hemorragia digestiva baja

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAPACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, Mxico

www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ngulo de Treitz ( ngulo duodenoyeyunal).

Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Se define como el sangrado intraluminal producido por una lesin situada distalmente al ligamento de Treitz.

Gastroenterology Clinics of North Am 2000


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Ligamento de Treitz


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Su etiologa incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una hemorragia.


Anatoma y FisiologaINTESTINO DELGADO Organo Absortivo y Secretor Area de superficie de absorcin de 2 000 000 cm2. Funcin inmunologca: IgA e IgG MotilidadArch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

INTESTINO DELGADO

Irrigacin:Arteria mesentrica superior

Arch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

INTESTINO GRUESO Absorcin: rea de 900 cm2, 2.7 ml / min

Transporte Defecacin ContinenciaArch Intern Med 1999

Secrecin de moco Motilidad


INTESTINO GRUESOIrrigacin:Arteria mesentrica superior Arteria mesentrica inferiorArch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

CANAL ANAL

VALVULAS DE HOUSTON

COLUMNAS DE MORGAGNI

HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNASwww.reeme.arizona.edu

Irrigacin Arterias hemorroidales media e inferior

Arch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

Irrigacin

Sistema Venoso hemorroidal

Arch Intern Med 1999


EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por 100 000 habitantes adultos Edad promedio con HDB es de 63 a 77 aos La mortalidad varia del 2 al 4%.Gastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD LACTANTES Y NIOS : Divertculo de Meckel Plipos Clitis ulcerosa Duplicaciones intestinales


ADOLESCENTES Y ADULTOS : Divertculo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos juveniles e inflamatorios adenomatoso Telangiectasia hereditaria Clitis de origen infeccioso Hemorroides Ulcera rectal solitaria y fisura anal


HASTA 60 AOS Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos Malformaciones arteriovenosas congnitasGastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

MAYORES DE 60 AOS: Displasias vasculares Diverticulosis Carcinoma Proctitis radiogenaGastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

ORIGEN DE LA HDB Causas Mecnicas: Enfermedad Diverticular

Causas Sistmicas:

Discrasias sanguneas Colagenopatas Sindrome urmico

Anomalia congnita:www.reeme.arizona.edu

Diverticulo de MeckelGastroenterology Clinics of North Am 2001

Causas Inflamatorias Clitis ulcerosa Diverticulitis Enfermedad de Crohn Tuberculosis intestinal Enterocolitis por radiacin Enterocolitis infecciosa Enterocolitis txicaGastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

Causas Neoplsicas Carcinoma Plipos:

Leiomioma Sarcoma Lipoma Metstasis ( melanoma )

*Adenomatoso y velloso *Poliposis familiar *Peutz-Jeghers


Causas Vasculares Hemorroides Angiodisplasias Trombosis mesentrica Telangiectasia hemorrgica Hemangioma Fstula aortoduodenal Aneurisma articoGastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La hemorraga digestiva baja puede hacerse patente como: Rectorragia Hematoquecia Melenawww.reeme.arizona.edu

Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA RECTORRAGIA: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano.

Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA HEMATOQUECIA: Emisin de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso.


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MELENA : Emisin de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente.


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB : Velocidad del trnsito intestinal Volumen de extravasacin sangunea Accin de las bacterias mediante sus sistemas enzimticosPostgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Formas de presentacin : Sangrado oculto Sangrado lento Sangrado rpidoGastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

Diagnstico Adecuado interrogatorio Exploracin fsica Estimacin de la perdida sangunea Exmenes de laboratorioPostgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

Diagnstico Interrogatorio : Historia clnica detallada : Episodios anteriores de hemorraga Caracteristicas macroscpicas de la perdida sangunea Antecedentes de enfermedad grave Ingesta de AAS y AINEsPostgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

Sntomas acompaantes Dolor Abdominal : Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad

inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma artico.

Hemorraga sin dolor : Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertculo de Meckel.


Sntomas acompaantesDiarrea :Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.

Dolor rectal :Fisuras anales, hemorroides

Estreimiento :NeoplasiasGastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

Diagnstico Exploracin fsica : Exploracin general completa. Sgnos vitales. Exploracin detallada de la regin anorrectal, con tacto rectal.Postgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

Diagnstico Exmenes de laboratorio : Biometra hemtica completa. Qumica sangunea. Pruebas de coagulacin completas Pruebas de tipo de sangre y pruebas cruzadasPostgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

Exmenes Instrumentales y de Gabinete ANOSCOPIA : Permite la visualizacin completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fstulas.Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

Rectosigmoidoscopia rgida y fibrosigmoidoscopia Permite la exploracin del recto, la unin rectosigmoidea y colon izquierdo.


Rectosigmoidoscopia rgida y fibrosigmoidoscopia


Estudios de colon con bario

Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluacin de un enfermo con hemorraga activa y han pasado a segundo plano.


Estudios de colon con bario

Ann of Surgery 2000www.reeme.arizona.edu

Colonoscopia La fibrocolonoscopia revolucion el diagnstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de eleccin en los enfermos con HDB. Mtodo ms directo para observar la mucosa colnica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorraga no sea masivaGastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

Colonoscopia Tambin es una medida teraputica, mediante el uso de inyeccin de agentes esclerosantes, electrocuagulacin, terapia trmica y polipectoma, que permite adems la toma de biopsias.


Angiografa Es de utilidad en el enfermo con hemorraga masiva, para localizar el sitio de sangrado. Permite la infusin de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolizacin selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorraga.Arch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

Angiografa

Se requiere una prdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorraga.


Estudios con radionclidos La gamagrafa se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasacin y concentracin de radiofrmacos en hemorragas activas menores. Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografa, ya que detecta hemorraga de 0.05 ml / min.Arch Intern Med 1999www.reeme.arizona.edu

Estudios con radionclidos

Eritrocitos marcados con tecnecio-99www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia. Las principales causas de hemorraga crnica son hemorroides y neoplasias colnicas.Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La enfermedad inflamatoria intestinal y el divertculo de Meckel son ms comunes en pacientes jovenes. En aproximadamente 5 a 10% de todos los enfermos no se encuentra la causa.

Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

DIVERTICULOSIS

Los divertculos del colon estn formados por protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon.

Postgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

DIVERTICULOSIS

Postgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

DIVERTICULOSIS El recto no se afecta. Sigmoides afectado en ms del 90% Colon descendente afectado en casi 50% Colon transverso en menos del 25% Colon ascendente aproximadamente en 10%, sin embargo presenta hemorraga ms frecuentemente.Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

Hemorraga por Diverticulosis Clinicamente el paciente refiere : Dolor abdominal en cuadrantes bajos Urgencia para defecar Expulsin de una gran cantidad de sangre de color rojo brillante con o sin cogulos o hematoquecia


DIVERTICULOSIS En el 60% de los casos la hemorraga cede y no recidiva. En un 20% cede y regresa durante la hospitalizacin. Un 15 a 20% se presenta hemorraga activa, requiriendose angiografa para localizar el sitio de sangrado.Postgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

Hemorraga por Diverticulosis


ANGIODISPLASIAS Son un proceso degenerativo vascular tambin denominado ectasia vascular del colon. Se presenta en enfermos de edad avanzada.Postgraduate Medicine 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

ANGIODISPLASIAS Se desconoce el mecnismo de formacin. Suele localizarse en el colon derecho ( ciego y colon ascendente). Son mltiples.Ann of Surgery 2000www.reeme.arizona.edu

ANGIODISPLASIAS Representan alrededor del 75% de todas las anomalias vasculares en el tubo digestivo. Histologicamente se observan lesiones angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatacin de venas submucosas, venlas o capilares y tienen la caracteristica de ser tortuosas.Postgraduate Medicine 2000www.reeme.arizona.edu

ANGIODISPLASIAS


ANGIODISPLASIAS El sangrado es de origen venoso, y en ocaciones recurrente. Hasta en un 15% de los pacientes la hemorraga es masiva. Se puede presentar en forma de hematoquecia, melena o sangre oculta en heces.Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

ANGIODISPLASIAS


POLIPOS Cualquier proyeccin de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominacin patolgica de POLIPO, independientemente de la forma, tamao o composicin de tejido.


Tipos de Plipos Adenomatoso Hiperplsico Harmartomatosos InflamatoriosConstituyen el 90%


POLIPOS Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 aos a excepcin de los Sindromes familiares. La mayora se encuentra en la parte izquierda del colon :

Recto 5 a 10% Colon descendente y sigmoides 50 al 70% Colon transverso 10% Colon ascendente de 10 al 30% Ann of Surgery 2000


POLIPOS La hemorraga rectal es el signo ms frecuente. La gran mayora de las veces el sangrado es escaso.

El Dx se establece por procedimientos endoscpicos y la confirmacin anatomopatolgica se hace mediante la toma de biopsia.Gastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

POLIPOS


HEMORROIDES Las hemorroides son la dilatacin de todos o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la mucosa subyacente. Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorraga recurrente. Las hemorroides pueden ser externas o internas.Ann of Surgery 2000www.reeme.arizona.edu

Hemorroides Externas La complicacin ms frecuente es la TROMBOSIS INTRAVASCULAR. La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso.Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

Hemorroides Internas La forma ms comn de presentacin es la hemorraga rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas. En ocaciones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles.Gastroenterology Clinics of North Am 2000www.reeme.arizona.edu

Clasificacin de Hemorroides InternasGRADODESCRIPCIONSIN PROLAPSO

SINTOMASHEMORRAGIA MINIMA HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO

1 2 3 4

PROLAPSO CON REDUCCION ESPONTANEA PROLAPSO Y REQUIERE REDUCCION MANUAL NO PUEDE SER REDUCIDA


Hemorroides Internas


HEMORROIDES En la mayora de los casos la hemorraga es intermitente y autolimitada. El tratamiento es conservador : Dieta con residuo Laxantes de volumen Sediluvios Supositorios lubricantes Analgsicos


HEMORROIDES Mtodos de tratamiento alternativo : Escleroterapia Fotocoagulacin, electrocoagulacin y criociruga Ligadura con ligas de goma HemorroidectomaAnn of Surgery 2000www.reeme.arizona.edu

Divertculo de Meckel Es una lesin del intestino delgado distal en la que puede producirse hemorraga, la sangre caracteristicamente roja. Resultado de ulceracin de la mucosa ileal adyacente a mucosa gstrica ectpica. A menudo indolora y usualmente en nios menores de dos aos de edadGastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

Divertculo de Meckel El Dx suele establecerse por arteriografa selectiva o mediante gamagrafa con tecnecio e incluso ocacionalmente slo mediante laparotoma.


TRATAMIENTO Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden espontneamente, el 25% de estos son recidivantes. Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente. Determinar si el sangrado est activo o no.www.reeme.arizona.edu

Postgraduate Medicine 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

TRATAMIENTO Manejo del estado de choque. Monitoreo de : PVC Diuresis Signos Vitales


TRATAMIENTO Una vez lograda la estabilidad hemodinmica, se contina con la terapia especfica o incluso ciruga. Se valorara la utilizacin de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a travs de un catter mesentrico.Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001www.reeme.arizona.edu

DR. PETER SAFAR


GRACIAS .....www.reeme.arizona.edu


hemorragia digestiva baja

Documents

colon y

producir una hemorragia

adenomatoso y velloso

adolescentes y adultos

recto y ano

la edad lactantes y

aas y ainespostgraduate

pastosa y maloliente