impact psychosocial du cancer du sein sur la patiente et

Impact psychosocial du cancer du sein sur la patiente et sa famille.

Pierre Gagnon, md, FRCPCPsychiatre spécialisé en psycho-oncologie,

Chercheur-clinicienHôtel-Dieu de Québec (CHUQ) et

Maison Michel-SarrazinProfesseur titulaire,

Faculté de Pharmacie, Université Laval

Objectif

Se conscientiser davantage de l’impact direct et indirect du

diagnostic de cancer du sein pour offrir un support et des services

adaptés aux femmes atteintes ainsi qu’à leurs proches.

Plan

1. Impact chez la jeune femme2. Dépression et cancer du sein

– Antidépresseurs

3. Cancer avancé4. Séquelles cognitives5. Soulager la détresse existentielle

The Impact of Breast Cancer on Younger Women’s Relationship With Their Partner and ChildrenWalsh, S. et al.(2005) Families, System & Health 23(1): p. 80-93.

Problèmes identifiées par les patientes (N=204):

• Communication avec le conjoint• Prendre soin des enfants• Aider les enfants à faire face au cancer• Aborder le thème du cancer avec la famille

Thèmes identifiées par les patientes:

• 75% ont vu une amélioration de leur proximité et de leur intimité

• 25 % ont vécu de l’évitement (fuite) dans leur communication

• 12% se sont séparés et/ou ont terminés leur relation

• 68% ont vécu des problèmes reliés à la sexualité

Résultats quantitatifs: relation avec le conjoint

Conclusions et implications

Globalement, les femmes de cet échantillon n’ont pas perçu de

problème majeur dans leur relation de couple

Dorval, Maunsell et al. HSS, Québec

Marital stability after breast cancer - 1999• Le cancer du sein n’est pas associé à

une rupture conjugale• La rupture survient chez des couples

déjà problématiquesCouples who get closer after breast

cancer – 2005• 42 % de 282 couples• Le fait d’être un confident

Maunsell, Dorval, Provencher et al. HSS, Québec - 2009

Pattern of confident use• Augmentation de l’utilisation des

confidents après le diagnostic• Augmentation de l’utilisation des

infirmières (patientes et conjoints) et des médecins (patientes)

• 84 – 93 % satisfaits

DEPRESSION ET CANCER DU SEIN

Facteurs de risque de la dépression

Après 5 ans suivant le diagnostic:

• Sont davantage reliés au patient qu’à la maladie ou au traitement

• Le stade du cancer du sein n’est pas associé à la dépression, sauf pour la récidive

Facteurs de risque de la dépression

(suite)

• Altération de la qualité de vie

• Insatisfaction de l’image corporelle suivant une mastectomie

• Répercussions sur la sexualité

Facteurs de risque de la dépression

(suite)

Le lien entre la prédisposition à développer un cancer du sein et la

dépression est une question controversée dans la littérature

Prévalence de la dépression

Chez les femmes ayant un diagnostic précoce:

• La prévalence de la dépression est le double par rapport à la population des femmes en général

• Surtout pendant la première année suivant le diagnostic

Prévalence de la dépression (suite)

Environ le quart des femmes atteintes du cancer du sein souffre d’une dépression co-morbide. De ce nombre:

• Environ 20 à 30% d’entre elles ont reçu un diagnostic de stade précoce

• 50% d’entre elles ont reçu un diagnostic de stade avancé ou palliatif.

Dépression et qualité de vie

• Les patientes en dépression sont souvent plus intéressées à utiliser la médecine alternative

• Leur point de vue est : « Puisque la médecine orthodoxe ne peut plus me sauver, je vais me tourner vers d’autres avenues ».

Traitement de la Dépression• Approche psychosociale en premier lieu• Thérapie cognitive-comportementale ou

interpersonnelle• Aussi efficace qu’antidépresseurs pour

dépression légère et modérée• Thérapie occupationnelle, art thérapie• Approche psychosociale toujours associée

aux antidépresseurs• Ne pas oublier Relaxation, exercice, hygiène

de vie (alcool, drogues)

Antidépresseurs et risques pour le cancer du sein

• Il n’y a pas de lien spécifique démontré entre la prise d’antidépresseurs et les risques de développer un cancer du sein au niveau de:

• La période d’utilisation• La dose quotidienne• Le type d’antidépresseur utilisé

Usage différentiel des antidépresseurs selon les

symptômes

Voie Noradrénergique (NE-DA)

Voie Sérotoninergique(HT)

• ↓↓↓↓ attention/concentration

• ↓↓↓↓ mémoire de travail•Ralentissment•Fatigue/énergie•Humeur déprimée• Appétit• Anhédonie/intérêt•Appétit sexuel

• Troubles du sommeil• Anxiété• Panique•Phobies•Irritabilité/tension•Obsessions/compulsions•Boulimie•Appétit sexuel•Humeur déprimée

AntidépresseursAntidépresseurs [Dosages] Particularités

Citalopram 10 -60 Peu d’intéractions, neutre au plan sédatif

Fluvoxamine 25-300 Sédatif- HS

Sertraline 25-200 Anti-panique

Fluoxétine 10-80 TOC- Boulimie Longue ½-vie

Paroxétine 10-60 TOC-Panique-Dlr neuropathiques

Venlafaxine 37,5- 375 5-HT et NE- Dlr neuropathiques

Bupropion 100- 300 DA et NE- énergisant-atteintes SNC: attention

Mirtazapine 5-45 Anti HT2 et HT3 – NE et HT- sédatif

EscitalopramCipralex

• Énantiomère actif du citalopram• S-citalopram• Effet plus rapide?• 5- 20 mg / jour• Usage comme autres ISRS

MIRTAZAPINE (Remeron)

• Tetracyclique ≠ SSRI ’s, MAOI ’s, TCA ’s

• antagoniste αααα2, antagoniste 5HT2A, 2C, 5HT3, H1 – Antinauséeux?

• ↑↑↑↑ activité NA et 5-HT• sédation, anxiolytique• Faible dose plus sédative• Augmentation de Poids• Dissolution rapide

Duloxétine (Cymbalta)

• Inhibition recapture 5-HT et NA• Métabolisme 2D6 et 1A2• Inhibition modérée 2D6• Indications:

– Dépression majeure– Douleur neuropathique diabétique

périphérique• Capsules 20, 30, 60- max 120, pas

d’avantage plus de 60

Desvenlafaxine (Pristiq)

• Inhibition recapture 5-HT et NA• Métabolite actif de la venlafaxine• T ½ de 9-13 h• Avantage

– Peu de métabolisme via CYP450– Plus efficace?

• Indications: – Dépression majeure

• Capsules 50 et 100 mg (libération prolongée), max 100 id, mais ad 400mg

AUTRES RX AVEC EFFET ANTIDÉPRESSEUR

• Psychostimulants– Méthylphénidate (Ritalin), commencer à

2,5 mg le matin; pas après 15h (ou BID matin-midi) (attention: insomnie, agitation, HTA, anorexie)

• Antipsychotiques– pour augmenter effet antidépresseur– dépression psychotique– effet anxiolytique (phénothiazines,

nouveaux)– antinauséeux (halopéridol, olanzapine)– hypnotique– analgésique (méthotriméprazine)

Desmarais, JE et Looper, KJ. (2009) J Clin Psychiatry. 70(12): 1688-1697.

• Les femmes prenant du Tamoxifenpour traiter ou prévenir la récidive du cancer du sein sont plus à risque d’être sous anti-dépresseurspour un trouble psychotique ou pour des bouffées de chaleur.

Interactions between Tamoxifen and Antidepressants via Cytochrome P450 2D6

Desmarais, JE et Looper, KJ. (2009) J Clin Psychiatry. 70(12): 1688-1697.

• Or, certains antidépresseurs pourraient inhiber le métabolisme du tamoxifen en métabolites actifs par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6)

• Annulation de l’effet anti-cancer !

Interactions between Tamoxifen and Antidepressants via Cytochrome P450 2D6

Large effet sur le métabolisme du tamoxifen

• Paroxetine et Fluoxetine (évidences claires)

• Buproprion (évidences indirectes)

Peu ou pas d’effet sur le métabolisme du tamoxifen

• Venlafaxine

Antidépresseurs

Non métabolisé par le système P450

• Desvenlafaxine (bonne option)

• Peu de connaissances sur le Mirtazapine (effet minimal probable)

• Autres antidépresseurs communs ont des effets légers à modérés sur le système CYP2D6.

Antidépresseurs

Lash, TL et al. (2010) Acta Oncologica. Early online: 1-8.

• Plus de 25 % des patientes atteintes du cancer du sein vont souffrir d’une dépression durant la première année du diagnostic

• Environ 50% de celles-ci auront une prescription de ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen

Lash, TL et al. (2010) Acta Oncologica. Early online: 1-8.

• CYP2D6 métabolise également les ISRS

• Utilisation de ISRS pourrait réduire l’efficacité du tamoxifen à prévenir la révidive du cancer du sein

• L’ISRS citalopram a une puissance limitée pour inhiber l’activité du CYP2D6.

Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen

• N= 366 femmes résidentes du Danemark

• Cancer du sein non métastatique positif au récepteur de l’œstrogène entre 1994 et 2001

• Prise de tamoxifen pendant au moins 1 an

• Historique des prescriptions

Méthodes

• 37 cas de récidive sur 366 contre 35 sur 366 pour les contrôles recevaient au moins une prescription de citalopram ou de « s-stereoisomer » en même temps que le tamoxifen

• Pas de risque augmenté de récurrence pour les autres ISRS (OR =0,9)

Résultats

DÉMARCHES PRATIQUES• Suspicion de trouble psychiatrique franc:

• Adresser en psychiatrie (urgent ou électif)• Adresser à l’équipe psychosociale locale ou supra-

régionale de l’HDQ (électif ou semi-urgent)

• Besoin d’aide psychologique spécifique individuelle :• Adresser à l’équipe psychosociale locale ou supra-

régionale de l’HDQ• Adresser au CLSC pour soutien psychosocial• Adresser en psychologie privée (souvent en lien avec

clinique médicale)• Adresser au centre-jour de la MMS

DÉMARCHES PRATIQUES

• Besoin d’aide psychologique générale individuelle ou de groupe sur le cancer:• Adresser à un organisme: FQC, OQPAC, SCC,

etc.• Adresser directement au groupe de gestion de

l’anxiété de l’équipe supra-régionale (HDQ)• Adresser au projet de recherche sur la thérapie

existentielle à HDQ

• Besoin d’information:• Adresser à la FQC, à la SCC ou au Centre

d’information sur le cancer (HDQ)

Cancer avancé

Psychosocial impact of newly diagnosed advanced breast

cancerTurner, J. et al. (2005) Psycho-Oncology 14: p. 396-407

• N = 66• 21% récidive du cancer du sein• 78,8% cancer du sein métastatique

• Moyenne du temps écoulé depuis l’annonce du diagnostic de métastases/récurrences: 9,7 semaines

Qualité de vie

Sur la sous-échelle des symptômes psychologiques du MSAS:

• Score moyen plus élevé chez les jeunes femmes: 7,83

• Comparé au score des femmes plus âgées: 5,07

Qualité de vie (suite)

Globalement, les symptômes les plus fréquemment identifiés sont:• Tristesse: 60,3%• Manque d’énergie: 45,2%• Transpiration: 42,5%• Se sentir irritable: 41,1%• Toux: 39,7%

Entrevues semi-structurées

Thèmes exprimés• Difficulté à communiquer avec les

médecins• Délais perçus des diagnostics• Impact émotionnel• Inquiétudes à propos de la famille• « Pourquoi le cancer s’est-il développé ? »• Stress extérieur à la maladie• Utilisation de traitements non-prescrits

Communication avec les médecins

• 21 sur les 37 femmes âgées de moins de 55 ans ont exprimé de la frustration et de l’insatisfaction sur la manière dont le diagnostic de cancer métastatique a été annoncé

• 61,2% des patientes voudraient voir des changements dans la communication avec les médecins

TECHNIQUES DE COMMUNICATIONSOCIO-AFFECTIVES

• S’informer de l’état émotionnel• Écouter plus, parler moins• Exprimer un intérêt• Complimenter les efforts du patient• Légitimer les assertions du patient• Exprimer de l’empathie • Exprimer du soutien, un partenariat• Utiliser terminologie statistique

seulement si le patient est familier avec ces concepts

DÉMARCHES PRATIQUES

• Préparation: local confidentiel, temps (20 minutes), toutes les données

• Présence d’un proche qui pourra reprendre l’info

• Présence d’un autre professionnel: IPO, TS, psy, qui pourra reprendre l’info, et participer au soulagement de la détresse

• Laisser documents si désiré: brochure, enregistrement?

• 41,5% des femmes ont senti un délai entre le moment où elles ont exprimé leurs symptômes et les actions entreprises pour mener au diagnostic

Délais perçus des diagnostics

• 32,8% des femmes ont mentionné l’incertitude comme étant la principale difficulté suivant l’annonce du diagnostic de métastases

• 35,8% des femmes ont identifié l’impact émotionnel de leur famille comme le facteur le plus difficile à gérer

Impact émotionnel

Impact émotionnel (suite)• 31,3% ont un sentiment de perte

d’indépendance• Changements dans le fonctionnement

habituel à cause d’un manque d’énergie les empêchant de s’engager dans les activités qu’elles souhaitent poursuivre

• Changements au plan professionnel

• Pour plusieurs, les changements de leur image corporelle suite aux traitements demeurent un impact majeur

• Un peu plus de la moitié des femmes (55,2%) interviewées ont exprimé leur inquiétudes sur l’impact du cancer sur leurs enfants, incluant la façon de discuter de la maladie avec eux.

Inquiétudes à propos de la famille

« Pourquoi le cancer s’est-il développé ? »

• 34,3% des femmes affirment que le stress, incluant les réactions personnelles dans l’adversité, ont joué un rôle majeur dans le développement et la progression de leur cancer.

Stress extérieur à la maladie

• Plusieurs décrivent des tragédies survenues dans leurs vies qui rendent plus difficile l’adaptation au cancer

• Certaines spéculent que ces événements ont contribué au développement de leur cancer

Utilisation de traitements non-prescrits

• 52, 2% des répondants utilisent des vitamines, herbes ou autre suppléments

• 13,4% ont demandé une consultation avec un naturopathe

« Si vous croyez que la médecine

traditionnelle ne peut rien pour vous, ce sera

un plaisir de vous adresser à un charlatan »

Le Mental Anticancer

David Servan-Schreiber

Et ce sont ces sentiments-là –l’impuissance surtout – qui

peuvent peser gravement sur l’équilibre psychologique et

corporel.

Le Mental Anticancer

Le Mental Anticancer

Si le vécu d’impuissance et de désespoir alimente la

croissance du cancer, peut-on en conclure qu’a contrario les états de sérénité le freinent ?

Effect of psychosocial treatmenton survival of patients withmetastatic breast cancer.

Spiegel, D., Bloom, J. R., Kraemer, H. C., Gottheil, E.

1989, Lancet, 8668: 888-91

• 50 patients groupe vs 36 contrôles

• Résultats :• survie doublée après 10 ans (37

vs 19 mois)• ↓↓↓↓ dépression• ↓↓↓↓ douleur• ↓↓↓↓ anxiété

Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic

breast cancer

Le Mental Anticancer

David Servan-Schreiber

Grâce à cette étude, le lien entre l’état mental et l’évolution de la maladie

passa soudain du statut de concept new age un peu farfelu à celui d’une hypothèse scientifique parfaitement

respectable.

The effect of group psychosocial support on survival in metastatic

breast cancer.

Pamela J. Goodwin, M.D., Molyn Leszcz, M.D., Marguerite Ennis, Ph.D., Jan Koopmans, M.S.W., Leslie Vincent, R.N., Helaine

Guther, M.S.W., Elaine Drysdale, M.D., Marilyn Hundleby, Ph.D., Harvey M. Chochinov, M.D., Ph.D., Margaret Navarro, M.D., Michael

Speca, Psy.D., Julia Masterson, M.D., Liz Dohan, M.S.W., Rami Sela, Ph.D., Barbara Warren, R.N., M.S.N., Alexander Paterson,

M.D., Kathleen I. Pritchard, M.D., Andrew Arnold, M.B., B.S., Richard Doll, M.S.W., Susan E. O'Reilly, M.D., Gail Quirt, R.N.,

B.A.A., Nicky Hood, R.N., and Jonathan Hunter, M.D.

2001, N England J Med, 345:1719-1726

•235 femmes randomisées

•Objectif: comparer la survie

•Survie médiane: •17,9 mois intervention•17,6 mois contrôle

•Amélioration humeur et douleur

Cancer site

Incidence association

Cancer site Incidence association

Stomach Salt-preserved foods Colorectal Satured fat

Possibly BBQ Possibly eggs

Grilling Sugar

Breast Obesity Grilling

Early-puberty

alcohol consumption

Endometrial Obesity

Possibly meat Oestrogen

therapy

Satured fats Satured fats

Mind-Body Medicine

Vitetta L, Anton B, Cotrizo F, Sali A. (2005). Mind-Body Medicine: Stress and It’s impact on Overall Health and Longevity. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1057:492-505

R.I.P.

J’ai pratiqué le yoga

et le jogging,

bu du vin rouge,

exprimé mes émotions

négatives,

Mais je suis malgré

tout décédé

Chacun tourne en réalité, autant qu’il peut, ses propres songes; L ’homme est de glace aux vérités, il est de feu pour les mensonges

La Fontaine

Séquelles cognitives

Longitudinal Assessment of Cognitive Changes Associated With Adjuvant

Treatment for Breast Cancer: Impact of Age and Cognitive Reserve

• Ahles, T. et al. (2010) Journal of Clinical Oncology, Avant, 1, 6 et 18 mois

Résultats:• Les patientes plus âgées exposées à la

chimiothérapie et ayant au départ une moindre capacité de réserve cognitive, ont une vitesse de traitement de l’information plus faible post-traitement

Résultats (suite)

• Les analyses suggèrent aussi un effet négatif du Tamoxifen sur la vitesse de traitement de l’information et sur la mémoire verbale dans le groupe de patientes qui n’ont pas reçu de chimiothérapie

• La chimiothérapie a un effet sur l’habilité verbale, mais se résorbe avec le temps

• Le Tamoxifen a un impact négatif sur les performances cognitives dans plusieurs domaines

• Cliniquement, plusieurs jeunes femmes très scolarisées ont affirmé percevoir des changements cognitifs persistants après la chimiothérapie.• Explication possible: Les jeunes femmes

avec un haut niveau de réserve cognitive peuvent remarquer des changements dans leur capacité cognitive, mais elles sont tout de même capable de performer dans les tests neuropsychologiques parce qu’elles peuvent alterner dans les fonctions des différentes parties de leur cerveau.

• L’âge et la réserve cognitive sont des bons indicateurs du fonctionnement cognitif post-traitement concernant la vitesse du traitement de l’information.

Soulager la détresse existentielle

Celui qui a un « Pourquoi » qui lui tient lieu de but, de finalité,

peut vivre avec n’importe lequel « comment »Nietzsche

La recherche de sens suite à un cancer: intervention

existentielle

• Spirituel: propre ou relatif à l’âme, en tant qu’émanation et reflet d’un principe supérieur, divin.

• Existentiel: relatif à l’existence en tant que réalité vécue

La recherche de sens

• Si la vie a un sens, il faut qu’il y ait un sens à la souffrance

• La souffrance, comme le destin et la mort, fait partie de la vie

• Possible de trouver un sens à l’existence, même dans une situation désespérée

• Mais la souffrance n’est pas nécessaire pour trouver un sens.

Le sens de la vie

• Raison de vivre varie en fonction des personnes et du moment

• Ce n’est pas le sens global de la vie qui importe, mais celui que lui attribue une personne à un moment donné

• Vocation de chacun est unique, comme sa façon de la réaliser

• Essence de l’existence humaine: responsabilité

Amplifier la vie à l’infini

“La vie devient pour nous une matière précieuse à ne pas gâcher, et il n’y a guère que ce qui conserve une valeur en face de la mort qui garde un sens à nos yeux. On s’aperçoit, non sans surprise, qu’ au lieu de restreindre la vie, ce sentiment l’amplifie à l’infini.”

France Pastorelli, “Servitude et grandeur de la maladie”, 1880-1958

Découvrir un sens à sa vie

4 façons possibles:1) à travers une œuvre ou une bonne

action2) en faisant l’expérience de quelque

chose ou de quelqu’un 3) par son attitude envers une

souffrance inévitable4) à travers la spiritualité et la religion

Le sens de la souffrance

• Possible de trouver un sens à l’existence, même dans une situation désespérée

• Mais la souffrance n’est pas nécessaire pour trouver un sens

• Avoir la possibilité de juger la souffrance comme ennoblissante, et non en avoir honte

Un sens donné à la souffrance

• La façon dont l’être humain accepte son sort et la souffrance: occasion de donner un sens plus profond à sa vie

• Agir avec dignité et courage: faire le choix d’être digne ou non de ses souffrances

Mise en contexte: Les invasions barbares

Session 11: La recherche de sens et la spiritualité

Pierre et Rémy, professeurs universitaires, fin cinquantaine.

Pierre à Rémy: « Les étudiants ne savent rien de nos jours, ce sont des illettrés universitaires ! ».

Rémy à Pierre: « C’est de notre faute, on ne leur a rien enseigné. »

• Rémy, avant de recevoir l’euthanasie, à Pierre : « Mais moi, moi, je ne serai plus jamais là! Je vais disparaître pour toujours! Si, au moins, j’avais appris quelque chose de la vie. Je te le jure, je suis aussi dépourvu que lors de mon premier jour de vie. J’ai pas réussi à trouver un sens …C’est ça qu’il faut chercher… »

La recherche de sens suite à un cancer

Intervention pour améliorer la qualité de vie existentielle et globale

Gagnon, Pierre, MD, FRCPCFillion, Lise, inf., Ph.D

Blais, Marie-Claude, Ph.DProvencher, Louise, MD, FRCPC

Chochinov, Harvey Max, MD, Ph.D, FRCPCAubin, Michèle, MDCouture, Félix, MD

Henry, Mélissa, Ph.D

Intervention cognitivo-existentielle

EXISTENTIELRencontres : toutes (6,7,8,9,10)

SOCIAL Rencontres: 4, 5

PSYCHOLOGIQUE (ÉMOTIONNEL ET COGNITIF) Rencontres :2,3

PHYSIQUERencontre :1

SPIRITUEL/RELIGIEUXRencontre : 11

PHYSIQUE

Rencontre : 1

De l’étoffe à faire de la vie“J’étais tombée dans cette erreur,

commune à tant de malades, de croireque, lorsque la maladie s’installe, la vie est forcément bloquée…

Je ne savais pas encore que la vie peutprendre toutes les formes, y compriscelle de la maladie, et que le malheur, quel qu’il soit, c’est toujours de l’étoffe à faire de la vie.”

France Pastorelli

RésultatsMoyenne des scores sur l’échelle existentielle

du MQoL en fonction des semaines

MQ

oL s

core

Thérapie de Groupe

ContrôleThérapie Individuelle

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Semaines

0 6 12 18 24

Mi-intervention Fin-interventionPré-intervention Post-intervention

Conclusion