incompetencia ístmicocervical

Dr. Valeri LátychevUCR, HSJD

2013

Williams Obstetricia. 23ª edición, Cunningham, Gary; pags. 218-221. 2011.

Incidentally Detected Short Cervical Length. Committee opinion, ACOG. Obstetrics & Gynecology, pags. 879-882. april, 2012.

Gabbe Obstetrics: Normal & Probem Pregnancies.

Gabbe, Steven et al; 6th. Edition; 2012.

El parto pretérmino espontaneo es definido como el que ocurre antes de las 37 sem de EG

Complica de 10 a 15 % de todos los embarazos

Es la principal causa de morbi- mortalidad neonatal (ocasiona un 75% de las muertes neonatales)

Condición en la cual el cérvix falla en su capacidad de retener el producto de la concepción durante el embarazo

Se caracteriza por la dilatación indolora del cérvix, en ausencia de las contracciones uterinas, durante el II o, a comienzos del III trimestre, junto con prolapso y englobamiento de las membranas ovulares en la vagina

Corresponde, por lo tanto, a la incapacidad del cuello de mantener su rigidez propia, necesaria para sostener el producto dentro del útero

Su incidencia se estima en 4.6 por 1000 nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina

1% de todas las mujeres embarazadas

Etiología: Idiopática Factores congénitos (anomalías del

conducto de Muller) Exposición intraútero a Dietilestilbestrol Desordenes del tejido conectivo (Sd de

Ehlers- Danlos) Lesión física o trauma ( cono, LEEP,

dilatación no secuencial)

Consideraciones anatómicas: El cérvix y el útero son derivados de la

fusión de los fragmentos distales de los conductos de Muller con la atrofia central subsecuente

El cérvix está formado mayormente del tejido fibroso con solamente un 10-15% de músculo liso

La transición cérvico-ístmica histológica varía de 1-2mm hasta 5-10mm

Consideraciones anatómicas: La proporción del músculo liso varía de

un 29% en el tercio superior (OCI) , hasta un 6.4% en su tercio inferior (OCE)

Durante la gestación el istmo muscular uterino se elonga y distiende entre las semanas 12 y 20 de tal manera que el orificio interno fibroso del cuello empieza a formar su límite inferior

Las anormalidades de los mecanismos esfinterianos resultan en disfunción de ambos componentes ( ístmo y cérvix superior) así como en el desarrollo insuficiente del tejido fibroso cervical => resistencia cervical ↓

Factores congénitos: El cuello corto como condición anatómica

previa al embarazo Las anormalidades de fusión de los

conductos mullerianos La exposición al Dietilestilbestrol in útero

(las anormalidades estructurales cérvico-vaginales se presentan en un 25-50% de los casos)

Trauma y laceración cervical: Laceración iatrogénica (la dilatación

forzosa no secuencial prelegrado, conización, LEEP, biopsia cervical)

Laceración espontanea ( durante labor de parto)

Factores hormonales: Hiperrelaxinemia

Patogénesis : La función de cérvix durante el embarazo ,

depende de la regulación del tejido conectivo Los componentes principales de la matriz

cervical: colágeno , proteoglicanos, fibras elásticas, glicoproteínas (fibronectina)

Los eventos implicados en la dilatación cervical: disminución total del tejido colágeno ( incremento de la solubilidad del colágeno + incremento de la actividad colagenolítica )

Las enzimas degradadoras de la matriz cervical se llaman metaloproteinasas

El estrógeno in Vitro estimula la degradación de las fibras colágenas , la progesterona bloquea la lisis, los antagonistas de los receptores de progesterona , inducen dilatación cervical en el primer trimestre

Diagnóstico: Antecedentes de una o más pérdidas de

embarazo en el II ó el inicio del III trimestre Los hallazgos ultrasonográficos ( acortamiento cervical o la deformación en

embudo del orificio interno del cérvix) Dilatación y borramiento cervicales,

visualización MOI al examen físico

Hallazgos US: Acortamiento cervical ( < de 25mm) Protrusión de las membranas ovulares Presencia partes fetales en el cérvix o la

vagina

Los cambios del orificio cervical interno han sido descritos por Zilianti en el año 1995.

Cérvix competente – una imagen de T y Y Cérvix incompetente – de V y de U ( la

disminución de la longitud del canal endocervical en sentido caudal)

Tratamiento de IIC quirúrgico (refuerzo del cuello débil, con un tipo de sutura” en bolsa de tabaco”- cerclaje cervical)

Tratamiento no Qx:

Se han hecho intentos de tratamiento de la IIC con progesterona PV (y 17-OHPC)

Pesarios vaginales Modificación del estilo de vida ( reposo

en cama, suspensión del coito )

Evaluación preoperatoria: US ( vitalidad fetal, ausencia de anomalías

estructurales graves) Frotis y cultivo de secreciones endocérvix Cerclaje profiláctico ( en ausencia de

dilatación cervical) se realiza entre 12 y 16 semanas. Es poco frecuente su aplicación después de la sem 24 a 26

Cerclaje de emergencia( de rescate) dilatación y borramiento cervical, protrusión MO

Técnicas de cerclaje: Shirodkar. McDonald. Espinoza Flores. Benson y Durfee.

Complicaciones: Ruptura prematura de membranas. Infección ( corioamnioitis). Trabajo de parto pretérmino vs aborto.

Cerclaje se suspende a las 37 semanas

Cérvix corto, embarazo único, sin antecedentes del parto pretérmino.

Cerclaje cervical No disminuye significativamente la frecuencia de los partos antes de las 35 sem.El suplemento de progesterona ( 200mg/día PV (micronizada), 90mg/día PV (gel)) Si reduce el riesgo de parto pretérmino.

Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. La paciente debería de recibir el suplemento de progesterona a partir de la semana 16, sin tener en cuenta la longitud Cx.La colocación del cerclaje Cx antes de las 24sem a las Ptes con la longitud Cx de menos 25mm lleva a una reducción de 30% de riesgo de parto de antes de 35sem.

Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino.

No se dispone de suficiente evidencia en cuanto al efecto sinérgico de Cerclaje Cx + Progesterona.

Cérvix corto, embarazo múltiple.

La colocación del cerclaje está contraindicada ( la frecuencia de parto pretérmino aumenta en estos casos)