HEMORRAGIA DIGESTIVA

BAJA

GRUPO 4 AFacultad de Medicina HumanaUniversidad Católica de Santa Maria

TODO SANGRADO ORIGINADO POR LESIONES EN EL TUBO DIGESTIVO EN FORMA DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ, ES DECIR ENTRE EL INTESTINO

DELGADO, COLON, RECTO Y ANO.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

MAMANI VELARDE IVONNE

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Constituyen una CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN MUCHO MENOS FRECUENTE, de hecho son 5 veces menos frecuente que las hemorragias digestivas altas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

EN MÁS DEL 95 % DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA, EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA SE ENCUENTRA EN EL COLON.

LA INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD, Y SU ETIOLOGÍA GUARDA A MENUDO RELACIÓN CON LA EDAD DEL PACIENTE.

Lesiones vasculares y divertículos Niños:

Intususcepción

Adultos jóvenes : posibilidad de divertículo de Meckel

Predomina ligeramente en el VARÓN

HEMORRAGIAS DEL COLON 95 %DIVERTICULOSIS 30 – 40 %

ISQUEMIA 5 – 10 %

TRASTORNOS ANORRECTALES ( hemorroides, fisuras anales)

5 – 15 %

NEOPLASIAS 5 – 10 %

COLITIS INFECCIOSA 3 – 8 %

POSPOLIPECTOMÍA 3 - 7 %

E.I.I. 3 – 4 %

ANGIODISPLASIA 3 %

COLITIS/ PROCTITIS POR RADIACIÓN 1 – 3 %

OTRAS 1 – 5 %

DESCONOCIDAS 10 – 25 %

INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 5 %

• ANGIODISPLASIA

• EROSIONES O ÚLCERAS

• ENF. DE CROHN

• RADIACIÓN

• DIVERTÍCULO DE MECKEL

• NEOPLASIAS

• FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS

• OTROS

PRESENTACIÓN CLÍNICA

HEMATOQUECIA: Es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica en

general sangrado distal al ángulo de Treitz .

Es la forma más característica de presentación de la HDB.

MELENA Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido característico debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas.

En general indica un origen alto de sangrado, ya que requiere que la sangre permanezca un tiempo en TGI para ser degradada por las bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 Ml.

DIFERENCIAR DE PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos (remolacha)

PROCTORRAGIA: E s la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal

ANEMIA / SINDROME ANÉMICO:

Asociado a perdida sanguínea crónica.El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas,

astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA

ALTA BAJAÚLCERA PÉPTICA DIVERTÍCULOS

ANGIODISPLASIA

ENDOSCOPÍA TACTO RECTALRECTO, SIGMO, COLONOSCOPÍA

ANGIOGRAFÍA: diagnóstico anatómico. Puede ser terapéutica ( EMBOLIZACIÓN)

GAMMAGRAFÍA con hematíes marcados con TC 99 : diagnóstico topográfico

CAUSA MÁS FRECUENTE

DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR HEMORRÁGICA

SILVA TICONA ANTHONY

Hemorragia

3 – 27%

Vasos rectos en la cúpula del divertículo.

Mucosa del divertículo ulcera cambios inflamatorios en la pared de la arteria adyacente.

AP engrosamiento de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la media

Clínica hemorragia masiva.

70% detiene trombosis.

Recidiva 20 – 25%.

Hemorragia crónica rara

Diagnóstico

Colonoscopia.

Arteriografía Extravasación de sustancia de contraste dentro del divertículo o hacia la luz del colon.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico severas, persistentes y recidivantes.

Resección segmentaria del sector afectado (sigmoidectomia, hemicolectomia del lado afectado)

Asegura la curación con una mortalidad inferior al 5% y una recidiva del 2 – 10%.

MALFORMACIONES VASCULARES

DORIAN CHAUCAYANQUI GIL

HEMANGIOMASLesiones vasculares desarrollados a partir de restos embrionarios de tejidos mesodermicos .

Hemangioma capilar

Ramillete de vasos que tiene el calibre de capilares normales

Hemangioma cavernoso

Conductos vasculares voluminosos rodeados de tejido conectivo.Gran masa localizada en la union rectosigmoidea, se extiende a las paredes laterales de la pelvis

Hemangioma mixto

CUADRO CLINICOHemorragia a temprana edad

Hemangioma capilar

Perdida lenta de sangre y persistente

Anemia

Hemangioma cavernoso

Hemorragia moderada - masiva

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

AdquiridasColon derecho> 60 años

CongénitoTelangiectasia hemorrágica hereditariaJóvenesIntestino delgado

SDR. OSLER-RENDU-WEBERCongénito : Autosómico dominanteÍleon terminal y Colon derechoEndoscopio: Formaciones ovales pequeñas y planas, empalidecen con la presión

Enfermedades cardiacas, renales, enfermedades autoinmunes

ANGIODISPLASIAS Malformaciones adquiridas. Ancianos Cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos

Colon derecho frecuentemente afectado

FISIOPATOLOGIAObstrucción de las venas de la mucosa cuando atraviesan las capas circular y longitudinal del colon

Presión intraluminalVenas dilatadas y tortuosas

INCOMPETENCIA del esfínter precapilar Fistula A-V

NORMAL OBSTRUCCION PARCIAL DE LA

VENA

FISTULA A-V

CUADRO CLINICO

Hemorragia subaguda

Anemia ferropenica

Sangre oculto en heces

Sangrado se detiene espontáneamente (90%)

Recurrencia

DIAGNOSTICOARTERIOGRAFIA

Sangrado activo (10 a 20%)

Ovillo vascular en tiempo venosos de la arteriografía

COLONOSCOPIA

Lesiones de 0.5 a 1.5 cm de diámetro, rojizas y sobreelevadas.Vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.

VARICES COLORRECTALES

Secundarias a hipertensión portal

Región anorectal

HEMORROIDES

Almohadillas vasculares submucosa

No conexión con sistema portal

VARICES

Si conexión con sistema portal

FISIOPATOLOGIA

Trombosis en la vena mesentérica inferior

Dilatación de las colaterales venosas retroperitoneales y las que rodean al colon y recto

AsintomáticasColonoscopia: Hipertensión portal

CUADRO CLINICO

Hemorragia masiva

Reposición del volumen y control de las funciones cardiacas y renales

Perdida: 1 – 3 ml/min. Sangrado persistente

Inyección de heparina, vasodilatadores o ags. fibrinoliticos

Infusión: 0.1 a 0.4 U/minRecidiva: 80% de angiodisplasias

Gelatinas absorbibles, polivinil alcohol, cianoacrilato, etc.

Perdidas: 0.1 ml/min.Activos :>24hrs

Sust. Hidroelectroliticas – polietilenglicol (vía oral o SNG)

Criterios para un dx exacto del sitio de sangrado: Visualizar sangrado activo Sangre fresca en un segmento del colon Coágulos adheridos a la pared colonica en un

sector Electrocoagulación Irrigación con agua helada Irrigación con epinefrina tópica Inyección de epinefrina Inyección de epinefrina con solu.

Salina Coagulación laser

TRATAMIENTO QUIRURGICOSangrado por angiodisplasia Resangrado

Operados de urgencia: Han recibido mas de 5 U de sangre en 24 hrs Inestabilidad hemodinámica Resangrado después de la detención espontanea de esta

Resección segmentaria del sector afectado

Colectomia total

1) Inestabilidad hemodinámica y sin dx preoperatorio completo

2) Mas de un sitio de sangrado colonico 3) Recurrencia de la hemorragia

Enfermedad Intestinal Inflamatoria

Guillermo Gonzales Barriga

Varón de 42 años se presenta por el servicio de Emergencia con antecedentes de dos días de distensión y dolor abdominal intenso en FII, y refiere haber tenido 5 deposiciones sanguinolentas rojas en los que va del día, que fueron volviéndose progresivas desde hace un mes, atribuyéndole a un cuadro hemorroidal. Tiene nauseas y un episodio de vómito de color verduzco. Febril: 38,5 °C

A la exploración física lo encuentra en REG, REH, LOTEP, FC: 100x’, mucosas secas, conjuntivas pálidas, ulceras aftosas orales, abdomen visiblemente distendido, RHA (+), con defensa leve y dolor difuso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias.

• Hct: 29%• Hb: 8,2gr/dl• Leuc.: 8100

PMN: 87%• Gluc.:

147mg/dl• Na+:

132mEq/l• K+: 3,2 mEq/l• Urea: 30 mg/dl• Crea.:1,1mg/dl• Prot: 6,1g/dl• Albu.: 3,1g /dl

Impresión diagnostica???

Enfermedad de Crohn vs Colitis Ulcerativa

Colitis ulcerativa

Idiopático

Genética (EC)

NOD2 ATG16L1 IRGM

IL-23 (CU)

Rpta.

Inmunitar

ia

LTh17

IL-10 (CU)

Colitis ulcerativa Defectos epiteliales y microbios

Defectos de uniones estrechas

Defectos de barrera activa

inmunológica

MM9 (CU)

Cel. Paneth (EC)

101250%10%

Metronidaziol

ATB- AE

TNF, IL-1β, IL-6

IL-23C. difficileE. hystolitica

C. jejuni S. enteritidis

Manifestaciones intestinales:• Diarrea sanguinolenta con

material mucoide en hebras• Dolor abdominal bajo tipo cólico

que se alivia a la defecación. • Proctitis distal (CU)• Pocas veces lesiones anales

(Fisuras, Fistulas, Abscesos) Manifestaciones

Extraintestinales:• Poliartritis migratoria, sacroileitis,

espondilitis anquilosante, uveitis, lesiones cutáneas, pericolangitis, colangitis esclerosante primaria (2,5-7,5%)

Colitis ulcerativa

Colitis ulcerativa Pruebas

Diagnosticas:1. Proctosigmoidosc

opia2. Colonoscopía3. RxA alta4. Ex. Heces5. Ecografia6. Enema de bario7. Biopsia 8. ANCA p9. γgrafia con

leucocitos marcados

D/C HDA, Crohn

Fase aguda

Bacterias, Huevos, Parasitos

Tipos de colitis

Colitis ulcerativa Tratamiento medico:

Reposición H∑+ NaCL 0,9% (Aminosalicilatos) Sulfadiazina 400mg/8h,

Salicilatos en mayores dosis o dosis reducidas Costicoesteroides: Hidrocortisona 100mg/6h EV

(enemas?), Prednisolona, Budesonida Protectores gastricos, Ondas entrón, transfusión

de PG Inmunomoduladores: 6-Mercaptopurina,

Azatioprina, Ciclosporina (casos graves, tener en cuenta efectos adversos)

Antibioticos: Metronidazol, Ciprofloxacino (Megacolon toxico, PO)

Colitis ulcerativa

Colitis ulcerativa Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones Qx

Colitis Fulminante y Megacolon toxico

Hemorragia masiva

Colitis debilitante y refractaria

Displasia o carcinoma

Perforación

Colitis ulcerativa PTIT

Proctocolectomia total con ileostomia terminal

PTICProctocolectomia total con ileostomia continente

PTACProctocolectomia total con anastomosis bolsa ileo-anal

Colitis ulcerativa PTIT

Elimina toda la mucosa afectada

Indicada en ancianos

Ileostomia permanenteMorbilidad elevada

AncianosIncontinencia fecal

Carcinoma

Colitis ulcerativa PTIC

Control de evacuaciones

Tubo evacuadorDeslizamiento de la valv.Bolsitis, fistulas, estenosis

NO en obesos, malnutridos, psiquiatricos,

Enf. Crohn

Colitis ulcerativa

Colitis ulcerativa Ptac: Conservacion del complejo

del esfinter analMucosectomia

Riesgo de displasia o cancerRiesgo de sepsis

Fugas anastomoticas

Pacientes jóvenes

Colitis ulcerativa Complicaciones y trastornos relacionados

Recidiva PO Fistulas Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis Adenocarcinoma: Mayor riesgo en Colon izquierdo Tromboembolismo

Enfermedad de CrohnRAFAEL PORTOCARREO CASTRO

Cuadro clínico Diarrea (80%) + dolor abdominal + pérdida de peso

Síntomas constitucionales (15%): malestar, letargia, anorexia, náusea, fiebre baja, etc

Presentación aguda o insidiosa

Examen físico No hallazgos

Abdomen blando, masa en FID

Ano (fisuras, abscesos perianales)

Ulceración en boca

Exámenes auxiliares Anemia Aumento de marcadores inflamatorios Hipoalbuminemia? Bioquímica hepática puede estar alterada Cultivos de sangre? pANCA negativo Calprotectina fecal

Colonoscopía

Endoscopía del segmento superior GI

TC con contraste oral, ultrasonido del ID

Ultrasonido endoanal, etc

Tratamiento médico Objetivos: 1) mantener remisión clínica 2) permitir que la mucosa sane

Síntomas leves: dar sintomáticos

Diarrea: Loperamida, Codeína

Inducción de remisión Corticosteroides: Prednisolona oral (30-60mg/día) (moderado a

severo), Budesonida (leve a moderado), contraindicaciones

Aminosalicilatos: poca evidencia

ATB: Ciprofloxacion + Metronidazol en complicaciones

Tratamiento quirúrgico 80% de pacientes requiere

cirugía

Indicaciones: falla de terapia médica, complicaciones, poco crecimiento en niños, sepsis perianal

Colitis isquémica

Súbito dolor abdominal + pasaje de sangre roja brillante por el recto (con o sin diarrea)

Buscar sígnos de shock, enfermedad cardiovascular oculta

Asociado a píldoras anticonceptivas, trombofilia y vasculitis de vasos medianos y pequeños

Laboratorio Leucocitosis (35%)

Aumento de CPK, fosfatasa alcalina y LDH (necrosis gangrenosa)

Alteración en urea y electrolitos (deshidratación)

Tratamiento médico Reposo intestinal + Hidratación venosa Nutrición parenteral? Optimizar función cardíaca ATB (translocación bacteriana) Acidosis metabólica Colonoscopía (7-14 días)

Tratamiento quirúrgico Indicaciones: - Colitis fulminante - Signos de peritonitis - Evidencia endoscópica de necrosis - Signos de deterioro clínico durante reposo

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PATOLOGÍA ANORRECTAL.

Edgard Fabricio Paredes Poblete.

HEMORROIDES

FISURAS ANALES

NEOPLASIAS.

HEMORROIDES.Almohadillas anómalas +

síntomas.

Por deslizamiento debido a:- Gravedad

- Prensa abdominal.- Hábito intestinal irregular.

HEMORROIDES.H. Externas

• Tapizadas por tejido anodérmico y por debajo de la línea pectínea.

• Suelen hincharse y causar molestias.• Si se trombosan, provocando dolor

intenso.H. Internas.

• Por encima de la línea pectínea.• Sangrado rojo brillante, prolapso

asociado a la defecación.• No suelen ser dolorosas.

GRADO SÍNTOMAS Y SIGNOS TRATAMIENTO

Primer grado Sangrado; ausencia de prolapso. Modificaciones alimentarias.

Segundo grado Prolapso con reducción espontánea.

Sangrado, rezume

Ligadura con banda elástica.

Coagulación, modificaciones alimentarias.

Tercer grado Prolapso con necesidad de reducción digital.

Sangrado, rezume

Hemorroidectomía quirúrgica

Ligadura con banda elástica, modificaciones alimentarias.

Cuarto grado Prolapso irreductible.

Estrangulación.

Hemorroidectomía quirúrgica.

Hemorroidectomía urgente, modificaciones alimentarias.

Buena anamnesis.• Preguntar por edad, actividad física, antecedentes de estreñimientos

crónico, diarreas.• Preguntar por las características del sangrado (color, volumen,etc)• Preguntar por la presencia o no de dolor con la defecación o al

sentarse.Inspección• Debe incluir inspección sin prensa abdominal y con prensa para ver el

grado de prolapso rectal.

Tacto rectal.• Facilita la palpación de hemorroides internas y externas.• Permite la evaluación del tono del conducto anal.• Exclusión de otras lesiones.

Anoscopía.• Exploración definitiva.

DIAGNÓSTICO DE HEMORROIDES.

Siempre plantear y descartar otras

patologías anorrectales.

• Mejorar higiene local.

• Evitar prensa exagerada.

• Cambios saludables en la alimentación.

Medidas sencillas

.

Tratamiento conservador de hemorroides.

Síntomas disminuyen al cabo de 30-45 días.

PERO NO REDUCE PROLAPSO.

Tratamiento conservador de hemorroides.

Ligadura con banda elástica.• Es la técnica de fijación de mucosa más

sencilla, eficaz y difundida.• Debe ligarse un sitio cada vez, por el riesgo

de hemorragia y sepsis.• Reduce la sintomatología en el 79% de

pacientes.• Los pacientes sometidos a esta intervención

no pueden recibir antiagregantes ni antiplaquetarios y se les debe administrar profilaxis antibiótica.

Debe plantearse cuando:• El pcte no responda al tto

conservador.• En hemorroides con un prolapso

intenso.• Cuando se compliquen con

estragulación, ulceración, fístulas,etc.

• Cuando se les asocie con hemorroides externas sintomáticas o grandes.

Tratamiento Quirúrgico de Hemorroides.

Cerrada.

• Permite la extirpación simultáneo de hemorroides internas y externas.

• Recuperación en 1-2 sem.• Complicaciones: Fecaloma, infecciones,

retención urinaria y rara vez sangrado arterial.

Abierta.• Las heridas quirúrgicas se dejan abiertas.• Disminuye el dolor postoperatorio a

expensas de un mayor tiempo de cicatrización.

FISURAS ANALES.Úlcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, situada habitualmente en la comisura

posterior en la línea media.

Se visualiza inspeccionando los márgenes anales con una

separación suave de la hendidura glútea.

Línea media anterior.

Línea media posterior.

Dolor y ligero sangrado.

Fisuras alejadas de estas dos localizaciones:• Enfermedad de Crohn.• Hidradenitis supurada.• ETS.

FISURAS ANALES.

DX. FISURAS ANALES.

Antecendente de dolor y sangrado con la

defecación

Estreñimiento previo.

• Heces voluminosas y duras.• Alimentación inadecuada.• Cirugía anal previa.• Parto.• Abuso de laxantes.• Consecuencia de la hipertonía del

esfínter anal y de la isquemia subsiguiente de la mucosa.

Patogenia

FISURAS ANALES.

Tradicional de primera línea.

• Baños de asiento calientes.• Sustancias formadoras de bolo.• Tasa de curación: 87%• A largo plazo la mejora de los hábitos de

alimentación y de evacuación intestinal está siempre indicado.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS AGUDAS.

El uso tópico de hidrocortisona y lidocaína no ha demostrado ser más beneficioso que el tratamiento

tradicional.

Nitroglicerina y Dinitrato de isosorbida.

• Producen en teoría “Esfinterotomía química reversible”. • Ef. Secundarios limitantes son cefalea y taquifilaxia.• Tasa de curación: 70%

Diltiacem

• “Esfinterotomía química”.• Menos efectos secundarios.• Tasa de curación: 70%.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS CRÓNICAS.

Inyección de toxina botulínica.

• Denervación pasajera, dando lugar a parálisis y relajación muscular.

• Tasa de éxito variable: 60-80%.• El principal ef. secundario es la incontinencia

pasajera (10%).

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FISURAS CRÓNICAS.

Indicado en:

• Pcte con fisuras crónicas que no responden al tratamiento conservador ya sea por persistencia o recidiva.

• Pctes que presentar complicaciones.

Técnicas:

• De estiramiento anal (de Lord)• Esfinterotomía interna lateral parcial. (recidivan 0-

10%) Abierta o cerrada.• Colgajo de alargamiento anorrectal. (Pctes con

presiones anales bajas).

Tratamiento Quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

• SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA

• FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. 13ª ed. España:

• SEMIOLOGÍA MÉDICA – ARGENTE ALVAREZ

• Diccionario de Medicina OCÉANO MOSBY.