANORRETAL E HDB
A maioria dos tumores do canal anal se originam das células que revestem
Tumores epidérmicos
Tumores proximais são frequentemente mal diferenciados.
Podem invadir esfíncteres, vagina, uretra
Há envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes
C.A ANORRETAL E HDB
Sintoma mais comum é o sangramento anal vivo, de cor forte durante a evacuação acompanhado de dor.
Sangramento está presente em 50% dos casos
Normalmente tem bom prognóstico
C.A ANORRETAL E HDB
Fatores de risco:
HPV 16 e 18
Sexo anal
HIV
Tabagismo
C.A ANORRETAL E HDB
Outras causas• Colite pseudomembranosa – após uso de
antibióticos
• Colite infecciosa – E. coli, citomegalovírus, Shigella, Salmonella• História diarreia e febre
• Após uso de AINE – perda ppt e sangue paa lúmen intestinal causa inflamação ibuprofeno, naproxeno• Inflamação reto supositório (úlcera e
estenose anal) sangramento
• Pólipos intestinais evolução para CA (10-15 anos) pós-polipectomia• 15% pop. caráter benigno• Maioria assintomática
• Sintomas = sangramento e muco nas fezes, dor abdominal• Colonoscopia diagnóstico e terapêutico
• Lesões de Dieulafoy• Comum curvatura menor estômago e cárdia• Defeito submucosa Vaso arterial visível• Raramente pode acometer delgado, cólon e reto
• QC: HDB raro maçica e recorrente quando ocorre
Outras causas
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Paciente estável
Colonoscopia é o método de escolha
Avaliação e controle
Localiza o sítio de lesão em 80% dos casos
Hemorragia ativa, coágulos aderidos e vasos visíveis
Realiza a hemostasia
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Exame deve ser feito após limpeza do cólon
Por via oral ou sonda nasoenteral
Ou uso de enema:
Polietileno glicol (PEG) ou manitol
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Cintilografia Hemácias marcadas Tc99m.
É mais sensível que a arteriografia - pequenos sangramentos 78%
Procedimento menos invasivos
Se algum achado confirmar e tratar pela colonocospia, arteriografia ou cirurgia
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Arteriografia: Na vigência de sangramento volumoso – colonoscopia baixa sensibilidade
Nesses casos – arteriografia 90% sensibilidade
Permite a embolização do vaso, diminuindo a necessidade cirúrgica
Detectável a partir de 0,5ml/min
trombose arterial, reação ao contraste e insuficiência renal aguda
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Enteroscopia: Se não identificou pela colonoscopia ou EDA Intestino delgado 2 tipos: Enteroscópio convencional (push enteroscópio) Enteroscópio de duplo balão Pode ser introduzido no íleo Possibilidade de realizar biópsias e intervenções terapêuticas Desvantagem: demora cerca 3 horas e necessita de anestesia geral
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
Cápsula endoscópica Exame do intestino delgado nos casos de sangramento obscuro
Identifica lesões em 50-65% casos
Demora cerca de 4 horas
Não é possível identificar com exatidão a localização da lesão
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
TRATAMENTO DA HDB
Medida iniciais Controlar os sinais vitais (reposição soro fisiológico/Ringer)
2 acessos venosos periféricos
Perda superior a 1.500 ml – reposição de concentrado de hemácias
TRATAMENTO DA HDB
Uma vez estável Diagnóstico feito junto com a terapêutica
Terapia colonoscópica Lesões sangrantes – aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação (gold
probe)
Angiodisplasias sangrantes
TRATAMENTO DA HDB
TRATAMENTO DA HDB
Terapia angiográfica Quando a angiografia consegue identificar o sítio de sangramento: Recomenda-se infusão intra-arterial de 0,2 U/min de vasopressina Se a perda não diminuir – 0,4 U/min
90% pacientes vão ter sangramento interrompido temporariamente
Infusão mantida por mais 24 horas
TRATAMENTO DA HDB
Lembrar do risco de isquemia mesentérica, coronária e cerebral
Hiponatremia e sobrecarga hídrica
TRATAMENTO DA HDB
Cirurgia de emergência: Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente que continuem
com sangramento copioso
1/3 dos casos não há tempo hábil para a localização do sítio de sangramento
deve ser realizada a colectomia subtotal com anastomose colorretal 30-50% de mortalidade
TRATAMENTO DA HDB
Se identificado sítio de sangramento
Colectomia segmentar com anastomose primária
20-30% mortalidade
TRATAMENTO DA HDB
TRATAMENTO DA HDB
Referências:
1-Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.
2. Martins HS, Scalabrini Neto A, Velasco, I.T. Emergências Clínicas Baseadas em Evidências. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
4. Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2006.
3. SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003. 3.
ZINNER MJ, ASHLEY SW. Maingot's Abdominal Operations, 11th Edition. New York: MacGraw Hill, 2007.
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