indices en ventilacion mecanica

Evaluación de los Índices Pronósticos para la Descontinuación de la Ventilación Mecánica

Kleber Jesús Romero Acuña ; FT,TR Terapista Jefe.Unidad de Terapia RespiratoriaInstituto Médico “La Floresta”.

Centro Médico Docente “La Trinidad”.Caracas,Venezuela.

respiklind@gmail.comkleberromeroa@hotmail.com

Kleber,2010

Introducción

La retirada de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM), no necesariamente significa extubación

Kleber,2010

Introducción.75% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, son retirados de la AVM con un proceso simple (PO cirugia cardiaca).10-15% requiren de protocolos de retirada de AVM en 24-72 horas (Insuf cardiaca,….).5-10% requieren una retirada de AVM gradual en un periodo de tiempo mas largo (TCE, EPOC, Enfermedades neuromusculares….).1% se hacen cronicos dependientes de

la AVM (EPOC, lesiones medulares, ELA ….).

Kleber,2010.

Consideraciones basadas en evidencia para iniciar la discontinuation de la AVM.

El factor desencadenante de la insuficiencia respiratoria aguda, debe estar resuelto o en vías de resolución.

Ausencia de falla multiorgánica.

Estabilidad hemodinámica (ejm, sin uso de drogas vasoactivas).

Oxigenación adecuada.

Ventilación adecuada.

Neil Mac Intyre. Discontinuing ventilatory support.

Chest 2007; 132: 1049-1056.

Kleber,2010

Oxigenación.

PaO2 ≥ 80 mm Hg con SaO2 > 90%

FiO2 ≤ 0.40

PEEP ≤ 5-8 Cm H2O

PO2/FiO2 > 200 (80/.40=200).

Kleber,2010

Ventilación.Presencia de patrón respiratorio anormal (Resp Biot ).

Frecuencia respiratoria < 30 resp/min

Volumen minuto: <10 Lpm para mantener una PaCO2 normal (35-45 mmhg, excepto EPOC donde se consideran 60 mmhg).

VD/VT < 40-60%

Funcionabilidad de los músculos respiratorios.

Kleber,2010

Otros factores a considerar.Función cardiovascular óptima– Arrítmias controladas– No sobrecarga de fluidos– Adecuada fracción de eyección.

Temperatura corporal– < 38 °C (1◦ grado C, incrementa la producción de

CO2 y el consumo de oxígeno en un 5%)Electrolitos normalesEstado nutricional adecuadoOptima función renal, hepatica, GI, equilibrio acido-base Hb > 8 g/dl

Kleber,2010

Indices predictivos.

Indice de prediccion ValorEvaluación del control de la ventilación:

P 0.1 (Control neuro-muscular de la respiración)

< 6 cm H2O

Capacidad muscular ventilatoria: Capacidad vital Presión inspiratoria máxima

> 10 mL/kg < -25 / -30 cm H2O

Rendimiento ventilatorio Volúmen minuto Ventilación voluntaria máxima f/vt Frecuencia respiratoriaVolúmen tidal espontáneo

< 10 -12 L/min > 3 veces VE

< 105 resp/L/min < 30 rpm > 5-7 ml/kg

Kleber,2010

Que es Auto-PEEP?

Auto-PEEP significa , aire atrapado en el alveólo al final de la espiración.

El paciente debe vencer el auto-peep y generar una presión negativa suficiente para que exista un

gradiente de presión adecuado para la respiración espontánea.

Kleber,2010

-RAPID SHALLOW BREATHING INDEX (RSBI). -INDICE YANG/TOBIN.-INDICE F/VT.

Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.

Kleber,2010

f/vt , RSBI.

La relación f/Vt (RSBI) es un índice util en la evaluación de la oferta y la demanda para la respiración. Un valor < de 100 resp/L/min es indicador de una reserva adecuada.

Kleber,2010

frecuencia/volumen tidal RSBI.

RSBI = fr/vt:– fr/vt >105 resp/L/min , 95% de intentos de

retirada de la AVM, fallaron.– fr/vt <105 resp/L/min 80% fueron exitosos

Es un indice altamente predictivo de exito en la retirada de la AVM, realizable facilmente en la cabecera de la cama del paciente.

Kleber,2010

Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.

Calculo del RSBI. fr/vtPaciente: 70 kg

Considere Vt: 5-7 ml/kg.

Frec resp espont : 25 rpm.

Vol tidal : .350 L o 350 ml.

f/vt = 25 rpm / .350 L = 71,4 resp/L/min.

Frec resp espont : 32 rpm.

Vol tidal : .250 L o 250 ml.

f/vt = 32 rpm / .250 L = 128 resp/L/min.

Kleber,2010

Equipos para determinacion de indices.

Espirometro de Wright Manometro de presion

Kleber,2010

Calculo del indice f/vt.

Vol tidal

Frec resp

f/vt = 16 rpm / .461 L f/vt = 34,7 resp/L/min.

Kleber,2010

Integrative weaning index (IWI).

IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).

Cst,sr : Compliance estatico del sistema respiratorio.SaO2: Saturación arterial de oxígeno.f/vt: Indice RSBI.

Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051).

Kleber,2010

Calculo del Cst,sr.Cst,sr = Vol tidal / Presion pausa - Peep.

Vol tidal : 400 mlPresion pausa : 15 Cm H2OPEEP : 5 Cm H2O.

Cst,sr = 400 ml / 15 Cm H2O - 5 Cm H2O.Cst,sr = 400 ml / 10 Cm H2O.Cst,sr = 40 ml / Cm H2O.

Valor normal = > 35 ml/Cm H2O.

Kleber,2010

Calculo de Cest,sr.

Pres pausa

Peep

Vol tidal

Cst,sr = Vol tidal / Presión pausa - Peep.

Kleber,2010

Calculo del IWI.

IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).

IWI = 40 ml/CmH2O X 90% / 70 resp/L/min = 51.4

IWI = 25 ml/CmH2O X 80% / 110 resp/L/min = 18.1

Valor normal : 25 ml/CmH20/resp/minuto/Litro.

Kleber,2010

Indicepredictivo

Sensibilidad (%)

Specificidad (%)

Valor predictivo

Positivo (%)

Valor predictivo

negativo (%)

Precision diagnostica

(%)

PaO2/FiO2 0.60 0.67 0.91 0.23 0.61

Cst,rs 0.82 0.76 0.95 0.44 0.81

IWI 0.97 0.94 0.99 0.86 0.97P 0.1 0.76 0.70 0.93 0.35 0.75f 0.79 0.58 0.91 0.33 0.76Vt 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76f/Vt × P 0.1 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76

f/Vt 0.81 0.73 0.94 0.41 0.80

Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051 ).

Kleber,2010.

Validación prospectiva de los índices predictivos

Curvas ROC (Receiver operator charasteristic), en los indices validados prospectivamente, tabla anterior

Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051).

Kleber,2010.

Conclusiones: Valores de RSBI < 80 resp /min /L pueden ser aplicables para pacientes retirados de la avm bajo protocolos implementados por terapistas respiratorios. En este estudio sobre retirada de la avm prolongada en pacientes traqueotomizados, el RSBI fue un buen indice de prediccion en PRE (prueba de respiracion espontanea de 1 hora).

[Respir Care 2007;52(2):159 –165. © 2007 Daedalus Enterprises]

Kleber,2010

Conclusiones: El RSBI como el reflejo de f/vt, fue el predictor mas preciso tanto en el éxito como en la falla en la retirada de la AVM .

Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.

Kleber,2010

Muchas Gracias!

kleberromeroa@hotmail.com

Kleber,2010