Papel del radilogo en la hemorragia diges1va. Anbal J. Morillo, MD. Radilogo Ins1tucional Jefe de la Seccin de Radiologa Intervencionista Departamento de Imgenes Diagns1cas Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia. Transcripcin de la presentacin en el curso de Urgencias en Gastroenterologa, por invitacin de la Asociacin Colombiana de Gastroenterologa, sep1embre de 2010.

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La hemorragia de las vas diges1vas se puede clasicar en dos 1pos, de acuerdo a su localizacin anatmica. La alta se localiza proximal al ngulo de Treitz, y 1ene tres posibles orgenes, el primario por lesiones del tracto gastrointes1nal, el transpapilar o hemobilia, que incluye causas no biliares como las pancre1cas, y la hemorragia asociada a hipertensin portal, por vrices gstricas y esofgicas. La hemorragia diges1va baja incluye la originada en el yeyuno y colon.

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Sin importar el origen de la hemorragia diges1va, hay tres abordajes terapu1cos principales: el endoscpico, el de radiologa intervencionista y el quirrgico.

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Existen varias modalidades de imagen que pueden usarse en casos de hemorragia diges1va. Estos son los estudios de medicina nuclear o gamagraYa, de los que hay dos 1pos, con sulfuro coloidal o con marcacin de glbulos rojos. La disponibilidad actual de estudios no invasivos como la angioTC de detectores ml1ples permite u1lizar este mtodo no invasivo en algunos casos seleccionados. La AngiograYa con catter, con la tcnica de sustraccin digital, tambin ha representado un importante avance diagns1co y terape1co en casos de hemorragia diges1va.

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Los mtodos de imagen disponibles 1enen diferene umbral de deteccin de hemorragia. La gamagraYa con sulfuro coloidal puede detectar sangrados de 0.1 ml/min. Actualmente, se considera que la tcnica de angioTC con detectores ml1ples, idealmente de por lo menos 64 detectores, 1ene un umbral similar. Los glbulos rojos marcados requieren de una hemorragia de 0.2 a 0.4 ml/min, mientras que la angiograYa con catter 1ene el ms alto umbral de hemorragia detectable, es decir, se requiere sangrado profuso, de 0.5 ml /min para que sea fcilmente detectable con este mtodo.

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En general, no se puede establecer el volumen de hemorragia a priori. La pregunta de cunto sangra su paciente es diYcil de contestar. Quiz la presentacin en forma de umbrales sirva ms para conocer las limitaciones de cada modalidad que para tomar una decisin acerca de cul examen hacer primero, pues nadie sabe a ciencia cierta el volumen de hemorragia por minuto que cada caso presenta. Conocer estos umbrales hace que se pueda tener una aproximacin a cunto esperar de cada uno, especialmente en la capacidad de deteccin de hemorragia. Si un estudio de bajo umbral, capaz de detectar hemorragias de bajo volumen, no demuestra un sangrado, sera esperable que un estudio de umbral ms alto no lo demuestre. Si un estudio de angioTC realizado en fase arterial y venosa con un equipo moderno, de 64 detectores, con buena tcnica y adecuada opacicacin vascular no demuestra un foco de hemorragia ac1va, se espera que una angiograYa con catter tampoco sea capaz de demostrar la hemorragia. En un caso as, puede ser prudente esperar a una nuevo episodio hemorrgico para hacer inmediatamente una angiograYa con catter como estudio previo a una embolizacin.

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Son ms relevantes los efectos hemodinmicos, para los que se siguen dos reglas, la de 100/100 y la de 5/5. Esto signica que la frecuencia cardiaca est por encima de 100 x minuto, y la presin arterial por debajo de 100 mmHg. (100/100) Tambin signica que los requerimientos trasfusionales han sobrepasado las 5 Unidades o que las cifras de Hb han descendido en ms de 5 puntos. (5/5)

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La presencia de este comportamiento hemodinmico es el mejor predictor de que una angiograYa con catter ser posi1va, mucho mejor que la cifra es1mada de volumen hemorrgico, que siempre es una aproximacin sin mucho fundamento.

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Al respecto es importante recordar que las maniobras de resucitacin agresiva pueden mantener la estabilidad hemodinmica, incluso en hemorragia ac1va. Esto hace que el criterio clnico sea fundamental, pues puede no siempre es necesario haber sobrepasado el umbral esperado para que se detecte la hemorragia en angiograYa. No siempre es necesario esperar a que haya una descompensacin cr1ca para iniciar el estudio angiogrco.

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La hemorragia diges1va alta puede ser 6 veces ms comn que la que ocurre distal al ngulo de Treitz. Su mortalidad es signica1va, entre un 5% y un 14%. El abordaje inicial de este 1po de hemorragia suele ser el endoscpico, dejando a la radiologa intervencionista como segunda opcin, cuando la esclerosis, especialmente en vrices esofgicas, no logra controlar el sangrado.

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La hemorragia diges1va baja es, por supuesto, menos frecuente, pero se asocia a mayor mortalidad. La endoscopia colnica durante una hemorragia es tcnicamente ms dicil. La radiologa intervencionista entonces se usa con ms frecuencia como alterna1va de primera lnea.

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Las imgenes diagns1cas 1enen varios obje1vos comunes. En primer lugar, la localizacin anatmica de la hemorragia. Otro obje1vo es la deteccin de la lesin responsable de la hemorragia. Tambin es importante la iden1cacin de variantes anatmicas signica1vas, que puedan explicar una hemorragia o que hagan necesario un cambio de abordaje terapu1co. Otro de los obje1vos es la visualizacin directa de la hemorragia ac1va. Por supuesto, el control de la hemorragia mediante tcnicas de embolizacin o farmacoangiograYa selec1va.

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Para la localizacin de la hemorragia, la gamagraYa es de alta sensibilidad, pero por la presencia de reujo o de migracin an1peristl1ca del material marcado en la luz intes1nal, no es tan precisa para la iden1cacin del sito de sangrado. Cada vez es menos comn encontrar un especialista en medicina nuclear disponible o dispuesto a hacer un estudio de de gamagraYa , especialmente en horas no hbiles. La angioTC 1ene una muy buena sensibilidad, comparable con el ms sensible de los mtodos de imagen, que es la gamagraa. Una de sus posibles desventajas es que implica una carga adicional de medio de contraste, que 1ene importantes implicaciones, especialmente en pacientes de edad con funcin renal limtrofe. Es mucho ms comn que haya disponibilidad de esta tcnica a cualquier hora. La angiograYa 1ene la gran ventaja de ser un mtodo diagns1co de buena sensibilidad, que puede usarse adems como mtodo terapu1co, siempre que se hayan considerado los riesgos relacionados con el compromiso de la funcin renal. Incluso en pacientes con compromiso renal, se puede hacer angiograYa con CO2 para el diagns1co, dejando el medio de contraste inico para el manejo terape1co.

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La inyeccin de sulfuro coloidal marcado con tecnecio es un buen mtodo, pues antes de su jacin en el parnquima hep1co, al requerir de un paso por la circulacin sistmica, permite detectar focos de extraluminizacin que pueden seguirse en el 1empo. Dos ejemplos de hemorragia colnica que avanza durante las diferentes adquisiciones. El acmulo del material radioac1vo en el colon y su peristal1mo pueden sugerir a un angiograsta iniciar por un vaso determinado, en este caso ramas de la arteria mesentrica superior. En el caso de los glbulos rojos marcados (imagen de la derecha), tambin en un ejemplo de hemorragia colnica, se observa el incremento en la intensidad con el 1empo. Su u1lidad en el sangrado ac1vo y profuso queda limitada por la disponibilidad del mtodo, al ser de una sensibilidad comparable a la angiotc, ha cado en desuso, pues se puede examinar la vascularizacin gastrointes1nal directamente con la angiotc.

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La posibilidad de reconstruir los vasos en 3D y de superponer las referencias anatmicas con el mapa arterial ha representado una verdadera revolucin en la comprensin anatmica de la hemorragia diges1va.

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En un mismo examen se pueden examinar las fases arterial o venosa, estudio que permite hacer planeacin de procedimientos tan complejos como la derivacin portosistmica intrahep1ca transyugular o TIPS. Estos exmenes vasculares no invasivos tambin pueden hacerse con angioRM.

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En un caso de un aneurisma mic1co, el estudio no invasivo demuestra claramente sus relaciones anatmicas y su origen en ramas de la arteria mesentrica superior.

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Una imagen 3D vale ms que mil palabras. Una clara delimitacin de la lesin, y una evidente imposibilidad para tratar este 1po de aneurisma por va endovascular. Cualquier intento de embolizacin o cubrimiento con implantes llevara a complicaciones isqumicas, adems de las implicaciones de dejar un cuerpo extrao metlico en un territorio infectado.

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Otras lesiones vasculares que pueden asociarse a hemorragia diges1va por sangrado a la luz intes1nal o a los conductos que desembocan en ella. Un aneurisma de la arteria esplnica y uno de la arteria gastroduodenal, ste l1mo secundario a pancrea11s. Los aneurismas de la arteria esplnica rara vez se maniestan con hemorragia, los de la arteria gastroduodenal pueden explicar hamorragias profusas.

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Deteccin de orgenes independientes de las ramas del tronco celaco. Conocer la presencia de un origen independiente de las arterias gstrica izquierda, hep1ca o esplnica es de gran u1lidad en la planeacin del manejo terapu1co, ya sea quirrgico o intervencionista. Para el radilogo intervencionista puede signicar la seleccin de catteres con curvas especiales, el uso de oblicuidades especcas o el acceso por va braquial o axilar para asegurar una cateterizacin selec1va exitosa.

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Un ejemplo prc1co: hemorragia transpapilar con descompensacin hemodinmica, en una mujer joven remi1da luego de hemobilia luego de una colecistectoma laparoscpica. El radilogo de turno, con menor experiencia en intervencionismo, sugiri una angioTC. Se iden1c claramente la presencia de una arteria hep1ca duplicada, originada a par1r de la arteria mesentrica superior, con un seudoaneurisma de origen iatrognico, probablemente por no haber visualizado esta variante durante la ciruga. Existe una arteria hep1ca derecha originada del tronco celiaco y una segunda arteria hep1ca derecha a par1r de la arteria mesentrica superior.

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El estudio invasivo se orient inicialmente a vericar que la circulacin hep1ca era doble, se cateteriza entonces la arteria lesionada, se u1lizan espirales o coils con la tcnica de atrapamiento: distal y proximal al aneurisma, para evitar llenado retrgrado y persistencia de la hemorragia. Control inmediato de la hemobilia, sin compromiso de la circulacin arterial hep1ca gracias a la duplicacin de la arteria hep1ca derecha.

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Slo en casos seleccionados se hacen inyecciones en la aorta, con imgenes que seran similares a los de mtodos no invasivos. La angiograYa debe ser un estudio selec1vo y enfocado en diferentes regiones, especialmente si se cuenta con un estudio no invasivo previo. Si el primer estudio es una angiograYa con catter, no suele ser diYcil encontrar el origen de las diferentes ramas de inters. En algunos casos de excesiva arterioesclerosis o tortuosidad, puede ser necesario hacer una inyeccin ar1ca para iden1car el origen de los vasos y para poder cateterizarlos, pero un aortograma puede requerir de unos 30 a 50 cc adicionales de medio de contraste, en pacientes que ya se encuentran inestables, con compromiso hemodinmico.

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Se deben evaluar los diferentes territorios en forma segmentaria, con imgenes localizadas en los diferentes cuadrantes, con fases arterial, capilar y venosa en cada uno. Se pueden ver variantes importantes, como un tronco celiaco mesentrico comn, que 1ene implicaciones a la hora de presentarse complicaciones como una diseccin.

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El estudio debe descartar todas las posibles fuentes de hemorragia. Una vez examinados los sospechosos usuales, no hay excusa para dejar sin inyectar vasos menores, como las arterias frnicas. Es decir, se debe comenzar por un estudio no selec1vo, como el tronco celiaco, luego sus ramas principales en forma selec1va, incluyendo la gstrica izquierda, hep1ca, gastroduodenal, pancre1ca dorsal, y esplnica, antes de estudiar las frnicas. En la arteria mesentrica se puede iniciar en forma proximal, y se puede avanzar ms selec1vamente de acuerdo a los hallazgos. Lo mismo para la arteria mesentrica inferior. Incluso en hemorragias diges1vas altas, se puede completar el estudio con inyecciones en la arteria mesentrica inferior, en hemorragia diges1va baja, luego de evaluar la arteria mesentrica inferior se puede con1nuar con la superior y con el tronco celiaco y sus ramas.

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Estudio selec1vo, magnicado, con varias proyecciones enfocadas en los diferentes segmentos de la arteria mesentrica inferior. Adems de las imgenes con sustraccin digital, es indispensable evaluar las imgenes na1vas, pues cualquier movimiento, como el respiratorio o el peristl1co, pueden simular focos de hemorragia en las imgenes de sustraccin. Otra posible fuente de error es el paso de medio de contraste por los urteres.

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En algunos casos es preciso llevar microcatteres hasta el si1o de inters. Hay que evaluar los vasos rectos, las anastomosis, cada segmento intes1nal. Un estudio no selec1vo no es suciente para descartar hemorragia.

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Algunos ejemplos de lesiones que pueden explicar hemorragia, como la imagen de la izquierda, que corresponde a angiodisplasia, con tortuosidad y aspecto varicoso, adems del llenado temprano del sistema venoso. An sin hemorragia ac1va, lesiones de este 1po podran embolizarse si son compa1bles con la posible fuente de sangrado, determinada con gamagraYa o endoscopia. A la derecha, un ejemplo de un aneurisma arterioescler1co de una rama yeyunal. Este 1po de lesin podra tratarse con espirales o con sustancias como el n- bu1lcianoacrilato.

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Hemorragia secundaria a enfermedad diver1cular en el colon ascendente. La progresin en el 1empo muestra la extraluminizacin del medio de contraste y el aumento progresivo del foco hemorrgico. Es la distribucin no vascular del medio de contraste la que hace el diagns1co. El tratamiento 1ene que ser selec1vo, con oclusin de la rama responsable de la hemorragia. Cuanto ms proximal se haga la embolizacin, mayor el territorio de isquemia intes1nal. Si la oclusin se hace muy proximal, lo ms probable es que tampoco se controle adecuadamente la hemorragia, pues la circulacin colateral puede promover el sangrado con1nuo. El mejor elemento para embolizacin en estos casos es uno cuyo control sea mayor, es decir un espiral. Las parlculas y las sustancias lquidas van a viajar sin mayor control, con ms riesgo de complicaciones. Las sustancias vasoconstrictoras no suelen ser tan ecentes y pueden tener efectos sistmicos indeseables. Si no es posible una cateterizacin selec1va, es mejor NO ocluir vasos proximales.

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La embolizacin representa el control ms efec1vo para la hemorragia. En el siglo XXI, embolizacin signica hacerlo en forma superselec1va, distal a la arteria marginal. El mejor material: espirales, cuya liberacin es ms facil de controlar y de predecir que la del material par1culado o lquido. La oclusin no selec1va se asocia a complicaciones isqumicas. Si se van a u1lizar parlculas, se preeren las que van entre 300 y 500 micras, de polivinilalcohol, que no obstruyen los vasos ms pequeos. Como se mencion, las infusiones de vasoconstrictores 1enen desventajas, no evitan complicaciones isqumicas, pueden tener efecto sistmico y tardan mucho 1empo en tener efecto.

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Hemorragia gastroduodenal: cateterizacin superselec1va, oclusin y control.

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Luego de evaluar las arterias gstricas principales, se examina la arteria frnica en un paciente que muestra sangrado ac1vo por la sonda nasogstrica. Se encuentran dos focos, uno fndico medial y el otro antral proximal. Control inmediato con embolizacin con espirales. En todos los casos de hemorragia de vas diges1vas altas se recomienda tener una sonda nasogstrica. Adems de evaluar la presencia de hemorragia ac1va, puede usarse para distender el estmago con aire y mejorar la visualizacin de los vasos.

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Control efec1vo de la hemorragia mediante espirales en cada rama. La disponibilidad actual de catteres hidrlos permite su avance hasta ramas bastante perifricas. La desventaja de estos catteres es que se pueden desplazar ms fcilmente durante el avance de espirales, con la posibilidad de embolizacin ms proximal de la deseable. En casos de vasos muy distales, siempre existe la posibilidad de usar sistemas coaxiales con microcatteres.

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Luego de una biopsia hep1ca, se presenta hemobilia masiva. Se hace angiograa temprana, la profusin de la hemorragia supona la presencia de una lesin signica1va. Se detecta un gran seudoaneurisma, con rpido llenado a la va biliar y opacicacin del duodeno.

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Cateterizacin selec1va del seudoaneurisma, embolizacin selec1va con espirales, control efec1vo de la hemorragia. En este caso, los agentes vasoconstrictores no 1enen papel alguno. Las parlculas no seran sucientes para oclur esta gran Ystula.

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Otro caso de una estenosis de una anastomosis bilioentrica y colangi1s. Se realiz un drenaje biliar, se present hemobilia masiva. Se realiz angiograYa que demostr un seudoanerisma que no est en el trayecto del catter de drenaje biliar. Se presume entonces que el seudoanerisma es de origen infeccioso. (Como el intervencionista que hizo el drenaje biliar es el mismo que trata la hemobilia, esta presuncin tambin alivia los posibles cargos de conciencia) AngiograYa selec1va, se detecta el seudoaneurisma y se ocluye con espirales. Se controla la hemorragia de inmediato, con recuperacin rpida de signos vitales durante el procedimiento.

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Lesin de apariencia qus1ca intrahep1ca, con antecedente de biopsia transyugugular. Caso de la literatura, AJR 2001; 177:819-821.

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El estudio Doppler que conrma ujo en el interior de la lesin. Se trata de un seudoaneurisma, con el signos del ying yang lpico en estas lesiones, dado por la turbulencia en su interior.

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El estudio angiogrco con catter demuestra el vaso nutricio del gran seudoaneurisma.

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Oclusin con espirales y control deni1vo.

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Otra hemorragia secundaria a biopsia hep1ca. Cateterizacin selec1va y uso de espirales con atrapamiento de la lesin para que no tenga llenado antergrado o retrgrado. Por tratarse de arcadas vasculares, la embolizacin de slo uno de los vasos no llevara a control de la hemorragia.

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Hemorragia por vrices gastricas. Cuando la hipertensin portal es grave o no se controla con escleroterapia transendoscpica, se puede usar la derivacin portosistmica intrahep1ca transyugular (TIPS). La tcnica TIPS tambin puede usarse como primera lnea. Alivia la hipertensin portal y disminuye o elimina el ujo hacia las vrices, o puede usarse el mismo acceso para complementar la derivacin TIPS con una oclusin selec1va de vrices con espirales.

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Hemorragia diges1va baja. Oclusin selec1va de vasa recta. El uso de microcatteres puede encarecer el prpcedimiento, pero es el mtodo de eleccin para lograr el control superselec1vo y disminuir las probabilidades de complicaciones isqumicas.

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Deteccin del foco hemorrgico, cateterizacin superselec1va y embolizacin con control de la hemorragia. Caso de la literatura, Medscape, Appl Radiol 2004.

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Deteccin de hemorragia rectal. Navegacin superselec1va con microcatter, embolizacin y control de la hemorragia.

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Manejo intervencionista antes de que se produzca una catastrofe hemorrgica. Hombre de 76 a, se descubre en TC un aneurisma fusiforme de origen arterioescler1co, que involucra la arteria hep1ca, en estrecha relacin con la arteria gastroduodenal. El estudio de angioTC demuestra claramente la anatoma de la lesin. Por riesgo quirrgico, bajo sedacin leve se cateteriza la arteria hep1ca y se cruza el aneurisma, sealado con echa roja en el estudio angiogrco.

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Se u1liza un implante cubierto, igual a un injerto protsico de los que se implanta quirrgicamente. Se trata de la primera endoprtesis de este 1po (Viabahn) instertada en Colombia. La angiograYa demuestra el aneurisma antes de su reconstruccin endovascular, el paso del implante y el control inmediato luego de su liberacin.

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Se muestran las imgenes angiogrcas antes y despus del implante cubierto, con reconstruccin arterial y preservacin de la arteria gastroduodenal y de las ramas hep1cas principales. Un control con angioTC (16 detectores) muestra trombosis del aneurisma con permeabilidad de la arteria reconstruida. Caso publicado en la Revista Colombiana de Radiologa.

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Las contraindicaciones para el manejo intervencionista son rela1vas, excepto quiz por las reacciones adversas graves al medio de contraste. En casos de compromiso de la funcin renal, se puede usar medio de contraste alterno, como CO2, con disminucin en el volumen de medio yodado. La coagulopala no necesariamente contraindica el procedimiento. En esos casos se puede considerar el dejar el introductor vascular al nal del procedimiento, y hacer la ceteterizacin de la arteria femoral con un sistema de micropuncin y con gua ecogrca. Los cambios arterioescler1cos dicultan el procedimiento pero no lo contraindican.

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El papel actual del radilogo es ac'vo, tanto en la iden1cacin del foco hemorrgico como en la embolizacin y el control de la hemorragia.

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El radilogo intervencionista es una pieza fundamental que hace parte del equipo mul1disciplinario que se enfrenta a los casos de hemorragia diges1va.

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