hta 2009
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Gafsa, le 3 Décembre 2009
Faiçal JARRAYA, MDProfesseur Agrégé en Médecine, Néphrologue
European Hypertension Specialist
Service de Néphrologie, CHU Hédi Chaker,& UR Pathologie Rénale, Faculté de Médecine Sfax Unité Cibles pour le Diagnostic et la Thérapie. CBS
LIA CNRS 135 « Gènes & Protéines dans les maladies multi géniques»
Laboratoires SAIPHSyndicat des Médecins Libéraux-Section Gafsa
&
7,1 millions de décès imputables à
l ’HTA
dans le monde
soit 13% de la mortalité totale.
L’HTA est impliquée dans :
62% des AVC
49% des
cardiopathies ischémiques
OMS : Rapport sur la santé dans le monde 2002OMS : Rapport sur la santé dans le monde 2002
L’HTA C’est….
Italy Sweden England Spain Finland Germany
Prevalence de l’Hypertension Artérielle chez les Adultes Ageés de 3564 ans
Age- and sex-adjustedHypertension defined as BP 140/90 mmHg or on treatment Modified from Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:23639
Prevalence of hypertension (%)
US
37
Tunisia
HTA EN TUNISIEEnquête : Enquête Ariana 1997 H Ben Romdhane
Age Homme Femme global
35-64ans 35.4 39.7 36.7
35-44ans 23.3 26.5
45-54ans 36.8 52.9
55-64ans 53.4 63.5
Le vécu:
Monsieur Ali 65 ans présente une PA à 170/89mmHg.
Je démarre alors un traitement antihypertenseur, un
mois plus tard la PA est à 130/80, je suis satisfait de
mon traitement
Ai-je raison
?
Faiçal Jarraya
OMS 1993 P N HTA-D 1993
JNC VI1996
OMS 1999
ANAES 2000
JNC VII 2003
ESH 2003
NICE 2006
……
ESH 2007
HAS 2005
Essais cliniques
Recommandations
Recommandations
……
Essais cliniques
Essais cliniques
Essais cliniques
Essais cliniques 3 -
6
ans
3 -
6
ans
MESURE DE LA PA
Quoi de neuf en 2008:
MESURE DE LA PA
Quoi de neuf en 2008:
SEUILS DE LA PA
MAPA
135
135
130
DEFINITION ET CLASSIFICATION DES NIVEAUX DE LA PA
F. JARRAYA HTA 26-3-2009
RCV GLOBAL
RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)
STRATIFICATION DU RCV
Créatininémie et estimation du débit de filtrationGlomérulaire (DFG: formule de Cockroft et Gault)
Bandelette réactive urinaire (Protéinurie, hématurie)& quantification si positivité
Kaliémie (sans garrot)
Prélèvement à jeun: Glycémie, Cholestérol total, Triglycérides
HDL (calcul LDL selon la formule de Friedwald)
ECG de repos
BILAN MINIMUM
HAS2005
ATTEINTE INFRACLINIQUE DES ORGANES CIBLES
DIABETEFDR CV
MALADIE CARDIOVASCULAIRE ET RENALE AVEREE
Facteurs influençant le pronostic
RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)
SM
SYNDROMEMETABOLIQUE
3 parmi 5 facteurs:
1- GAJ 5,6 – 6,9mmol/l
2- Obésité abdominale
H : TT>102 cm
F : TT>88 cm
3- PA>130/85mmHg
4- HDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou
<1,2mmol/l (0,46g/l) (F)
5- TG >1,7mmol/l (1,5g/l)
HTAMETABOLIQUE
Lakka HM et al. Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study JAMA 2002
Cu
mu
lati
ve H
aza
rd (
%)
0 2 6 8 12Follow-up (Years)
YESYES
Metabolic Syndrome
NONO
Cardiovascular Disease Mortality
RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)
4 10
0
5
10
15
SYNDROME METABOLIQUE
WHO Report 1997.
25
30
35
40
45
20
15
10
5
n=69 n=1304 n=169 n=890
No Diabetes
No priorMI
PriorMI
No priorMI
PriorMI
Diabetes
3.5
18.820.0
45.0
Mo r
t al it
y ra
t e (
%)
MORTALITE PAR CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE DES DIABETIQUES TYPE 2MORTALITE PAR CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE DES DIABETIQUES TYPE 2
DIABETE
FDR CV
PAS et PADPression Pulsée (sujet âgé)Age (H > 55ans, F > 65ans)TabagismeHistoire familiale CV précoce(H<55ans, F< 65ans)
GAJ 5,6 – 6,9mmol/lHGPO pathologiqueObésité abdominale
H : TT>102 cm F : TT>88 cm
Dyslipidémie:CT >5 mmol/l (1,9g/l) ouLDL-CT >3 mmol/l (1,15g/l) ouHDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou
<1,2mmol/l (0,46g/l) (F) TG >1,7mmol/l (1,5g/l)
Facteurs influençant le pronostic
RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)
- LDL-CT ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ou- HDL-CT ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l)HAS2005
HVG électrique (Sokolow > 38mm)
(HVG écho IMVG H≥ 125g/m², F ≥ 110g/m²
Epaisseur intima-média carotidienne > 0,9 mm ou Plaque
VOP carotido-fémorale> 12m/s
Micro albuminurie 30-300 mg/24h
ou albumine/créatinine: H > 22 et F>31 mg/g créatinine
Discrète augmentation de la créatinine
Clairance de la créatinine < 60ml/mn
Facteurs influençant le pronostic
RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)
CŒUR: IDM, Angor, Revascularisation coronaire,
insuffisance cardiaque
CERVEAU: AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT
ARTERITE DES MI
Rétinopathie sévère: hémorragie, exsudats, œdème papillaire
REIN: Néphropathie diabétique, fonction rénale altérée,
Protéinurie >300mg/24h
Facteurs influençant le pronostic
RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)
STRATIFICATION DU RCV
LES SUJETS A HAUT / TRES HAUT RCV
PAS ≥180 mmHg et/ou PAD≥110mmHg
PAS ≥160 mmHg avec PAD70mmHg
Diabète
Syndrome métabolique
≥ 3 FDR CV
Maladie Cardiovasculaire ou rénale avérée
RCV ▲ = HTA x (FDR+AOC+MRCV)
Quoi de neuf en 2008:
AntiHTA de 1ère intension
-bloquant
ARA-2
IEC
D. Thiazidique
Inhibiteur calcique
ASCOT, LIFE
On TargetESH 2009
- SI PA > 180 et /ou 110 mmHg (dans un délai<15j)
- Si PAS 140-180 et/ou PAD 90-110 et > 3 FDRCV hors HTAet / ou Atteinte des organes cibles et / ou diabète
- Quelque soit la PA,si Insuffisance rénale ou maladie CVx avérée
DECISION RAPIDEantiHTA + MHD d’emblée
IDM, AVC, Décès CVIDM, AVC, Décès CV
Critère de jugement principal
HOPE-TOO
- Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et 1 ou 2 FDRCV hors HTA
- Si PAS 160-180 et/ou PAD 100-110 et absence d’autres FDRCVet en présence de 1 à 2 FDRCV hors HTA
DECISION DANS UN DELAI DE 3 MOIS
MHD 3 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA
- Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et absence d’autres FDRCV
DECISION DANS UN DELAI DE 6 MOIS
MHD 6 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA
Chez le patient hypertendu, le principal but est d’obtenir la réduction maximale du risque total de développer une maladie cardiovasculaire
à long terme Action sur TOUS les FDR CV réversibles associés
PA Cible < 140/90mmHgPA Cible < 130/80mmHg
Chez le diabétique chez les patients à RCV élevé ou très élevéChez ceux présentant une maladie cardiovasculaire ou rénale
Quoi de neuf en 2008:
PA Cible
Sujet hypertendu
< 140/90mmHg
< 130/80mmHg
< 130/80mmHg
& proteinurie < 0,5g/l
En cas de diabète associé, SM, ou de MCV
En cas d ’insuffisance rénale associée
HAS 2005OBJECTIFS TENSIONNELSOBJECTIFS TENSIONNELS
Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension
• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2
AntiHTA de 1ère intension
-bloquant
ARA
IEC
D. Thiazidique
Inhibiteur calcique ESH
2009
Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension en
présence d’une microalbuminurie • A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2
Quoi de neuf en 2008:
Choix de l’antiHTA selon le contexte
Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension chez un sujet agé ayant une HTA systolique isolé
• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2
Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension chez
un diabétique sans microalbuminurie• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2
Quoi de neuf en 2008:
Choix de l’antiHTA selon le contexte
Quand peut on prescrire un bloquant en première intension
• A- sujet jeune obèse• B- syndrome métabolique• C- diabétique• D- coronarien• E- sujet âgé• F- en présence d’une atteinte rénale• G- en association avec un diurétique• H- en association avec un IEC ou un ARA2
Quoi de neuf en 2008:
Choix de l’antiHTA selon le contexte
Quelle est la définition de l’HTA chez le diabétique
• A- > 140/90• B- > 140/90• C- > 130/80• D- > 160/90
Quand commencer l’utilisation d’un anti HTA chez le diabétique
• A- > 140/90• B- > 140/90• C- > 130/80• D- > 160/90
DIABETE
Ind-Perind diminue les événements rénaux de 21% à 31%
De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.
Evénements rénaux totaux
Progression de 1 stade d’albuminurieMicroalbuminurie nouvellement diagnostiquéeMacroalbuminurie nouvellement diagnostiquée
Progression de l’atteinte rénale
Diminution du risque avec Ind-Perind
SUJET AGE
JA Staessen et al. Lancet 1997
42%
26%
Syst-Eur 1 Syst-Eur 2AVC
Per-Protocol
Sujet tres agé > 80 ans HR 95% CI P
Tout AVC - 34% 0.46 - 0.95
0.025
Mortalité totale - 28% 0.59 - 0.88
0.001
AVC fatal - 45% 0.33 - 0.93
0.021
mortalité Cardiovasculaire
-27% 0.55-0.97
0.029
Insuffisance cardiaque -72% 0.17-0.48
<0.001
Evénements cardiovasculaires
- 37% 0.51-0.71
<0.001
• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2
Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension
chez le jeune obèse
CI des antihypertenseurs
Quoi de neuf en 2008:
Contre-indications des AntiHTA
Quoi de neuf en 2008:
Conduite thérapeutique
Quoi de neuf en 2008:
Conduite thérapeutique
Quand préscrire une statine chez le diabétique
• A- Diabétique avec microalbuminurie et LDL>1g/l
• B- Diabétique hypertendu avec LDL>1.3g/l
• C- Diabétique tabagique, hypertendu avec LDL>1g/l
• D- Diabétique avec insuffisance rénale chronique et LDL>1g/l
Quand préscrire une Aspirine chez le diabétique
• A- Diabétique avec microalbuminurie
• B- Diabétique hypertendu
• C- Diabétique hypertendu en prévention secondaire (d’IDM)
• D- Diabétique hypertendu avec insuffisance rénale chronique
HYPOLIPEMIANT
ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE
Ho et al. Arch Intern Med 2006;166:1836–41
Non-adherencemeasure
All-cause mortalityOR (95% CI)
All cause hospitalizationOR (95% CI)
Anti-hypertensives 1.58 (1.22–2.05) 1.44 (1.24–1.67)
Oral hypoglycaemics 1.39 (1.07–1.82) 1.38 (1.21–1.58)
Statins 2.07 (1.54–2.80) 1.39 (1.18–1.63)
Summary measure 1.81 (1.46–2.23) 1.53 (1.38–1.81)
Results: multivariable risk of outcomes
Non adhérence au traitement Effet sur l’évolution
Mêmes définitions
Mêmes conduites diagnostiques avec une intervention basée
sur le niveau du RCV, touchant TOUS les FDR CV modifiables
SM est une situation à haut RCV
L’atteinte vasculaire infra clinique est comptabilisée (EIM, VOP)
5 antiHTA de 1ère intension (IC, IEC, ARA2, DT, B)
mais à ne pas considérer l’association DT + B
Eviter B diabétogène chez le sujet obèse (SM)
Prescrire de 1ère intension un IEC-ARA2 chez le sujet diabétique
HTA systolique isolée du sujet âgé, priorité aux IC et/ou DT
Quoi de neuf en 2009:
CONCLUSIONS
Gain d’espérance de vie, 1970-2002Entre 1970 et 2000, l’espérance de vie a augmenté de 6 ans, dont 3,9 par réduction de la mortalité CV…
Lenfant C, N Engl J Med 2003;349:868Data from the Centers for Disease Control and Prevention
Mais la prévention primaire ne représente que le quart de ce gain
80%
60%
40%
20%
0%
1990 2020 1990 2020 Pays en voie de développement Pays développés
Causes infectieuses Maladies cardio-circulatoires Autres causes
MALADIE CARDIOVASCULAIRE: 1ère cause de mortalité dans le monde & EN TUNISIE
100
%
Pour votre attention
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