hvorfor er det så vigtigt med nok næring – og hvilke ... · faldende insulinsekretion øget...
Post on 19-May-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hvorfor er det så vigtigt med nok næring – og hvilke konsekvenser
får det, når vi ikke lykkes? Benedicte Wilson
Overlæge, afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, S,
Odense Universitetshospital
Malnutrition i 3. verden
Malnutrition på hospitalet
Klinisk ernæring
At give den rigtige ernæring på det rette tidspunkt er en integreret del af behandlingen af syge.
Kroppens reaktion på faste
70 kg mand kg kJ kcal
Fedt 15 570.000 135.000
Protein 6 102.000 24.600 Glykogen
(muskel) 0,150 2.550 615 Glykogen
(lever) 0,075 1.275 308
Energidepoter
Hormonelle forhold ved faste
Faldende BS faldende insulinsekretion øget plasma glukagon øget væksthormonkonc. øget katekolaminniveau BS falder til ca 3,5 mmol/l
perifer udnyttelse af glukose falder Aminosyrer mobiliseres lettere (glukoneogenese) Lipolysen stimuleres
Energiomsætning ved faste
Hvilestofskiftet falder (med 30% på 14 dage) nedsat muskelaktivitet øget søvntendens fald i temperatur Bradycardi/langsom hjerterytme nedsat minutvolumen
Al energi kommer fra fedt Normalt 55% fra kulhydrat - resp kvotient falder
Energiomsætning ved faste
Fedtsyrer mobiliseres konc. af frie fedtsyrer øges muskler, lever, nyrer anvender fedt ketonstoffer stiger, dækker op til 50% af hjernens energibehov (efter 2-4 uger) 50% fra glukose (glukoneogenese) initielt 180 g/dgn falder til 80 g
Vævstab under faste 70 kg Mand 2. dag 14. dag
Energiforbrug 10.000 kJ 7.000 kJ Kvælsstofudskillelse 12 g 6 g
Protein 75 g 37 g Cellemasse 300 g 150 g
Fedtvæv 272 g 199 g Vævstab 572 g 349 g
Proteinet anvendes i glukoneogenesen, det er vist at proteintabet tidligt i fasten kan halveres ved indgift af 100 g glukose
Tarmen under faste
Glutamin ikke-essentiel aa vigtigste næringsstof for mange hurtigt voksende celler kritisk mangel hvor faste kombineres med kirurgi
De kortkædede fede syrer dannes i colon ved nedbrydning af kostfibre
Tyndtarm Glutamin
Colon Smørsyre
Propionsyre Eddikesyre
Tarmen under faste
Tarmvægt falder Absorptive areal mindskes Mucosa-DNA mindskes Laktasekoncentrationen falder Transittiden øges Sekretorisk IgA mindskes
Kroppens reaktion på sygdom
IL-1 og TNF Små doser beskyttende mod infektion og tumorer Større doser - vævsødelæggelse, shock og død
Katabole hormoner øges Adrenalin, noradrenalin, kortisol, glukagon
Anabole hormoner mindskes Insulin
Hensigtsmæssigt?
Fordele Mindsker blodtab (katekolaminer) Mindsker væsketab (antidiuretisk hormon) Mobiliserer energidepoter
Ulemper Svind af muskelmasse Immundepression Øgede krav til hjerte/lunger
Kulhydratomsætningen
Øget glukoseproduktion 180 - 1000 g per døgn Perifer insulinresistens Højt BS Tilfører energi til hjerne/erytrocytter Traumatiseret væv udnytter glukose Omkostninger: kommer fra muskulatur
Behandling?
Faste 100-150 g glukose ophæver glukoneogenesen
Elektive abdominalkirurgiske indgreb 100-150 g reducerer N2-tabet med 30-40%
Svære traumer Upåvirket af 100-150 g glukose Reduktion ved 600 g glukose Men påvirker ikke N2-balancen Uønskede høje BS-værdier Skal ledsages af insulin
10 dages kumuleret proteintab Pt spiser ad libitum
Traume N-tab Kg muskel
Store forbrændinger 170 5,1
Multiple traumer 150 4,5
Peritonitis 136 4,1
Større frakturer 115 3,5
Større elektiv kirurgi 50 1,5
Mindre elektiv kirurgi 24 0,7
Tyfus 15 0,5
Pneumoni 60 1,8
Proteintab Reduktion
Skånsom kirurgi God anæstesi Sufficient smertebehandling Aktiv mobilisering Tidlig normal ernæring
Early-Recovery-After-Surgery ERAS Forværring
Sengeleje Ekstra tab fra forbrænding/sårflader Inflammatorisk tarmsygdom Fistler DÅRLIG ERNÆRINGSINDTAGELSE
Næringstilførsel
Nettoresultatet påvirkes både af øget nedbrydning og nedsat syntese Syntesen kan påvirkes af næringsindtaget
Colonkirurgi hos geriatriske patienter 8 uger før cellemassen øgedes, når der ikke blev givet næringstilskud
Næringstilførsel Positiv N-balance/mindre negativ balance/den N-holdige cellemasse bevares (pseudomål)
Immunforsvaret v metabolisk stress og underernæring
Infektioner er en hyppig komplikation til underernæring 2/3 af alle hospitalsinfektioner forekommer hos underernærede, som udgør 1/3. Ernæringsterapi halverer forekomsten af infektioner hos indlagte
Næringsstoffer og immunsystemet
Immunceller - øget behov under infektion Underernærede utilstrækkelige depoter
Aminosyrer A-vitamin C-vitamin Folinsyre Zink Jern
Aminosyrer
Mangel på essentielle aminosyrer Nedsætter dannelse af alle immunceller og proteinsyntese
Non-essentielle aminosyrer kan blive essentielle(glutamin, arginin)
A-vitamin, C-vitamin
Nedsat antistofproduktion ved vitaminmangel A-vitamin - slimhindefunktion C-vitamin i granulocytter og makrofager
Zink
Co-faktor i DNA-syntesen Mangel medfører
Nedsat leukocyttal Nedsat antigenstimulation Nedsat kutantest Svækkelse af hud og slimhinder Kan være vanskelig at diagnosticere
Plasma zink udgør 0,1 % af kroppens indhold Bundet til albumin i plasma
Jern
Indgår i cytochromer DNA syntesen Dannelsen af frie radikaler
Jernmangel forårsager Nedsat antistofproduktion Nedsat leukocyttal Nedsat antigen medieret lymfocytproliferation Øget infektionsrisiko
Lavt plasma jern afspejler lavt transferrin - ferritin
Jern
Overskud af jern Øget infektionsrisiko Nedsat dannelse af helper T-celler Øger dannelse af inhibitor T-celler
Tilbageholdenhed med jerninfusion til inficerede (frie bindingssteder på transferrin)
Effekt af ernæring
Målrettet ernæringsterapi halverer nosokomielle infektioner hos underernærede ptt. Enteral ernæring til gastrokirurgiske patienter Ældre med hoftenære frakturer Levercirrhose Kranietraumer
Ernæringsterapi til underernærede øger Complement Makrofagers IL-1 og IL-6 produktion Antallet af T-lymfocytter (og totale lymfocytter) Antistofproduktionen Den cellemedierede immunrespons
Formål med ernæring af syge
At forhindre eller minimere tab af cellemassse At give størst mulig chance for helbredelse At sikre hurtigst mulig genoptræning At give optimal mulighed for, at kræfter og livskvalitet genvindes
Energibehov
For lidt energi medfører nedbrydning af væv
Overskud af energi fører til glykogen og fedtdepoter Steatosis hepatis
Kropssammensætning
Sarkopeni Aldersbetinget sarkopeni - ‘sarcopen obesity’ Sygdomsbetinget - kakeksi Kost og motion (immobilitet)
Måles bedst ved impedansmåling/DEXA-skanning Funktionsbestemmelse
Håndgribestyrke Skridttæller
Ernæringstilstand vurderet ved biokemiske markører
Creatininudskillelsen i urinen Døgnudskillelsen tæt korreleret til muskelmassen
Plasmaproteiner Albumin (halveringstid 20 dg) Transferrin (8 dage) Præalbumin (2 dg) Retinolbindende protein (1/2 dg)
Alle er påvirkelige af inflammation, traume, malignitet og andre tilstande/sygdomme
Specielle situationer
Alkoholisk leversygdom Cirrhose/skrumpelever
Mange årsager til underernæring
Ernæringsintervention
Ernæringsstøtte Reducerer mortaliteten fra 21 til 10% af leversvigt, infektion, blødning Bedrer leverfunktionen Bedrer livskvaliteten
Indikation for intervention Utilstrækkeligt kostindtag
< 60 g protein/dag < 8 MJ energi/dag
Klinisk underernæring Klinisk forringelse eller udvikling af komplikationer
Levercirrhose
Cirrhose patienter tåler faste dårligt Tomme glykogendepoter Tidlig glukoneogenese Høje proteinbehov - små depoter Ofte energi og protein malnutrierede
Resultater -øgning i proteinindhold
Supplement bestod af: 2 Ensure Plus 710
kcal/474 ml
Om dagen
Til natten
Problemerne
top related