historia clinica

SEMIOLOGIA MEDICA

F U N D A C I O N B A R C E L O

1 3 M A R Z O 2 0 1 4

DR: FERNANDO RUBEN STRANGI DRSTRANGI@OUTLOOK.COM 1

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SEMIOLOGIA

SINTOMA

SIGNO

HISTORIA CLINICA

SEMIOLOGIA

DEFINICION

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ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS COMO

MANIFESTACION DE ENFERMEDAD.

SEMIOTECNIA:

LA TECNICA PARA OBTENER SIGNOS

SEMIOLOGIA

OBJETIVO

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Conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.

Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).

Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).

Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO,

SINTOMA

ES LO MANIFESTADO POR EL PACIENTE, LO QUE EL SIENTE. ES UN DATO SUBJETIVO.

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SIGNO

ES LO QUE PUEDE SER OBSERVADO, PALPADO O AUSCULTADO POR EL MEDICO.

ES UN DATO OBJETIVO

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SEMIOLOGIA

SINDROME

Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas

etiologías.

Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico

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¿ QUE DEBEMOS HACER ?

Agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones.

De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas.

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HISTORIA CLINICA¿ QUE ES ?

A ) Es el registro de la información obtenida, en la entrevista médico- paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales.

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B) En ella se recoge la información

necesaria para la atención, en forma

completa, de los pacientes. Durante una

internación significa, el registro de la

información obtenida en la entrevista

C) se incluyen las indicaciones médicas, la

evolución diaria, las notas de enfermería

y la Epicrisis o nota final.

D ) Es el arma básica del trabajo del médico

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E) conforma un documento válido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.

F) Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del médico. constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

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OBJETIVO:

La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la

construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse

en el diagnóstico de los problemas, para razonar y

establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y

terapéuticos.

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HIS

TO

RIA

CLI

NIC

AINTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

ANALISICOMPLEMENTARIOS

PRESUNCION DIAGNOSTICA

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INTERROGATORIO

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interrogatorio

Datos personales

Motivo de

consulta

Enfermedad actual Habitos

Antecedentes personales enfermedad

actual

Antecedentes familiar

es

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1. DATOS PERSONALES

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL

4. HABITOS

5. ANTECEDENTES PERSONALES

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

7. ANMNESIS POR APARATO

EX FISICO

EX COMPLEMENTARIOS

PRESUNCION DIAGNOSTICA

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PRIMER PASO Y FUNDAMENTAL DE LA HC

Primero dejar que el paciente exponga su problema, interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida de hilo de pensamiento.

Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.

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A QUE PRESTAR ATENCION ?

Fundamentalmente al relato.

La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo.

La voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.

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I-DATOS PERSONALES

Nombre y apellido

Edad

Sexo

Estado civil

Domicilio

Procedencia

Ocupación

Estudios

ReligiónD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I

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II-MOTIVO DE CONSULTA

Es la razón ( síntoma o signo) que lleva al paciente a la consulta. Lo que siente con mayor intensidad. Lo que más le preocupa.

1. Debe ser anotado como el titular en la noticia periodística y en general, con la terminología utilizada por el paciente. (Chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc., etc.) 

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DISFAGIA

REGURGITACION

NAUSEAS Y VOMITOS

ACIDEZ

DIARREAS

CONSTIPACION

HEMATURIA

POLIURIA

DISURIA

GALACTORREA

ADENOPATIAS

MAREOS

VERTIGOS

SINCOPES

ALTERACIONES DEL SUEÑO

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MOTIVOS DE CONSULTA

DOLOR

FIEBRE

FATIGA

ANOREXIA

POLIFAGIA

POLIDIPSIA

OBESIDAD

PERDIDA DE PESO

EDEMA

DISNEA

ICTERICIA

HIPOXEMIA

PALIDEZ

PRURITO

PALPITACIONES

TOS

HEMOPTISIS

EXPECTORACION

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MOTIVOS DE CONSULTA

III-ENFERMEDAD ACTUAL

Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica. En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta se irán describiendo los signos y síntomas.

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DEBEMOS ANALIZAR EL SINTOMA QUE LO TRAE A LA CONSULTA .

Localización Irradiación (dolor), Carácter o calidad Intensidad y severidadFactores que lo agravan o lo mejoranCarácter temporal ( si es continuo o intermitente)Síntomas asociadosTiempo de evolución

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MOTIVOS DE CONSULTA: DOLORSEGÚN LOCALIZACION

SUPERFICIAL

Localiza en piel y estructuras inmediatas.

Provocado por noxas mecánicas o físicas como el calor o el frío, erosiones, cortaduras. Algunas infecciones como el herpes zoster dan dolor quemante acompañado de hiperalgesia cutánea.

PROFUNDO

SOMATICO: músculos, nervios, huesos y articulaciones. Es difuso e impreciso.VISCERAL

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MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR

Dolor VisceralPreguntar sobre

irradiación, duración, característica, síntomas acompañantes, intensidad.

Ej. Dolor isquemia cardiaca

DOLOR REFERIDO

Cuando el dolor visceral produce contractura muscular o se irradia metaméricamente

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PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINALANALISIS DEL SINTOMA

LOCALIZACION ¿DONDE? HIPOCONDRIO DER

IRRADIACION ¿HACIA DONDE VA? HEMICINTURON FOSA LUMBAR DER

CARACTER ¿COMO ES? TIPO COLICO

INTENSIDAD ¿CUANTO DUELE? INTENSO

FACTORES ¿CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS

FACTORES ¿CON Q DISMIN? ANTIESPASMODICOS

CARÁCTER TEMPORAL

¿ES CONTINUO O TRANSITORIO?

TRANSITORIO

SINT. ACOMP ¿Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEASD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 30

V-ANTECEDENTES PERSONALES: En esta sección del interrogatorio se debe tomar

nota de todos los episodios de su salud sufridos por el paciente desde su nacimiento. Se debe hacer un resumen de las internaciones previas, aunque no se debe repetir información si ya fue incluida en la Enfermedad actual. 

1. Alergias

2. Asma

3. HTA

4. DBT

5. Cardiopatías

6. Medicamentos

7. Cirugias previas

8. Enfermedades de la infancia

9. OtrosD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I

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HISTORIA CLINICA

IV-HABITOS:

1. Diuresis

2. Catarsis

3. Dieta

4. Actividad Física

5. Tabaquismo

6. Alcohol

7. Drogas

8. Hábitos sexuales

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VI-ANTECEDENTES FAMILIARES

Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación hereditariao genética. Preguntar sobre padres, abuelos, hermanos, hijos.

Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.

1. Alergias

2. HTA

3. DBT

4. Cardiopatias

5. Cancer

6. Otras D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 33

VII ANAMNESIS POR APARATO:

Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la informaciónquepudiera haberse pasado

por alto en la Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no deben ser repetidos.

Se pregunta por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, senos para nasales, cavidad oral, cuello,

ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso

central y periférico y hematopoyético.

En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario, periodos, con duración y calidad, y síntomas asociados. Embarazos, abortos y pérdidas de embarazos no provocados. Climaterio y síntomas de calores,

nerviosismo, fatiga etc., etc.

.

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VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO

1-EDAD

El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios.

INTERROGATORIO EN EL NIÑO: 

Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero no siempre es el participante.

 El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja.

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2-SEXO Sexo femenino:

El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las enfermedades más frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de mamas, osteoporosis ).

 Sexo masculino:

El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el hombre (por ej. disurias). 

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3-RELIGIÓN

 La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que son muy importantes para el individuo, para su afectividad. El interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos, circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.

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4-MEDIO AMBIENTE

Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente, preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvo de cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).

Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel educativo, creencia cultural.  

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5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO

La historia clínica del paciente internado está orientada al episodio concreto que determinó la

estadía en el hospital o sanatorio.

Tiende a ser completa en relación con el proceso salud enfermedad del paciente. Incluye notas de

enfermería, médicos consultores, etc.

diferenciándose de la historia ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes, pues

supuestamente el paciente es seguido durante largos períodos. Evolución

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EN PACIENTE INTERNADO

EVOLUCION

En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clínico, y luego anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)

INDICACIONES

Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoria, quinesiología, etc. etc.)

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EPICRISIS

Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados

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NOTAS ENFERMERIA

Enfermería debe contar con un espacio para desarrollar sus observaciones, controles, y esto

debe ser con control de hora de ejecución, dada la importancia que tiene su participación en el

cuidado del paciente

EXAM

EN F

ISIC

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D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 42

Desarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo patológico

Examen va de lo general a lo particular con criterio topográfico

Orden a seguir metodología de trabajo

MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS

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EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO

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IMPRESION GENERAL

Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)

Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )

Actitud o postura (plegaria mahometana)

Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama

Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo

Fascies

Estado de nutrición

Estado de hidratación

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PASOS DEL EX. FISICO

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Tacto Ginecológico y RectalOftalmoscopia y Otoscopia

INSPECCION

COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO

PERMITE EVALUAR:

Formas

Tamaños

Límites

Coloración

Movilidad

Nivel de conciencia

Fascies

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PALPACION

TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO

UNIMANUAL SUPERFICIAL PROFUNDA

BIMANUAL MANOS YUXTAPUESTAS MANOS SUPERPUESTAS MANOS OPUESTAS

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PALPACION

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PALPACION BIMANUAL

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TAMAÑO

LÍMITES

CONSISTENCIA

SUPERFICIE

SENSIBILIDAD

MOVILIDAD

TEMPERATURA

IMPORTANTE COMPARAR

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PERCUSION

Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir ruidos

Permite:

reconocer características sonoras y vibratorias

definir tamaño y límite del órgano

Puede ser:

directa

indirecta

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Se obtienen diferentes sonidos:

• SONORIDAD: pulmón

• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema

• TIMPANISMO: cámara gástrica

• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas

• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y

sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el hígado)

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AUSCULTACION

Permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.

Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.

Estetoscopio membrana y campana

Membrana: frecuencias altas

Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)

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INSTRUMENTAL

• TENSIOMETRO

• ESTETOSCOPIO

• TERMÓMETRO

• BAJALENGUAS

• OTOSCOPIO

• OFTALMOSCOPIO

• LINTERNA

• MARTILLO DE REFLEJOS

• AGUJAS/ALGODÓN

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EXAM

ENES

COM

PLEM

ENTA

RIO

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Laboratorio

Radiografias

Estudios imagenologicos

Pruebas de esfuerzo

Electrocardiograma

Electroencefalograma

Tac

Rmn

etcD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I

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Centellogramas

Ecografia tv

Endoscopias

Polisomnografia

Arteriografia

Ecocardigrama

Recordar que son COMPLEMENTARIOS A UNA PRESUNCION DX

CONSULTORIO ESCENARIO

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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

El secreto Profesionalalcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.

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LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUNEMTO LEGAL

Respecto a la propiedad de la historia clínica, es que en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias

El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado

GRACIAS POR TU ATENCION

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