enfermedad diverticular
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IVÁN DAVID VICTORIA G.IVÁN DAVID VICTORIA G.
MARIA CAMILA RAMIREZMARIA CAMILA RAMIREZ
BrunicardiBrunicardi FC.FC. PRINCIPIOS DE CIRUGÍAPRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZSCHWARTZ, 8 Ed, 2005. Bogotá, Mc, 8 Ed, 2005. Bogotá, Mc GrawGraw Hill. Tomo II,Hill. Tomo II, CapCap 28.28.
CaycedoCaycedo RE. CIRUGÍA GENERAL, 2 Ed, 2008. Bogotá,RE. CIRUGÍA GENERAL, 2 Ed, 2008. Bogotá, CelsusCelsus..
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O B J E T I V O SO B J E T I V O SDiferenciar los conceptos generales de la enfermedaddiverticular
Reconocer sus complicaciones
Conocer las indicaciones quirúrgicas
Diferenciar el manejo general de las complicaciones
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Definición de Conceptos
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Definición de conceptosDefinición de conceptos
Enfermedad diverticular
Término clínico, que se emplea para describir la presencia dedivertículos sintomáticos.
DiverticulitisInflamación e infección relacionadas con divertículos.
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Definición de conceptosDefinición de conceptos
Divertículo verdadero Afecta las 4 capas pared GI (mucosa, submucosa,
muscular y serosa)
Son raros, suelen ser congénitos.
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Divertículo falso (pseudodivertículo) Protrusión 2 capas más internas, mucosa y submucosa,
a través de la mucosa circular
Representan la mayoría
Entre tenía mesentérica y antimesénterica, dondepenetran los vasos principales a la pared.
Efecto de alta presión intraluminal
Definición de conceptosDefinición de conceptos
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DiverticuloDiverticulo falso y verdaderofalso y verdadero
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DIVERTICULOSIS Presencia de divertículos sin inflamación.
Común en EU y Europa.
½ de los ¾50 años tiene divertículos en colon (50-60)
Sigmoide (95%) , sitio más común de afección
Definición de conceptosDefinición de conceptos
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DIVERTICULOSIS ³Trastorno adquirido´
Falta de fibra dietaria - Volumen heces - ¾P intraluminal- Tensión pared ± Impulso/Movimiento
Hipertrofia muscular Divertículos por pulsión Edad Pérdida fuerza de tensión/Elasticidad pared
Mayoría asintomáticos
En pocos ocurren complicaciones
Definición de conceptosDefinición de conceptos
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F isiopatología de la enfermedad diverticular F isiopatología de la enfermedad diverticular
Alteraciones en la motilidad.Segmentación del colon por contracciones que producen diverticulos
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DiverticulosisDiverticulosisVisión colonoscopica
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COMPLICACIONES
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DIVERTICULITIS AGUDA Inflamación/Infección relacionadas con un diverticulo
10-25% personas con diverticulosis Infección peridiverticular/pericólica Perforación (Ma/Mi)
Contaminación ± Inflamación ± Infección
Afección variable
D leve/no complicada Perforación libre + peritonitisdifusa
Manejo ³ambulatorio´ Laparotomía de urgencia
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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DIVERTICULITIS AGUDA Forma típica de presentaciónForma típica de presentación
Dolor Dolor FIIFII + Fiebre + Leucocitosis + Antecedente+ Fiebre + Leucocitosis + Antecedenteconstipación intestinal con crisis de diarreaconstipación intestinal con crisis de diarrea
Dolor a la palpaciónDolor a la palpación FIIFII/región/región suprapúvicasuprapúvica/ ³masa´/ ³masa´
RxRx TóraxTórax ± ± NeumoperitoneoNeumoperitoneo por perforaciónpor perforación
RxRx abdomen: obstrucción, absceso con aireabdomen: obstrucción, absceso con aire extracoloextracolo
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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DIVERTICULITIS AGUDA TC: inflamación pericólica/flemón/ absceso
Contraindicado: enemas contraste, endoscopia ±Perforación
Dx diferencial:
Malignidad Colitis isquémica ± Colitis infecciosa
Enfermedad intestinal inflamatoria
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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DIVERTICULITIS NO COMPLICADADolor + hipersensibilidad cuadrante inferior izquierdo
T ACTorsiones de tejido blando pericólico
+/- Engrosamiento pared colónica +/- Flemón
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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V isualización de losV isualización de los diverticulosdiverticulos por colonoscopiapor colonoscopia
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DIVERTICULITIS NO COMPLICACIONESSuelen mejorar 48-72 horas
50-70% sin Qx
NO mejoría Ä
y ³Formación de absceso´
yT AC: indicada, drenaje percutáneo, caso dudoso de perforaciónlocalizada, Dx dudoso
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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DIVERTICULITIS COMPLICADA Implica
y Diverticulitis con absceso
y Obstrucción
y Peritonitis difusa (perforación libre)
y Fístulas entre colon/estructuras adyacentes
Secuelas a largo plazoy Fistulas colovesical/colovaginal/coloentérica
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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DIVERTICULITIS COMPLICADA Sistema de estadificación de Hinchey
Describe la severidad de las complicaciones
Etapa I: Inflamación colon + Absceso pericólico
Etapa II: + Absceso retroperitoneal/pélvico
Etapa III: +Peritonitis purulenta
Etapa IV: +P
eritonitis fecal
Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias
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TRATAMIENTO
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DIVERTICULITIS NO COMPLICADATratamiento médicoyAmbulatorio
AB orales de amplio espectro, 7-10 días + Dieta con residuo bajo
Manejo hospitalarioy Dolor intenso + hipersensibilidad + fiebre + leucocitosis
Líquidos parenterales
Reposo intestinal (suspensión VO)
AB IV amplio espectro: Clindamicina+Gentamicina/Cefoxitin (7-10)
Analgesia: no morfina Presión intraluminal
SNG en caso de obstrucción
Deterioro del estado clínico/Peritonitis Ä Laparotomía
Colectomia sigmoide electiva ± 2°Episodio diverticulitis
TratamientoTratamiento
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DIVERTICULITIS COMPLICADA
Estado clínico y grado contaminación/infección peritoneal
Abscesos
y 2cm : AB IV +reposo intestinaly ¾2cm : Drenaje percutáneo guiado con T AC
Final/ suelen requerir resección intestino afectado.
Laparotomía urgente
y Absceso inaccesible al drenaje percutáneoy Deterioro/No mejoría
y Aire libre intraabdominal
y Peritonitis
TratamientoTratamiento
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DIVERTICULITIS COMPLICADA
Etapa I ± IIy Con absceso localizado
y Candidatos Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria(1 et)
Etapa III-IV
Abscesos mayores/Ensuciamiento peritoneal/Peritonitis
y Colectomía sigmoide con colostomía terminal y bolsaHartmann
y Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria + lavado en mesa+ derivación proximal (ileostomía en asa) (Pacientesestables)
TratamientoTratamiento
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INDICACIONES DE TRATAMIENTO QX
No respuesta Tto 48-72 horasDeterioro del estado clínico/y Abscesos/Peritonitis localizada/Generalizada
Ataques recurrentes y síntomas crónicos (2 o más)
Menor de 50 años (luego de 1er Episodio)
Inmunosupresión (luego de 1er Episodio)
Imposibilidad de excluir afección maligna
Síntomas de obstrucción del tracto urinario 2rio
TratamientoTratamiento
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COLECTOMIA SIGMOIDE + ANASTOMOSIS 1COLECTOMIA SIGMOIDE + ANASTOMOSIS 1riaria
Procedimiento de elección
Resección:y Extensión distal: hasta recto, ¾No Recurrencias al conservar
un segmento de C. sigmoide.
y Extensión proximal: intestino inflamado, no es necesarioresecar todo el colon con divertículos
y A
nastomosis en sitio relativa/ libre de diverticulosy No diverticulos distales a la anstomosis
Tto Qx Electivoy Preparación mecánica del colon + AB/Urografia excretora
Laparoscopía: cada vez más aplicación.
TratamientoTratamiento
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DIVERTICULITIS COMPLICADA Inflamación/Flemón: riesgo de daño Ureteral al desplzar
colon sigmoide. Útil SVC Pre Qx.
Personas suma/ inestables/Inflamación grave con riesgopara órganos adyacentes por reseccióny Derivación proximal
y Drenaje local
y Morbi/mortalidad elevaday Múltiples Qx
TratamientoTratamiento
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Otras consideraciones 67% Diverticulitis aguda ± síntomas de obstrucción
y Reanimación con líquidos
y Aspiración NG
y Enemas con agua 10% - Oclusión completa
Obstrucción que no responde al Tto ± Laparotomía
Colectomia sigmoide con colostomía terminal
Colectomía primaria + Anatomosis 1ria +/-lavado+derivación proximal si sujeto sano/Int prox/distal sano
TratamientoTratamiento
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OTRAS CONSIDERACIONES 5% Diverticulitis complicada
y Fistulas entre colon/órgano adyacente
y Colovesicales/Colovaginales/coloentericas
y Colocutáneas raras
TratamientoTratamiento
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OTRAS CONSIDERACIONES Valoración de la fistula
Definir la anatomía de la fístula
Dx : Afección maligna, Enf Crohn, Fistulas por radiación
Enema contraste: define trayecto
T AC: identifica abscesos/masas adjuntas
Colonoscopia/sigmoidoscopia: descartar malignidad
Paciente Fxradiación: recurrencia hasta demostrar lo contrario
Tto Qx: resección (anastomosis 1ria) + Reparación
TratamientoTratamiento
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OPCIONES QUIRÚRGICAS PRINCIPALES Urgencia
y Resección y procedimiento de Hartman (Colostomía
terminal + cierre muñón distal)y Resección + Lavado intraoperatorio colon + Anastomosis
1ria
y Ileostomía derivativa ± Protección anastomosis baja
Electivay Paciente preparación colónica
y Resección + anastomosis
TratamientoTratamiento
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Seguimiento y RecomendacionesEl riesgo de complicaciones Recurrencia
Seguir dieta con abundante fibra
Descartar siempre malignidad (Ca de Colon)Sigmoidoscopia/Colonoscopia 4-6semanas luego
TratamientoTratamiento
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Otras Complicaciones
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HEMORRAGIA Erosión de la arteriola peridiverticular
Puede generar sangrado masivo
HVDB más importante
y Edad avanzada, comunes diverticulosis/angiodisplasia Difícil identificar fuente exacta de la hemorragia
80% detención espontánea
Tratamiento
Reanimación
Localización del sitio hemorrágico
y Colonoscopia/ Angiografia
Persistencia/Recurrencia ± Laparotomía/Colectomía seg
Otras complicacionesOtras complicaciones
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DIVERTICULO GIGANTE DEL COLON D. gigantes del colon ± muy raros
Borde antimesentérico del colon sigmoide.
Asintomáticos/molestias abdominales vagas
y Dolor/Náuseas/Estreñimiento
Rx simple. Ayuda Dx
Enema bario ± Dx más preciso Complicaciones
Perforación ± Obstrucción ± Vólvulo
Tratamiento ± Resección segmento afectado y divertículo
Otras complicacionesOtras complicaciones
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DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO Diverticulosis ciego/C. ascendente ± rara
Divertículo solitario verdadero ± Congénito?
Jóvenes/ ascendencia asiática Asintomáticos/Diverticulitis
Dolor CID Apendicitis
Divertículo grande aislado + inflamación mínimay Diverticulectomía
y Elección ± resección ileocecal
Hemorragia - infrecuente
Otras complicacionesOtras complicaciones
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