Hemorragia Digestiva Baja por

Enfermedad Diverticular Complicada

Disertante: Esteban Daniel Ochoa

Conceptos• Divertículos: Protrusiones saculares de la mucosa a través de la pared del colon.

Ocurren en las aéreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos

sanguíneos.

• Diverticulosis colónica: Indica presencia de divertículos no asociados a manifestaciones

clínicas.

Conceptos

• Enfermedad Diverticular: Diverticulosis colónica sintomática (complicada o no)

Hemorragia Diverticular• Es la causa mas común de hemorragia digestiva baja, responsable de 30-50% del

total de los casos.

• El 15% de los pacientes con diverticulosis sangraran en algún momento de su vida.

• El 33% de las hemorragias son masivas.

• Más frecuente en colon derecho (49-90%).

• Factores de riesgo: Hipertensión Arterial, consumo crónico de antiinflamatorios y/o

anticoagulantes.

Patogenia

• A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la

debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta

configuración, estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo por un

recubrimiento mucoso fino. De esta manera la arteria queda expuesta a lesión del

contenido luminal y ocurre el sangrado.

Cuello

Cúpula

Cuadro Clínico

HEMORRAGIA MASIVA: 33% del total de los casos.

Compromete estabilidad hemodinámica.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: Sangrado

abrupto e indoloro.

ADULTOS MAYORES:

Sospechar en pacientes mayores de 60 años.

URGENCIA DEFECATORIA:

Con emisión de volúmenes variables de sangre.

HEMATOQUECIA: Sangre roja rutilante, sospecha

de CI.

MELENA: Heces oscuras, sangrado lento,

sospecha CD.

Diagnostico y Tratamiento

Debe seguir los principios generales de cualquier hemorragia digestiva baja.

Los objetivos de la evaluación y manejo del paciente con sospecha de HDB son:

• Estabilización hemodinámica (ABC.)

• Determinar si se trata de una hemorragia activa

• Establecer el sitio de sangrado

• Realizar tratamiento dirigido

• Establecer una pauta de seguimiento

NOTA: El 70-80% de las hemorragias se detiene espontáneamente, pero hay que tener

en cuenta que presenta tasas de resangrado del 22-38%.

Anamnesis

• Identificar factores de riesgo.

• Antecedentes de hemorragia digestiva.

• Antecedentes de diverticulosis.

• Antecedentes de enfermedad maligna, necesidad de radio terapia.

• Colonoscopia asociada a polipectomia .

Examen físico

• Inspección y tacto rectal.

• Analizar color, forma y consistencia de la materia fecal.

• Evaluación hemodinámica ( Establo o Inestable)

Paciente Hemodinámicamente

Inestable

• Reanimación: 2 accesos venosos periféricos, expansión con cristaloides

• Colocación de SNG con el fin de descartar HDA

• Si no se logra estabilizar:

» 1. Técnicas que permitan localizar y tratar la

hemorragia

» 2.Tecnicas que permiten sólo la localización

» 3.Reseccion extensa en quirófano.

1. Localización y Tratamiento

Arteriografía selectiva (Radiología Intervencionista –RI-)

• Sensibilidad diagnostica del 47% (85% si se cumple TAS < 90 y transfusión >5USG)

• Si el origen del sangrado es detectado permite realizar tratamiento a través de los siguientes

mecanismos:

– a. Infusión de vasoconstrictores: vasopresina (resangrado 50%), se lo utiliza como puente hacia la cirugía

– b. Embolización superselectiva (eficacia 86-100%, complicaciones 5-10%): Las complicaciones mayores

(17%) son: isquemia/infarto intestinal y nefropatía por contraste

– c. Resección colónica segmentaria.

2. Métodos Diagnósticos sin oportunidad de tratamiento

para posterior resección segmentaria

Centellografia con glóbulos rojos marcados con TC 99

• Sensibilidad diagnostica del 37 %

• Método esta en desuso

• En la actualidad su utilidad queda relegada a su capacidad de mejorar el rédito de la

Angiografía (si se lo realiza previamente)

TAC multislice/AngioTAC

• Sensibilidad diagnostica 50-86% (91-92% en hemorragia activa)

• Permiten el análisis de la anatomía vascular a modo de planificación para la realización

de RI.

2. Métodos Diagnósticos sin oportunidad de tratamiento

Centellografia con glóbulos rojos

marcados con TC 99

TAC multislice/AngioTAC

3. Resección extensa en Quirófano

• Inestabilidad hemodinámica que no responde a reanimación

• Transfusión sanguínea > 6 USG

• HDB masiva en la cual la arteriografía o centellografia no detectaron el sitio de

sangrado o no se dispone del equipo.

• Imposibilidad de tratamiento por Arteriografía.

• Hemorragia masiva recurrente.

• Las complicaciones de este método son frecuentes (morbilidad 60%, mortalidad 10%)

Paciente hemodinámicamente

estable• Medidas generales y se preparación del paciente con Polietilenglicol (PEG) para

colonoscopia si la hemorragia se ha autolimitado.

• En caso de hemorragia activa podría ser útil la realización de TAC

multislice/AngioTAC previo a colonoscopia.

Colonoscopía

Colonoscopía

• Sensibilidad del 74-100% con posibilidad de realizar terapéutica.

• La Colonoscopia urgente(12-24 horas del ingreso) demostró una alta sensibilidad para

el diagnostico y adecuada terapéutica vs Colonoscopia electiva ,lo que se asocia a

disminución de las tasas de resangrado y estadía hospitalaria.

• En caso de fallo del tratamiento permitiría guiar la resección colónica segmentaria.

(tatuaje tinta china)

•Técnicas disponibles para el tratamiento endoscópico:

– 1. Métodos de Inyección: adrenalina (1:10000 o 1:20000) o solución salina

– 2. Métodos Térmicos: APC (coagulación con plasma de argón), coagulación

monopolar o bipolar, pinza caliente

– 3. Métodos mecánicos: Clipping, Banding

Colonoscopía

• Los métodos de inyección o mecánicos son de eficacia comparable en el control de

hemorragia.

• Los métodos térmicos no suelen indicarse por el riesgo teórico de perforación.

• Los métodos mecánicos tienen la dificultad técnica (banding) de la necesidad de

retirar y volver a insertar el equipo con el set de bandas elásticas montado.

• En la actualidad se recomienda utilizar el método en el que el operador este mas

entrenado.

Algoritmo de diagnóstico y manejo de

hematoquecia

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