heridas

DRA. CHRISTINA ABIGAIL LEZCANO SOLANO

La piel más es un órgano vital.La piel más es un órgano vital.

• PROTECCIÓN Y BARRERA DEL MUNDO EXTERNOLa piel, como órgano externo, se enfrenta a gran número de estímulos ambientales deseables o no (microorganismos, mecánicos, térmicos, radiaciones o químicos). Los estímulos de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los estímulos de intensidad distinta a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los mecanismos de defensa y protección locales de la piel. Además se pueden activar mecanismos de defensa generales. Cuando los mecanismos de defensa y protección de la piel son superados se producen lesiones.

Las funciones protectoras de la piel son: Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u

hongos: La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera frente a los patógenos. Cuando se produce una herida (puerta de entrada), se desencadena una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local.

Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos:Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera frente a las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo rico en fibras de la dermis protegen a la piel de los estímulos nocivos cortantes, el tejido graso subcutáneo amortigua como un colchón los golpes romos violentos y distribuye y amortigua su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una misión defensiva.

Defensa frente a estímulos nocivos térmicos:La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (un 90% de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y un 10% para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoriparas (sudor termorregulador) permiten una termorregulación reactiva. La circulación y la sudoración termorreguladora estén especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector.

Defensa frente a las radiaciones nocivas:La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexiónabsorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea, se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina. No obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) por la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos.

Defensa frente a estímulos nocivos químicos:La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo.

BARRERA RESPECTO AL MUNDO INTERIOR La piel impide el intercambio incontrolado desustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis; interna. Cuando se producen lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de liquido, electrólitos y proteínas con las consiguientes alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre.

FUNCIÓN SENSITIVALa piel tiene receptores sensitivos repartidos en toda su superficie que le permiten el reconocimiento del medio ambiente y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor y permite el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estimulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente). Los estímulos pueden desencadenar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (p. eje., control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso).

FUNCIÓN METABÓLICA Y DE RESERVA:La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua (exicosis). Cuando se produce una sobre alimentación se puede acumular un exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). A nivel metabólico destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar se puede producir raquitismo).En los seres humanos el 90% de la vitamina D proviene de la piel y solo el 10% de los alimentos. En primer lugar el 7-deehidrocolesterol en la epidermis absorbe radiaciones con una longitud de onda <320 nm y se convierte en provitamina D. La capa basal y espinosa contienen la mayor cantidad de provitamina D. En segundo lugar la provitamina se isomeriza térmicamente para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado. En el riñón una segunda hidroxilación la transforma en el compuesto biológicamente activo, el calcitriol.

ÓRGANO DE ALTA COMPLEJIDAD INMUNOLÓGICAParticipa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células: queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras, sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, intervienen a modo de portero inmunológico en el reconocimiento y la internalización de antígenos, autorregulan el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participan activamente en el tráfico linfocitario, y es uno de los órganos diana, en los intrincados mecanismos de la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores estimuladores de colonias, interferones y citolisinas.

Interrupción o pérdida de la continuidad normal de la piel o mucosa.

Las heridas pueden ser ocasionadas por diversos agentes:* Agentes físicos: cortes, golpes, quemaduras, etc.* Agentes químicos: álcalis, ácidos.* Agentes biológicos: bacterias, virus, hongos.

Proceso que tiene como finalidad la restauración de la integridad física a través de la formación de tejido fibroconectivo

Para su estudio se ha dividido en tres fases:I. Fase Inflamatoria o de Retraso

inicial

II. Fase Proliferativa

III. Fase de Maduración y Remodelación

Fase inflamatoria o de retraso inicial

Su duración oscila entre 24 horas y 5 días, dependiendo de la limpieza de la herida y el estado de traumatismo a que se haya sometido los tejidos

Esta fase se caracteriza por la presencia de vasodilatación, exudado plasmático y presencia de abundantes leucocitos.

Fase ProliferativaPeríodo que dura entre 4 y 14 días.

Se caracteriza por la proliferación de

fibroblastos y tejido colágeno además de la

presencia de angiogénesis (neoformación de

capilares).

Fase de Maduración y Remodelación

La duración de esta fase es variable de 6 meses hasta 3 años.

Esta fase se caracteriza por la disminución del tejido fibroso presentándose reabsorción y contracción del tejido conectivo

Reparación y reposición de las células

Engloba dos fenómenos

1. Regeneración y 2. Sustitución

Proceso de la inflamación

Factores que modifican la respuesta inflamatoria y de reparación:

Factores Generales: Edad. Malnutrición: deficiencia de Vit. A, C, deficiencia de proteínas. Ingesta de fármacos (glucocorticoides). Inmunosupresión (VIH-SIDA). Diabetes.Insuficiencia Renal.

Factores locales: Cuerpos extraños.Tejido donde ha ocurrido la lesión. Disminución de circulación en dicha zona.Hematomas.Cuerpos extraños.Tensión de 02 en la herida.Ausencia de infecciónManejo atraumático de los tejidosInmovilización de los tejidos

CICATRIZACION DE UNA HERIDA

1. Primera intención

Unión primaria de ambos bordes ya sea espontáneo o por la acción quirúrgica (sutura de la herida).

2. Segunda intención

No se unen los bordes, se espera a la reparación espontánea por los mecanismos fisiológicos de reparación, ya sea con regeneración de tejido o formación de cicatriz.

3. Tercera intenciónAlgunos autores denominan cicatrización por tercera intención a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulación o se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección hay que esperar a que granule

Restos necróticosExudadoTejido de granulación

Heridas superficiales extensas

Cicatrización patológica

Producción de tejido fibroso y colágeno en forma incontrolable.

Dos tipos: Queloide

Hipertrófica

Características clínicas de la Cicatriz Queloide

Invade piel normalEs eritematosa, lisa, brillante, dolorosa, pruriginosa con elevación sobre la superficie de la piel en forma importante.

Tratamiento Presoterapia Radiación Corticoesteroides intralesionales

(triamcinolona)

Características clínicas de la Cicatriz

HipertróficaSe eleva sobre la superficie de la piel en menor proporción que la cicatriz queloide, es blanquecina, menos dura, mas elástica, no invade piel sana, y no produce prurito ni dolor.

Tratamiento: Resección quirúrgica Manejo adecuado de los tejidos

Clasificación de las HeridasPor su mecanismo de producciónDe acuerdo a la perdida de tejidoPor el grado de contaminaciónClasificaciones Misceláneas

Abiertas• Separación de los tejidos blandos• Mayor posibilidad de infección

Cerradas• No se observa separación de los tejidos blandos• Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. • Producidas por golpes generalmente• Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

Simples• Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos• Raspones, arañazos, cortes, etc.

Complicadas• Extensas y profundas con abundante hemorragia. • Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral.

Por el mecanismo: Cortantes. Contusas. Punzantes. Erosiones. Contusocortantes Punzocortantes

Herida Cortante: Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante.

Puede afectar músculos, tendones y nervios.

Herida cortante palpebral superior

Herida en región temporal y pabellón auricular

Herida cortante con Tejido Celular Subcutáneo expuesto

Herida cortante con agente etiológico

Herida Contusa: Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas.

Herida contusocortante con tejido celular subcutáneo expuesto y equimosis color rojo violeta subyacente.

Herida Punzante: Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección. Se considera la más peligrosa de todas.

Herida punzocortantePor objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas: cortante y punzante.

Herida Erosiva: Abrasiones o excoriación, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.

H. Punzante H. Cortante H. Contusa H. Erosiva.

Por la profundidad:• Superficiales: Solo atraviesan la piel y tejido

subcutáneo.• Profundas: Atraviesan hasta músculo y

aponeurosis.• Penetrantes: Penetran alguna cavidad

como: boca, tórax, abdomen, pelvis, entre otras.

• Perforantes: Atraviesan el cuerpo, generalmente por arma de fuego.

Heridas Penetrantes

Herida Perforante

Otras formas de heridas:

-Amputación : Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad.

-Aplastamiento : Cuando las partes del cuerpo son

atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir

fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces

hemorragias externa e interna abundantes.

AMPUTACION TRAUMATICA

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo. mordedura de perro.

HERIDA AVULSIVA

Por la cantidad de detritos o cuerpos extraños: Limpias: Ocasionada con objetos limpios

(vidrio limpio, cuchillo limpio). Limpias-contaminadas: Heridas limpias

que no son tratadas oportunamente, pasan las 6 horas.

Contaminadas: Ocasiondas por objeto sucio o contaminado.

Infectada: Heridas contaminadas no se realizo una buena limpieza.

Clasificación según la contaminación de las heridas

Riesgo de infecciónHerida limpia < 2 %Herida limpia contaminada <10 %Herida contaminada 20 %Herida sucia / infectada 40 %

Objetivo:Favorecer el cierre de la herida con la menor

y mejor cicatriz posible

Evaluar condiciones de la herida, clasificación.

Aseo y hemostasia Sutura y/o curación

1. Explicar a la persona herida que queremos hacer.

2. Lavarse las manos – guantes.3. Quitar la ropa que cubra la lesión.4. Lavar la herida con un chorro de agua fría,

estéril o suero fisiológico.5. Lavar la herida desde el centro a los bordes

con gasa, jabón.6. Si existe tejido necrótico, sacarlo.7. Retirar todo el jabón con agua estéril y secarla

y proceder a la sutura si amerita o no.

TRATAMIENTO DE HERIDA SUPERFICIAL CON MARIPOSAS DE ESPARADRAPO

Definición de Sutura: Consiste en aproximar los bordes para hacer la reepitelización más sencilla y lograr una cicatriz más estética.

Sutura Quirúrgica: Material utilizado para ligadura de vasos y/o aproximar tejidos.

Utilidad de Sutura Quirúrgica: •Síntesis de los tejidos: Aproximación hermética de los tejidos.

• Conferir resistencia extrínseca a los tejidos.

Estéril. Resistente. Flexible. Suave. Deslizamiento fácil. Nudo seguro. Mantener su estructura. Mínima reacción tisular. Poder usarse en todos los tejidos, en

cualquier condición. Económica.

DURACIÓN: Absorbibles: Duración variable por enzimas.

o hidrólisis. No absorbibles: permanecen en el tiempo.

Retirar. ORIGEN:

Naturales o Orgánicas: Sintéticas: ESTRUCTURA: Monofilamento TrenzadosTAMAÑO : Según grosor 10/0 ….6/0,….3/0, 2/0. A

mayor numero menor calibre.

Naturales: Absorbibles: Catgut (simple y crom)

No absorbibles: Lino Algodón Seda (Bombix Mori) Metal (Acero,

Titaneo)

Sinteticos:

Absorbibles: Ac. Poliglicólico(Dexon) Poliglactina 910(vicryl) Polideoxanona (PDS) Poligliconato (Maxon) Poliglicaprone 25 (monocryl)

No absorbibles: Nylon (poliamida de C,Ethilon) Poliéster (Mersilene,Ethibond) Polietiléno Polipropileno (Surgipro.) Polibutéster(Novafil)

Agujas:• Rectas • Curvas:La curva forma el arco de las partes

de un círculo. A mayor profundidad, mayor arco.

• Redondas: Evita que la aguja, detrás del punto, atraviese los tejidos que se van a suturar. Se emplean en: intestino, vasos, otros tej. blandos...

• Cortante: Sección triangular. Ayuda a penetrar tej. densos como piel o tendones.

Limpia : < 6 hrs. de evolución, salvo en cara que se puede prolongar hasta 12 hrs. No penetrante con menos de 1cm. de profundidad.

Sucia: > 6 hrs. de evolución o contaminada con detritus, necrosis.

Lidocaína al 2 % sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltración intradérmica Bloqueo nervioso (muy adecuada para los

dedos, para la cara). No usar vasoconstrictor zonas con

circulación terminal (dedos nariz).

Cómo colocar la aguja en el portaagujas

Cómo dar un punto de sutura.

Técnica de suturaTécnica de sutura

Cómo anudar el hilo de sutura.

Cómo anudar el hilo de sutura.

Cómo anudar el hilo de sutura.

Indicaciones:• Son suturas intradérmicas de material reabsorbible o no

reabsorbible. La principal ventaja es que no dejan marcas de la sutura en la piel, pues permanecen periodos largos (varias semanas) sin el peligro de dejar huellas cruzadas o en escalera

• Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.

• Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. • Evita los espacios muertos donde se pueden formar

hematomas, seromas. Contraindicaciones:

• Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

• No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Indicaciones:• Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo

se dispersa la tensión de los mismos. • Zonas de mucha tensión. • La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar

varios planos de la herida con el mismo material. • La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas,

sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:• Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización.

Vertical:Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

El tiempo para la retirada de los puntos depende del:

• Lugar donde esta la herida• Del tipo de hilo/material empleado

Plazos: Retiro de puntos:

• cara al 5º día; • en zonas sin movimiento al 7º • en zonas con movimiento no antes de 10 días.• en articulaciones no antes del 14º día.

Cómo retirar un punto.

Es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente.

Según el esquema, se hará profilaxis o no.

El tétano suele comenzar con espasmos musculares en la mandíbula y la cara, junto con dificultad para tragar y rigidez o dolor muscular en el cuello, los hombros o la espalda. Los espasmos musculares pueden ser graves y extenderse rápidamente a los músculos del abdomen, la parte superior de los brazos y los muslos.

En general, los síntomas del tétano aparecen desde 3 a 14 días después de que la persona se ha infectado

La inmunización pasiva provee a las personas un suero con anticuerpos que previenen o curan enfermedades infecciosas. Puede inducirse mediante productos biológicos de origen heterólogo (sueros, antitoxinas) u homólogo (gammaglobulina normal o de tipo hiperinmune específico).

Este tipo de inmunidad es temporal, y dura apenas unas semanas o meses. También se puede adquirir de manera congénita, cuando los anticuerpos son transmitidos por una madre inmune a su hijo, como sucede con la poliomielitis y la difteria, que es temporal, pero dura más tiempo que la protección obtenida por la introducción de un suero. Se administra generalmente en personas no inmunes que están expuestas a una enfermedad específica, cuando se requiere proporcionarles una protección inmediata.

Por esta razón, no es posible utilizar la inmunización activa, debido al tiempo que se necesita para producir dicha inmunidad. El suero hiperinmune de animales fue de los primeros usados para curar infecciones específicas.

La inmunización activa es el proceso de estimular al organismo a producir anticuerpos y otras respuestas inmunes a través de la administración de una vacuna o toxoide.

Tradicionalmente, una vacuna se define como una suspensión de microorganismos vivos atenuados o inactivados, o fracciones del mismo, administradas para inducir inmunidad y prevenir enfermedades infecciosas o sus secuelas.

Las vacunas de agentes vivos atenuados se han desarrollado tradicionalmente por un paso seriado de una cepa bacteriana o viral inicialmente patogénica con selección de cepas que sean menos patogénicas para los humanos pero que inducen inmunidad protectora, similar a la generada durante la infección natural.

ESTADO DE ESTADO DE VACUNACIÓNVACUNACIÓN

Heridas Heridas LimpiasLimpias

Otras Otras HeridasHeridas

Herida suciaHerida suciaNo vacunadoNo vacunado

Vacunación Vacunación incompletaincompleta

DesconocidaDesconocida

1 Dosis 1 Dosis Antitetanica Antitetanica (A.T.)(A.T.)

1 Dosis A.T.1 Dosis A.T.+gammaglob+gammaglobulinaulina

1° dosis 2° dosis 3° dosis

Captación del paciente

A los 2 meses de la primera dosis

A los 6 meses de la primera dosis

Esquema de vacunación a mujeres en edad fértil de 14 – 49 años2010

CONSIDERACIONES

1. Estimular la ingesta de alimentos ricos en proteínas y vitamina C. 2. Evitar el uso de antiinflamatorios (como los corticoides). La inflamación es deseable en procesos de cicatrización.

3. Evitar infecciones, pues retrasan la cicatrización:Cambiar de inmediato los apósitos húmedos.Emplear una técnica aséptica estricta.Cubrir las curaciones con apósitos estériles y secos.

4. Las curaciones de las heridas solución lo más fisiológica posible.

5. Curaciones: Heridas limpias a los 5 días; poco contaminadas cada 4-5 días; contaminadas o sucias en forma diaria al menos los dos primeros días.

6. Lavar a fondo las heridas contaminadas.

7. Evitar exposición a la luz.

8.Si una herida duele y hay inflamación, después del 3º día de evolución sospechar que esta infectada.