(三重連合会所属外健康保険組合用)(三重連合会所属外健康保険組合用)...
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(三重連合会所属外健康保険組合用)
第 34回健保連歩こう会参加申込書
健康保険組合連合会三重連合会あて(FAX 059-228-0335)
申込締切日 9月30日(金)必着(パス:1台目)
NO 氏 名大人 小人
本人家族 小学生
1
代表者
氏名及
U'TEL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 I
13 ’ ’ ’ 官一一一一一ーーーー
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
計(人)
組合名:
備考 NO 氏 名大人
本人家族
25
’ 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43 . 44
45
(備考)
// 計(人)
|大人 |大人(家族) 人|小人(小学生) 人|合計
(お願しす・大人・小人の該当欄に、 0印をお願いします。・代表者(世話係)の方は、最初の欄に氏名、電話番号(連絡先)を記載してください0
.「健保連歩こう会」中止の場合は、前日に三重交通から代表者様へ連絡します。
No .. 1
小人備考
小学生
レ/
斗
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