indledning - wordpress.com · web viewderudover undersøger vi også den historiske baggrund for...
Post on 05-Feb-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Indholdsfortegnelse
1. Indledning...........................................................................................................................s. 3
2. Problemfelt.........................................................................................................................s. 4 2.1. Problemformulering...................................................................................................s. 9
3. Relevans.............................................................................................................................s. 9 3.1. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og regeringens argumenter for loven.........................................................................s.10 3.1.1. Sundhedsforsikringer og udviklingen i antal forsikringstegnere.............................................................................................s. 11 3.2. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg og regeringens argumenter for loven........................................................................s. 12
4. Operationalisering............................................................................................................s. 15 4.1. Tese og arbejdsspørgsmål........................................................................................s. 20
5. Metode..............................................................................................................................s. 21 5.1. Videnskabsteoretisk udgangspunkt..........................................................................s. 21 5.1.1. Ontologi............................................................................................................s. 21 5.1.2. Epistemologi.....................................................................................................s. 23
6. Historisk overblik.............................................................................................................s. 25 6.1. Velfærdsstatens og sygehusvæsenets udvikling i Danmark.....................................s. 25 6.2. Indførelsen af New Public Management i den offentlige administration og i sygehusvæsenet.................................................................................................s. 30 6.2.1. Udviklingen i den offentlige administration....................................................s. 31 6.2.2. New Public Management i den politiske kontekst...........................................s. 33 6.2.3. New Public Management i sygehusvæsenet....................................................s. 34 6.2.3.1. Kontraktstyring.........................................................................................s. 36 6.2.3.2. DRG-takst reformen.................................................................................s. 36 6.2.3.3. Frit Valgs-Reformen.................................................................................s. 37
7. Teori.................................................................................................................................s. 38 7.1. Historisk institutionalisme........................................................................................s. 39 7.2. Institutionel forandringsteori....................................................................................s. 41 7.3. Vektorteori................................................................................................................s. 44 7.4. New Public Management.........................................................................................s. 47 7.5. Tre idealtyper af velfærdsstatsmodeller...................................................................s. 48 7.6. Universalisme som begreb.......................................................................................s. 51 7.7. Den skandinaviske velfærdsstatsmodel....................................................................s. 55
8. Analyse.............................................................................................................................s. 57 8.1. Arbejdsspørgsmål 1.................................................................................................s. 57 8.2. Arbejdsspørgsmål 2..................................................................................................s. 65 8.3. Arbejdsspørgsmål 3..................................................................................................s. 67
Side 1 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
8.4. Arbejdsspørgsmål 4..................................................................................................s. 72
9. Konklusion.......................................................................................................................s. 75
10. Perspektivering...............................................................................................................s. 78 10.1. Kritik af teoretisk valg............................................................................................s. 78 10.2. Normativ diskussion af universalisme...................................................................s. 80
11. Litteraturliste..................................................................................................................s. 84 11.1. Faglitteratur............................................................................................................s. 84 11.2. Internetsider............................................................................................................s. 85
12. Bilag...............................................................................................................................s. 87 12.1. Bilag 1....................................................................................................................s. 87 12.2. Bilag 2....................................................................................................................s. 89 12.3. Bilag 3....................................................................................................................s. 91 12.4. Bilag 4....................................................................................................................s. 94
Side 2 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
1. Indledning
Det universelle element i velfærdsstaten har i mange år været det dominerende i danskernes
bevidsthed og forståelse af det danske samfund. Solidaritet, lighed og udbygningen af det sociale
sikkerhedsnet var i 1970erne målsætningen i den danske velfærdsstat. En af de sektorer som
gennemgik store forandringer, og blev væsentligt udbygget i 1970erne, var sygehusvæsenet.
Sygehusvæsenet blev for alvor universel, da sygekasserne blev afskaffet i 1973. Dermed blev
grundlaget skabt for en fri og lige adgang til sundhedsydelser. Hvis man spørger danskerne i dag,
om alle skal have ret til en fri og lige adgang til sygehusvæsenet, er vores påstand, at svaret er ja.
Inden for de sidste år har sygehusvæsenet gennemgået forandringer i form af, at
sundhedsforsikringerne er blevet fradragsberettigede, og det frie sygehusvalg er blevet udvidet til
også at gælde private sygehuse. Disse to love har skabt grobund for private sygehuse, de har dermed
overtaget nogle af de opgaver, som det offentlige sygehusvæsen før havde monopol på.
New Public Management stammer fra en liberalistisk markedstankegang, og vi ser derfor et
umiddelbart modsætningsforhold mellem New Public Management og det universelle princip i
sygehusvæsenet. Vi synes, at dette umiddelbare modsætningsforhold er en spændende problematik
Vi vil derfor undersøge, om behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer
har konsekvenser for det universelle princip i sygehusvæsenet, med den antagelse at de to love er en
del af New Public Management tankegangen. Derfor bliver problemformuleringen følgende:
”Har behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer medført et brud på det
universelle princip i sygehusvæsenet?”
Side 3 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
2. Problemfelt
I 2002 opstod der et nyt fænomen i Danmark. Det blev af den nuværende regering indført at
sundhedsforsikringer, som blev tegnet og betalt igennem virksomheden, skulle være
fradragsberettigede. Dette betød, at virksomhederne kunne udbyde sundhedsforsikringer, som
frynsegode til deres medarbejdere, og samtidigt trække det fra i skat. Denne type
sundhedsforsikring dækker over, at medarbejderne kan blive behandlet, på et privathospital betalt
igennem forsikringen, og derved undgå ventelisterne på det offentlige sygehus. Efterhånden er de
fradragsberettigede sundhedsforsikringer blevet meget udbredt inden for det private erhvervsliv. I
dag er der ca. 600.000 danskere, som er dækket af en sundhedsforsikring.
Debatten om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er en varm kartoffel på Christiansborg.
Det er en debat, der skiller vandene. Oppositionen argumenterer imod, at sundhedsforsikringerne
skal være fradragsberettigede. De frygter, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer på sigt vil
skabe en skævvridning i samfundet, da det kun er danskere, som arbejder for virksomheder, der får
tilbudt disse sundhedsforsikringer. Samtidigt finansieres sundhedsforsikringerne delvist af staten, da
sundhedsforsikringerne er fradragsberettigede. Den konsekvens, som et kombineret offentligt og
privat sundhedsvæsen kan få, er ifølge oppositionen, at der kan opstå et A og et B hold, forstået på
den måde at en del af den danske befolkning, som eksempelvis børn, ældre, arbejdsløse og
studerende, udelukkes fra disse private ydelser. Derfor mener oppositionen, at de
fradragsberettigede sundhedsforsikringer undergraver det offentlige sygehusvæsen og derigennem
det universelle princip i den danske velfærdsstat, da alle danskere gennem skatten betaler for
sundhedsforsikringerne, men det kun er danskere på arbejdsmarkedet, der får glæde af dem. Dette
er ud fra en betragtning om, at det offentlige sygehusvæsen er en essentiel institution i den
universelle velfærdsstat. Regeringen argumenterer for, at private sygeforsikringer tager presset af
det offentlige sygehusvæsen, som kæmper med lange ventelister og mangel på arbejdskraft.
Derudover ønsker regeringen, at virksomhederne skal tage mere socialt ansvar for deres ansatte.1
Regeringen mener ikke, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer bryder med principperne i
den danske velfærdsstat, da alle danskere stadig har adgang til det offentlige sygehusvæsen i
1 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm
Side 4 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
tilfælde af sygdom, og derfor er sygehusvæsenet stadigvæk en universel institution i den danske
velfærdsstat.2
I 1993 blev det vedtaget, at patienter frit kunne vælge hvilket offentligt sygehus, de ville behandles
på. Denne lov blev udvidet i 2002, hvor regeringen vedtog, at hvis det offentlige ikke kunne tilbyde
behandling indenfor to måneder, omfattede det udvidede frie sygehusvalg også private hospitaler og
i mindre udstrækninger udenlandske klinikker. Pengene skulle således følge patienten, og det
offentlige skulle således betale for en eventuel behandling i det private. I 2007 blev loven endnu
engang udvidet, og det forbedrede udvidede frie sygehusvalg betød, at man nu havde mulighed for
at blive behandlet inden for fire uger. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg bliver i
dag også omtalt som behandlingsgarantien.
Ligesom på sundhedsforsikringsområdet er oppositionen også imod behandlingsgarantien på fire
uger. Socialdemokraternes sundhedsordfører, Jens Peter Vernersen, udtaler at ”vi bør udskyde
garantien for behandling inden for en måned, til vi har økonomi og ressourcer til at gennemføre
det.”3 Også SF’s sundhedsordfører Anne Baastrup er imod behandlingsgarantien på fire uger: ”I det
hele taget skal vi have lavet om på hele finansieringssystemet. Det er ved at smadre det etablerede,
offentlige sygehussystem, når vi skal betale for dyre behandlinger i privat regi”.4 Udtalelserne fra
SF’s og Socialdemokraternes sundhedsordførere vidner om en grundlæggende modvilje mod, at
behandlingsgarantien tvinger det offentlige til at finansiere behandlinger af syge på private
sygehuse. Der er altså en generel uenighed mellem oppositionen og regeringen i forhold til det
private markeds indtog på behandlingsområdet.
Vi vil i projektet tage udgangspunkt i de to love, som er henholdsvis det forbedrede udvidede frie
sygehusvalg (behandlingsgarantien) og fradragsretten for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.
Det er udviklingen af et sygehusvæsen, der er kombineret offentlig og privat, som vi finder
interessant, og det er det, vi vil beskæftige os med i opgaven. Har oppositionen ret, når de kritiserer
behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sygesikringer, for at undergrave det offentlige
sygehusvæsen og skabe en skævvridning i samfundet? Eller er behandlingsgarantien og
sundhedsforsikringerne en serviceforbedring og en hjælpende hånd til et offentligt sygehusvæsen,
2 Arbejdsmiljø i Danmark (Hver 5. dansker har sundhedsforsikring på jobbet: http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=255883 Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece4 Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece
Side 5 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
som har mangel på arbejdskraft og alt for lange ventelister? Er de private sygehuse et godt
supplement til det offentlige sygehusvæsens manglende tilstrækkelighed, eller undergraver det
private marked det universelle princip i sygehusvæsenet?
Vores temaramme er policy-analyse, og udgangspunktet er Eastons analyse af det politiske system.
Vi vil i det følgende beskrive Eastons model for at belyse, hvor i policy-cirklen vores fokus ligger.
Eastons definerer politik som ”de aktiviteter der vedrører den autoritative fordeling af værdier for
et samfund”.5 Eastons definition hviler på to antagelser. For det første at der er knappe økonomiske
ressourcer i samfundet, og for det andet at der er modstridende værdier. Eastons definition lægger
op til, at politik udelukkende drejer sig om økonomisk materiel fordeling af goder. Derfor har
historiker Erik Rasmussen lavet en tilføjelse til definitionen for at påpege, at politik også indeholder
værdikonflikter. Erik Rasmussen definerer politik som ”fastsættelse og fordeling af værdier med
gyldighed for et samfund”.6 Vi mener, at denne definition af politik er relevant i forhold til vores
problemstilling, da vi ser den politiske diskussion af behandlingsgarantien og de fradragsberettigede
sygesikringer som netop både en værdikonflikt, og en konflikt i forhold til hvordan man skal fordele
de økonomiske midler, som samfundet har til rådighed. Denne konflikt berører i høj grad også
uenighederne vedrørende det private markeds indtog på behandlingsområdet, og hvordan man
definerer det universelle princip i den danske velfærdsstat.
Easton forbinder det politiske system og dets omgivelser på tre måder. For det første rejses der krav
fra omgivelserne til det politiske system, for det andet vindes der tilslutning til det politiske system
fra omgivelserne, og for det tredje træffes der beslutninger inden for det politiske system. Kravene
og tilslutningen fra omgivelserne kalder Easton for inputs, og beslutningerne der påvirker
samfundet, kalder han for outputs.7 Outputtet af en beslutning er dog ikke altid det endelige
resultat. Førhen så man outputtet som slutresultatet af en politisk beslutning, men Easton bruger
betegnelsen outcome. For at en lov kan føres ud i livet, skal den igennem en implementeringsfase. I
implementeringsfasen dannes rammerne for udførelsen af loven. Det betyder, at mange instanser
skal involveres, og i sidste ende er det ofte det sidste led i implementeringsfasen, der har betydelig
indflydelse på en lovs outcome. Dette sidste led vil i mange tilfælde være de offentlige ansatte, der
skal administrere loven i praksis.8 Beslutninger har derfor ikke altid de effekter, eller i nogle
5 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 96 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 97 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 108 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 13
Side 6 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
tilfælde helt andre virkninger, end man forventer. Derfor bruger Easton begrebet outcome om det
endelige resultat af en lov.9
De konkrete love; Det forbedrede udvidede frie sygehusvalg fra 2007 og de fradragsberettigede
sundhedssikringer fra 2002, er i forhold til Eastons model vores output. Vi vil i dette projekt
forholde os til effekterne af disse to love. Dette betyder i forhold til Eastons model, at vi vil se på
effekterne af lovenes outcome. Mere præcist vil vi gå ind og se på behandlingsgarantiens og de
fradragsberettigede sundhedsforsikringers outcome og analysere og vurdere deres effekt på det
universelle princip i det offentlige sygehusvæsen.
Traditionelt set betragtes den danske velfærdsstat som værende universel i sin grundstruktur, hvor
velfærdsydelser ses som en rettighed for alle mennesker, uanset indkomst og social status,
finansieret via skattebetaling. I den universelle idealtype er de sociale rettigheder ikke afhængige af
i hvor høj grad, man kan bidrage til staten igennem skatten, men er baseret på et lighedsprincip
mellem medborgere. Velfærdsstaten er bygget op omkring tre hovedsøjler: Et sikkerhedsnet i
forbindelse med alderdom, sygdom og arbejdsløshed. Dette er de tre centrale elementer i
velfærdsstatens opbygning.
Ifølge Gösta Esping Andersen findes der tre idealtypiske velfærdsstater: Den korporative, den
residuale og den universelle velfærdsstat. Hovedpointen er, at de tre typer netop er idealtyper, og at
de aldrig kan findes i ren form. Alle velfærdsstater består af et mix af de tre idealtyper. Vi vil dog
beskrive den danske velfærdsstat som værende universel i udgangspunktet, da det universelle træk i
den danske velfærdsstat er det klart stærkeste, specielt inden for sundhedsvæsnet. Som det vil blive
beskrevet mere fyldestgørende senere, var der indtil 1970erne en grad af selvfinansiering indenfor
sygehusvæsenet i Danmark. I forbindelse med kommunalreformen i 1970erne blev de daværende
sygekasser nedlagt, og amterne fik hovedansvaret for driften og finansieringen af sygehusvæsenet.
Det var på dette tidspunkt, man for alvor kunne tale om et offentligt sygehusvæsen i Danmark med
universelle rettigheder. Der har længe eksisteret private hospitaler i Danmark, men de har været
non-profit organisationer, eksempelvis sclerose-hospitaler, og deres funktion har ikke på nogen
måde konkurreret med de offentlige sygehuse. Indenfor de seneste par årtier har vi set fremkomsten
af profitbaserede privathospitaler i Danmark, og det er dette fænomen, som har vores interesse. I
1990 blev det endeligt politisk vedtaget, at det var lovligt at opføre profitbaserede privathospitaler i
9 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 12-13
Side 7 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Danmark. Vi er således gået fra, at have et sygehusvæsen der var 100 % offentligt finansieret til et
sygehusvæsen, der er kombineret offentligt og privat.
Det offentlige sundhedsvæsen består af en lang række delsektorer, hvor sygehusvæsenet er den klart
største. Det er denne delsektor, vi har fokus på, når vi analyserer, om der er sket et brud med det
universelle princip i det offentlige sygehusvæsen i forbindelse med behandlingsgarantien og de
fradragsberettigede sundhedsforsikringer. Derfor bliver det store omdrejningspunkt det offentlige
sygehusvæsen.
Det offentlige sygehusvæsen har gennemgået store forandringer. Man kan op gennem 1990erne se
en reform- og forandrings- og effektiviserings-tankegang, i forhold til det offentlige
sundhedsvæsen, som samlet er blevet betegnet som New Public Management. New Public
Management er en tankegang, der udspringer fra en kritik af den offentlige sektors organisation og
ledelse, som anses som træg og meget svær at forandre. Hovedargumentet i filosofien bag New
Public Management bunder i et ønske om en liberalistisk markedsorientering i og af det offentlige,
gennem en indførelse af konkurrencelignende tilstande og styringsredskaberne fra den private
sektor. New Public Management ligger, på grund af sin oprindelse fra en liberalistisk markeds- og
konkurrencetankegang, meget langt væk fra det universelle princip i den idealtypiske form.
Universalisme handler netop om at skabe et socialt sikkerhedsnet omkring borgerne. De
fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien kan ses som fænomener, der er
opstået på baggrund af New Public Management, netop fordi de indeholder samme tankegang om
konkurrence, udlicitering og frit valg. Derfor er New Public Management en vigtig begrebslig
samlebetegnelse, når vi analyserer, om behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne bryder med
det universelle princip i det danske sygehusvæsen.
Vi ser det danske sygehusvæsen som en institution. Samtidigt bunder de politiske konflikter,
vedrørende sygehusvæsenet, i forskellige ideologiske og værdimæssige grundlag med hensyn til,
hvordan man opfatter og forholder sig til det universelle træk i det offentlige sygehusvæsen. Ny-
institutionalismen siger, at man må gå i dybden med de uformelle regler, normer og værdier, for at
finde frem til hvordan institutioner fungerer, og ikke kun se på de formelle regler i institutionen som
klassisk institutionalisme fokuserer på. Denne tilgang til institutioner, som ny-institutionalisme har,
kan vi kun tilslutte os. Vi mener, det er et interessant perspektiv, i hvilken udstrækning
behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne har effekt på det universelle princip i det offentlige
Side 8 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
sygehusvæsen. Hvis outcomet betyder, at der opstår et brud med det universelle princip i det
offentlige sygehusvæsen, mener vi, at det er en institutionel forandring, netop fordi det offentlige
sygehusvæsen siden 1970erne har været universelt i sin grundstruktur. Vi ser institutionel
forandring ud fra Peter A. Halls forandringsteori og Kurt Klaudi Klausens vektorteori. Derfor vil
problemformuleringen og projektet blive skrevet ud fra en ny-institutionalistisk forståelse af det
offentlige sygehusvæsen.
2.1. Problemformuleringen:
”Har behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer medført et brud på det
universelle princip i sygehusvæsenet?”
3. Relevans
I dette afsnit vil vi dokumentere problemstillingens relevans. Vi dokumenterer vedtagelsen af loven
om fradragsret for private sundhedsforsikringer og loven om det forbedrede udvidede frie
sygehusvalg, da det er disse to love, vi tager udgangspunkt i.
Da det i vores projekt er effekterne af de to love, vi vil undersøge, er det ikke nødvendigt at
beskrive alle regeringens argumenter for vedtagelserne. Vi vil her trække de argumenter ud, der er
relevante i forhold til netop vores problemstilling. Løbende i afsnittet dokumenteres det via
udvalgte statistikker, at lovene har haft betydning for sygehusvæsenet. Det vil kort blive
dokumenteret, at det udvidede frie sygehusvalg har medført, at flere patienter henvises til private
sygehuse, og at det har haft økonomiske konsekvenser. Endvidere vil det blive vist, at indførelsen af
fradragsret for sundhedsforsikringer har betydet, at der er sket en stor stigning i antallet af danskere,
der tegner denne type forsikring.
3.1. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og regeringens argumenter for
loven10
10 Se bilag 1
Side 9 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Folketinget vedtog i maj 2002 lovforslaget om skattefrihed for arbejdsgiverens betaling af
medarbejdernes sundhedsforsikringer. Loven havde virkning fra den 1. januar 2002. Hidtil havde
der eksisteret en skattefrihed til alkoholafvænning11, men med denne lov blev det udvidet til også at
omfatte lægefagligt begrundede behandlinger ved sygdom eller ulykke, behandling af psykiske
lidelser hos en psykolog eller psykiater, samt sygdomsforbyggende behandlinger. Et andet vigtigt
aspekt ved den nye lov var, at den som udgangspunkt skulle gælde for alle ansatte i virksomheden.
Der var dog visse forbehold. Arbejdsgiveren kunne eksempelvis vælge kun at tilbyde forsikringen
til medarbejdere, der havde været ansat i mere end et år. Samtidig skulle arbejdsgiveren også
tilbyde forsikringen til ”løst” ansatte, som eksempelvis medlemmer af bestyrelser og udvalg, men
tilbuddet til de ”løst” ansatte skulle ikke nødvendigvis være det samme som til de fastansatte. Hvis
medarbejdere selv tegnede en forsikring, som opfyldte samme betingelser som arbejdsgiveren
havde tilbudt, var skattefriheden også gældende.12
I lovforslaget beskrives det, at formålet med loven er at forbedre velfærden og gøre det attraktivt for
virksomhederne at påtage sig ansvar for de ansattes sundhed.13 I behandlingen af lovforslaget blev
der fra regeringens side fremsat yderligere argumenter. Regeringen mente, at loven kunne være med
til at sikre et mere fleksibelt sundhedsvæsen i Danmark idet, at arbejdsgiveren fik mulighed for at
påtage sig et socialt ansvar. Både i kraft af at hurtigere behandling ville forbedre den fysiske
sundhedstilstand, men samtidig at den psykiske sundhedstilstand ville blive forbedret, da de ansatte
ville føle sig værdsat af arbejdsgiverne. Regeringen argumenterede for, at det ikke var vigtigt, hvor
man blev behandlet, men at behandlingen ville blive fortaget hurtigst muligt.14
3.1.1. Sundhedsforsikringer og udviklingen i antal forsikringstegnere
11 Skatteministeriet: Arbejdsgiverbetalt alkoholbehandling – baggrundsnotat (L97, 2001/2002): http://www.skm.dk/publikationer/notater/530.html?rel 12 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm13 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm14 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm
Side 10 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Der findes tre typer af private sygeforsikringer; Brugerbetalingsforsikringer, sundhedsforsikringer
og forsikringer ved kritisk sygdom. Vi vil kun beskæftige os med sundhedsforsikringer, og derfor
vil vi ikke uddybe indholdet af de to andre typer. Sundhedsforsikringerne udbydes af kommercielle
forsikringsselskaber. Hovedparten af sundhedsforsikringerne i Danmark er tegnet af arbejdsgiverne,
som betaler forsikringspræmien. Ni ud af ti danskere, der er omfattet af en sundhedsforsikring, er
dækket gennem deres arbejde.15 Forsikringerne følger ansættelsesforholdet og kan tegnes indtil man
fylder 60 år. Man er forsikret indtil, man fylder 65 år. For at virksomheden har mulighed for at opnå
skattefordelene, skal alle virksomhedens ansatte være omfattet af ordningen. Dog er der som nævnt
ovenfor visse forbehold. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer betyder, at
forsikringsudgiften betegnes som en almindelig driftsudgift for virksomheden, og den er derfor
fradragsberettiget.
Loven om fradragsret for sundhedsforsikringer blev vedtaget i 2002, og som nedenstående figur
viser, er der siden 2002 sket en stor stigning i antallet af forsikringstagere, fra under 150.000 i 2002
til over 600.000 danskere i 2006.
Figur 1: Udvikling i antal sundhedsforsikringer. 16
Da sundhedsforsikringerne er fradragsberettigede, har de også en betydning for de offentlige
budgetter, da en fradragsret betyder en mistet indtægt for staten. Nedenstående tabel viser
regeringens anslåede økonomiske konsekvenser. Det fremgår, at der siden vedtagelsen i 2002 er
sket en stigning i mistet skatteindtægt fra 90 mio. til 405 mio. i 2006.
15 Sundhedsforsikringer – hovedtal 2002–2006: http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer hovedtal 2002-2006.xls 16 Forsikring og pension (udviklingen i antallet af sundhedsforsikringer): http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx
Side 11 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Tabel 1: Oversigt over de offentlige omkostninger/udgifter til den private sundhedssektor fra 2002 til 2006 (løbende priser) 17
Mia. kr.* 2002 2003 2004 2005 2006I. Staten: 1. Værdien af skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer
90 200 240 325 405
* Bemærkning: Der står i tabellen at det er tal i mia. kr., men det påstår vi er en fejl, og at der i stedet skulle stå i mio.
3.2. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg og regeringens argumenter for
loven18
Denne del af relevansafsnittet beskriver loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg. Loven
er vedtaget af ”tre omgange”. Vi finder det relevant at beskrive de to love, der går forud for loven
om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg, da de alle tre er tæt forbundet.
Den første lov på dette område var loven om frit sygehusvalg, der trådte i kraft 1. jan. 1993. Man
ønskede at udvide valgfriheden for praktiserende læger til også at omfatte sygehusbehandling, for
dermed at sikre patienterne en større valgfrihed, og for at udnytte kapaciteten på landets sygehuse
og dermed nedbringe ventelisterne.19
Den anden lov, det udvidede frie sygehusvalg, trådte i kraft 1.juli 2002. Denne lov betød, at
patienterne nu havde mulighed for at blive behandlet på de private sygehuse og udenlandske
sygehuse, som hjemamtet havde aftaler med, hvis det offentlige ikke kunne tilbyde behandling
indenfor to måneder. Dette gjorde sig dog ikke gældende, hvis der skulle finde forundersøgelser
sted. Så skulle den tid, der blev brugt på forundersøgelsen, lægges oveni den samlede
behandlingstid. Det er dog vigtigt at pointere, at der ikke direkte var tale om en garanti men i stedet
nogle retningslinier. Man var således ikke garanteret behandling inden for 2 måneder, men man
havde den mulighed, at hvis regionen samarbejdede med et privat sygehus, der tilbød den konkrete
behandling, kunne man blive behandlet det pågældende sted.20 Det forbedrede udvidede frie
sygehusvalg trådte i kraft 1. oktober 2007, og det er denne lov, vi har fokus på i projektet. Med
17 Folketingets hjemmeside: Offentlige udgifter til udvalgte dele af det private sundhedsvæsen: http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM18 Se bilag 2 og 319 Pedersen, Kjeld Møller m. fl. 2005. Side 133 20 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm
Side 12 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
loven nedsatte man den tidligere behandlingsgaranti fra to måneder til fire uger. Igen under de
samme forudsætninger som der er beskrevet ovenfor.21
Regeringens primære grund til at indføre lovene om behandlingsgarantien var, at der i det danske
sygehusvæsen eksisterede en ventetidspukkel, som man havde haft store problemer med at fjerne.
Med vedtagelsen af loven om udvidet frie sygehusvalg håbede regeringen på at nedbringe
ventetiderne via et samarbejde med private og udenlandske sygehuse. Samtidig blev de offentlige
sygehuses vilkår forbedret, idet de blev tilført en ekstra økonomisk saltvandsindsprøjtning på 1,5
mia. i 2002. Med disse tiltag var det regeringens ambition at skabe balance mellem sygehusenes
kapacitet og befolkningens forventninger.22 Regeringen udtalte i 2002 at: ”Regeringens ambition er,
at flest mulige patienter skal tilbydes behandling hurtigst muligt.”23
For at undgå at ventetiderne igen ville stige, var det endvidere vigtigt, at der blev gennemført
strukturelle ændringer indenfor sygehusvæsenet. Det blev blandt andet gjort ved at indføre et nyt
styringsprincip, hvor ”pengene følger patienten” Man ville sikre patienterne med en ny rettighed og
den største mulige valgfrihed.24
Regeringen udvidede behandlingsgarantien til fire uger med ønsket om at gøre det danske
sundhedsvæsen bedre, idet ventetiderne fortsat afspejlede en ubalance. Samtidig blev det med denne
forbedring klargjort, at for at sikre at borgerne havde kendskab til den udvidede fritvalgsordning var
det essentielt, at de offentlige sygehuse informerede patienterne om deres rettigheder. Dette skete
via en ændring af sygehusloven 1. januar 2005, hvormed de offentlige sygehuse fik en udvidet
informationspligt. For at loven om det udvidede frie sygehusvalg skulle have effekt, pålagde man
samtidig amterne, at de skulle indgå aftaler med private sygehuse om udførelsen af behandlinger.25
Figur 2: Udviklingen i antal af aftaler med private sygehuse indgået af regionerne26
21 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm22 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om Sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm23 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm24 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm25 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm26Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet. Side 20: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385
Side 13 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Overstående figur viser udviklingen i antal af aftaler med private sygehuse indgået af regionerne
som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Man ser en markant stigning de første to år, hvor
ordningen bliver sat i kraft. Herefter bliver antallet stabiliseret. Fra 3. kvartal i 2006 og frem er der
tendens til, at antallet af aftaler stiger.
Figur 3: Stigning i antal patienter der benytter sig at det udvidede frie sygehusvalg. 27
Figuren ovenfor viser, at der i igennem perioden fra 2002-2006 er en klar stigning i antallet af
patienter der benytter det udvidede frie sygehusvalg.
27 Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet. Side 23: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385
Side 14 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Vi har nu dokumenteret, at de to love har haft en væsentlig betydning for sygehusvæsenet. De
fradragsberettigede sundhedsforsikringer er vokset væsentligt i antallet fra 150.000 til 600.000 i
2006, og omkostningerne i form af mistede skatteindtægter er steget kraftigt. Samtidigt er der
væsentligt flere patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, og antallet af aftaler mellem
regionerne og private sygehuse er steget. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvilke
konsekvenser de to love har medført på det universelle princip i sygehusvæsenet.
4. Operationalisering
I operationaliseringen vil vi begrunde opbygningen af projektet og metoderne i vores undersøgelse.
Hvert afsnit i projektet vil kort blive beskrevet, og vi argumenterer for, hvorfor disse er relevante.
Projektet er opdelt i tre hoveddele. Den første del er en historisk gennemgang af velfærdsstatens og
sygehusvæsenets udvikling samt en beskrivelse af udviklingen i den offentlige administration fra
1960erne og frem. I den teoretiske del af projektet gennemgår vi Kurt Klaudi Klausens vektorteori,
den historiske institutionelle ramme, Peter A. Halls forandringsteori, de tre idealtyper af
velfærdsstatsmodeller, universalisme som begreb og den skandinaviske velfærdsstatsmodel. New
Public Management vil også blive beskrevet i dette afsnit. New Public Management er et empirisk
fænomen, som udspringer fra en normativ liberalistisk effektiviserings-tankegang af den offentlige
sektor. Den sidste hoveddel i projektet er analysen. Analysen er bygget op omkring fire
arbejdsspørgsmål, som danner analysens ”røde tråd”.
Vi vil i opgaven undersøge behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringers
effekter på det universelle princip i det danske sygehusvæsen. Vi vil undersøge
problemformuleringen ud fra en teoretisk analyse. Vi ønsker derfor ikke at undersøge de
økonomiske- og effektivitetsmæssige effekter af lovene. Teorien danner således rammen og
strukturen i analysen.
Figur 4: Illustration af projektets opbygning
Side 15 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Indledning
Problemfelt
Problemformulering
Relevans
Velfærdsstaten og sygehusvæsenets udvikling i
Danmark
Historisk overblik
Indførelsen af New Public Management i den offentlige administration og sygehusvæsenet
Teoretisk del
Historisk institutionalisme
InstitutionelForandrings-teori
Vektorteori
Operationalisering
New Public Management
Analyse del
Konklusion
Perspektivering
1. Arbejdsspørgsmål
Idealtyper og den skandinaviske model
Universalisme
2. Arbejdsspørgsmål 3. Arbejdsspørgsmål 4. Arbejdsspørgsmål
Side 16 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Vi har valgt at fokusere på netop behandlingsgarantien og de fradragsberettigede
sundhedsforsikringer, fordi de hver især repræsenterer væsentlige ændringer inden for
sygehusvæsenet. Behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer kan ses som
en del af New Public Management tankegangen. Vi er klar over, at det ikke kun er disse to tiltag,
der har haft en betydning, og vi har derfor valgt at beskrive andre forandringer som er en del af
tankegangen. De tre andre tiltag på sundhedsområdet, som vi har valgt at fokusere på, er
kontraktstyring, DRG-takster og frit valgs-reformen. Kontraktstyringen udgør en væsentlig ændring
i sygehusvæsenets økonomiske styring. Den øgede udlicitering af offentlige ydelser i forbindelse
med frit valgs-reformen har gjort udliciteringskontrakter nødvendige. Den offentlige sektor har nu
mulighed for at bestille ydelser i det private. Da frit valgs-reformen danner grundlag for
behandlingsgarantien, som er et af fokuspunkterne i projektet, er denne reform væsentlig at
beskrive. DRG-taksterne er den måde hvorpå det offentlige beregner prisen pr. behandling, og den
måde regionerne afregner med de offentlige sygehuse. Vi er bevidste om, at det ikke kun er disse tre
tiltag der er en del af New Public Management tankegangen inden for sygehusvæsenet, men da
disse er tæt knyttet til behandlingsgarantien, har vi valgt at afgrænse os her. Yderligere har vi som
beskrevet ovenfor fokus på behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer.
Denne afgrænsning sker på baggrund af, at disse to love umiddelbart kan være med til at stimulere
det private marked på sygehusområdet.
En anden del i opgaven er den historiske gennemgang af sygehusvæsenets og velfærdsstatens
udvikling. Problemformuleringen bygger på en grundlæggende antagelse om, at det offentlige
sygehusvæsen er universelt. For at man kan tale om et brud på det universelle princip, er det
nødvendigt at redegøre for det universelle princips udvikling i sygehusvæsenet og i velfærdsstaten.
Det næste afsnit i den historiske del af opgaven er udviklingen i den offentlige administration fra
1960erne og frem. Dette afsnit er relevant for problemstillingen, da der i denne periode skete store
ændringer inden for den offentlige administration, og da det var her, New Public Management
tankegangen gjorde sit indtog i 1990erne. New Public Management opstod på baggrund af en kritik
af den offentlige sektor. Grundlæggende er New Public Managements formål at modernisere
velfærdsstatens indretning og den offentlige sektor gennem markedsliggørelse. Denne
markedsliggørelse kan eksempelvis ses i indførelsen af konkurrence mellem offentlige og private
udbydere på serviceydelser. Da vi ser behandlingsgarantien og de fradragsberettigede
Side 17 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
sundhedsforsikringer som en del af New Public Management tankegangen, mener vi derved, at det
er nødvendigt at beskrive fremkomsten.
Vi vil i det følgende operationalisere vores teoretiske udgangspunkt, og præsentere de teorier vi
anvender. Dette er kun en overordnet gennemgang af teorierne, og de bliver senere uddybet i
teoriafsnittet.
Vores teoretiske ramme for projektet er ny-institutionalisme, herunder historisk institutionalisme.
Vi betragter sygehusvæsenet som en institution og har en ny-institutionalistisk forståelse af
institutionel forandring. Da historisk institutionalisme er en makroteori, der ikke direkte kan bruges
i analysen, anvender vi den som de teoretiske ”briller”, vi tager på. For historisk institutionalisme er
institutioner historisk skabt som en normativ konsekvens af handlende kollektive aktørers tidligere
kompromisser, hvor de politiske institutionelle rammer på samme tid har en regulerende og
modererende effekt. Vi tilslutter os opfattelse af institutionel forandring, hvor forandring ses som
aggregerede politiske kompromisser over tid. Vi mener ikke, at man kan analysere, om der er sket
et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet, uden at have det historiske perspektiv med,
og samtidig forstår hvordan det universelle princip i sygehusvæsenet er opstået. Dette er samtidigt
grunden til, at vi har valgt at undersøge den historiske udvikling af sygehusvæsenet og den danske
velfærdsstat. Vi har et holistisk syn på den danske velfærdsstat som en samlet enhed. Dette er ud
fra en forståelse af, at alle institutionerne og organisationerne i velfærdsstaten er forankret i nogle
grundlæggende fælles principper. Derfor mener vi, at det offentlige sygehusvæsen som institution
skal ses i forbindelse med den danske velfærdsstat, dens kontekst, eller overordnede ramme, om
man vil.
Kurt Klaudi Klausens vektorteori omhandler, hvordan institutioner bliver påvirket af et normativt
mix af forskellige vektorer. Vektorteori er interessant da teorien beskriver statens, markedets og
civilsamfundets indflydelse på institutionen. Vi betragter sygehusvæsenet som en institution, der
præges af de tre normative vektorer staten, markedet og civilsamfundet. Vektorteorien siger, at
institutioner forandrer sig, når påvirkningen fra de normative vektorer ændrer sig. På baggrund af
problemformuleringen vælger vi at afgrænse os fra civilsamfundsvektoren. Det er dermed et bevidst
valg, at vi udelukkende beskæftiger os med markeds- og statsvektoren.
I det teoretiske afsnit har vi desuden valgt at beskrive New Public Management, selvom vi ved, at
det ikke er en teori. Grunden til, at vi alligevel beskriver New Public Management i det teoretiske
Side 18 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
afsnit er, at vi bruger begreberne fra New Public Management i analysen. Vi mener at kunne se
nogle tydelige tegn på, at stats- og markedsvektoren har ændret karakter. New Public Management
søger markedslignende tilstande inden for den offentlige sektor og er derved primært forankret i
markedsvektoren. Tidligere har staten påvirket institutionen sygehusvæsenet i en universel retning.
Behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er indført fra politisk side. Da
vi mener, de er en del af New Public Management tankegangen, mener vi, at de har haft indflydelse
på at markedsvektoren i sygehusvæsenet er vokset, eller er fremkommet som en konsekvens af, at
markedsrationalitet er blevet dominerende i måden, man tænker organisering af det offentlige
sygehusvæsen på. De to love, behandlingsgarantien og fradragsberettigede sundhedsforsikringer, er
indført politisk, og vi vælger at analysere mulige institutionelle forandringer som resultat af
markedsvektorens udvikling ud fra et top-down perspektiv. Dette må også ses i forbindelse, med at
vi har historisk institutionalisme som vores overordnede teoretiske ramme. Vi vil ud fra outcomet
analysere om der er sket et brud med det universelle princip. Vi mener, at det er denne vinkel, der er
interessant, fordi historisk institutionalisme netop fokuserer på institutionel forandring ud fra
politiske ændringer igennem de kollektive aktørers politiske kompromiser. Dette skal ses i
forbindelse med, at vi arbejder med New Public Management som et politisk indført fænomen, som
vi mener, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er en del af.
En anden teori, vi bruger i analysen, er Peter A. Hall’s forandringsteori. Forandringsteorien bruger
vi til at identificere ændringer af forskellige ordner. Hall inddeler forandringer i tre ordner
afhængigt af deres omfang. I den 3. orden er der tale om et paradigmeskifte altså omfattende
ændringer. Den 3. orden er specielt interessant i forhold til vores problemstilling, da et brud med det
universelle princip i sygehusvæsenet kan karakteriseres som et paradigmeskifte. Et andet vigtigt
aspekt ved Hall’s teori er, at han ser politiske beslutninger som en konsekvens af tidligere
politikker, hvilket stemmer overens med historiske institutionalisme, som er vores overordnede
teoretiske ramme. Som beskrevet tidligere ligger historisk institutionalisme vægt på, at tidligere
erfaringer og kompromisser mellem handlende aktører former senere politik, og at politik skaber
institutionen samtidigt med, at institutionen modererer og påvirker politikken. Vi vil analysere om
der med New Public Management tiltagene, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede
sundhedsforsikringer, er opstået et paradigmeskifte, dvs. om de to love kan karakteriseres som en
ændring i 3. orden.
Side 19 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Den teoretiske del indeholder også et afsnit, der omhandler de tre velfærdsstatstyper. Vi finder det
relevant at skitsere den korporative og residuale model for at forstå den universelle model.
Derudover vil vi i analysen arbejde med de tre velfærdsidealtyper, da vi vil undersøge om de to love
kan ses som et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet, og fører sygehusvæsenet over
imod en anden institutionel form med korporative og residuale træk.
For at finde frem til om der er sket et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet, bliver vi
nødt til meget præcist at definere hvad begrebet universalisme indeholder, og hvilken definition vi
benytter os af i analysen. Der findes både meget brede og smalle definitioner på universalisme, og
afhængigt af hvilken definition man bruger, kan der komme vidt forskelle konklusioner ud af, om
de to love er et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet. Desuden er det essentielt, at vi
arbejder med den definition, vi vurderer ligger mest op af de universelle træk i sygehusvæsenet,
sådan at vi undersøger, om der er sket et brud med det universelle princip inden for
sygehusvæsenet, og ikke bare i forhold til en generel definition af universalisme. Efter at vi har
defineret universalisme, redegør vi for, at den skandinaviske velfærdsmodel har mange universelle
træk. Dette er igen begrundet i, at vi har et holistisk syn på den danske velfærdsstat og ser
sygehusvæsenet som en institution inden for rammen af og rationalerne i den danske velfærdsstat.
Analysedelen er bygget op omkring fire arbejdsspørgsmål. Vi har valgt at benytte os af
arbejdsspørgsmål for at strukturere analysen og derved skabe en ”rød tråd”. Arbejdsspørgsmålene
tager udgangspunkt i vores valg af teorier og uddyber problemstillingen yderligere. Overordnet
tager arbejdsspørgsmålene udgangspunkt i nedenstående tese. Vi ønsker ikke at af- eller bekræfte
tesen, men argumentet for at have en tese er derimod, at vi har et teoretisk udgangspunkt om, at
New Public Management og universalisme er modstridende. Dette vil vi senere argumentere for i
analysen.
4.1. Tese
Universalismen bygger på et lighedsprincip, og da New Public Management har indbygget ulighed
i forbindelse med konkurrencetankegangen, medfører indførelsen af New Public Management, i den
offentlige sektor, en svækkelse af lighedstankegangen i det universelle princip.
Side 20 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Arbejdsspørgsmål:
1. Er der en grundlæggende konflikt mellem principperne i New Public Management og
universalisme og dennes indførelse i sygehusvæsenet
2. Hvilke konsekvenser har de fradragsberettigede sundhedsforsikringer for det universelle princip i
sygehusvæsenet?
3. Medfører det marked, som behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne skaber for private
sygehuse en udhuling af det offentlige sygehusvæsen med den effekt, at det bliver en andenrangs
sektor i forhold til det private, og hvilke konsekvenser har det for det universelle princip?
4. Er der sket et paradigmeskifte indenfor sygehusvæsenet fra universelle principper til en
markedstankegang?
5. Metode
5.1. Videnskabsteoretisk udgangspunkt: Kritisk realisme
Vi tager i dette projekt et udgangspunkt i kritisk realisme, som den er beskrevet af Roy Bhaskar. Vi
udarbejder et projekt, som er forankret i teori, og derfor er det afgørende, at beskrive vores
videnskabsteoretiske oprindelse, for derigennem at klargøre fra hvilken vinkel vi ontologisk og
epistemologisk anskuer vores problemstilling. Vi vil i det følgende beskrive kritisk realisme og
løbende operationalisere, hvordan vi ser vores videnskabsteoretiske udgangspunkt i forhold til
projektet.
5.1.1. Ontologi
Kritisk realismes ontologi opdeler verden i tre domæner. ”Det empiriske domæne” indeholder
erfaringer og observationer, ”det faktiske domæne” indeholder alle begivenheder og fænomener,
der eksisterer og finder sted, uanset om disse bliver observeret. Det sidste domæne er ”det virkelige
Side 21 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
domæne”, som består af strukturer, mekanismer, kausale potentialer og tilbøjeligheder, der ikke er
direkte observerbare. Dette domæne forårsager alle begivenheder, der finder sted inden for det
faktiske domæne.28 Man kan ikke reducere disse tre domæner til hinanden. Strukturer og
mekanismer er virkelige, men forskellige fra de begivenheder og fænomener, der finder sted i det
faktiske domæne, og vores sansemæssige erfaringer er forskellige, fra det der finder sted i det
faktiske domæne.29 På det virkelige niveau ligger en lang række mekanismer, der kan udløse, hindre
eller modificere hinanden. Sammenhængen mellem mekanismer og potentialer er således ikke
determineret på forhånd, men derimod en mulighed.30
Ud fra dette står det klart, at kritisk realisme tager afstand fra empiriske kausalitetsforståelser, der
antager, at empiriske regelmæssigheder er hyppige. Kritisk realisme tager derimod udgangspunkt i
et multikausalt verdensbillede, hvor kausale sammenhænge må forstås som tendenser, da verden er
et åbent system og ikke lukket som eksperimenter indenfor fysikken.31 Et fysisk eksperiment gør det
muligt at se på de kausale sammenhænge og mekanismer, der ligger bag fænomenerne. Kritisk
realisme anser netop disse bagvedliggende faktorer på det virkelige domæne for videnskabens
vigtigste studieområde.32
Vi vil i vores projekt undersøge på, hvilke konsekvenser behandlingsgarantien og det forbedrede
udvidede frie sygehusvalg har på det universelle princip i sygehusvæsenet. De to love og det
universelle princip, som det gør sig gældende, skal identificeres på det faktiske domæne. Når lovene
påvirker det universelle princip, som det gør sig gældende, skyldes det mekanismer og
tilbøjeligheder, der eksisterer på det virkelige domæne. Vores
undersøgelse omhandler derfor ikke det virkelige domæne, men beskriver dets konsekvenser på det
faktiske. Det danske sygehusvæsen er påvirket af utallige mekanismer, hvor vi måske kan afdække
få af mekanismerne i forhold til vores problemstilling, da det virkelige domæne eksisterer
uafhængigt af det faktiske domæne. Problemformuleringen omhandlende behandlingsgarantiens og
de fradragsberettigede sundhedsforsikringer effekt på det universelle princip i sygehusvæsenet er i
sig selv udarbejdet ud fra et teoretisk begrebsapparat. Allerede i udarbejdelsen af
problemformuleringen opstiller vi en forståelsesramme på baggrund af det faktiske domæne. Derfor
28 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2429 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2430 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2631 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2632 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 31
Side 22 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
er vi allerede der afskåret fra at kunne nå det virkelige domæne idet, at det faktiske domæne er det
observerbare og ikke er en afspejling af de latente kausale sammenhænge på det virkelige domæne,
efter at de underliggende mekanismer har forstærket, afskåret og påvirket hinanden. Derudover
afgrænser vi os selv idet, at vi vælger bestemte teorier, begreber og empiri at analysere ud fra, og
allerede der skaber vi grundlaget for, hvordan konklusionen vil komme til at se ud. F.eks. er vores
teoretiske udgangspunkt ny-institutionalistisk teori, som er en ud af mange forklaringsrammer, der
kan stilles op omkring problemstillingen, og derigennem former denne ramme projektets
forståelsesramme. Derfor bunder projektets udformning i høj grad af de teoretiske og empiriske
valg, vi foretager os.
5.1.2. Epistemologi
Kritisk realisme medfører en epistemologisk antagelse om, at videnskaben idealt set bør undersøge
det virkelige domæne. Den beskrevne ontologi har flere epistemologiske konsekvenser. Hvor
kritiske realister er ontologiske realister, er de epistemologiske relativister. Det er ikke muligt at tale
om fænomener uden at bruge bestemte beskrivelser, da de altid vil være teoretisk bestemte. Det er
altså ikke muligt at foretage fuldstændigt neutrale refleksioner.33 Desuden er den tidligere viden
man bygger videre på ikke ufejlbarlig. Viden er skabt i sociale sammenhænge og bygger videre på
tidligere viden. Viden er altså ikke definitiv, og der er altid en mulighed for, at den erstattes eller
udbygges af ny viden.34 Der er ikke tale om nogen total relativisme, da kritisk realisme tror på, at
rationel dømmekraft er mulig. Den virkelighed et udsagn henviser til opfattes som en objektiv
målestok, hvor udsagnene kan bedømmes fornuftigt ud fra.35
Kritisk realisme indeholder en åbenhed overfor brug af forskellige samfundsvidenskabelige
metoder, men ikke alle metoder er lige gode. Vi kommer i dette projekt ikke til at sige noget om det
virkelige domæne, men vil benytte redskaber fra kritisk realisme. En af metoderne kritiske realister
benytter er abstraktion. Abstraktion er en metode at lave tankeeksperimenter på, som kan være
nyttige i samfundsvidenskabeligt arbejde. Et godt eksempel er Marx’s kategori af ”abstrakt
arbejde”, der indeholder det, alt arbejde har til fælles, og som kan måles på den samme skala
(lønnen).36 Her kan vores brug af begrebet ”den skandinaviske velfærdsstat” ses som en abstraktion.
33 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3434 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3535 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3436 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 62
Side 23 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Kritiske realister udelukker ikke, at man bruger kvantitative data i samfundsvidenskaberne men
fortrækker kvalitative metoder, da samfundsvidenskabernes genstandsfelt udspringer af mening og
begreber.37 Derimod ses begrebsklarhed i samfundsvidenskaberne sidestillet med vigtigheden af
præcise observationer i naturvidenskaberne. Derfor er det vigtigt i projektet at gøre vores begreber
helt klare og beskrive deres historiske egenskaber. Især vores centrale begreb universalisme bør
fremstå helt klart. Hvor normativitet traditionelt ses som noget, der bør undgås i videnskab, har
kritisk realisme et lidt andet syn på dette. Værdier og synspunkter påvirker teorier, men det er også
muligt at lade dybdegående analyser udlede værdier og dømmekraft.38 Derfor er en af
samfundsvidenskabernes primære roller at skabe informeret samfundskritik, der kan bidrage til et
bedre samfund i en frigørelsesproces fra falske forestillinger.39 Vi erkender, at vi ikke kan være
objektive i vores undersøgelse. Vi tilstræber, at vi gennem klare begreber og analyse kan bidrage til
en større samfundsmæssig forståelse. Men med det in mente, at ingen viden er absolut.
Kritiske realister gør i høj grad brug af metoden retroduktion. Retroduktion har både elementer fra
induktion og deduktion. Deduktion er en teoritestende metode, som analyserer problemstillingen på
baggrund af opstillede teorigenererede hypoteser. Induktion er teorigenererende udledt fra det
observerbare. Retroduktion er en metode, som inddrager det observerbare i en efterfølgende
hypoteseformulering med udgangspunkt i den teoretiske ramme. Vi har valgt at opstille en
hypotese, som udspringer fra teorierne. Det vil sige, at vi har et element af hypotetisk deduktion i
analysen, hvor vi i høj grad udleder analysen ud fra antagelser, som udspringer fra et teoretisk
grundlag. Vi har i forlængelse af hypotesen udarbejdet fire arbejdsspørgsmål, som relaterer sig til
vores empiriske materiale og observationer. Derfor har analysen også et element af induktion, da vi
udleder analysen ud fra vores observationer, henholdsvis loven om det forbedrede udvidede frie
sygehusvalg og sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse og indførelsen af New Public
Management i sygehusvæsenet. Vi vil derfor analysere ud fra mange antagelser, da analysen ikke er
empirisk men netop teoretisk funderet. Dette betyder, at der i analysen vil være et element af
antagede sammenhænge, dvs. en ”hvis denne antagelse gælder, kan man udlede dette”. Dette er helt
i overensstemmelse med vores videnskabsteoretiske udgangspunkt, da et forsøg på at nå det
virkelige domæne altid vil have et element af ”en vis sandsynlighed”.40
37 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6338 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6639 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6640 Fuglsang, Lars m.fl. 2004. Side 156
Side 24 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Kritiske realister binder sig ikke op på en fast metode. I forsøget på at nå ind til det virkelige
domæne, må man vurdere hvilke metoder og kombination af metoder, som er mest
hensigtsmæssige. Vi benytter os af kvalitative dokumentstudier, idet opgaven tager udgangspunkt i
to love, hvor vi analyserer regeringens formål og hensigter, med henholdsvis loven om det
forbedrede udvidede frie sygehusvalg og sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse. Derudover
undersøger vi også den historiske baggrund for velfærdsstatens og sygehusvæsenets udvikling.
Dokumentstudierne er kombineret med kvantitativ metode, da vi dokumentere problemstillingens
relevans ved hjælp af talmateriale om bl.a. sundhedsforsikringernes fremgang og fremgangen i
behandlinger foretaget i det private.
6. Historisk overblik
6.1. Velfærdsstaten og sygehusvæsenets udvikling i Danmark
Problemformuleringen bygger på en grundlæggende antagelse om, at Danmark generelt kan
betegnes som en universel velfærdsstat med et ligeledes universelt sygehusvæsen. For at vi kan gøre
brug af denne antagelse, vil det følgende afsnit redegøre for udviklingen indenfor velfærdsstaten
med fokus på det danske sygehusvæsen. Afsnittet indledes med det danske sygehusvæsens tidlige
historie, da man først omkring 1900-tallet begyndte at tale om udviklingen af velfærdsstater.
Før reformationen var behandling af syge fortrinsvis op til klostre og den katolske kirke. I perioden
herefter anlagde kongemagten og lokale ordninger fattighuse, som fungerede som datidens
hospitaler.41 I 1700-tallet blev de velhavende primært behandlet i hjemmene af privatpraktiserende
læger. Ved siden af fandtes sygehuse for fattige og uhelbredeligt syge. I slutningen af 1700-tallet
begyndte amter og købstæder at opføre hospitaler for at pleje borgere med helbredelige sygdomme,
undgå epidemier og dermed sikre en større og raskere befolkning. Helt fra begyndelsen har de
danske sygehuse primært været ejet af det offentlige og drevet lokalt. Den vigtigste
finansieringskilde for sygehusene var skatter mens patientbetaling kun udgjorde en lille andel. På
dette tidspunkt var det stadig de privatpraktiserende læger, der udgjorde den overvejende del af
sundhedsvæsenet. Først da man i slutningen af 1800-tallet udviklede nye behandlingsmuligheder,
41 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 97
Side 25 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
eksempelvis narkose, kunne sygehusene tilbyde behandling, som de privatpraktiserende læger ikke
kunne. Denne udvikling fortsatte i årene fremover, og sygehusene udgjorde efterhånden den
væsentligste del af det samlede budget for det danske sundhedsvæsen. Sygehusene gik fra at være
en institution, der udelukkende stod for pleje af syge til at behandle og undersøge patienterne. 42 De
nye behandlingsmuligheder betød, at sygehusene ikke kun blev benyttet af den fattige del af
befolkningen men også af de mere velhavende. Sygehusene blev oprettet i løbet af 1800-tallet, og
var primært meget små og havde derfor en stor grad af lokalisering.43 Der var enkelte distriktslæger,
der blev betalt direkte af staten, mens de praktiserende læger var afhængige af deres patienters evne
til at betale. Derfor blev det støttet af de praktiserende læger, da bestemte håndværksgrupper i
anden halvdel af 1800-tallet samlede sig i sygekasser. De praktiserende læger blev herved sikret
økonomisk, da sygekasserne lavede aftaler med læger, om at behandle medlemmerne, finansieret af
sygekassen.44
I det følgende flytter vi fokus fra udelukkende at kigge på udviklingen i sygehusvæsenet til at kigge
på velfærdsstatens dannelse generelt. Dannelsen af de europæiske velfærdsstater anses for at være
påbegyndt i Tyskland af Bismarck. Her blev der i slutningen af 1800-tallet indført en obligatorisk
socialsikring. Danmark gennemførte i slutningen af 1800-tallet en række love, der var meget
forskellige fra de tyske tiltag. Grundelementerne fra den lovgivning, der blev indført med de første
danske sociale foranstaltninger, har haft stor betydning for velfærdsstatens senere udvikling. Man
vedtog i Danmark i 1891 loven om alderdomsunderstøttelse. Alderdomsunderstøttelsen var
skattefinansieret og indbefattede alle borgere, der blev bedømt til ikke at kunne forsørge sig selv.
Hidtil havde ældre, der ikke kunne forsørge sig selv hørt ind under fattigforsørgelsen, men nu var
det ikke længere op til kommunerne at skønne, hvor meget trængende ældre skulle have, det var
defineret ud fra særlige satser.45 Det var dog ikke alle velfærdsydelser, der udelukkende var
skattefinansieret. Staten udbyggede de private forsikringsordninger ved at give dem støtte, der var
tale om sygeforsikringen i 1892, ulykkesforsikringen i 1897, arbejdsløshedsforsikringen i 1907 og
invalideforsikringen i 1921. De private forsikringer var baseret på en kombination af
medlemskontingenter og statsstøtte til forsikringskasserne.46 I 1922 blev alderdomsunderstøttelsen
afløst af en aldersrente, som betød at ældre fik understøttelse efter bestemte satser.47
42 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 31 43 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 13744 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 31-3245 Friisberg, Claus. 1978. Side 1546 Friisberg, Claus. 1978. Side 1647 Friisberg, Claus. 1978. Side 15
Side 26 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Loven om sygeforsikringer fra 1892 omfattede sygekasserne og var den første lov på dette område.
Af loven fremgår det, at lægekonsultation og sygehusbehandling var gratis for medlemmer. Loven
omhandlede som beskrevet et statstilskud, men det bærende element indenfor sygekasserne var en
frivillig forsikringsmodel. Det var en forsikring kun for ubemidlede, så der var ikke tale om en
universel velfærdsordning. De første sygekasser optog ikke alle borgere, da der var krav om
tilknytning til arbejdsmarkedet, en vis sundhedstilstand samt aldersbegrænsninger. Med tiden blev
kravene slækket, og i 1915 blev loven revideret, så personer med kroniske lidelser kunne nu blive
medlemmer. Kontingentet der skulle betales, kunne betegnes som en kopskat, altså den samme
ydelse fra alle medlemmer af sygekassen.48
En reform, i udviklingen af velfærdsstaten i Danmark, var Steinkes socialreform i 1933, der blev
indgået i forbindelse med Kanslergade-forliget. De 55 love, der var gældende på det sociale
område, blev samlet under fire love: Loven om folkeforsikring, som dækkede både sygeforsikring,
invalideforsikring og aldersrente, loven om ulykkesforsikring, loven om arbejdsløshedsforsikring
og loven om offentlig forsorg. I lovgivningen udbyggedes retsprincippet i udbetalingen af de sociale
ydelser. Det betød, at der blev lovgivet, om hvornår ydelserne skulle udbetales, så det ikke længere
var op til et skøn fra embedsmænd, om man var trængende nok. Det blev desuden præcist angivet,
hvor stor en ydelse man havde ret til under nøje definerede forhold. Udbetalingen af fattighjælpen
var dog stadig op til et skøn.49
Loven om folkeforsikring medførte, at medlemskab af en sygekasse blev obligatorisk, idet man for
at få aldersrente, datidens pension, skulle yde bidrag til en sygekasse. Sygekasserne var i
begyndelsen rettet mod enkelte befolkningsgrupper efter en forsikringsmodel og dermed præget af
en korporativ tankegang. I 1933 blev det en rettighed for alle uafhængigt af indtægt og bopæl, og
forsikringsmodellen blev således præget af det universelle velfærdsprincip.50 Det var ikke kun
indenfor sundhedsvæsenet, at ydelserne i velfærdsstaten kom til at omfatte flere borgere. Der var i
mellemkrigstiden opstået bekymringer på baggrund af et fald i fødselstallet. Derfor begyndte staten
at føre en aktiv familiepolitik bl.a. med ydelser til børnehaver, vuggestuer og fritidshjem,
børnetilskud, helbredsundersøgelser af børn og mødre og de sociale ydelser blev altså nu udvidet til
også at gælde middelklassen.51 Dermed var der en markant stigning i de offentlige udgifter, og
denne stigning fortsatte i perioden efter 2. verdenskrig og frem til 1970erne.
48 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-11549 Friisberg, Claus. 1978. Side 1750 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-115 51 Friisberg, Claus. 1978. Side 18 - 19
Side 27 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Den første danske sygehuslov blev vedtaget i 1946 og blev betegnet som en rammelov, der
medførte at de konkrete beslutninger, om udformningen af sygehusvæsenet, var op til
amtspolitikerne i samarbejde med læger og sygekasserne. På dette tidspunkt var sundhedspolitik
ikke et stridspunkt blandt partierne. Der var en bred enighed om princippet om lige adgang til
sundhedsvæsenet, at det offentlige skulle finansiere, og om at sygehusene var det primære
fokusområde indenfor sundhedsvæsenet.52 Udviklingen hen imod et universelt sundhedsvæsen blev
fuldendt i 1960, da alle alders-, tids-, og helbreds-begrænsninger i sygekasserne bortfaldt.53
Velfærdsydelserne omfattede nu ikke kun de nødlidende, men dækkede et bredere felt felt, bl.a.
med en række serviceydelser til borgerne. Skillelinjen mellem forsikring og forsorg blev
efterhånden helt udvisket med bistandsloven i 1976. Princippet i loven var, at staten kunne sætte
ind, hvis borgerne kom i økonomiske eller sociale vanskeligheder.54
Fra 1960erne begyndte der at være større fokus på sundhedsvæsenet fra politikernes side. Den nye
sygehuslov blev vedtaget i 1969, og året efter kom kommunalreformen, som betød at amterne fik
det primære ansvar for drift og økonomi. Omkring 1970 var det tydeligt, at sundhedsvæsenet kom
til at fylde endnu mere i partiernes politik, idet alle partier på dette tidspunkt udformede en
sundhedspolitik. På dette tidspunkt skete der dermed et opbrud med den konsensus, der havde
hersket, og der skete en større differentiering i holdningen til sygehusområdet. De Konservative og
Venstre skrev i deres principprogrammer, at det handlede om valgfrihed, mens SF og
Socialdemokratiet derimod lagde vægt på lighed. Men der var også mange lighedspunkter i de
første principprogrammer som eksempelvis større medindflydelse til patienterne, kortere ventetider,
kvalitetssikring og større effektivitet.55
Som en del af kommunalreformen i 1970 blev sygekasserne i 1973 nedlagt, og det nuværende
Sygesikring Danmark blev indført. På daværende tidspunkt var 90 % af den voksne befolkning
medlemmer.56 Sygesikring Danmark blev omdannet til at være et forsikringssupplement, der gav
tilskud til medicin og behandlinger, kombineret med brugerbetaling, som eksempelvis
tandlægebesøg.
52 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 12-1353 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-11554 Friisberg, Claus. 1978. Side 2655 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 12-1356 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 32-35
Side 28 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Kommunalreformen i 1970 medførte store ændringer i sygehusvæsenet. Det blev nu amternes helt
primære opgave at stå for driften af det danske sygehusvæsen. En opgave, der tidligere havde
påhvilet amterne og kommunerne i fællesskab med omkring 100 sygehusejere, blev reduceret til 14
amtslige administrations enheder. Den hidtidige sygehusstruktur med mange små lokale
institutioner afspejlede den daværende demografi. Med kommunalreformen skete en omlægning fra
en lokal til en regional institution. Således blev de små sygehuse overflødige, og som følge deraf
blev mange sygehuse nedlagt eller omdannet til underafdelinger med specialiserede funktioner.
Således blev antallet af sygehuse fra 1961 til 2001 reduceret fra 144 til 60.57
I 1985 skete en revidering af sygehusloven, der medførte, at indenrigsministeren mistede hans
hidtidige vetoret med hensyn til opførelsen af privathospitaler.58 Og efter store politiske
kontroverser blev det i 1990 endeligt vedtaget, at det skulle være lovligt at opføre private hospitaler
i Danmark. Dermed kunne man i Danmark frit etablere privat profit baserede hospitaler uden
offentlig godkendelse.59 Indtil 1987 hørte sundhed primært ind under Indenrigsministeriet, men i
1987 blev der dannet et Sundhedsministerium og samtidig dermed en minister, som kun havde
ansvar for sundhed. Siden skete der i 2001 en sammenlægning af Indenrigs- og
sundhedsministeriet.60
Der er historisk sket en væsentlig ændring indenfor sundhedsvæsenets opgaver. Man er gået fra
udelukkende at fokusere på pleje, derefter kom der også fokus på behandling og undersøgelser, og
senest er der kommet endnu større fokus på forebyggelse, der er blevet helt essentiel.61 Det ses
tydeligt, idet Indenrigs- og Sundhedsministeriet nu hedder Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse.
Den seneste store udvikling indenfor det danske sygehusvæsen er Strukturreformen, der blev
vedtaget i 2005. 2006 fungerede som et transitionsår, og den endelige gennemførelse fandt sted i
2007. Hermed skete en reduktion fra 14 amter og to amtskommuner til fem regioner, hvis primære
opgave var at stå for regionens sundhedsydelser, herunder sygehusene.62
Det danske sundhedsvæsen er i dag karakteriseret ved, at det er de nye regioner, der har ansvaret for
økonomi og drift af landets sygehuse. Regionsudvalgene spiller en stor rolle, og beskæftiger sig
primært med sundhedspolitik. Samtidig spiller folketingspolitikerne også ind, da de vedtager
budgetterne via den årlige finanslov, og står for udformningen af de love, der omhandler 57 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 129-13058 Heick, Alex. 1995. Side 3159 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 13360 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 79 og Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 14361 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 13962 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 146
Side 29 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
sygehusvæsenet. Mange af disse love kan betegnes som rammelove, således at den konkrete
udformning er op til den enkelte institution. Det er karakteristisk for sygehusstrukturen i Danmark i
dag, at der er en stor grad af forskellighed på landets sygehuse grundet decentraliseringen. Denne
forskellighed har politikerne forsøgt at gøre mere ensartet ved at indføre faste retningslinjer,
eksempelvis med DRG-taksterne.63
Den danske velfærdsstatsmodel har fra de første socialreformer, hvor fokus lå på at hjælpe de
fattigste, udviklet sig til at være udpræget universel. Ydelser opfattes i dag som en rettighed, man
har som borger, og gives til alle, der opfylder bestemte kriterier eksempelvis S.U. til studerende.
Man betegner Danmark som et land med en universal velfærdsmodel, hvor størstedelen af ydelserne
er finansieret gennem moms, skatter og afgifter. En af de største sektorer inden for den offentlige
sektor er sundhedsvæsenet.
6.2. Indførslen af New Public Management i den offentlige administration og i
sygehusvæsenet
I foregående afsnit er konsolideringen af velfærdsstaten blevet beskrevet, med den kraftige
udbygning i 1960erne og med fuld udbyggede universelle rettigheder i 1970erne. Sygehusvæsenets
rolle i denne udvikling er blevet forklaret, og i slutningen af afsnittet blev de store linjer i
sygehusvæsenet kort skitseret. Efter konsolideringen af velfærdsstaten er det interessant at se på,
hvordan udviklingen har været indenfor den offentlige administration, for at se i hvilken retning
velfærdsstaten har bevæget sig. Denne udvikling vil blive beskrevet i det kommende afsnit.
6.2.1. Udviklingen i den offentlige administration
Op i gennem 1960erne blev velfærdsstaten voldsomt udbygget. Politisk udbredte der sig en accept
af, at den offentlige administration blev væsentlig udvidet, fordi man på grund af en voldsom
industriel vækst, hvor bruttonationalproduktet næsten blev fordoblet fra 1945 til 1973, fandt
ekspansionen uundgåelig.64
63 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 6764 Paludan, Helge m.fl. 2002. Side 372
Side 30 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Fra anden halvdel af 1960erne til starten af 1970erne, skete en kraftig stigning både i antallet af
offentligt ansatte, udbudet af offentlig ydelser samt offentligt forbrug.65 På grund af den voldsomme
ekspansion i den offentlige sektor blev nye forvaltninger opbygget samtidig med, at der opstod et
stadigt større pres på institutionerne. Derfor blev det politisk besluttet gennem kommunalreformen i
1970, at en decentralisering af arbejdsopgaver fra staten til amterne og kommunerne var nødvendig.
Staten decentraliserede ved at lægge en række opgaver ud til amterne og kommunerne. Amterne
skulle tage sig af sygehusene, gymnasieuddannelserne, miljø og særforsorgen, mens kommunerne
skulle gennemføre en ny arbejdsmarkedsreform, en socialreform, nedlægge de hidtidige sygekasser
og etablere en offentlig sygesikring. Der skete en professionalisering af de offentlige ansatte,
eksempelvis uddannede socialrådgivere og seminaruddannede pædagoger og lærere.66 I
kommunerne beholdte man dem, der hidtil havde administreret, og importerede ledere fra egne
institutioner. Staten og amterne skete der en akademisering af de ansatte. Styringsopfattelsen var
først og fremmest plan og regelstyring, hvor der skulle koordineres under hensyntagen til helheden
og tages hensyn til samspillet mellem enkeltdelene. Staten styrede hierarkisk igennem et detaljeret
regelsæt for de enkelte områder. I 1977 udarbejdede man en kommunal budgetreform, hvor amter
og kommuner skulle bruge de samme budgetkonti, og der blev lavet flerårige budgetter. De
offentlige lederes opgave var at administrere og sørge for professionalisme, og de tog sig ofte selv
af praktiske opgaver, eksempelvis sagsbehandling og undervisning.67 Loyaliteten i den enkelte
institution var baseret på fagligheden. En leder blev nu målt på hvorvidt han/hun var i stand til at få
institutionen til at fungere professionelt og i hvor høj grad lederen kunne varetage institutionens
interesser.68
I 1980erne stoppede den voldsomme udbygning af velfærdsstaten, mens tendensen til mere
decentralisering fortsatte. I amter og kommuner blev ansvaret nu i højere grad lagt ud til de enkelte
institutioner. Lederne af institutionerne, der stadig blev hentet fra egne rækker, fik nu større
mulighed for selv at prioritere midlerne, eksempelvis ved at overføre penge til næste års budget via
opsparing, og de kunne i højere grad skabe deres egen personalepolitik. De ledelsesmæssige
opgaver blev markant mere omfattede, og lederne havde ikke længere tid til selv at tage sig af det
praktiske. Dette gjorde sig stort set ikke for lægerne. Formålet bag alt dette var en effektivisering af
65 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 60 66 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 60 – 61 67 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6168 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 62
Side 31 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
ressourcerne ved at rationalisere driften69, det offentlige skulle på denne måde ”slankes” igennem
gradvise nedskæringer. Desuden skete der forringelser på ydelserne. Lederne skulle nu tage sig af
personaleudvikling og rationalisere arbejdsgangene, både af hensyn til borgere og medarbejdere. I
de større institutioner blev den traditionelle administration overladt til andre.70 Der var tale om en
”mål og rammestyring”, hvor målene blev fastlagt til institutionerne ovenfra, mens det var op til
institutionerne og lederne nedenfra selv at nå disse mål, og ”skulle alt i alt på samme tid give mere
politisk overordnet styring og større bevægelsesfrihed på det decentrale niveau”.71 Det handlede om
at effektivisere den offentlige sektor gennem produktivitetsforbedringer og ressourceeffektivitet.
Man indførte blokbesparelser, strukturomlægninger og en rationalisering af driften for at øge
produktiviteten.72
I kommunerne begyndte akademikerne langsomt at gøre deres indtog, og hierarkierne blev
tydeligere. Den hidtidige mødeform med lange debatter blev overtaget af mere
beslutningsorienterede møder. En leder blev først og fremmest målt på om, han eller hun var i stand
til at undgå, at besparelserne ramte sektoren og medarbejderne for hårdt. Ledernes opgave blev
desuden også at skabe serviceudvikling og at standardisere arbejdsgangen både i forhold til
borgerne og medarbejderne. For første gang opstod et nyt fænomen, hvor presset på den offentlige
sektor i forhold til krav om administrativ udvikling, tilpasning og besparelser bevirkede, at det var
nødvendigt at få ekstern bistand fra den private konsulentbranche, som havde ekspertviden på
området. En af konsulentbranchens opgaver i den offentlige sektor var, at udskifte de ledere der
ikke kunne følge med i udviklingen mod effektivisering og ressourceeffektivitet. Lederne måltes på
deres evne til rationel drift og serviceudvikling.73
I 1990erne kan man tale om, at der fandt en tredje decentralisering sted, fordi der gennem
decentralisering blev overført ansvar fra politikerne og fagkundskaben til markedet. Man forsøgte at
lade markedsmekanismen styrer det offentlige, at lave borger- og brugerundersøgelser over hvad
”kunderne” ønskede. Udbudet af offentlig service blev nu bestemt af efterspørgslen fra borgerne.74
Der opstod kvasimarkeder i det offentlige gennem bl.a. frit forbrugsvalg og konkurrence gennem
69 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6270 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6371 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6372 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6273 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 62-6374 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 63
Side 32 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
licitation. Markedsorienteringen skulle gøre det offentlige mere serviceminded, bedre til at
tilfredsstille borgernes ønsker og billigere igennem konkurrence.75
Den dominerende opfattelse inden for administrationen blev nu at indføre kontrakt- og
kvalitetsstyring. Kontraktstyringen er en direkte konsekvens af den økonomiske tankegang, der skal
sikre kvalitetsstyring, igennem diverse evalueringer. Mål- og rammestyringen fra 1980erne var ikke
længere tilstrækkelig i forhold til at effektivisere det offentlige, og man overtog derfor det privates
organisatoriske og ledelsesmæssige principper som bl.a. består af kvalitetsudvikling. I de offentlige
institutioner udvikledes virksomheds- og organisationsplaner, hvor man beskrev institutionens mål,
og hvad man ønskede at blive vurderet på. Interne evalueringer skulle være med til at gøre
institutionerne mere effektive.76
I ledelsesstilen og personaleudviklingen begyndte man at overtage metoder fra det private
erhvervsliv f.eks. teambuilding. Ledernes opgave var at lægge strategier for, hvordan man kunne
forandre den offentlige service ved hjælp af markedsteknikker og til dels udlicitering. Lederne var i
en vis grad de samme, men der blev ansat flere akademikere på topposterne, og i kommunerne
bliver djøf’erne mere dominerende. Lederne kom nu endnu længere væk fra det faglige, og blev
målt på hvorvidt de opfyldte de opstillede mål. Loyaliteten blev nu i højere grad lagt i selve den
strategiske ledelse.77 Der er tydeligvis tale om nye tendenser i den offentlige administration i
1990erne. New Public Management-tankegangen tager her for alvor fart, og nyliberalistiske tanker
slår igennem.
6.2.2. New Public Management i den politiske kontekst
Det er interessant at man op gennem 1980erne og 1990erne kan se en fremkomst af nyliberalistiske
tendenser, altså New Public Management. Udviklingen og forandringen af den offentlige sektor må
helt logisk også hænge sammen med den politiske kontekst, som den offentlige sektor og
sygehusvæsenet optræder i. Derfor vil vi nu prøve at beskrive denne politiske kontekst, for at få et
større perspektiv på udviklingen og den administrative forandring i den offentlige sektor.
Man kan ikke tegne et billede af, at de nyliberalistiske tendenser blev gennemført af borgerlige
regeringer. Denne sondring ville ellers være oplagt. New Public Management har vundet indpas i
75 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6476 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6477 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 64-65
Side 33 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
den offentlige administration, og udviklet sig eksponentielt uafhængigt af de regeringer, der har haft
regeringsmagten i Danmark. Op gennem 1980erne lancerede den borgerlige regering New Public
Management som noget helt nyt, og et brud med den hidtidige måde at administrere den offentlige
sektor på. New Public Management ideerne kan dog spores tilbage til den socialdemokratiske
regering, før de borgerlige kom til magten i 1982. Et tydeligt tegn på, at der ikke nødvendigvis er en
sammenhæng mellem de siddende regeringer og indførelsen af New Public Management, er
desuden, at socialdemokraterne videreførte New Public Management tankegangen i 1990erne.78
Det er ikke kun i Danmark at New Public Management tankegangen har vundet indpas. New Public
Management kan spores som en international tendens. I England under Thatcher og i USA under
Reagan var der i 1980erne et stort ønske om at indrette velfærdsstaten på en ny måde. Der refereres
ofte til Reagan og Thatcher, når man prøver at spore New Public Management og de ny-
liberalistiske tanker tilbage til deres oprindelse.79 New Public Management er ikke en ideologi, men
en international reformstrømning, som ikke direkte kan spores tilbage til en præcis oprindelse. Man
kan tale om en international trend. Selvom man ikke entydigt kan finde en sammenhæng mellem
Danmarks borgerlige regeringer gennem tiden og New Public Management, er der dog ingen tvivl
om, at New Public Management har et tydeligt afsæt i ideologien liberalisme.
6.2.3. New Public management i sygehusvæsenet
For at få en dybdegående forståelse af disse ændringer, har vi, som beskrevet i operationaliseringen,
valgt at tage udgangspunkt i nogle bestemte reformer og nogle af de tydelige forandringer, der er
sket inden for sygehusvæsenet.
Som beskrevet ovenfor skete der i 1990erne en ændring i måden, hvorpå man tænker
administration, struktur og ledelse i det danske sygehusvæsen. Denne tankegang kan betegnes som
New Public Management. Mange af de reformer og forandringer, der er blevet vedtaget siden
starten af 1990erne, er sket på baggrund af New Public Management tankegangen. I nedenstående
figur fremgår det, hvilke påvirkninger New Public Management har haft på sygehusvæsenet.
78 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 2079 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 20
Side 34 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Tabel 2 Klassifikation af forskellige foreslåede eller gennemførte forandringer i det danske sygehusvæsen.80
NPM grundkoncepter/-doktriner Nye styringselementer i sundhedssektoren 1. Markeds- og konkurrenceorientering Frit sygehusvalg
Udlicitering af service og behandlingsopgaver2. Automatisering af driftsformer; delegering af beslutningsmyndighed og decentralisering
KontraktstyringCenterdannelseAfdelingsbudgettering med styringsautonomi til afdelingerLedelsesreform
3. Brug af økonomiske incitamentsystemer Præsentationsbetinget betaling.Tillade overførsel af overskydende midler fra år til år.Kombinere >>frit sygehusvalg<< med at lade pengene følge patienten til afdelinger og sygehuse.
4. Kvantitative præsentationsmål Målopstilling og præsentationskrav til afdelingerKontraktstyring
5. Brug af styrings- og udviklingsprincipper fra private virksomheder
Kvalitetssikringer (TQM) og økonomistyringManagement uddannelse af afdelings- og sygehusledere
6. Fokus på effektivitet og omkostningsreduktion Standardiserede behandlingsprogrammer og udviklinger af >>best practice<< retningslinjer.Måling (fx Sundhedsministeriets >>case mix<< baserede produktivitetsanalyse af danske hospitaler)Konsulentanalyser
7. Service/klient-orientering PatientrådStyrkelse af patienters retsstillingBookingsystemer og øget information til patienter og praktiserende læger om ventetid, service mv.Frit sygehusvalg
I henhold til figuren ovenfor fremgår det tydeligt, at sygehusvæsenet har gennemgået store
ændringer i sin grundstruktur.
Nedenfor bliver nogen af de reformer, som har tilknytning til behandlingsgarantien beskrevet. De
tre reformer vi går i dybden med omhandler kontraktstyring, DRG-takster og frit valg. Som nævnt i
operationaliseringen mener vi, at netop disse tre er tæt knyttet til behandlingsgarantien.
6.2.3.1. Kontraktstyrings reform
Der er i forlængelse af New Public Management-tankegangen blevet indført kontraktstyring i den
offentlige sektor. Kontraktstyring kan kort defineret som: ”… en skriftlig aftale mellem to eller flere
parter om levering af produkter og/eller ydelser. Kontraktstyring opfattes som design og
implementering af kontraktlige relationer mellem bestillere og leverandører både internt i den
80 Bentsen, Eva Zeuthen. 1999. Side 41
Side 35 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
offentlige sektor og mellem aktører i den offentlige sektor og den private sektor”. 81 Der sondres
altså mellem to former for kontrakt: Udliciteringskontrakt og interne kontrakter.
Udliciteringskontrakter indbefatter, at den offentlige sektor bestiller nogle ydelser hos den private
sektor, og er udformet på samme måde, som de kontrakter der eksisterer i det private. Interne
kontrakter indbefatter aftaler indgået mellem staten, regionerne og kommunerne. I bogen ”Den
offentlige sektor på kontrakt” af Kurt Klaudi Klausen, bliver der argumenteret for, at interne
kontrakter ikke er en ”rigtig” kontrakt mellem de forskellige offentlige instanser. Grunden til dette
er, at der ikke er nogen synlige sanktioner hvis der sker et brud på kontrakten. I stedet kan de
interne kontrakter bruges som et ledelses- og styringsinstrument for de offentlige institutioner, som
de agerer ud fra.
Kontraktstyring har også vundet indpas inden for sygehusvæsenet. Traditionelt set blev sygehusene
finansieret via rammebudgetter, hvor hvert sygehus modtog ”en pose penge”, som selv skulle
fordeles mellem de forskellige afdelinger. Hvis der ikke var penge nok til at behandle alle patienter,
udvalgte man nogen til ventelister. De seneste år er det blevet mere almindeligt, at regioner og
sygehuse tegner en kontrakt som omhandler behandlings- og kvalitetsmål. Fordelen ved at indføre
kontraktstyring frem for rammebudgetter i sygehusvæsenet er, at man derved har en angivelse af det
antal patienter, der ventes behandlet i modsætning til tidligere. Denne kontrakt er ikke juridisk
bindende, men mere af principiel karakter.82
6.2.3.2. DRG-takst reformen
Som et led i kontraktstyringen er regionerne i stigende grad overgået til DRG-systemet (Diagnose-
Relaterede-Grupper) ved afregning med sygehusene. Grundideen er en opdeling i grupper, der
muliggør, at der kan betales en fast takst for hver type behandling. Denne takst er udregnet ud fra
omkostningsregnskaber for et stort antal danske sygehuse. Det fungerer på den måde, at hvis et
sygehus eksempelvis behandler en patient med blindtarmsbetændelse, betales en fast takst fra staten
til regionen, som udregnes på baggrund af patientens sundhedstilstand og behandlingens
omkostninger. Således er det ikke længere sygehuset, der fordeler midlerne via rammebudgetter,
men det er aktivitetsbestemt og betales pr. patient. Dette er en kompleks og meget teknisk
sammenhæng. Således får sygehusene flere penge jo større aktivitet, naturligvis stadig indenfor en
ramme, da regionernes budgetter ikke er ubegrænsede. Dette DRG-system er ikke den eneste måde,
81 Ejersbo, Niels og Greve, Carsten m.fl. 2002. Side 1882 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 118-120
Side 36 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
sygehusene finansieres på, da det kun gennemsnitligt dækker 20 % af det samlede budget, resten af
budgettet bliver afregnet på baggrund af tidligere års aktivitet. Regeringen har signaleret, at DRG-
taksterne i fremtiden skal udgøre 50 % af sygehusenes samlede budgetter og signalerer dermed, at
der skal ske en yderligere fokusering på, hvor effektive sygehusene er, da de dermed får halvdelen
af deres samlede budgetter, ud fra hvor mange patienter de behandler.83
Reformer, som omhandler DRG-taksterne, blev indført i 1999 og kan betegnes som en del af New
Public Management-tankegangen. DRG-takstsystemet er oprindeligt udviklet i USA og bruges der
som et afregningssystem for at fastsætte priser på behandlinger i et samspil mellem private og
offentlige sygehuse.84 Argumentet for at indføre DRG-taksterne i Danmark var at øge
produktiviteten på de offentlige sygehuse. Det betyder altså at jo mere produktive de offentlige
sygehuse er, jo større økonomisk bevilling opnår de.
6.2.3.3. Frit Valgs-Reformen
Med regeringsskiftet i 2001 blev Frit Valgs-Reformen en realitet, og den var gældende generelt
indenfor flere velfærdsområder. Argumentet for at regeringen indførte frit valgs-ordningen var, at
den offentlige sektor skulle være mere brugerorienteret. Borgerne skulle selv have mulighed for at
vælge mellem forskellige ydelser inden for det private og det offentlige, f.eks. kan ældre selv vælge,
om de vil benytte sig af offentlig eller privat rengøringsservice. Ud over at regeringens hensigt var
at gøre det offentlige mere brugerorienteret, havde de også en forestilling om, at det ville forbedre
kvaliteten inden for det offentlige. Den forbedrede kvalitet skulle ske på baggrund af konkurrencen
fra den private sektor. ”Frit valg” sås som en måde at koble leverandørerne af velfærdsydelser med
brugerne af disse ydelser – altså at koble udbud og efterspørgsel via konkurrence på et marked”.85
Dette betyder at borgerne selv kan beslutte, om de ønsker offentlige eller private ydelser. Ordningen
om frit valg har betydet, at der er kommet ”… nye typer af koblinger mellem nogen politisk-
administrative beslutningsstrukturer på den ene side og private firmaers udbudsstrukturer på den
anden. Disse koblinger er muliggjort af forestillingen om borgerne som frit vælgende forbrugere”.86
Det vil altså sige, at der kommer et langt større samspil mellem det offentlige og det private, end der
tidligere er set.
83 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 120-12284 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 15485 Pedersen, Dorthe m.fl. 2008. Side 26086 Pedersen, Dorthe m.fl. 2008. Side 261
Side 37 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Frit valgs-ordningen har også fundet indpas inden for sygehusvæsenet mere specifikt.
Behandlingsgarantien, eller loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg, som er den mere
formelle betegnelse, ses tydeligt som et tegn på denne tankegang. Som tidligere beskrevet blev det i
1993 vedtaget, at man frit kunne vælge mellem offentlige sygehuse. I 2002 blev det udvidet til også
at gælde private sygehuse, hvis det offentlige ikke kunne behandle indenfor to måneder, og
yderligere forbedret til fire uger i 2007. Det vil altså sige, at det primære fokus er borgernes
valgfrihed.
Ud over at frit valgs-ordningen kan ses som et tættere samarbejde mellem det offentlige og det
private, kan det også ses som et udtryk for en mere bruger- og serviceorienteret offentlig sektor.
Tiltagene i frit valgs-ordningen kan siges at give patienterne mulighed for mere indflydelse.
Service- og kundeorienteringen har betydet et øget fokus på mere information, bedre
bookingmuligheder, patienternes retsstilling og klagemuligheder.87
7. Teori
I det følgende det følgende vil vi beskrive de teorier, vi vil anvende i analysen. Først vil vi beskrive
vores teoretiske ramme historisk institutionalisme. Derefter vil vi beskrive Peter A. Halls
institutionelle forandringsteori og Kurt Klaudi Klausens vektorteori. Efterfølgende beskriver vi
New Public Management som tidligere beskrevet er en samlebetegnelse for liberalistiske
forandringer i den offentlige sektor. Sidst, men ikke mindst beskriver vi Gösta Esping Andersens
opdeling af velfærdsstatsmodellerne: universalisme som begreb og den skandinaviske
velfærdsstatsmodel.
7.1. Historisk institutionalisme
Vi vil i projektet undersøge om effekterne af de fradragsberettigede sygesikringer og
behandlingsgarantien er et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. Derfor vil det store
omdrejningspunkt være det danske sygehusvæsen. Vi ser sygehusvæsenet som en institution. Vi har
institutionalisme som vores overordnede teoretiske ramme. Vi vil i det følgende afsnit introducere
teorien ny-institutionalisme.
87 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 48
Side 38 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Det er vigtigt at skelne mellem klassisk institutionalisme og ny-institutionalisme. Klassisk
institutionalisme fokuserer primært på de formelle regler inden for politiske institutioner heriblandt
love, regering, forfatningsdomstole m.m. Den teoretisk tilgang er normativ og bliver i høj grad
brugt til at forklare, hvordan det politiske system kan styres og gøres mere effektivt. Ny-
institutionalisme mener ikke, man kommer i dybden med forståelse af institutionernes betydning
ved kun at fokusere på de formelle foranstaltninger. Derimod bliver man ifølge ny-institutionalisme
nødt til at gå i dybden med de uformelle regler, normer og værdier for at finde frem til, hvordan
institutioner fungerer. Problemet med den klassisk institutionalisme er ifølge ny-institutionalismen
at, ”…den normative bias blokerede for udviklingen af en egentlig teori om dannelse, effekten og
forandringen i politiske institutioner.”88 Ny-institutionalisme bryder med klassisk institutionalisme
og finder det relevant at skabe en handlingsteori, der har sit fokus på relationen mellem politik og
institutioner. Ny-institutionalisme ser alt handling og information som de politiske aktører foretager
sig i en institutionel kontekst. Derved udfoldes al politisk handling inden for politiske institutioner.
De politiske aktører handler og tænker inden for den institution, hvor de befinder sig.89
Historisk institutionalisme er en retning inden for ny-institutionalisme. Vi vil i det følgende afsnit
gå i dybden med denne tilgang. Historisk institutionalisme er på mange måder et kompromis
mellem den aktørorienterede rational choice teori og den strukturorienterede politologiske ny-
institutionalisme. Derfor mener vi, det er oplagt i beskrivelsen af historisk institutionalisme at
inddrage rational choice teorien og politologisk ny-institutionalisme som et redskab til at kunne
kaste lys over historisk institutionalisme og i højere grad kunne trække nuancerne frem.
Historisk institutionalisme har et udgangspunkt, hvor aktører og institutionelle rammer fungerer i et
samspil og påvirker hinanden indbyrdes. Mere præcis vil det sige, at ”institutioner påvirker
interaktionen mellem politiske aktører, der igen påvirker den institutionelle kontekst”.90 Historisk
institutionalisme fokuserer dog mest på kollektive aktørers interessebaserede strategier, som bliver
reguleret og modereret af de politiske institutionelle rammer, hvor de institutionelle rammer er et
resultat af tidligere kompromiser mellem de kollektive aktører.
88Nielsen, Klaus. 2005. Side 5489Nielsen, Klaus. 2005. Side 5590 Nielsen, Klaus. 2005. Side 57
Side 39 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Historisk institutionalisme definerer institutioner som: ”normative konstruktioner, som ofte
nedarves fra fortiden. De består af formelle og uformelle regler, normer, og rutiner; incitaments- og
sanktions-systemer; samt en fælles normativ og ideologisk struktur”.91 Denne definition på
institutioner ligger langt fra rational choice teorien, som ser institutioner som institutionelle
begrænsninger for individets nyttemaksimerende adfærd.92 I den modsatte lejr står politologisk ny-
institutionalisme, som ser aktørhandling som formet ud fra den institutionelle kontekst og derved
problematiserer individer som uafhængige rationelt handlende. Politologisk ny-institutionalisme ser
institutioner som kulturelle konstruktioner med formelle og uformelle regler, værdier, normer,
paradigmer og vidensformer. Historisk institutionalisme ligger altså et sted mellem politologisk ny-
institutionalisme og rational choice teorien. Historisk institutionalisme definerer institutioner meget
blødere end rational choice teorien og fokuserer på det ”dynamiske sammenspil mellem strategier
og institutioner”93, det vil sige institutioner er historisk skabt som en normativ konsekvens af
handlende kollektive aktører. Institutioner er derfor ikke kun hæmmende for de handlende aktører,
men netop på sigt skabt af de handlende aktører. På den anden side definerer historisk
institutionalisme institutioner hårdere end politologisk ny-institutionalisme og udelukker derved
paradigmer og vidensformer som en del af institutionen. Historisk institutionalisme vedkender sig
derfor, at handlende kollektive aktører har en effekt på institutionerne og ikke udelukkende handler
i overensstemmelse med den institutionelle kontekst, men at der netop er et dynamisk sammenspil
mellem strategier fra kollektive aktører og institutioner.
Klassisk institutionalisme har haft meget svært ved at forklare forandringer i institutioner. Dette var
et af hovedkritikpunkterne på klassisk teori. Historisk institutionalisme kan derimod, som en ny-
institutionalisme, forklare institutionel forandring. Da, at institutioner er formet gennem
kompromisser mellem modstridende kollektive aktører, kan institutionen også forandres gennem
nye kompromisser på baggrund af udefrakommende forandringer og strømninger som økonomiske
kriser, nye teknologier, nye organisatoriske trends osv. Når noget udefrakommende ændrer sig, får
de kollektive aktører nye præmisser at agere udefra, og derfor ændres deres præferencer og
grundlag også, og derved vil nye kompromisser opstå. Politologisk ny-institutionalisme har til
forskel fra historisk institutionalisme meget svært ved at forklare institutionelle forandringer, fordi
aktørernes præferencer og identiteter netop er skabt gennem institutionen. Institutionen
”strukturerer aktørernes problemidentifikation og problemløsning”.94 Derfor har aktørerne svært ved
91 Nielsen, Klaus. 2005. Side 5992 Nielsen, Klaus. 2005. Side 50 93 Nielsen, Klaus. 2005. Side 5894 Nielsen, Klaus. 2005. Side 59
Side 40 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
at tænke udover den daværende institutionelle ramme. Denne problemstilling kommer historisk
institutionalisme ud over, da de handlende kollektive aktører ikke har skabt identiteten gennem
institutionen, men kan tænke ud over den institutionelle ramme. Dog er institutionel forandring ikke
noget, der sker fra den ene dag til den anden, da historisk institutionalisme stadig ser politisk
handling og forandringer som et dynamisk sammenspil mellem aktørers strategier og de
institutionelle rammer. Institutionelle rammer og de kollektive aktører er stadig afhængige af
hinanden. Vi vil i projektet bruge historisk institutionalisme som overordnet teoretisk ramme for at
forstå og forklare institutionel forandring i forbindelse med institutionen sygehusvæsenet.
7.2. Institutionel forandringsteori
Vi vil i dette afsnit kort beskrive en forandringsteori udarbejdet af Peter A. Hall for at forstå
politiske institutionelle forandringer. Peter A. Halls forståelse af institutionel forandring er tæt
forbundet med vores overordnede teoretiske ramme historisk institutionalisme. Historisk
institutionalisme og Peter A. Halls forståelse af institutionel forandring er sammenfaldende i
forståelsen af, hvordan institutionelle forandringer påvirkes at de politiske kollektive aktørers
kompromisser, og hvordan politik er et resultat af tidligere politiske handlinger og kompromisser.
For at forstå politiske forandringer bruger Hall udtrykket ”social learning”. Han definerer dette
begreb som et bevidst forsøg på at tilpasse målene eller teknikkerne vedrørende den politiske proces
som konsekvens af tidligere erfaringer og ny information.95 På baggrund af dette begreb bliver ideer
centrale for den politiske proces. Den politiske proces forgår indenfor et system af ideer og
standarder, der syntes logiske og plausible for de involverede aktører. Sagt på en anden måde
arbejder politiske aktører inden for en ramme af ideer, der bestemmer deres mål og instrumenter,
men også essensen af problemet de beskæftiger sig med.96 Denne ramme, hvor den politiske proces
udspiller sig, definerer Hall som et paradigme. Disse såkaldte paradigmer sammenligner Peter A.
Hall med Kuhns videnskabelige paradigmer.97 Dette kommer han frem til på baggrund af en
antagelse, primært baseret på Heclo’s arbejde, om at politiske processer hviler på ”social
learning”.98
95 Hall, Peter A. 1993. Side 27896 Hall, Peter A. 1993. Side 27997 Hall, Peter A. 1993. Side 27798 Hall, Peter A. 1993. Side 277 - 278
Side 41 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Social learning er baseret på tidligere tiders førte politik. Love bliver først og fremmest til på
baggrund af tidligere tiders politik og ikke i så høj grad på den aktuelle samfundsmæssige tilstand.99
Dem der i denne antagelse fremskubber ”social learning” er eksperterne inden for forskellige felter.
Derved bliver politikernes og de politiske bevægelsers indflydelse skubbet i baggrunden .100 Disse
antagelser betyder, at staten har en vis rolle til at handle autonomt på trods af pres udefra. Hall tager
en statscentristisk approach i perioder, hvor et bestemt paradigme er fast etableret og dominerende.
Når et paradigme skifter skyldes det pres fra det omkringliggende samfund, her bliver staten
påvirket udefra i en sådan grad at staten mister sin autonomi, og der etableres et nyt paradigme.
Hall deler ændringer i den førte politik op i tre ordner. Politiske forandringer, der kan føre til
institutionelle ændringer kan være af 1. 2 eller 3. orden. Så længde der kun sker ændringer i 1. og 2.
orden, kan staten handle autonomt. Der sker først et paradigmeskifte, når der sker ændringer i 3.
orden. 1. orden betegner ændringer, hvor man ikke udskifter de instrumenter og mål man bruger,
men blot justerer på dem. I 2. orden forandringer har man stadig det samme mål for den politik,
man fører på området, men her nøjes man ikke med at justere instrumenterne, men man ændrer på
dem. Ved en ændring i 3. orden forstås, at man ikke kun ændrer sine instrumenter, men også har
helt nye mål med sin politik. Først når der er ændringer i 3. orden taler Hall om et
paradigmeskifte.101
Hall bruger selv som eksempel skiftet fra keynesianisme til monetarisme i Storbritannien som en
ændring i 3. orden. I første omgang blev der indenfor rammerne af keynesianismen blandt andet
ændret i låneraten. Der blev altså udelukkende justeret på de instrumenter man brugte, der var
derfor tale om en ændring af 1. orden. I starten af 1970erne indførte man på baggrund af
utilfredshed med tidligere erfaringer nye instrumenter, bl.a. en beløbsgrænse for offentlig forbrug.
Målene med den økonomiske politik var i vid udstrækning stadig den samme, og derfor var der tale
om en ændring i 2. orden. I starten af 1980erne skete der et skifte i både instrumenterne og målene
bag den førte politik, da man gik fra keynesianisme til monetarisme. Fokus blev herved flyttet fra
bekæmpelse af arbejdsløshed til styring af inflationen. Her var der tale om en forandring i 3. orden
og derved et paradigmeskifte.102
Ifølge Hall er processen hvorved der sker et paradigmeskifte mere sociologisk af karakter end
videnskabelig. Bevægelsen er nærmere drevet af politiske faktorer end af ekspertviden. Det er ikke
99 Hall, Peter A. 1993. Side 277100 Hall, Peter A. 1993. Side 277101 Hall, Peter A. 1993. Side 278 - 279102 Hall, Peter A. 1993. Side 278 - 279
Side 42 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
nødvendigvis de bedste faglige argumenter, der vinder i kampen mellem to paradigmer, da nogle
som udgangspunkt har bedre positioner end andre.103
I kampen mellem to paradigmer vil spørgsmål om faglig autoritet ofte være væsentlig, især på
teknisk vanskelige områder. I denne situation vil politikkerne blive nødt til at vælge, hvem af de
faglige eksperter som de opfatter som mest troværdige. Et paradigmeskifte vil derfor medføre, at
den faglige autoritet overgår til andre eksperter, og derved sker der en udskiftning af statens
eksperter.
Endelige nævner Hall en tredje grund til, at der kan ske et paradigmeskifte. Hvis den førte politik
har været fejlslagen, og der sker en ophobning af anomalier i forhold til den logiske effekt den førte
politik ventes at have, vil der med stor sandsynlighed ske et paradigmeskifte på grund af pres
udefra.104
Teorien er baseret på det engelske politiske system, der har en usædvanlig hierarkisk og lukket
bureaukratisk struktur. Desuden er casen baseret på økonomisk politik som det er teknisk vanskeligt
at korrigere inden for. Politikerne er derfor i en sådan case usædvanligt afhængige af eksperternes
råd. Derfor kan teorien have en svaghed når man overfører den på andre lande og policyområder.
Dette har dog umiddelbart ikke betydning for vores brug af teorien, da de begreber vi vil fokusere
på i vores analyse er de tre ordner.
7.3. Vektorteori
Kurt Klaudi Klausen har i bogen ”Offentlig Organisation, Strategi og Ledelse” fra 1999 skabt en
teori om institutioner med udgangspunkt i strukturel teori, system teori og institutionel teori.105 I
samme bog diskuterer Kurt Klaudi Klausen forskellige approaches til ledelses- og
organisationsteori. Han holder to modpoler op mod hinanden, hvor den generiske approach siger, at
alle institutioner er ens, mens den analytiske modpol har et situationsbestemt perspektiv der siger at
103 Hall, Peter A. 1993. Side 278 104 Hall, Peter A. 1993. Side 278.105 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16
Side 43 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
alle institutioner er forskellige. Kurt Klaudi Klausen definerer ud fra denne diskussion sit eget
organisations-teoretiske udgangspunkt, hvor han definerer at: ”Alle organisationer er ens og
forskellige forstået på den måde, at de alle rummer et eller andet mix af normative vektorer, men at
mix’et er forskelligt.”106
Efter vores opfattelse skelner Kurt Klaudi Klausen ikke hårdt mellem organisationer og
institutioner. Han bruger nærmest de to ord som synonymer. Vi opfatter i vores projekt
sygehusvæsenet som en institution i det danske samfund. Derfor er ny-institutionalisme, eller mere
præcist historisk institutionalisme, vores teoretiske ramme for projektet. Ny-institutionalisme er en
makroteori, derfor er det svært at bruge teorien som direkte analyseredskab i analysen. Derfor
bruger vi i stedet ny-institutionalisme som de ”briller”, vi tager på, når vi arbejder med
problemstillingen. Vi mener, at Kurt Klaudi Klausens teori om normative vektorer i institutionen
kan fungere indenfor en ny-institutionalistisk ramme. Vi vil derfor bruge Kurt Klaudi Klausens teori
som analyseredskab til at forstå forandringerne inden for institutionen det offentlige sygehusvæsen.
Figur 5: Normative vektorer som trækmekanismer
106 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15
Side 44 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Ovenfor ses Kurt Klaudi Klausens illustration af hans teori om normative vektorer.107 Vektorerne
defineres således: ”Med normative vektorer tænker jeg på, at der er nogle fundamentale rationaler,
som styrer adfærd i organisationer, og at disse rationaler kan udtrykkes/billedliggøres som vektorer,
der påvirker eller trækker i forskellig retning”.108
Kurt Klaudi Klausen ser staten, markedet og civilsamfundet som de tre fundamentale normative
vektorer, idet han udarbejder en teori ud fra den antagelse, at forskellige rationalitetsformer påvirker
menneskelig adfærd, organisatoriske processer og samfundsmæssig udvikling.109 Han mener altså,
at inden for hver af de normative vektorer er der en bestemt rationalitetsform, og det er
rationalitetsformen, der påvirker institutionen på forskellige måder. Som det ses i illustrationen
ovenfor, danner disse forskellige rationalitetsformer trækmekanismer forstået på den måde, at hver
vektor har forskellige og i nogle tilfælde modstridende tankegange og handlemønstre. Kurt Klaudi
Klausen sondrer mellem trækmekanismer og krydspres. Et krydspres illustrerer han ved at ændre
pilenes retning ind mod institutionen. Vi har valgt at undlade at skelne mellem krydspres og
trækmekanismer, da vi mener at forskellen på de to er uden betydning.
For markedsvektoren er der tale om tekniske og rationelle tankegange og handlemønstre, som
påvirker institutionen i en bestemt retning mod et økonomisk mål. Når der tales om statsvektoren
forstås politik, magt og regler, der formes gennem sociale kontrakter som er rationalet for handling
og tankegang. Det er denne normative rationalitetsform inden for statsvektoren, der trækker og
påvirker institutionen i en bestemt retning. Den sidste vektor er den normative vektor
civilsamfundet, hvor det er etik, moral, tillid og gensidighed mellem menneskelig interaktion, der er
107 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16-17108 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15109 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15-16
Staten Marked
Civilsamfund
Side 45 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
styrende, det vil sige en norm, værdi og emotionel rationalitet, der påvirker institutionen.110 Figuren
nedenfor viser rationalerne for de tre vektorer.
Tabel 3: Karaktertræk ved stat, marked og civilsamfund som logikker, rationaler og organisatoriske ordningsformer.111
Vi vil bruge denne opbygning med de tre normative vektorer som redskaber i analysen. Vektorerne
er et billede på kollektive aktørers udgangspunkter og normative anskuelser af virkeligheden. Vi er
opmærksomme på, at denne teoretiske tredeling af normative rationaler er meget forenklet, men vi
mener, at det er en god måde at skabe en struktur på analysen.
Vi vil analysere om de normative vektorerne har ændret karakter og indflydelse i forhold til,
hvordan og i hvor høj grad de påvirker institutionen det danske sygehusvæsen. I og med, at vi
historisk kan se, at det danske sygehusvæsen som institution har ændret sig, mener vi, at denne
teoretiske tilgang er den mest oplagte, da vi går ind og ser på de institutionelle forandringer. Vi har
ikke til hensigt at forklare, hvorfor institutionen har forandret sig. Vi undersøger effekterne af to
store ændringer inden for sygehusvæsenet. Men for at kunne undersøge effekterne, er det
nødvendigt, at man prøver at analysere og vurdere de intentionelle baggrunde for disse ændringer,
for at få en bredere forståelsesramme for de fradragsberettigede sygesikringer og
behandlingsgarantien. I og med, at vi vælger denne teoretiske vektor-tilgang til projektet, gør vi det
også ud fra en formodning om, at alle de tre vektorer har ændret karakter og grad af indflydelse på
110 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16111 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 120
Side 46 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
institutionen det offentlige sygehusvæsen. Dette betyder, at vi har en forestilling om, at indflydelsen
på institutionen fra statsvektoren har ændret karakter politisk og administrativt, at indflydelsen fra
markedsvektoren har ændret sig i form af økonomiske tankegange for institutionen, og at
civilsamfundsvektoren har ændret karakter i forhold til, hvordan man betragter patienter i det
offentlige sygehusvæsen.
7.4. New Public Management
Der er mange betegnelser for den institutionelle forandring, den offentlige sektor har gennemgået de
seneste år. Bredt taler man om, at der fra 1980erne og frem, fremkom en international strømning
som omhandlede en modernisering af den offentlige sektor. En af betegnelserne for denne
modernisering af den offentlige sektor er New Public Management. Kurt Klaudi Klausen kalder
New Public Management for en ”liberalistisk reformbølge”, og det er netop en tankegang, der
udspringer fra en kritik af den offentlige sektor på baggrund af styringsredskaberne fra den private
sektor og stiller spørgsmål ved den hidtidige offentlige organisation og ledelse. Hovedargumentet
bag New Public Management bunder i et ønske om en liberalistisk markedsorientering i og af det
offentlige gennem en indførelse af konkurrencelignende tilstande. New Public Management
udspringer fra en økonomisk tankegang, og mange af elementerne i New Public Management kan
ses ud fra et ikke-tillidsbaseret menneskesyn, som præger den økonomiske tankegang. New Public
Managements instrumenter er bl.a. privatisering, udlicitering, kontraktstyring, frit forbrugsvalg,
brugerbetaling, indtægtsdækket virksomhed osv.112
”New Public Management (NPM) er en samlebetegnelse for en række forhold eller, om man vil,
nærmest en filosofi eller vision vedrørende velfærdstatens indretning, relation mellem forskellige
styrings- og kontrolmekanismer samt organisation og ledelse.”113 New Public Management er altså
ikke en teori, men netop en empirisk samebetegnelse for ændringer i den offentlige sektor. New
Public Management er opstået på baggrund af en kritik af den offentlige sektors organisatoriske og
ledelsesmæssige forhold, kritik af manglende kundeorientering og det offentliges principper for
velfærdsstenens funktionsmåde. Mere præcist er det en kritik, at det offentliges træghed i
forbindelse med at omstille sig i forhold til bureaukrati og hierarkisk styring, dårlig omstillingsevne
pga. tilfældig politisk styring og enkeltsagsorientering, dårlig ressource udnyttelse, manglende
112 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 46113 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 91
Side 47 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
bruger- og serviceorientering, manglende forbrugsvalg og dårlig ledelse.114 Man kan sondre mellem
to overordnede områder, som New Public Management berører. Det første område vedrører
personale og ledelse, mens det andet område beskæftiger sig med den overordnende organisering af
den offentlige serviceproduktion.115 Vi lægger vores primære fokus på den overordnede
organisering af den offentlige serviceproduktion, fordi det er inden for dette område
sygehusvæsenet befinder sig.
Kurt Klaudi Klausen beskriver i samarbejde med Krister Ståhlberg New Public Managements
anbefalinger i forhold til organisering af den offentlige serviceproduktion. For det første
introducerer New Public Management semi-markedsformer i den offentlige sektor ved køber-sælger
relationer, decentralisering, udlicitering m.m. For det andet indfører New Public Management
konkurrence på serviceydelser mellem offentlige udbydere og private firmaer og organisationer for
derigennem at give borgerne valgmuligheder og derigennem skabe konkurrence og skabe optimale
ressourceudnyttelser. Endelig anbefaler New Public Management en markedskontrol, forstået på
den måde, at den politiske og administrative ledelse skilles ad, og at dem der bestiller og producerer
offentlige serviceydelser skilles ad.116
Som tidligere beskrevet i opgaven definerer Kurt Klaudi Klausen organisationer/institutioner som
både ens og forskellige, dette kommer han frem til ud fra en diskussion mellem den generiske
approach, der siger at alle institutioner er ens og den analytiske modpol, der siger, at alle
organisationer er forskellige. New Public Management forsøger at overføre redskaber, der er brugt i
den private sektor på den offentlige sektor. Derfor kan man argumentere for, at New Public
Management har et generisk teoretisk udgangspunkt, da redskaberne er uafhængige af hvilken
kontekst de bruges i, da de kan overføres direkte til den offentlige sektor.117 Derfor er der altså en
grundlæggende konflikt mellem Kurt Klaudi Klausens vektorteori og New Public Management
filosofien.
7.5. Tre idealtyper af velfærdsstatsmodeller
Vi vil i det følgende beskrive de tre velfærdsstatsmodeller. For at besvare vores problemformulering
er det nødvendigt at forstå det universelle princip. Samtidig er det nødvendigt at skitsere den
korporative og residuale model for at forstå universalisme som begreb. Ved begrebet ”velfærdsstat”
114 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 91-92115 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 45116 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 10-12117 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 46
Side 48 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
forstår vi et statsligt system af ydelser, ordninger og juridiske foranstaltninger, der sikrer borgernes
tryghed og sundhed.
De moderne velfærdsstater er først blevet opbygget efter 2. verdenskrig, men deres historiske
udspring kan spores tilbage til slutningen af det 19. århundrede. Bismarck’s Tyskland opfattes ofte
som stamfaderen til de moderne velfærdsstater. I Tyskland blev der i 1880erne indført en række
sociale love, der var tale om sygdomsforsikring, ulykkesforsikring og alderdomsforsikring. Men
grundideerne i de skandinaviske velfærdstater udspringer ikke fra den tyske model med obligatorisk
socialsikring, der blev udbredt i mange europæiske stater, men derimod fra dansk lovgivning i
slutningen af det 19. århundrede.118
Vi kan identificere tre forskellige idealtyper af velfærdsstatsmodeller, der bygger på forskellige
principper. Den korporative model må opfattes som en videreførelse af Bismark’s principper.119 De
sociale ydelser er baseret på en obligatorisk socialforsikring, normalt delt ligeligt mellem arbejder
og arbejdsgiver, der dog reelt er en øremærket skat. Der er tale om et præstationsprincip, hvor man
får ret til sociale ydelser alt efter, hvor meget man har betalt. Modellen virker omfordelende, men
dette er ikke tankegangen bag. Denne models opgave er at sikre borgerne tryghed på det
levestandardsniveau, de hver især har. Da sociale rettigheder i den korporative model er knyttet
sammen med den enkeltes deltagelse på arbejdsmarkedet, fører den til en social og økonomisk
opdeling mellem insidere og outsidere.120
Den skattebaserede danske velfærdmodel i slutningen af 1900-tallet var en såkaldt residual model,
hvor ydelserne var målrettet mod de svage. Der er tale om et medborgerskabsprincip, men de
sociale ydelser er kun tænkt som sikring af de svage. I dag finder man udpræget residuale
velfærdsstater i blandt andet Storbritannien og USA. Grunden til ydelserne ikke gælder for alle er
ikke, at det ville være for dyrt at udbrede ydelserne til alle borgere, men et liberalt princip om, at der
ikke bør gives ydelser til dem, der kan klare sig selv. En residual velfærdsstat resulterer ofte i et
stort marked for private velfærdsydelser med mulighed for skattefradrag, hvilket betyder, at de
offentlige udgifter til velfærd kan blive lige så store som i universelle velfærdsstater, men med en
høj grad af ulighed.121
Den universelle model er i lighed med den residuale skattefinansieret og hviler på et princip om
medborgerskab. Forskellen er, at den universelle model giver alle borgere ret til sociale ydelser
uanset indkomst og social status. Sociale ydelser er ikke et udtryk for, at man har betalt til en
118 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 182119 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 182120 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 184 121 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 185-186
Side 49 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
forsikringsordning, og ydelsernes størrelse afhænger ikke af størrelsen af ens bidrag til staten over
skatten. Der er altså tale om et rettighedsprincip med lighed mellem medborgerne. Opfylder man
bestemte kriterier, f.eks. en alder over 67 år, eller at man er studerende, får man samme ydelse. Med
til den universelle model hører også, at ydelserne er på en relativt højt niveau, så man kan fungere
normalt som borger i samfundet uden at havde private forsikringer ved siden af. Sådanne
velfærdsstater vil have et højt skattetryg og en høj grad af økonomisk omfordeling.122
Identificeringen af tre velfærdstatstyper betyder ikke, at udviklingen af disse systemer i de
europæiske lande skal ses som en udfoldelse af et bestemt princip. Reformerne er derimod ofte
indgået som kompromisser mellem forskellige politiske interesser, og de vigtigste har ofte været
uden blik for det langsigtede perspektiv. Ingen nationale velfærdsstater er rendyrkede udgaver af en
af de tre modeller, men de vil have en overvejende tendens som nedenstående figur også
illustrerer.123
Figur 6: Velfærdsstatens tre hovedveje.124
122 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 185123 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 183 124 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 187
Side 50 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
anm. K1-k2-k3, u1-u2-u3 osv. betegner forskellige blandingsformer. k1 repræsenterer en radikal udgave af den
korporative model, hvor sammenkoblingen af bidrag og rettigheder er omfattende og skattefinansieret sikring herudover
er svag. k3 repræsenterer en model, hvor sammenkoblingen mellem bidrag og rettigheder er svag, så man i praksis
nærmer sig den universelle model. u1 repræsenterer en præstationsgradueret variant af universalisme, hvor ydelsen er
bidragsafhængig, u2 en ‘flat-rate’ variant med ens ydelser til alle, og u3 en delvist behovsprøvet variant. Det hollandske
system kunne være et eksempel på k3 (men nogle kalder Holland for ‘socialdemokratisk’, selv om dette parti stort set
har været uden medansvar for udviklingen). Det britiske system har efter manges opfattelse bevæget sig fra u3 til r1,
fordi næsten alle ydelser efterhånden er behovsprøvede.
7.6. Universalisme som begreb
Efter bredt at have gennemgået de tre velfærdsstatsmodeller, vil vi i det følgende nærmere uddybe
universalisme.
Universalisme er ikke noget entydigt begreb, og der findes utallige definitioner. Den svageste og
mest omfattende definition er, at alle er omfattet af de samme regler. Med denne definition menes,
at universelle ordninger er retsbestemte i modsætning til skønsbestemte vurderinger, som f.eks den
tidligere fattighjælp. Denne definition går ofte under betegnelsen ”general universalism”.125 Hvis
man bruger denne definition, er stort set alle danske velfærdsydelser universelle. Skønsbaserede
ordninger som f.eks. førtidspensionen bygger på et underliggende retsprincip. Denne meget brede
definition har den svaghed, at den medfører, at stort set alle europæiske velfærdsydelser med dette
udgangspunkt er universelle. Man kan ikke ud fra dette skelne mellem de kontinentaleuropæiske
korporative velfærdsmodeller og de residuale modeller på den ene side og de skandinaviske på den
anden side. Hvis man forstår definitionen mere snævert, kan man dog skelne mellem de
skandinaviske og de korporative velfærdsstater. I denne snævre forstand skal der med definitionen
forstås, at velfærdsydelser skal være medborgerskabsbaserede, altså uddeles også hvis man ikke
selv har bidraget økonomisk til dem. Her falder obligatoriske forsikringsordninger uden for
definitionen. Men denne snævre forståelse sorterer stadig ikke de residuale velfærdsydelser fra.126
Dette skyldes, at medborgerskabsbaserede ydelser ikke udelukker, at de kan være ”negativt
selektive”. Altså behovsprøvede på en sådan måde, at borgerne ikke får del i ydelserne, hvis de kan
klare sig selv.127
125 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 12126 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 12127 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 13
Side 51 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
En mere præcis definition på universalisme er den man kan kalde ”specific universalism”. Her
forstås universalisme på den måde, at ”alle har adgang til de samme ydelser”.128 Det danske
uddannelsessystem et godt eksempel, der rammer denne definition ret præcist, hvorimod de fleste
overførsler er differentieret efter behov. Hvis vi skal nærme os en lidt bredere definition på
universalisme, kan vi skelne mellem positiv og negativ selektion. Hvor negativ selektion udelukker
bestemte grupper, der vurderes ikke at have behov, betyder positiv selektion en positiv
særbehandling af svagtstillede grupper, i form af et tilskud af basisydelser.129 Med dette skel kan vi
inkludere positiv selektion som universel, mens negativ selektion er af en residual art. En anden
type af universelle ydelser, er de såkaldte ”flate-rate” ydelser. Altså gratis-ydelser hvor alle
modtager det samme. For at disse ydelser kan betegnes som universelle, bør de dog være
tilstrækkelige til at dække flertallets behov.130 Hvis dette ikke er gældende, kan der opstå et privat
velfærdsmarked ved siden af det offentlige, hvor middelklassen forsikrer sig privat.131
Indtil nu har vi mest kigget på, hvad der gør en enkelt ydelse universel, og definitionen er relativ
klar. Skal vi derimod beskrive, hvad en universel velfærdsstatsmodel er, bliver det straks mere
uklart. Ingen velfærdsstater kan betegnes som fuldstændigt universelle på alle velfærdsordninger og
ydelser. Der må derfor være tale om en glidende overgang og en vurderingssag. Et forsøg på at lave
en multidimensional definition er lavet af Bo Rothstein.132
Tabel 4. En mutidimensional definition af universalistiske velfærdssystemer.133
Dimension Residualt system Universelt system
Andel af BNP på sociale formål Lille Stor
Ydelsesniveauer Minimale Adækvate
Retsbestemte ydelser Begrænsede Omfattende
Målgruppe i befolkningen Minoritet Majoritet
Forebyggelse af behov Ikke eksisterende Betydelige
Dominerende type af ydelse Selektiv Universel
Finansering Afgifter Skatter
Betydning af private Stor Ringe
128 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 13129 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 14130 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 15131 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 16132 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 17133 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 18
Side 52 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
organisationer
Syn på statslig styring Minimal Optimal
Vægt på fordeling af behov Marginal Sekundær
Vi ser, at det ud fra tabel 4 kan være vanskeligt at skelne mellem universelle og residuale
velfærdsstater, da det må bero på en vurdering. Eksempelvis kan det være svært at sætte en
skillelinje, mellem om andelen af BNP på sociale formål er lille eller stor. Her må man vurdere, om
ydelser er medborgerskabsbaserede eller ej.
Bo Rothstein skelner mellem selektive og universelle ydelser, da han definerer universalisme som
flat-rate ordninger. Han mener dog ikke, at Sverige og Norge har svigtet universalismen, fordi de
har indført indkomstmæssig tillægspension, da borgerne fastholdes i ordningerne.134 Risikoen ved
ikke at gøre dette er, at der kan opstå et privat marked ved siden af, som det f.eks. er tilfældet i
Danmark.135 Hvilken af de to pensionsmodeller, der er mest universelle er svært at afgøre, da den
danske kan nærme sig en resiudal model. Bo Rothstein ser ønsket om at styrke borgernes autonomi
ved at styrke deres ressourcer, som det grundlæggende ideal bag opbygningen af velfærdsstaten i de
skandinaviske lande. Dermed er det i sidste ende demokratiet, der ses som den mest grundlæggende
begrundelse bag de nordiske velfærdsstater.136 Man kan på baggrund af de forskellige opfattelser af
velfærdsstatens formål lave en næsten kumulativ skala for residuale og universelle velfærdsstater.
Figur 7 Velfærdsstatens formål. (Næsten) kumulativ skala for universelle og residuale velfærdsstater.137
Skalaen i figuren udtrykker den universelle velfærdsstats vægt på sociale rettighed og
medborgerskab. Jo flere af disse krav der er opfyldt, jo mere går velfærdsstaten mod en højere grad
af universalisme. Jørgen Goul Andersen har lavet denne skala, der skitserer de krav, der skal være
134 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 17135 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 16 – 17136 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 18137 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20
Side 53 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
opfyldt, for at man kan tale om universalisme i velfærdsstaten. Man skal ganske langt ned af
skalaen for at sikre, at der ikke opstår skel mellem ydere og nydere og den hertil hørende
stigmatisering af svage grupper.138
Det første krav der skal være opfyldt for, at en velfærdsstat kan betegnes som universel er sikring af
de svageste. Dette krav gør sig også gældende i den residuale model. Hvis velfærdsstaten skal
korrespondere med idealet om impartiality, altså lige ret for alle, er det nødvendigt med
retsbestemte og medborgerskabsbaserede ydelser. Skal velfærdstaten bidrage til general social
udligning, er det nødvendigt med generelle ordningerne, der enten er positivt selektive eller flate-
rate ordninger på et adækvat niveau.139 Det samme krav om omfattende generelle ordninger på et
adækvat niveau gør sig gældende for empowerment, altså sikring af borgernes autonomi, men dette
er ikke nok. Det bliver også nødvendigt at skabe forudsætninger for indflydelse på det politiske
system. For at opnå empowerment er det ikke nødvendigt med total resultatlighed, da man ikke bare
kan antage, at størst mulig lighed leder til større empowerment.140
Lighedsidealet i universelle velfærdsstater kræver en lidt nærmere gennemgang. Man kan skelne
mellem flere forskellige former for udligning. Den vertikale udligning omfordeler mellem
ressourcestærke og ressourcesvage, mens den horisontale omfordeling udlignes i livsforløbet. Her
kan f.eks. nævnes ydelser til børn og ældre. Den sidste type af udligning er behovsudligning, der
udligner mellem grupper med forskellige behov, f. eks. mellem familier med og uden børn. I dette
ligger også medborgerskabsprincippet, da samfundet tager ansvar for individers og gruppers
livsbetingelser.141 Vi ser altså, at ikke alle ydelser i en universal velfærdsstat behøver at have en
generel udligning mellem ressourcestærke og ressourcesvage grupper. Men i praksis vil
finansieringen medføre denne type af udligning. I figur 7 kobles medborgerskab og sociale
rettigheder sammen med empowerment. Disse rammer sørger for, at der ikke sker en opsplitning i
befolkningen, i en ”os og dem diskurs”, med en dertilhørende stigmatisering af svage grupper.
Universelle modeller tilsigter, i denne tankegang at gøre sociale problemer til hele samfundets
problemer, der bør løses i fællesskab.142
Hvis vi opfatter empowerment og medborgerskab som centrale faktorer for universalisme, kan man
på baggrund af det foregående opstilles en snæver definition af universalisme som ”generelle,
138 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20139 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20140 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20- 21141 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20142 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21
Side 54 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
medborgerskabsbaserede og retsbaserede ordninger, der sikrer omfattende, adækvate ydelser”.143
Dette er denne definition vi i det følgende vil benytte os af.
7.7. Den skandinaviske velfærdsstatsmodel
Man kan argumentere for, at de skandinaviske lande har udviklet en særlig skandinavisk
velfærdsmodel, da velfærdsstaterne i Danmark, Norge og Sverige har en række fællesstræk. Der kan
naturligvis findes forskelle mellem de tre landes velfærdssystemer, men dette hindrer ikke, at
fællestrækkende er så store, at man kan forstå måden at løse opgaverne på som en selvstændig
model. Først og fremmest indeholder de alle en høj grad af universalisme, hvilket kort fortalt vil
sige, at man som borgere har en række rettigheder, der er lige for alle, og som er finansieret af
staten.144 Samfundets udgifter til velfærd er ikke nødvendigvis større i de nordiske lande end i
europæiske lande med en anden velfærdsmodel. F.eks. er udgifterne større i Frankrig, Italien og
Tyskland end i Danmark. Forskellen ligger i, hvordan ydelserne finansieres, og hvordan de
fordeles.145 Ud over det universelle princip kan man pege på en række andre fællespunkter. Den
politiske magt ligger central hos staten og de lokale råd, hvor beslutninger og administration bliver
varetaget. Dette betyder, at velfærdstilbudene bliver ensartet, og borgerne derfor får få
valgmuligheder i forhold til borgerne i andre velfærdsstatstyper. På trods af dette kan der også tales
om en grad af decentralisering fra stat til lokale råd. De lokale råd, regioner og kommuner, tager sig
helt af centrale kerneydelser som uddannelse, sundhed og det sociale område.146
Et særligt træk ved udviklingen af de skandinaviske velfærdsstater er de folkelige bevægelsers
indflydelse. I slutningen af det 19. århundrede organiserede især to klasser, bønderne og arbejderne,
sig i frivillige bevægelser, der stod i opposition til staten. Men efterhånden som de to klasser fik
indflydelse igennem parlamentarismen opnåede bevægelserne indflydelse. Et særligt træk ved de
skandinaviske velfærdsstater er, at de er blevet til i en tæt relation mellem det offentlige og de
frivillige foreninger. Staten understøtter interesseorganisationer igennem økonomisk støtte og
lovgivning, men på trods af dette betyder de gode relationer, at staten ikke udøver formynderi.
Organisationerne bliver tit taget med på råd af politikerne og kan få medindflydelse af denne vej.
143 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21144 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 152145 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 156146 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 152 - 153
Side 55 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Der hersker en pragmatisk og konsensussøgende mentalitet selv mellem organisationer med
modsatrettede interesser, det bedste eksempel på dette er nok den danske arbejdsmarkedsmodel.147
8. Analyse
På baggrund af den beskrevne historiske gennemgang af sygehusvæsenet, velfærdsstatens udvikling
og New Public Management, vil vi i det følgende analysere vores problemformulering med afsæt i
teorierne og de fire arbejdsspørgsmål.
8.1. Arbejdsspørgsmål 1
Er der en grundlæggende konflikt mellem principperne i New Public Management og
universalisme og dennes indførelse i sygehusvæsenet?
Vi vil i det følgende analysere problemstillingen ud fra vektorteorien.
Som tidligere beskrevet arbejder Kurt Klaudi Klausen med tre forskellige normative vektorer i
institutionen. I en institution er alle tre vektorer til stede. Opbygningen af institutionen og
institutionens form afhænger af mix’et mellem de tre vektorer. I hver af de tre vektorer ligger
forskellige rationaler og ordningsformer, som alle er vigtige for institutioner i det moderne
samfund. For det første er det vigtig, at der er en statslig logik, der opretholder politisk legitimitet,
hierarki og regler for at undgå anarki og sikre de borgerlige ligheds- og frihedsrettigheder og for det 147 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 163 - 167
Side 56 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
andet det private initiativ, som er styrende i markedsrationalet. Samtidig med at de borgerlige
ligheds- og frihedsrettigheder sikres, må det ske på baggrund af gensidig anerkendelse, fælles
værdier og normer, som er repræsenteret gennem civilsamfundsrationalet. Ingen af de tre rationaler
har forrang frem for andre, de er indbyrdes afhængige af hinanden i en velfungerende institution.148
En uligevægt i tilstedeværelsen af rationaler kan have konsekvenser, der ikke er hensigtsmæssige.
Hvis der i et samfund eller en institution er mangel på både stats- og markedsstyringen og alt
bygger på gensidighed, normer og fælles værdier, kan resultatet blive anarkistiske tilstande. Hvis
markedsrationalet er sat ud af kraft, er der ikke længere nogen struktur og ”spilleregler” på
markedet, i stedet bliver de personlige relationer styrende for borgernes materielle livsvilkår.
Samtidig er statsrationalets sikring af lige rettigheder for borgerne ikke længere tilstede. Selvom det
er vigtigt, at opretholde statslig styring for at sikre lige rettigheder for borgerne, kan for meget
statslig styring tage initiativet fra borgerne. Hvis borgerne umyndiggøres, har de ikke længere
mulighed for at træffe frie valg, og må indrette sig efter de regler og hierarkier, som er opstillet
gennem statslig magt. For meget statslig styring er derfor demotiverende og skaber ineffektivt i
institutionen. Heller ikke det rene markedssamfund er ideelt. Der er generel enighed om at det
skaber mange utilsigtede bivirkninger som makroøkonomiske balanceproblemer, forurening og
manglende omfordeling.149 Adfærden i markedsrationalet er nyttemaksimerende, og man orienterer
sig mod egen vinding, hvilket er modstridende med det statslige rationale, hvor det handler om en
social sikring af borgene.150
Det er rationalerne og forholdet i mix’et af vektorerne, som vi bruger, når vi analyserer, om
behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer, i forbindelse med New Public
Management, er et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. Som det ovenfor er beskrevet,
er der en grundlæggende modsætning mellem markedsvektoren og statsvektoren i forhold til de
styrende rationaler. Statsvektoren indeholder et rationale om at skabe sociale rettigheder til
borgerne, mens markedsvektoren er baseret på egen vinding, profit og en stræben efter definerede
målsætninger som eksempelvis effektivisering og høj produktivitet.
Kurt Klaudi Klausen har i en analyse af New Public Management opstillet en figur (figur 8), hvor
han viser, at markedsvektoren er vokset væsentligt.151 New Public Management udspringer fra en
liberalistisk tankegang med ønske om en markedsliggørelse af den offentlige sektor. Derfor kan
New public Management opfattes, som et rationale der hører hjemme inden for markedslogikken og
148 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 131149 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 131150 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 120151 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 125
Side 57 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
markedsvektoren. New Public Management har vundet indpas i den offentlige sektor, og det samme
gælder specifikt for sygehusvæsenet. Indførelsen af DRG-takster, kontraktstyring, frit valgs-
ordninger, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er, som det
tidligere er blevet argumenteret for en del New Public Management. Hvis man har denne sondring
at New Public Management er en del af markedsvektoren, vil fremkomsten af New Public
Management i den offentlige sektor naturligt betyde, at markedsvektoren er vokset. Dette kan
illustreres som vist nedenfor, hvor man ser en udvikling, hvor markedsvektoren er vokset
betydeligt.
Figur 8: Udviklingen af markedsvektoren 152
Kurt Klaudi Klausens analyserer New Public Management i de offentlige institutioner og i
samfundet generelt. Vores udgangspunkt ligger i institutionen det offentlige sygehusvæsen, og vi
mener, at Kurt Klaudi Klausens analyseredskaber kan overføres til sygehusvæsenet.
Som illustreret i figur A ovenfor var mix’et af vektorerne i velfærdsstaten, før udviklingen af
markedsvektoren, domineret af statsvektoren og civilsamfundsvektoren. Som vi tidligere har
argumenteret for, er den skandinaviske velfærdsmodel universel i sin grundstruktur, og 152 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 125
Civilsamfund Civilsamfund
Stat
Marked
Stat Marked
Figur BFigur A
Side 58 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
civilsamfunds- og statsvektoren er derfor domineret af dette princip. Vi analyserer, om
behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er et brud på det universelle
princip i sygehusvæsenet. I og med at markedsvektoren er vokset, og New Public Management
tankegangen kan ses som et rationale inden for denne vektor, mener vi, at der ligger en
grundlæggende konflikt mellem det universelle princip i stats- og civilsamfundsvektoren og New
Public Management i markedsvektoren.
Vi vil i det følgende analysere New Public Management og universalismen som begreb. De to
retninger er som ovenfor beskrevet repræsenteret i forskellige normative vektorer. Derfor er det
relevant at se på forskellen mellem disse retninger, idet vi med udgangspunkt i Kurt Klaudi Klausen
ser, at markedsvektoren er vokset væsentligt siden New Public Management-tankegangen opstod.
Dette er med henblik på, at vores problemformulering omhandler, om der er sket et brud på det
universelle princip i sygehusvæsenet, i forhold til de to love, som vi tidligere har vist indgår under
betegnelsen New Public Management.
Som tidligere beskrevet bruger vi en definition af universalisme, der hedder ”generelle,
medborgerskabsbaserede og retsbaserede ordninger, der sikrer omfattende, adækvate ydelser”153,
hvor vi opfatter empowerment og medborgerskab som centrale faktorer for universalisme.
Hovedprincippet i universalismen er lighed for alle borgere under samme vilkår, hvilket vil sige, at
alle i en given situation har samme rettigheder, og adgang til de samme ydelser, herigennem
begrebet medborgerskabsbaserede ydelser. Medborgerskabsbaserede ydelser er generelle ydelser,
som bidrager til en social udligning enten i form af positivt selektive ydelser eller flate-rate
ordninger på et adækvat niveau.154 I medborgerskabstankegangen ligger der altså et fokus på den
sociale sammenhængskraft, hvor alle bidrager til, at den enkelte borger har et socialt sikkerhedsnet i
tilfælde af arbejdsløshed, alderdom og sygdom. Dette bygger på en høj grad af tillid medborgerne
imellem, idet at alle bidrager til fællesskabet, og at man derved har en tillid til systemet, og det
samfund man lever i.
Kurt Klaudi Klausen har analyseret det underliggende menneskesyn, som han mener ligger til grund
for New Public Management. Han betegner New Public Managements menneskesyn som ”ikke
tillidsbaseret” ud fra følgende argumentation: ”… mennesket står alene og er motiveret af helt
personlige og økonomiske incitamenter, der kan gøres til genstand for kontraktskabelse
principal/agentrelationer (ikke et socialt individ som knyttes til organisation og ledelse gennem
153 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21154 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20
Side 59 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
tillidsrelationer)”.155 I denne definition ligger der en grundlæggende ontologisk modsætning
mellem New Public Management tankegangen og universalismen. New Public Management
udspringer fra et liberalistisk livssyn, hvor det er individet, der er i fokus. Relationerne, som skabes
mellem individerne, formes som kontrakter, og relationerne mellem mennesker foregår i
”agentrelationer”. Der er altså en klar modsætning mellem New Public Managements individfokus
og universalismens medborgerskabsprincip. Dette modsætningsforhold finder man også mellem
stats- og markedsvektoren. Markedsrationalet fokuserer groft sagt på en ”bundlinie logik”, hvor
målet er, at institutionen økonomisk skal kunne ”køre rundt”. Menneskesynet bygger på ”the
economic man”, som er rationelt handlende og tænkende ud fra et økonomisk ideal, hvor det
langsigtede perspektiv er traditionelle konkurrencestrategier. Statsrationalet bygger på at skabe
politisk legitimitet, produktivitet og effektivitet, hvor man orienterer sig ud fra et samfundsmæssigt
perspektiv. Menneskesynet er et ”zoon politicon”, og i dette perspektiv hører det universelle
medborgerskabsprincip hjemme i statsvektoren.156
Empowerment, altså sikring af borgernes demokratiske autonomi, er udover medborgerskab et
vigtigt grundelement i det universelle princip. I forhold til det universelle princip betyder
empowerment, at de sociale ydelser må være adækvate, for at alle borgere kan deltage i og bidrage
til demokratiet. Empowerment og medborgerskabstankegangen hænger derfor uløseligt sammen, da
det handler om, at samfundet skal have en social og demokratisk sammenhængskraft, og at
demokratisk autonomi kun kan være til stede, når der er et socialt sikkerhedsnet. Man kunne kalde
det demokratisk medborgerskab. New Public Management bruger begrebet autonomi væsentlig
anderledes. Autonomi forstås i denne sammenhæng som frihed til at vælge i forbindelse med bl.a.
frit valgs-ordninger. I forhold til New Public Management tales der om en brugerautonomi, hvor
borgeren agerer som kunde, der frit kan vælge imellem flere opstillede muligheder f.eks. i
forbindelse med konkurrence mellem offentlige og private udbydere. Derfor er det ikke relevant i
forhold til New Public Management, om producenterne af ydelserne er private eller offentlige, det
handler i stedet om, at ydelserne skal være mest effektive. Det er derfor heller ikke for New Public
Management et fokusområde, om der findes et demokratisk element i serviceproduktionen. Fokuset
ligger i stedet på, hvordan man skaber den mest effektive ydelse. Her kan man igen se, at
markedsrationalet og statsrationalet har en grundlæggende modsætning, idet at New Public
155 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 97156 Klausen, Kurt Klaudi 2001. Side 120
Side 60 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Management fokuserer på, hvordan man skaber den mest effektive ydelse, mens statsrationalet
udspringer fra en tankegang om, at ydelserne er til for at skabe demokratisk autonomi.
Vi har tidligere beskrevet, hvordan mix’et af de normative vektorer former institutionen, alt efter
hvordan mix’et er sammensat. Hvis markedsvektoren bliver for dominerende bl.a. i form af
udlicitering og privatisering, kan konsekvenserne ifølge Kurt Klaudi Klausen blive, at
markedstankegangen undergraver den demokratiske styring af den offentlige sektor:
”Det problematiske, ved NPM’s antydning af at man kan ændre på disse forhold, er, at hvis man
fjerner politikstyring, så fjerner man demokratiet, dvs. man fjerner hele grundlaget for den måde,
den offentlige sektor fungerer på”.157
Dette skal forstås i forhold til at en direkte opdeling mellem udbydere og efterspørgere af
serviceydelser, skaber en form, som underminerer den medborgerskabsbaserede demokratiske
autonomi. Ved brug af ydelser der er udbudt af det offentlige, som f.eks. det offentlige
sygehusvæsen, har borgeren demokratisk indflydelse, da styringen af institutionen i høj grad foregår
politisk. Når serviceydelserne udliciteres til det private, er der kun indirekte politiske kontrol i form
af kontrakten mellem det offentlige og private. Det ovenstående citat er selvfølgelig en ekstrem
udlægning af New Public Management og forholder sig til en situation, hvor det altdominerende
rationale er markedsvektoren.
Efter at have beskrevet den grundlæggende teoretiske konflikt mellem New Public Management og
universalismen vil vi i den kommende del af analysen fokusere på, hvordan New Public
Management generelt har vundet indpas i sygehusvæsenet. New Public Management tilhører den
generiske approach, der mener at institutioner er ens. Som tidligere beskrevet i teoriafsnittet
definerer Kurt Klaudi Klausen institutioner som både ens og forskellige. Med dette mener Kurt
Klaudi Klausen, at der findes elementer i institutioner, der er ens, men at mix’et er væsentligt
forskelligt. Det er ud fra denne grundlæggende teoretiske uenighed, vi i det følgende vil analysere,
om New Public Management har været mulig at overføre direkte til det offentlige sygehusvæsen.
Diskussionen tager udgangspunkt i, at New Public Managements hovedargument er, at man kan
overføre markedsbaserede styringsformer direkte fra den private til den offentlige sektor. Det stiller
157 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 96
Side 61 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
vi ud fra vores teoretiske udgangspunkt spørgsmålstegn ved. Denne diskussion tager ikke
udelukkende udgangspunkt i behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer
men i sygehusvæsenet generelt. Vores primære fokus vil også være andre tiltag som er relaterede til
behandlingsgarantien såsom DRG-takster, kontraktstyring og frit valgs-ordninger.
Der er over kort tid sket mange forandringer i sygehusvæsenet i forbindelse med New Public
Management. En grundlæggende kritik af New Public Management bygger på, at det er meget svært
at indføre markedsbaserede styringsredskaber direkte fra den private til den offentlige sektor. En
offentlig institution som sygehusvæsenet skal stå til ansvar over for politiske repræsentanter.
Sygehusvæsenet bliver altså nødt til at tage hensyn til politiske værdier, der kan ændre sig over tid,
og det er derfor svært at fastholde langsigtede strategier. I den private sektor er virksomhederne
grundlæggende uafhængige af politiske repræsentanter og politiske værdier, og fokuseringen ligger
i høj grad på de økonomiske forhold. Det er derfor nemmere at fastholde langsigtede mål og
strategier i den private sektor, hvor der ikke i samme grad skal tages hensyn til politiske mål og
værdier.
En af de tiltag der er sket på sundhedsområdet er en frit valgs-reform. En positiv effekt ved frit
valg-ordningen er, at man har mulighed for at fravælge afdelinger og læger med dårligt ry, og man
får mulighed for at få foretaget behandling andre steder, end i den region man tilhører.
Brugerautonomien stiller desuden øgede krav til lægerne og afdelingers faglige præstationer, da det
er muligt at fravælge dem. For at frit valgs-ordningen lever op til målet, kræver det dog, at borgerne
har de fornødne ressourcer til at tage stilling til, hvor man ønsker at blive behandlet. Den øgede
brugerautonomi kan betyde, at nogle ikke har overskud til at tage stilling til, hvor de ønsker at blive
behandlet. F.eks. kunne man forestille sig, at en ung patient med en kirurgisk lidelse har nemmere
ved at gøre brug af den øgede brugerautonomi end en ældre medicinsk patient. Dermed kan man
komme i konflikt med lighedsidealet, idet at den øgede brugerautonomi stiller øgede krav til
borgerne.158 I henhold til ovenstående argumentation, kan den øgede brugerautonomi ses som et
indirekte brud på det universelle princip Alle borgere har adgang til de samme rettigheder, men ikke
alle har de fornødne ressourcer til at udnytte det. Derfor kommer der et skel mellem ressourcestærke
og ressourcesvage patienter
.
158 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 53
Side 62 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Sygehusvæsenet er blevet underlagt en høj grad af kontraktstyring. Tidligere blev sygehuset
administreret via rammestyring, hvilket betød, at sygehusene indenfor fastlagte rammer selv styrede
økonomien. Rammestyringen betød, at der var en høj grad af økonomisk fleksibilitet på
administrationsniveauet. Med kontraktstyring har man i dag en høj grad af kontrol og
standardisering i form af bl.a. DRG-takster, regler og målsætninger. Desuden har
behandlingsgarantien medført, at udliciteringskontrakter er blevet meget udbredt. DRG-taksterne
benyttes som styring og kontrolredskab, sådan at man fra politisk side kan kontrollere de
økonomiske forhold på de offentlige sygehuse. Dette afspejler en øget top-down styring af
sygehusene og er en meget tydelig konsekvens af New Public Managements indførelse. Vi har
tidligere beskrevet, at New Public Management udspringer fra liberalismen og en økonomisk
tankegang, der er ikke-tillidsbaseret. Tidligere var de økonomiske relationer i sygehusvæsenet
baseret på tillid i den forstand, at rammestyringen gav friere tøjler end kontraktstyringen. Den øgede
økonomiske kontrol i sygehusvæsenet har haft effekter på prioriteringen i forhold til f.eks.
forskning og pleje, da New Public Management har fokus på målopfyldelse og dermed målbare
resultater. Man har derfor mere fokus på brugerorienterede opgaver, som er forholdsvis nemme at
måle i forbindelsen med standardiseringen af behandlinger. Hvis sygehusvæsenet ikke lever op til
målsætningerne, er der fra politisk side mulighed for at opsætte økonomiske sanktioner. Der er
derfor et væsentligt større fokus på at opfylde de målbare opgaver, og derved kan en konsekvens
være, at pleje og forskning bliver nedprioriteret.159 Balancegangen mellem økonomisk effektivitet
og faglig kvalitet kan i dag være svær, da kontraktstyring i dag bygger på low-trust relationer.160
”En forsat bevægelse bygget på tillid og hen imod low-trust relationer (principal-agent inspirerede
relationer), kan skabe modreaktioner og uheldige konsekvenser i form af større kontrolbehov,
svagere motivation og dårligere koordination”.161 Dette modsætningsforhold gør sig også gældende
imellem New Public Management og det universelle princip i sygehusvæsenet. Som beskrevet
tidligere bygger det universelle princip på en høj grad af tillid, og den øgede kontraktstyring kan
derved ses som et skridt i retning væk fra dette princip.
Der kan ligge en grundlæggende konflikt imellem den faglige kvalitet i sygehusvæsenet og et
incitament til at opfylde de økonomiske målsætninger. Relationen mellem patienten og
sygehuspersonalet må bygge på en høj grad af tillid, hvor man søger at finde den bedst mulige
159 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 51160 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 54161 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 54
Side 63 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
behandling af patienten samtidigt med, at der ligger meget faste krav til, hvad en behandling må
koste.
Ved at standardisere en patient-behandling kan lægernes faglige autonomi indskrænkes, ved at
lægerne i højere grad end tidligere står i situationer, hvor patientbehandlingen må sættes til side til
fordel for behandlingsomkostninger. Med indførelsen af New Public Management er der kommet
større fokus på det økonomiske aspekt i behandlingen af patienter, idet at patientbehandlingerne er
blevet standardiseret gennem DRG takster.162
Vi tilslutter os Kurt Klaudi Klausens opfattelse af institutioner og mener derfor, at det kan være
problematisk at overføre New Public Management i sine rene form til sygehusvæsenet. Det
offentlige sygehusvæsen er en kompleks institution, som ikke har det samme mix i de normative
vektorer, som ses på det private marked. Det offentlige sygehusvæsen skal tage hensyn til politiske
mål og værdier, og det kan derfor være svært at indføre et økonomisk konkurrenceelement.
8.2. Arbejdsspørgsmål 2
Hvilke konsekvenser har de fradragsberettigede sundhedsforsikringer for det universelle
princip i sygehusvæsenet?
Efter at have analyseret New Public Management over for det universelle princip, vil vi nu kigge
nærmere på de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien. Vi mener at
kunne vise, at disse to love er en del af New Public Management-tankegangen, og derefter vil vi
analysere deres konsekvenser på de universelle principper.
Behandlingsgarantien er et klart eksempel på New Public Management. Her er tale om
kontraktstyring mellem regioner og sygehuse, hvor sygehusene i kontrakter opstiller mål for det
antal patienter, de forventer at behandle. Udlicitering finder samtidig sted fra offentlige til private
sygehuse, deri ligger et ønske om forbedret konkurrence hvor intentionen bag er større effektivitet.
De fradragsberettigede sundhedsforsikringer er ikke et lige så klart eksempel på New Public
Management som behandlingsgarantien, men vi kan alligevel genfinde visse elementer. Her er ikke
tale om en direkte styring af den offentlige sektor, men en lov der er indført top-down og har stor
indflydelse på de offentlige sygehuse. Ved hjælp af sundhedsforsikringerne skaber man en indirekte
udlicitering og fremmer konkurrencen mellem de offentlige og private sygehuse.
162 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 53
Side 64 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Sundhedsforsikringerne får altså en indirekte indflydelse på de offentlige sygehuse i form af større
markedsorientering igennem konkurrence. De borgere, der får tilbudt en gratis sundhedsforsikring,
får en højere grad af valgfrihed på sundhedsområdet, da de både kan vælge mellem offentlige og
private udbydere, herved bliver ligheden skubbet i baggrunden til fordel for valgfriheden.
I det kommende vil vi se specifikt på de fradragsberettigede sundhedsforsikringer i forhold til det
universelle princip i sygehusvæsenet. Sundhedsforsikringerne skaber, som tidligere beskrevet
konkurrence mellem de offentlige og private sygehuse. Dette betyder at markedsvektoren bliver
mere dominerende i det offentlige sygehusvæsen. Markedsvektoren vokser altså i størrelse i forhold
til statsvektoren, hvilket ud fra vores tidligere analyse må betyde, at det universelle princip bliver
mindre dominerende til fordel for effektivitet, konkurrence og valgfrihed. Vi må ud fra dette
forvente, at sundhedsforsikringerne bidrager til større ulighed, svækker medborgerskabsprincippet
og fører til større valgfrihed. Vi vil nu via en mere specifik analyse gøre brug af disse overordnede
teoretiske antagelser, og om de gør sig gældende på et mere konkret niveau.
Som en af begrundelserne for indførsel af de fradragsberettigede sundhedsforsikringer lå der fra
regeringens side et argument om, at virksomhederne skulle tage større socialt ansvar for
medarbejderne. Dette kan umiddelbart ses som et korporativt træk, da medarbejderne og
arbejdsgiverne i den korporative model deler det sociale ansvar. Ved korporative velfærdsydelser er
finansieringen delt mellem arbejdsgiver og de ansatte i modsætning til sundhedssikringerne, hvor
finansieringen udelukkende ligger hos virksomheden. I modsætning til korporative ydelser er der
her ikke tale om en obligatorisk ydelse, men derimod er sundhedsforsikringerne et tilbud, man
modtager som et gratis gode ved siden af lønnen Sundhedsforsikringerne adskiller sig også
principielt fra korporative ydelser ved, at de ikke indeholder noget præstationsprincip. I korporative
ydelser betyder præstationsprincippet, at man modtager ydelser efter, hvor meget man har bidraget
med og dermed optjent. I modsætning til dette modtager alle med fradragsberettigede
sundhedsforsikringer den samme ydelse under de samme vilkår. Der altså tale om lighed inden for
arbejdspladsen.
Hvis man derimod ser på samfundet generelt, forholder det sig anderledes med lighedsdiskussionen.
De private sundhedsforsikringer bryder med medborgerskabsprincippet idet, at de ikke bliver
udbudt ligeligt til alle. Dette skal ses i lyset af, at ordningerne er delvist skattebetalte igennem
virksomhedernes fradragsret. Ordningen er ikke universel, da der hverken er tale om en flat-rate
ydelse eller en positiv selektion. Her er der derimod tale om en tillægsydelse, der betales af alle
Side 65 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
skatteborgere, men her til ressourcestærke der allerede er aktive på arbejdsmarkedet. Der er heller
ikke tale om negativ selektion, som man ser det i residuale modeller, da dem der modtager ydelsen
ikke er nogen svag gruppe.
Som ved korporative ydelser kan de fradragsberettigede sundhedsforsikringer betyde, at der skabes
”insidere” og ”outsidere”, alt efter om man er tilknyttet arbejdsmarkedet eller ej. ”Insiderne” får i
kraft af deres sundhedsforsikringer bedre betingelser via den direkte adgang til de private sygehuse,
end dem der står uden for arbejdsmarkedet. Desuden er det ikke alle private virksomheder, der
tilbyder denne ydelse, og stort set alle offentlige ansatte står uden for. Blandt ”outsiderne” kan
medregnes ressourcesvage grupper som f.eks. borgere på overførselsindkomster. I figur 7 ser man,
at det mindste krav der stilles for at en velfærdsstat kan være universel, er sikring af de svageste.
Sundhedsforsikringerne medfører derimod en positiv særbehandling af de ressourcestærke, hvis
man definerer ressourcestærke som folk på arbejdsmarkedet. I den idealtypiske universelle model
modtager alle samme ydelser på baggrund af et medborgerskabsprincip, medmindre der er tale om
positiv selektion for at sikre de svageste. Sundhedsforsikringerne stiller derimod de stærkeste bedre
og bryder derved med de universelle principper. Man kan derved skabe en situation, hvor de
ressourcestærke behandles privat, og de ressourcesvage behandles på de offentlige sygehuse.
Hvis denne tendens fortsætter er der mulighed for, at det offentlige sygehusvæsen bliver en
andenrangs behandling for de svage, hvorimod de forsikrede bliver behandlet på private hospitaler.
Denne tendens kan trække det danske sygehusvæsen i en residual retning. Som det blev påpeget af
Richard Titmuss, er ”welfare for the poor, poor welfare”.163 Dette er oprindeligt møntet på ydelser i
residuale velfærdstater, men det kan også gøre sig gældende her, hvis sundhedsforsikringerne bliver
adækvate for de forsikrede. Det vil kunne medføre, at de forsikrede mister incitamentet til at
bidrage med høje skatter til det offentlige sygehusvæsen, som bliver benyttet af andre end dem selv.
Den beskrevne udvikling hen imod en mere residual model er dog meget spekulativ. På nuværende
tidspunkt er de private forsikringer udelukkende et supplement til det universelle offentlige
sygehusvæsen. I dag er det offentlige sygehusvæsen det langt mest dominerende, og behandlinger
på private sygehuse udgør kun en lille del af det samlede antal behandlinger. Desuden er de
forsikrede stadig afhængige af det offentlige system på en lang række områder, som private
hospitaler ikke tager sig af som eksempelvis akutbehandling. Så længe det offentlige
sundhedsvæsen på de fleste områder er tilfredsstillende for borgernes tryghed, er der ikke noget
incitament for, at borgerne skulle oprette mere omfattende sundhedsforsikringer. Det vil også
163 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 19
Side 66 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
medføre, at de private sygehuse ikke vil udbyde behandlingerne, da der derved ikke vil opstå et
marked. Det universelle sygehusvæsen vil altså blive opretholdt, så længe ydelserne er adækvate,
hvis ikke, er der mulighed for, at sygehusvæsenet bevæger sig i en residual retning.
8.3. Arbejdsspørgsmål 3
Medfører det marked, som behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne skaber for
private sygehuse en udhuling af det offentlige sygehusvæsen med den effekt, at det bliver en
andenrangs sektor i forhold til det private, og hvilke konsekvenser har det for det universelle
princip?
I lyset af vores beskrivelse af de private sundhedsforsikringer vil vi nu vende blikket mod
behandlingsgarantien, og se på hvordan de i samspil påvirker det universelle princip i
sygehusvæsenet. Som ved sundhedsforsikringerne mener vi også, at behandlingsgarantien er en del
af New Public Management, at den vil medføre, at markedsvektoren vokser og derved bliver større
end tidligere i forhold til statsvektoren. Igen må vi antage at valgfriheden og markedsliggørelsen
vokser på bekostning af ligheden og universalismen.
Behandlingsgarantien er som udgangspunkt en medborgerskabsbaseret universel ordning, da alle
har adgang til den, når man skal vente mere en fire uger på behandling i det offentlige og der er
private udbydere der tilbyder behandlingen. I vores definition af universalisme er der intet krav om,
at selve behandlingen skal foregå i det offentlige, blot der er tale om medborgerskabsbaserede
ordninger, der sikrer omfattende adækvate ydelser udbudt af det offentlige og finansieret over
skatten. Man kan argumentere for, at behandlingsgarantien fører til en vis grad af lighed mellem
dem der har, og dem der ikke har sundhedsforsikringer. Med en sundhedsforsikring får man
mulighed for at springe ventelisterne i det offentlige over. Denne mulighed tilbyder
behandlingsgarantien til en vis grad borgere uden sundhedsforsikringer, da man her har mulighed
for at blive behandlet på et privat sygehus, hvis ventetiden i det offentlige er over fire uger. I
realiteten er der ikke den store forskel mellem patienter, der benytter sig af behandlingsgarantien,
og patienter der har sundhedsforsikringer, da der let går to eller tre uger, før man kan blive
behandlet på et privat sygehus med en forsikring. Da forskellen er så lille mellem
behandlingsgarantien på fire uger, og ventetiden med sundhedsforsikring vil der ifølge
sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, næppe være mange der tegnede private
Side 67 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
sundhedsforsikringer, hvis de selv skulle betale.164 Kjeld Møller Pedersen understreger dog også, at
patienter med en sundhedsforsikring har en lettere adgang til behandling igennem private
sygehuse.165
Hvis det offentlige sundhedsvæsen var tilstrækkeligt i forhold til borgernes forventninger, ville det
ikke være nødvendigt at indføre behandlingsgarantien. Man har altså forsøgt at gøre
sygehusvæsenet adækvat ved hjælp af de private sygehuse igennem behandlingsgarantien, hvilket
som beskrevet ikke er i modstrid med det universelle princip. På lang sigt kan der dog gøre sig
nogle latente konsekvenser gældende, der modarbejder det universelle princip i sundhedsvæsenet.
Hvis personalemanglen i sygehusvæsenet er vedvarende, vil stigningen af behandlinger i det private
sygehusvæsen på lang sigt kunne føre til en udhuling af det offentlige sygehusvæsen.
Behandlingsgarantien understøtter sammen med sundhedsforsikringerne de private sygehuse. Det er
alment kendt, at lønninger i det private er højere end i det offentlige. Derfor er der en fare for, at
arbejdskraften overføres fra den offentlige sektor til den private pga. de økonomiske fordele for
medarbejderne. Foruden den svækkelse der kan ske på personaleområdet som følge af
behandlingsgarantien, kan den også medføre en økonomisk udhuling, som følge af den måde
fordelingen af DRG-taksterne er indrettet på.
Finansieringen af de offentlige sygehuse igennem DRG-takstsystemet har ikke umiddelbart nogen
sammenhæng med finansieringsaftalerne mellem regionerne og de private sygehuse i forbindelse
med behandlingsgarantien. De aftalte takster mellem regionerne og de private sygehuse ligger fast,
men korrigeres dog hvert år pga. pris og løn fremskrivningen. Dette er en fastaftale, som kun
ændres hvis parterne, regionen og privathospitalet, kan enes om ændringerne. Mens afregningen
imellem regionerne og de private sygehuse er fastlagt, ændres DRG-taksterne år for år, når de
offentlige sygehuses fordelingsregnskaber opgøres, da man regner gennemsnitsomkostningen
(DRG-taksten) for en behandling ud fra det tidligere års regnskab. Afregningen mellem regionen og
det private tager udgangspunkt i en fast aftale, mens DRG-taksterne reguleres løbende på årsbasis. I
en tid, hvor der i det offentlige sygehusvæsen opfordres til en konstant effektiviseringsforbedring,
og omkostningerne til behandling derfor løbende formindskes, vil DRG-taksterne som følge af
udregningssystemet også nedskrives. Da aftalerne mellem det private og regionerne ligger fast,
164 Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?” Side 5: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf 165 Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?” Side 5: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf
Side 68 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
uanset effektivitets- og omkostningsniveauet, opstår der over tid et større skel mellem DRG-
taksterne og de faste indgået aftaler mellem regionerne og de private sygehuse.166 Dette kan på sigt
medføre, at der indirekte overføres penge fra det offentlige sygehusvæsen til det private, netop fordi
finansieringsaftalen mellem regionerne og de private sygehuse ligger fast.
Et andet aspekt ved den økonomiske udhuling af det offentlige sygehusvæsen er, at de private
sygehuse har lov til at sige nej til patienter, hvor behandlingen ikke er rentabel. Derfor kan de undgå
tunge patienter, hvor risikoen for implikationer er stor. Den ekstraudgift har det offentlige
sygehusvæsen ikke mulighed for at undsige sig. DRG-taksten, som det offentlige sygehus
modtager, er en standardtakst, og selvom taksterne er udregnet ud fra patients sundhedstilstand, kan
der stadigvæk opstå merudgifter i form af komplikationer, som taksten ikke dækker. Dette problem
kan de private sygehuse i høj grad undgå, ved at selektere i deres patienter, ud fra hvad der er mest
rentabelt.167 Flere eksperter mener, at der i fordelingen af DRG-taksterne ikke er taget hensyn til,
om det offentlige skal være parat til at foretage akutbehandlinger døgnet rundt. Dette
døgnberedskab er omkostningsfuldt at opretholde, desuden er de private sygehuse fri for
forsknings- og uddannelsesforpligtigelser, hvilket medfører at de private sygehuse favoriseres.168
Hvis dette betyder, at det offentlige sygehusvæsen på lang sigt bliver markant ringere end det
private, vil det medføre en større ulighed mellem borgere, der ikke har privat sundhedsforsikring,
og borgere der har, end vi ser på nuværende tidspunkt. Modargumentet er, at de private sygehuse
aflaster de offentlige igennem behandlingsgarantien i kombination med sundhedsforsikringerne,
men dette rationale holder kun, hvis der ikke er mangel på sundhedspersonale. På nuværende
tidspunkt er der mangel på personale, og behandlingsgarantien svækker derved de offentlige
sygehuse. Hvis denne latente effekt ikke skal gøre sig gældende på lang sigt, skal der ske en øgning
i antallet af især læger og sygeplejersker.
Hvis der som følge af disse mulige latente virkninger sker en længerevarende udvikling, hvor det
offentlige sygehusvæsen bliver svækket, mens det private sygehusvæsen vokser, vil forsikringerne
på lang sigt måske ikke være et supplement, men nødvendige. Bliver det offentlige sygehusvæsen
som følge af dette ikke længere adækvat, kan der desuden opstå et marked for mere omfattende
sundhedsforsikringer. I så fald vil sygehusvæsenet have en tendens til at bevæge sig i en mere 166 Bilag 4 Internt notat ark. Region Nordjylland 167 Bilag 4 Internt notat ark. Region Nordjylland168 Ugebladet A4: privat sundhedsbehandling boomer: http://www.landsorganisationen.dk/2007/39/Baggrundoganalyse/PrivatSundhedsbehandlingBoomer.aspx
Side 69 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
residual retning. Denne udvikling er dog meget spekulativ, og der indgår mange usikre faktorer i
vores rationale.
Hvis rationalet viser sig at holde, vil det få konsekvenser for velfærdsstatens evne til at sikre
borgerne empowerment. Hvis den del af befolkningen, der ikke har mulighed for at få en god
behandling i det private, må nøjes med en behandling på et kvalitetsmæssigt dårligt offentligt
sygehus, vil det svække deres autonomi. Dette gælder f.eks. for borgere, der på grund af langvarig
sygdom ikke har adgang til arbejdsmarkedet og ikke har en privat sygesikring, hvor de hurtigt kan
få en behandling. Her vil de pågældende borgere ikke have mulighed for at indgå i samfundet på
normal vis. De pågældende borgere kan også have sværere ved at deltage i demokratiske aktiviteter
i civilsamfundet på grund af de gener, som længerevarende sygdom skaber, og måske en økonomisk
dårligere situation på grund af arbejdsløshed. Det er klart at disse faktorer vil blive skærpet, hvis der
er tale om livstruende sygdomme. Her findes der ganske vist en række garantier for livstruende
sygdomme, men de forsikrede vil, i en sådan situation med mere omfattende sundhedssikringer end
vi ser i dag, alligevel formodes at blive stillet bedre end dem uden.
Et argument mod, at behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne i samspil kan udhule de
offentlige sygehuse, er, at de private sygehuse blot vil bidrage med en sund konkurrence til det
offentlige. I så fald vil de offentlige sygehuse blive tvunget til at udvikle sig i en kvalitetsmæssig og
mere effektiv retning, hvis de ønsker at overleve i konkurrencen. Hvis det offentlige viser sig i stand
til at konkurrere med det private i en sådan grad, at der ikke er kvalitets- og effektivitetsmæssig
forskel mellem det private og det offentlige, vil der ikke i sig selv være noget grundlag for et privat
sygehusmarked. Sagt på en anden måde, hvis det offentlige sygehusvæsen er tilsvarende det private,
er der ingen årsag til, at der vil opstå et privat marked ved siden af. Men her ville det private marked
kunne holdes i live ved hjælp af behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne, der er indført top-
down. Selvom de to sektorer er tilsvarende, i de ydelser de kan tilbyde borgerne, vil det stadig være
et brud på det universelle princip, da nogen får en skattebetalt ydelse, i form af
sundhedsforsikringer som andre ikke får.
Tidligere har vi analyseret, hvordan New Public Management har skabt en bevægelse fra en
borgertankegang til en kundetankegang i sygehusvæsenet. Vi vil i det følgende mere specifikt
analysere behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne med udgangspunkt i denne bevægelse.
Når markedsvektoren vokser i forhold til statsvektoren, må der ud fra vores teori ske en bevægelse,
hvor patienterne i højere grad end tidligere bliver behandlet som kunder. Dette medfører, at
Side 70 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
borgerne agerer som kunder. Som følge af behandlingsgarantien ser vi i praksis denne udvikling
ved, at patienterne får flere valgmuligheder. Ved sundhedsforsikringerne er medborgertankegangen
helt væk, og patienterne er udelukkende kunder. Som kunde vil man agere ud fra en ”economic
man”, hvor orienteringen er sig selv og sine egne interesser. I modsætning til ”economic man” har
”zoon politicon” sin orientering på samfundet. De professionelle i en organisation og de politiske
beslutningstagere vil i højere grad end kunderne agere som ”zoon politicon”. Når borgerne bliver
kunder med egne interesser i centrum, er det markedsmekanismen, der bestemmer hvilke
behandlinger, der bliver udbudt. Det professionelle fagpersonale og de politiske beslutningstagere
vil i højere grad end ”economic man” indregne hvilke behandlinger, der fra et fagligt og
samfundsmæssigt synspunkt er behov for. Derved risikerer man ved at lade markedsmekanismen
være bestemmende, at fokus på mindre alvorlige sygdomme medfører et ressourcetab for de mere
alvorlige sygdomme, der er langt mere til gene for de ramte patienter. Ifølge figur 7 er et
minimumskrav for at man kan kalde en velfærdsstat universel, må være at den sikrer de svageste.
Her er der mulighed for at kunde-gørelsen betyder, at ydelser til ikke alvorligt sygdomsramte
grupper går ud over dem med et reelt behov. Hvis grupper med alvorlige sygdomme som følge
heraf må vente længere på deres behandling, vil det kunne svække deres autonomi, f.eks. hvis det
holder dem uden for arbejdsmarkedet. En svækkelse af sådanne gruppers autonomi vil have en
negativ betydning på velfærdsstatens evne til at sikre borgernes empowerment. Vi ser
empowerment som helt centralt for det universelle princip, så en svækkelse af velfærdsstatens evne
til at bidrage til borgernes empowerment vil svække det universelle princip.
8.4. Arbejdsspørgsmål 4.
Er der sket et paradigmeskifte indenfor sygehusvæsenet fra universelle principper til en
markedstankegang?
Den forrige del af analysen har i høj grad taget udgangspunkt i Kurt Klaudi Klausens vektorteori,
kritikken af New Public Management i forhold til universalismen som idealtype og Gösta Esping-
Andersens tredeling af velfærdsstatsmodellerne. I den videre analyse vil vi arbejde med
problemformuleringen ud fra en anden vinkel i forbindelse med institutionel forandring. Peter A.
Hall har i ”Policy Paradigms, Social Learning, and the State” brugt teorier udformet af Thomas
Kuhn og Hugh Heclo til at analysere policy forandringerne i England, da monetarismen blev det
Side 71 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
styrende paradigme. Vi vil analysere, om der er sket et brud på det universelle princip ud fra en
forståelse af, at det universelle princip i velfærdsstaten er et paradigme. Derfor vil et brud på det
universelle princip ud fra denne forståelse ses som et paradigmeskift. Som tidligere nævnt i
teoriafsnittet skal institutionen gennemgå en forandring af 1. 2. og 3. orden, for at der er tale om et
paradigmeskifte. Vi vil i det følgende analysere, om forandringerne i sygehusvæsenet og
indførelsen af New Public Management kan fortolkes som et paradigmeskifte.
Hvis man kan tale om en forandring i 3. orden betyder det, at der er sket et paradigmeskifte. I vores
tilfælde vil dette paradigmeskifte betyde, at man har bevæget sig væk fra universalismen hen i mod
noget nyt, hvis man ser det universelle princip som en del af et paradigme. Vi mener, at vi ud fra
vores historiske kontekst, kan argumentere for, at den skandinaviske velfærdsstat bygger på et
paradigme, hvor det universelle princip er dominerende. Det universelle princip gør sig også
gældende inden for det offentlige sygehusvæsen, idet sikring ved sygdom er en af de tre hovedsøjler
inden for den universelle velfærdsstat. Derfor finder paradigmet, indeholdende det universelle
princip, i høj grad også sted i det offentlige sygehusvæsen.
Vi vil i det følgende analysere New Public Management styringsformerne i sygehusvæsenet ud fra
deres grad af forandring gennem den opdeling, Peter A. Hall gør brug af. I 2007 blev den hidtidige
behandlingsgaranti på otte uger udvidet til, at man nu havde krav på at blive undersøgt inden for fire
uger. Regeringens oprindelige mål med behandlingsgarantien var at nedbringe ventelisterne. Derfor
klassificerer vi denne som en ændring af 1. orden, da hverken målet eller ”instrumentet” blev
ændret i forhold til målsætningen. Der blev udelukkende ændret i måden at bruge ”instrumentet” på.
Oprindeligt var behandlingsgarantien en del af frit valgs-reformen, hvor patienter fik mulighed for
at vælge frit imellem offentlige behandlingssteder. Da det frie sygehus-valg blev ændret til det
udvidede frie sygehusvalg i 2002, åbnede regeringen op for det private marked, og der opstod
derved en øget udlicitering af serviceopgaver. Man kan derfor argumentere for, at denne ændring er
af 2. ordens karakter, da man her ændrede på det ”instrument ”, der blev brugt til at opfylde målet
om kortere ventelister på de offentlige sygehuse. Grunden til, at vi klassificerer denne som en 2.
orden forandring, er at det danske sygehusvæsen førhen har været udelukkende non-profit. I og med
at der blev åbnet op for det private marked, ændrede man ”instrumentet” i målet om at nedbringe
ventelisterne. Et andet element af New Public Management er ændringen i den administrative
styringsform. Den hidtidige rammestyring er i høj grad blevet erstattet af øget kontraktstyring
Side 72 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
hvilket f.eks. ses i form af standardisering og DRG-takstsystemet i sygehusvæsenet. Der blev
dermed ændret i den grundlæggende måde at styre økonomien på, altså i ”instrumentet”. Derfor er
kontraktstyring en 2. orden , da instrumentet blev ændret, men målet om at styre økonomien i
sygehusvæsenet forblev det samme.
Selvom vi klassificerer udvidelsen af behandlingsgarantien som en forandring af 1. orden, mener vi
dog, at en åbning for det private marked er en grundlæggende ændring i ”instrumentet”, og derfor
kan man klassificerer behandlingsgarantien som en forandring af 2. orden.
Peter A. Hall definerer forandringer i 3. orden således: ”… Which entailed simultaneous changes in
all three components of policy: the instrument settings, the instruments themselves, and the
hierarchy of goals behind policy. Such wholesale changes in policy occur relatively rarely, but
when they do occur as a result of reflection on past experience, we can describe them as instances
of third order change.”169. Det fremgår af definitionen at i en forandring i 3. orden, altså et
paradigmeskifte, ændres målene bag politiske beslutninger. Når et paradigmeskifte finder sted, er
det, på baggrund af ovenstående citat, fordi man reflekterer over tidligere politikker og deres
outcome. Når vi analyserer, om der er sket et paradigmeskifte inden for sygehusvæsenet, er det
nødvendigt at sondre imellem, om det universelle princip er et middel til at opnå den bedst mulige
sikring af borgernes sundhed, eller om det universelle princip er et politisk mål i sig selv. Dette er i
høj grad en normativ diskussion, afhængig af hvilket politisk standpunkt man har. Denne sondring
er vigtig, fordi at man kan tale om et paradigmeskifte, hvis det universelle princip er et politisk mål
i selv, og at der er sket et brud på grund af dette.
Man kan se de første træk af New Public Management i sygehusvæsenet fra starten af 1990erne,
hvor f.eks. den første frit valgs-reform blev indført. Det udvidede frie sygehusvalg fandt sted i 2002
under den nuværende borgerlige regering, hvorimod den første frit valgs-reform blev indført under
en socialdemokratisk regering. Derfor har New Public Managements generelle fremkomst ikke,
som man fristes til at tro, en sammenhæng med det borgerlige regeringsgrundlag. Men man kan dog
diskutere, om målene med indførelsen af New Public Management har været forskellige. I 1990erne
blev det indført, at borgerne udelukkende kunne vælge frit mellem offentlige sygehuse, mens
udvidelsen i 2002 åbnede op for et privat marked. Den borgerlige regering, hvor Venstre er det
største parti, har et liberalistisk værdigrundlag, hvor konkurrence og den frie markedsøkonomi
menes at kunne skabe dynamik og fornyelse i samfundet, og mest effektivt kan opfylde menneskets
individuelle ønsker og behov.170 Der er altså et klart liberalistisk element i regeringens
169 Hall, Peter A. 1993. Side 279170 Venstres principprogram (det liberale menneskesyn): www.venstre.dk/index.php?id=5022
Side 73 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
værdigrundlag. Som tidligere nævnt ligger der i New Public Management et liberalistisk rationale,
hvor man gennem konkurrence og markedsliggørelse har et mål om at øge effektiviteten og skabe
øget brugerautonomi. Det betyder altså, at New Public Management og Venstres grundlæggende
værdier er sammenfaldende. Derfor kan man argumentere for, at New Public Management er blevet
indført på to forskellige måder. Socialdemokraterne har brugt det som et middel, da
værdigrundlaget mellem Socialdemokratiet og New Public Management ikke er sammenfaldende.
Målet har her været at nedbringe ventelisterne. Man kan argumentere for, at den borgerlige regering
ser New Public Managements værdier, som et mål i sig selv. Hvis dette er tilfældet, er der sket et
paradigmeskifte, da de bagvedliggende værdipolitiske mål har ændret sig, og at hele tankegangen
omkring det offentlige sygehusvæsen har ændret sig, fordi man har åbnet for privat
serviceproduktion. Hvis privatiseringen derimod udelukkende er blevet brugt som et ”instrument”
til at formindske ventelisterne, og målet derfor er det samme som med det frie sygehusvalg i
1990erne, er der ikke tale om et paradigmeskifte, men som tidligere nævnt en forandring i 2. orden.
Den samme diskussion, eller sondring, gør sig gældende for de fradragsberettigede
sundhedsforsikringer fra 2002 og fradragsberettigelsen af alkoholafvænning fra 1999. Da man
valgte at fradragsberettige sundhedsforsikringerne, gav man et direkte incitament til, at
virksomhederne skulle tage ansvar for behandlingen af medarbejdernes sygdom. Som tidligere vist i
analysen, kan dette ses som et brud på universalismen, da det kun er borgere, der er tilknyttet
arbejdsmarkedet, der får glæde af sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse. Derfor kan man
klassificere de fradragsberettigede sundhedsforsikringer som en forandring i 3. orden, fordi man
bryder med paradigmet om, at alle borgere skal have ret til samme sikring. På den anden side er det
offentlige sundhedsvæsen stadig tilgængeligt for alle borgere, uafhængigt om de har
sundhedsforsikringer eller ej. Derfor kan man argumentere for, at ændringen kun er en forandring i
2. orden, da man ikke ændrer på den universelle sikring i det offentlige, som stadig gælder for alle
borgere. Vi kan derfor konkludere at klassificeringen af institutionelle forandringer, som enten 2.
eller 3. ordens karakter er en vanskelig vurdering, og hænger i høj grad sammen med, hvilket
normativt udgangspunkt man har.
9. Konklusion
Side 74 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
På baggrund af analysen, mener vi, at vi kan argumentere for, at indførelsen af New Public
Management i det offentlige sygehusvæsen har haft konsekvenser for det universelle princip. New
Public Management og det universelle princip bunder i to forskellige rationaler inden for
institutionen, henholdsvis markedsrationalet og statsrationalet. For det første er der en konflikt
imellem markedsrationalets og statsrationalets menneskesyn, hvor ”the economic man” står i
skærende kontrast til ”zoon politicon”. Dette viser sig ved, at New Public Managements
individfokus udfordrer medborgerskabstankegangen i det universelle princip. For det andet er New
Public Management indført for at effektivisere serviceydelserne til borgerne, mens det universelle
princip i statsrationalet skal sikre borgernes demokratiske autonomi. New Public Management
fokuserer på brugerautonomi til forskel fra medborgerskabsprincippet, og derfor er tankegangen i
forhold til borgerne vidt forskellig. New Public Management betragter borgerne som kunder, hvor
målet er valgfrihed og effektive serviceydelser, mens det universelle princip bygger på et solidarisk
socialt sikkerhedsnet, hvor sikringen af de svage i samfundet har højeste prioritet. Man kan derfor
tale om et indirekte brud på det universelle princip i sygehusvæsenet, fordi alle borgere har adgang
til de samme rettigheder, men alle har ikke nødvendigvis de fornødne ressourcer til at udnytte det.
New Public Management medfører altså en højere grad af valgfrihed med den konsekvens, at
ligheden i det universelle princip nedprioriteres. For det tredje udfordrer markedstankegangen den
demokratiske styring af sygehusvæsenet, idet at en nedprioritering af statsrationalet kan have den
konsekvens, at man fjerner politikstyring og derigennem demokratiet i sygehusvæsenet til fordel for
effektivitet og konkurrence. For det fjerde bygger universalismen på et tillidsprincip som ligger
implicit i medborgerskabstankegangen. Heroverfor står New Public Managements kontraktstyring,
som bygger på low-trust relationer, og derfor kan man se kontraktstyring som en bevægelse væk fra
det tillidsbaserede princip, der hidtil har domineret i sygehusvæsenet.
På baggrund af disse fundamentale konflikter mellem det universelle princip i sygehusvæsenet og
New Public Management, mener vi, at vi kan argumentere for, at New Public Management ikke kan
overføres direkte til sygehusvæsenet, hvis man vil bibeholde det universelle princip. Vi kan
konkludere, at det er meget svært at vurdere, om markedsvektoren er vokset så meget, at der er
opstået et brud på det universelle princip. Det afhænger i høj grad af fra hvilket normativt
udgangspunkt, man anskuer problemstillingen, og at det altid er nemmere at definere et brud, når
man har et retrospektivt udgangspunkt. Vi mener, at det nye mix af rationalerne inden for
Side 75 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
institutionen har haft den effekt, at sygehusvæsenet er ved at bevæge sig væk fra det universelle
princip, og at man på sigt vil kunne tale om et brud, hvis denne udvikling fortsætter.
Spørgsmålet er, hvor langt det offentlige sygehusvæsen i dag har bevæget sig væk fra det
universelle princip. Sagt på en anden måde: Har mix’et af de normative vektorer i institutionen
ændret sig så meget, at man kan tale om et paradigmeskift? Er der tale om, at man har fået nye
instrumenter til de samme mål, og bruges den private sektor som instrument til at nedbringe
ventelisterne, eller er der tale om et paradigmeskifte til fordel for markedsrationalet, hvor
privatisering er blevet et mål i sig selv og det universelle princip derfor undermineres?
På den ene side kan man klassificere de fradragsberettigede sundhedsforsikringer som en del af en
forandring i 3. orden, fordi man bryder med paradigmet om, at alle borgere skal have ret til den
samme sikring. På den anden side er alle borgere stadigt sikret gennem det offentlige
sygehusvæsen. Derfor kan man argumentere for, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer kun
er et supplement til det universelle offentlige sygehusvæsen, og derfor er en forandring i 2. orden.
Ud fra vores definition af universalismen, tyder de fradragsberettigede sundhedsforsikringer på, at
det offentlige sygehusvæsen ikke er adækvat, og derfor er vi på denne baggrund tilhængere af, at
klassificere outputtet, fradragsberettigelsen af sundhedsforsikringerne, som en del af en forandring i
3. orden.
En tilsvarende diskussion af, om der er sket et paradigmeskifte, gør sig gældende i forhold til
behandlingsgarantien. Behandlingsgarantien kan klassificeres som en del af en forandring i 3.
orden, hvis målet i sig selv har været at skabe et privat marked og dermed åbne op for et
konkurrenceelement i behandlingen af offentlige patienter. Idet, at det private sygehusvæsen
økonomisk og måske også personalemæssigt har fået en fordel frem for det offentlige
sygehusvæsen, som til dels er fremkommet pga. udformningen af DRG- takstsystemet. På den
anden side, kan behandlingsgarantien ses som en forandring i 2. orden, hvis målet har været at
nedbringe ventelisterne, og inddragelsen af det private marked kun har været et instrument for at nå
dette mål. Hvis dette har været målet, har behandlingsgarantien medført en større lighed, da borgere
uden for arbejdsmarkedet nu også har mulighed for at blive behandlet i det private. Derved kan man
argumentere for at behandlingsgarantien umiddelbart styrker det universelle princip i
sygehusvæsenet. Vi mener, at behandlingsgarantien kan ses som en del af en forandring i 3. orden,
fordi det private marked har fået bedre økonomiske forhold sammenlignet med det offentlige
sygehusvæsen gennem indførelsen og udformningen af behandlingsgarantien. Dermed kan man
Side 76 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
argumentere for, at målet i sig selv har været at fremme det private marked og
konkurrenceelementet, og at der derfor opstår nogle latente effekter af behandlingsgarantien.
Dog mener vi, at det er alt for stærkt at tale om et paradigmeskifte, da det stadig kun er 2 % af alle
behandlinger, der som følge af de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien
foregår på private sygehuse. De to love kan teoretisk ses som en del af en forandring af 3. orden,
men praksis er, at bruddet betyder meget lidt i det store billede, det vil sige, at outcomet ikke er så
omfattende, at vi mener, at man kan tale om et paradigmeskifte. Men flere love inden for New
Public Management-tankegangen, der fremmer konkurrenceelementet og privatiseringen af
serviceydelser på bekostning af det universelle princip kan medføre, at der på sigt kan blive tale om
et paradigmeskifte.
Den universelle idealtypiske velfærdsstatsmodel er en videreudvikling af den residuale idealtype.
Mens den residuale model fokuserer på at sikre de svageste borgere i samfundet, hvor de
ressourcestærke klarer sig selv, er den universelle model forankret i at sikre alle borgere uafhængigt
af egne ressourcer. Det offentlige sygehusvæsen kan på baggrund af de latente virkninger
behandlingsgarantien medfører udvikle sig mod en residual retning, fordi DRG-takstsystemet
trækker penge ud af det offentlige sygehusvæsen, til fordel for det private marked. Det offentlige
sygehusvæsen kan derfor på sigt blive en andenrangs institution, som behandler de ressourcesvage,
mens de ressourcestærke borgere bliver behandlet i det private gennem sundhedsforsikringerne. I
dette tilfælde vil det offentlige sygehusvæsen ikke længere være adækvat, og konsekvensen kan
være at det korporative træk gennem sundhedsforsikringerne forstærkes.
Vi mener derfor at behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne har haft den effekt, at
sygehusvæsenet i mild grad har bevæget sig væk fra den universelle model hen imod en residual
model med korporative træk. Hvis den institutionelle udvikling forsætter i samme retning, hvor
markedsvektorer forsat vokser på baggrund af New Public Management orienteringen, påstår vi, at
der kan opstå et paradigmeskift, som vil bryde med det universelle princip i sygehusvæsenet.
10. Perspektivering
Side 77 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Vi har inddelt perspektiveringen i to hovedafsnit. I den første del vil vi forholde os kritisk til vores
teoretiske valg og metoder samt de begrænsninger det har medført. Den anden del består af et
kritisk syn på universalisme, hvor vi i en normativ diskussion vil argumentere for og imod begrebet.
10.1. Kritik af teoretiske valg
Ud fra vores videnskabsteoretiske udgangspunkt har vi allerede gjort det klart, at man i
samfundsvidenskab aldrig kan være helt objektiv. Objektivitet er dybt forbundet med
videnskabernes identitet, og normativitet bør for enhver pris undgås, derfor prøver vi, i den grad det
er muligt at opretholde vores objektivitet i analysen. Selvom vi bestræber os på at være objektive i
analysen, vil ethvert valg af teori betyde, at man vælger alternative forklaringsmodeller fra. Vi har i
projektet valgt et bestemt teoretisk udgangspunkt og dermed en bestemt vinkel på
problemstillingen. Hvis vi havde valgt andre teorier, kunne vores analyse være gået i en anden
retning, og dermed kunne konklusionerne være blevet anderledes, da ingen teorier opfanger hele
virkeligheden.
I vores vektorteori har vi undladt at beskæftige os med civilsamfundsvektoren, da vi har afgrænset
os til kun at se på markedets og statens påvirkning på sygehusvæsenet som institution. Da vores
fokus i projektet som sagt er universalisme som princip, har vi undladt at se på andre aspekter i
sygehusvæsenet, som også har indflydelse på sygehusvæsenets udvikling, eksempelvis borgernes
opbakning hertil eller den økonomiske udvikling. Havde vi fokuseret mere på den økonomiske
udvikling, kunne det tænkes at vi var kommet frem til mere positive faktorer ved New Public
Management. Konkurrence mellem sygehusene kan eksempelvis ses som en effektivitets- og
kvalitetsmæssig fordel. I dette perspektiv må lægerne som følge af konkurrencen bestræbe sig på at
være fagligt kompetente, da patienterne får flere valg. I vores opgave fokuserer vi meget på lighed,
havde vi anlagt en anden synsvinkel, kunne New Public Management ses som en fordel for
patienterne, da flere valgmuligheder giver større brugerautonomi. Et andet aspekt der kan opfattes
positivt er DRG-taksternes økonomiske gennemsigtighed. I og med at behandlingerne kan
standardiseres, kan der opnås en fordel for personalet, der udfører behandlingerne og større
økonomisk kontrol. Det bliver derved nemmere at lokalisere, hvilke områder og afdelinger der kan
effektiviseres og dermed gøres bedre. New Public Management udspringer fra en
konkurrenceorienteret markedstankegang, som ikke har et indbygget lighedsprincip i sig.
Fremstillingen af New Public Management bliver derfor ud fra vores fokus på lighedsprincippet i
Side 78 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
universalismen overvejende negativt. Som nævnt ovenfor kunne et andet fokus end
lighedsprincippet have skabt andre konklusioner på anvendelsen af New Public Management i
sygehusvæsenet.
Ud fra vores problemformulering ønsker vi at undersøge, om der er sket et brud med det universelle
princip i sygehusvæsenet. Vi undersøger altså effekterne, outcome, af det forbedrede udvidede frie
sygehusvalg og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer. Derfor kunne vi have inddraget en
undersøgelse af implementeringsfasen for at undersøge effekternes omfang yderligere. Ud fra
Eastons model af det politiske system afhænger outcome i høj grad af hvordan
implementeringsfasen forløber. Det betyder altså, at vi har afgrænset os fra at undersøge ledet
mellem output og outcome. Grunden til at vi har afgrænset os fra implementeringen af det
forbedrede udvidede frie sygehusvalg er, at det ville kræve et omfattende empirisk datamateriale.
Det ville f.eks. være nødvendigt at kortlægge offentlige sygehuses samarbejde på tværs af
regionerne samt regionernes samarbejde med private sygehuse. Hvis regionernes samarbejde ikke er
tilstrækkeligt, får det forbedrede udvidede frie sygehusvalg ikke det ønskede outcome, og dermed
kan konsekvenserne være anderledes.
Man kunne med samme problemstilling have undersøgt, om andre love har haft en væsentlig
indflydelse på det universelle princip i sygehusvæsenet, her har vi dog valgt at afgrænse os. Vi
mener ikke, at det er muligt, med de økonomiske og tidsmæssige ressourcer vi har til rådighed, at
berøre alle vinkler på og aspekter af problemstillingen.
Ud over at analyser altid er påvirket af teori og metode, bliver de også påvirket af ubevidste
forudbestemte antagelser, værdier og den kontekst man befinder sig i. Det er vigtigt at være bevidst
om ens eget værdigrundlag, da dette er nødvendigt, for at kunne se ud over egne værdier og
forholde sig kritisk hertil. Da vi har begrænset empiri har, er vores opgave i høj grad baseret på
teoretisk analyse og de heraf udledte formodede sammenhænge. Vores analyse er kun i svag grad
forankret empirisk, bliver faren for subjektivitet større, da vi ikke kan teste vores antagelser på
virkeligheden.
Det er vores videnskabelig ideal at forholde os objektive til problemstillingerne, og vi er derfor
bevidste om at valget af bestemte teorier og metoder, samt forudbestemte antagelser og værdier har
betydning for udformningen af projektet.
10.2. Normativ diskussion af universalismen
Side 79 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Vi har tidligere begrundet, hvorfor vi anser det for samfundsmæssigt relevant at undersøge, om der
er sket et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. I dette afsnit vil vi gå ind i en diskussion
omkring fordele og ulemper ved den universelle velfærdsstat og forholde os mere normativt til
begrebet.
I det følgende vil vi diskutere universalisme med udgangspunkt i den residuale kritik.
Universalisme og residualisme har som tidligere beskrevet det samme historiske udgangspunkt og
har medborgerskabsprincippet og skattefinansieringen til fælles. Derfor er det muligt at dreje en
universel velfærdsstat i en residual retning, og residualisme udgør derved et reelt alternativ til den
universelle skandinaviske velfærdsstatsmodel. Et kritikpunkt fra et residualt perspektiv mod de
udbredte universelle ordninger, der inkluderer middelklassen er, at velfærdsydelser udelukkende bør
være rettet mod de svageste i samfundet, da det set fra denne side kun bør være dem, der ikke kan
klare sig uden ydelser, der bør modtage dem. Den residuale model, hvor de rigeste betaler til de
fattigste kunne umiddelbart ses som mere omfordelene end den universelle, hvor alle betaler til alle
igennem udbredte rettighedsbaserede ydelser. Men man må huske, at et skattesystem som det
danske har en klar omfordelende effekt, da det er de rigeste, der bidrager mest økonomisk, mens de
som udgangspunkt modtager de samme ydelser som andre grupper. Fejlslutningen omkring, at den
residuale model skulle være mere omfordelene end den universelle opstår, når man udelukkende
kigger på ydelserne og ikke finansieringen, der finder sted over skatten. Empiriske undersøgelser
viser også, at universelle velfærdsstater er de klart mest omfordelende.171 I residuale modeller vil
omfordelingen og sikkerhedsnettet for de svageste også blive svækket af, at ”welfare for the poor”,
jævnfør Titmuss, næsten sikkert vil udvikle sig til ”poor welfare”, da der ikke vil være nogle
ressourcestærke, der kan sætte kravene igennem. Desuden vil incitamentet for middelklassen til at
betale skat forsvinde, når yderne ikke selv får noget ud af ydelserne. I en residual velfærdstat vil
dette næsten uundgåelige medføre en forringelse af ydelserne til de svageste i forhold til universelle
velfærdsstater. Desuden vil der som resultat af middelklassens ensidige bidrag til de svageste uden
selv at få det store igen, kunne opstå en ”dem og os” diskurs med en følgende stigmatisering af de
udsatte grupper i samfundet.172
En anden kritik, der kan rettes mod universalisme i et residualt perspektiv er mere ideologisk og
værdiladet. Som tidligere nævnt er årsagen til, at ydelserne ikke er udbredt til alle i residuale
modeller ikke, at det vil være for dyrt, men at ydelser udelukket bør gå til dem, der ikke kan klare
sig selv. Med baggrund i dette har James Buchanan fremført en kritik af udbredelsen af
171 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 26172 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 25
Side 80 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
velfærdsydelser til middelklassen i universelle velfærdsstater. Han mener, at udviklingen hen imod
en universel velfærdsstat med ydelser udbredt til middelklassen skyldes, at politikerne har en
tilbøjelighed til at ”købe” stemmer ved at tilbyde vælgerne velfærdsydelser. Herved bliver
velfærdsstaten ikke længere rettet mod svage grupper, men også til borgerne, der uden problemer
vil kunne klare sig selv. Derved sker der ifølge Buchanan en mentalitetsændring fra solidaritet til
krævermentalitet. Dette medfører ifølge Buchanan en alles kamp mod alle, hvor de forskellige
grupper kræver ydelser, mens de samtidigt forsøger at undgå regningen, der gør sig gældende i form
af høje skatter.173
I modsætning til denne tankegang vil det set med universelle øjne være nødvendigt at udbrede
ydelserne til middelklassen for at sikre dem, der ikke kan klare sig selv. Forskellen ligger i, at
Buchanan, uden at argumentere for en rendyrket minimalstat, tror på en residual model, hvor de
svage er sikret socialt, hvilket tilhængere af den universelle velfærdsstat afviser ud fra Titmuss.
Man kan altså diskutere, hvilke motiver der ligger bag middelklassens tilslutning til universalismen,
men resultatet er det samme, nemlig en høj grad af omfordeling og empowerment af borgerne.
Derved ikke sagt, at der ikke er andre formål med velfærdsydelser til middelklassen i universelle
velfærdstater end sikring af de svageste. For at sikre empowerment til alle grupper bør den vertikale
udligning nemlig suppleres af en horisontal behovsudligning, hvor der tages hensyn til den
livssituation den enkelte står i. Her kan der f.eks. være tale om støtte til børnefamilier med store
udgifter til børnepasning. Man må også huske, at den universelle model er den optimale, hvis man
ser lighed som et ideal, da den pr. automatik vil medføre en markant omfordeling via skatten.
En anden kritik fremført fra især liberal side til fordel for den residuale velfærdsstat, er at den
universelle model medfører en afhængigheds- og forsøgerkultur. Hvis eksempelvis ydelserne, der
skal sikre borgerne mod arbejdsløshed er så lave, at de ikke er adækvate, vil det medføre, at enhver
bliver nødt til at sørge for sig selv. Derved skaber man et incitament for at søge arbejde i stedet for
at modtage understøttelse. I dette ligger der ikke kun et økonomisk argument til fordel for den
residuale velfærdsstat, men også et ideologisk synspunkt om, at enhver bør tage ansvar for sit eget
liv. I denne liberale kontekst vil en høj arbejdsløshedsunderstøttelse ikke sikre empowerment af
borgerne, men derimod skabe klientgørelse og afhængighedskultur. Ser man på den mest
udprægede residuale velfærdstat, USA, har man en lav understøttelse sammen med lave
mindstelønninger, hvilket medfører at nogle borgere, der i universelle velfærdsstater, måske ville
være på understøttelse har meget lavt betalte jobs. Ud fra den ovenfor liberale tankegang vil disse
173 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 35
Side 81 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
borgere opnå større frihed ved dette end ved en højere understøttelse, da de er selvforsørgende og
ikke afhængige af andres hjælp. Set med universelle briller, er det derimod nødvendigt at have en
vis levestandard for, at man kan opnå autonomi og dermed frihed ud fra empowerment-
tankegangen. Det skal dog siges, at man i den danske velfærdsstat har aktiveringsordninger, hvor
langtidsledige bliver sent ud i aktivering, for at opretholde deres kvalifikationer.
I den økonomiske del af dette argument ligger antagelsen om, at mangel på incitamenter vil
medføre en højere arbejdsløshed og større udgifter til forsørgelse. Om dette holder, er dog svært at
vise empirisk, da de skandinaviske velfærdsstater som bekendt klarer sig ganske godt, hvad angår
arbejdsløshedstal og konkurrenceevne. Dette sætter også tvivl ved den føromtalte ideologiske del af
kritikken. Som en sidebemærkning skal det nævnes, at de relative lave lønninger til veluddannet
arbejdskraft i de skandinaviske velfærdsstater kan ses som en fordel for økonomien, da det af denne
grund vil blive billigere for virksomhederne at ansætte højt kvalificeret arbejdskraft.
Efter at have været omkring hovedpunkterne i den residuale kritik af universalismen vil nu vende
blikket mod den korporative kritik, og diskutere ud fra dette udgangspunkt. Hvor det vil være
forholdsvis nemt at dreje den universelle velfærdsstat i en residual retning, er det straks sværere at
skifte spor til en korporativ model. Et sporskifte til en korporativ velfærdstat vil medføre ganske
store administrative problemer.
Formålet med den korporative model er ikke at skabe økonomisk lighed mellem borgerne, men
derimod at sikre borgernes tryghed ud fra den levestandard de i forvejen har, da den store forskel
mellem den universelle og den korporative model, er præstationsprincippet overfor
medborgerskabsprincippet. Der er dog stor forskel mellem i hvor høj grad præstationsprincippet
bestemmer, hvilke ydelser man modtager inden for de forskellige velfærdsstater, der betegnes som
korporative, og det vil ikke være teoretisk umuligt at skabe en korporativ velfærdsstat der tilgodeser
en del af de fordelingspolitiske konsekvenser, der gør sig gældende i universelle velfærdsstater.174
Der hersker dog næppe tvivl om, at den universelle velfærdsstat er bedst til at omfordele mellem
samfundslagene på grund af skattesystemets markante omfordelende karakter. Opfatter man
omfordeling og medborgerskabsprincippet som vigtigt, er den universelle velfærdsstat derfor den
mest optimale af de to.
Et andet perspektiv i diskussionen er, hvilke konsekvenser de to principper har for ligestillingen.
Kvinder vil naturligt være mindre tid på arbejdsmarkedet end mænd, da de er længere tid på barsel.
I den korporative model vil det betyde, at manden kan nå at opspare en større pension end kvinden,
174 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 32
Side 82 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
som derved kan blive økonomisk afhængig af sin partner. Ved et universelt pensionssystem, vil
begge parter derimod være sikret en adækvat ydelse i deres alderdom (man kan dog sætte tvivl ved
om, dette gør sig gældende i Danmark). Udbygningen af velfærdsstaten i Danmark i 1960erne og
1970erne har sandsynligvis også haft en betydning for ligestillingen mellem kønnene. Tilskud til
børnehaver og dagsinstitutioner har gjort det muligt for kvinder at forlade deres traditionelle rolle
som husmor og komme ud på arbejdsmarked. Dette medfører at kvinden ikke er økonomisk
afhængig af manden. Den universelle model er den korporative overlegen i at sikre ligestilling. Det
sidste argument medfører desuden at den universelle også er den residuale overlegen på dette punkt,
da ydelser til middelklassen på børnepasningsområdet er imod dette princip.
Hvilken af de tre modeller der er bedst er et normativt spørgsmål, men hvis man vægter ligestilling
og sikring af de svageste højt, ser den universelle model ud til at have nogle fordele i forhold til de
andre velfærdsmodeller.
11. Litteraturliste
11.1. Faglitteratur
Andersen, Jørgen Goul. ”Politik og samfund i forandring”. København 1998. Columbus.
Andersen, Jørgen Goul. ”Socialpolitik i internationalt perspektiv” (Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. 1. semester det samfundsvidenskabelige basisår) København Socialministeriet 2001
Andersen, Jørgen Goul. ”Den universelle velfærdsstat er under pres – men hvad er universalisme”. Arbejdspapirer fra Institut for Økonomi, Politik og Forvaltning. Aalborg Universitet 1997
Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. “Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige”. Handelshøjskolens forlag 1999
Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter. ”Kritisk realisme”. Roskilde Universitetsforlag 2007
Busch, Tor m.fl. ”Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i praksis”. Universitetsforlaget 2001
Ejersbo, Niels og Greve, Carsten m.fl. ”den offentlige sektor på kontrakt” Børsen Forlag 2002
Friisberg, Claus. ”Socialpolitik i Danmark”. Gyldendalske Boghandel 1978.
Fuglsang, Lars og Olsen, Poul Bitsch. Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. Forlaget samfundslitteratur. 2004
Side 83 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Hall, Peter A. ”Policy Paradigms, Social Learning, and the state: The Case of Economic policymaking in Britain” 1993, Comparative Politics vol. 25 no. 3
Heick, Alex. ”Sundhedens pris. En debatbog om sundhedssektoren”. København 1995
Klausen, Kurt Klaudi. ”Skulle det være noget særligt”. Børsens Forlag 2001
Klausen, Kurt Klaudi. ”Offentlig Organisation, Strategi og Ledelse”. Odense Universitetsforlag 1999
Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. ”New Public Management i Norden”. Odense Universitetsforlag 1998
Larsen, Christian Albrekt og Andersen, Jørgen Goul. ”Magten på Borgen. En analyse af beslutningsprocesser i større politiske reformer”. Århus Universitetsforlag 2004
Nielsen, Klaus. ”Institutionel teori. En tværfaglig introduktion”. Roskilde Universitetsforlag 2005
Paludan, Helge m.fl. ”Danmarks historie – i grundtræk” Aarhus Universitetsforlag 2002
Pedersen, Dorthe m.fl. ”Genopfindelsen af den offentlige sektor. Ledelsesudfordringer i reformernes tegn”. Børsens forlag 2008
Pedersen, Kjeld Møller m.fl. ”Sundhedsvæsenets økonomi, organisation og ledelse”. Gads Forlag 2005
Thomsen, Jens Peter Frølund. ”Moderne Politikbegreber – introduktion til systemanalyse, marxisme og diskursanalyse”. Århus 1997. Systime
Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. ”Sundhedstjeneste og sundhedspolitik. En introduktion”. Munksgaard Danmark, København 2002
Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. ”Sundhedsvæsen og sundhedspolitik”. Munksgaard Danmark, København 2007
11.2. Internetsider
Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm
Arbejdsmiljø i Danmark (Hver 5. dansker har sundhedsforsikring på jobbet): http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=25588
Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece
Side 84 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Sundhedsforsikringer – hovedtal 2002–2006: http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer hovedtal 2002- 2006.xls
Forsikring og pension (udviklingen i antallet af sundhedsforsikringer): http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx
Folketingets hjemmeside: Offentlige udgifter til udvalgte dele af det private sundhedsvæsen: http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM
Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm
Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm
Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385
Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?”: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf
Venstres principprogram (det liberale menneskesyn): www.venstre.dk/index.php?id=5022.
Ugebladet A4: privat sundhedsbehandling boomer: http://www.landsorganisationen.dk/2007/39/Baggrundoganalyse/PrivatSundhedsbehandlingBoomer.aspx
Skatteministeriet: Arbejdsgiverbetalt alkoholbehandling – baggrundsnotat (L97, 2001/2002) : http://www.skm.dk/publikationer/notater/530.html?rel
Side 85 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
12. Bilag
12.1. Bilag 1
Loven om fradragsberettigede sundhedsforsikringer
Forslag til lov om ændring af ligningsloven
(Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)
§ 1
I lov om påligningen af indkomstskat til staten (ligningsloven), jf. lovbekendtgørelse nr. 887 af 8. oktober 2001, som ændret senest ved § 5 i lov nr. 271 af 8. maj 2002, foretages følgende ændring:
1. § 30 affattes således:
»§ 30. Ved opgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes ikke ydelser, som afholdes af arbejdsgiveren til lægefagligt begrundet behandling af medarbejderen ved sygdom eller ulykke, herunder behandling af psykiske lidelser hos en psykolog eller psykiater, til tilsvarende sygdomsforebyggende behandling, til behandling hos en kiropraktor eller til behandling af medarbejderens misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler. Ved opgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes heller ikke den rentefordel, som en medarbejder måtte opnå ved, at arbejdsgiveren yder denne et lån til dækning af udgifterne ved behandlingen. Såfremt arbejdsgiveren har valgt at tegne en forsikring til dækning af udgifter i forbindelse med mw3szedarbejderens behandling, eller såfremt medarbejderen har tegnet en sådan forsikring og arbejdsgiveren dækker medarbejderens udgifter hertil, medregnes tilsvarende ikke
Side 86 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
forsikringspræmien eller det fra arbejdsgiveren modtagne beløb til medarbejderens skattepligtige indkomst.
Stk. 2. Det er en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, at udgiften afholdes som led i arbejdsgiverens generelle personalepolitik for alle virksomhedens medarbejdere, herunder at en forsikring tegnet af arbejdsgiveren omfatter samtlige virksomhedens medarbejdere. Tilbuddet kan dog begrænses efter generelle kriterier om anciennitet og antal arbejdstimer.
Stk. 3. Det er endvidere en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, 1. eller 2. pkt., at der foreligger en lægehenvisning til behandling. Skattefriheden for ydelser til behandling af misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler er dog alene betinget af, at der foreligger en skriftlig lægeerklæring om, at medarbejderen har behov for behandlingen, og skattefriheden for ydelser til kiropraktorbehandling er alene betinget af, at der foreligger en skriftlig erklæring fra en kiropraktor, der har autorisation efter dansk ret eller, hvis kiropraktoren er etableret i udlandet, tilsvarende kvalifikationer, om, at medarbejderen har behov for behandlingen. Ved behandling af psykiske lidelser hos en psykolog er det endvidere en betingelse, at den pågældende psykolog har autorisation efter dansk ret eller, hvis psykologen er etableret i udlandet, tilsvarende kvalifikationer.
Stk. 4. Det er en betingelse for skattefriheden for forsikringspræmier efter stk. 1, 3. pkt., at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at forsikringen kun dækker behandling, der enten sker efter lægelig henvisning, er lægeligt godkendt, eller, for så vidt angår behandling af misbrug af medicin, alkohol og andre rusmidler samt kiropraktorbehandling, opfylder kravene i stk. 3, 2. pkt. For behandling af psykiske lidelser hos en psykolog er skattefriheden betinget af, at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at den pågældende psykolog skal opfylde kravene i stk. 3, 3. pkt.
Stk. 5. Stk. 1-4 gælder tilsvarende for ydelser til behandling, som i tilfælde, hvor virksomhedens medarbejdere omfattes af en ordning som nævnt i stk. 1, gives til personer som led i en aftale om ydelse af personligt arbejde i øvrigt samt til personer, der er valgt til medlem af eller medhjælp for bestyrelser, udvalg, kommissioner, råd, nævn eller andre kollektive organer, herunder Folketinget og kommunalbestyrelser. Stk. 1 og 2, stk. 3, 2. pkt., og stk. 4 gælder tilsvarende for ydelser til alkoholafvænning, som gives til medlemmer af en fagforening, pensionskasse eller lignende.«
§ 2
Loven træder i kraft dagen efter bekendtgørelsen i Lovtidende og har virkning fra den 1. januar 2002. For så vidt angår aftaler om arbejdsgiverbetalt alkoholafvænning, har ligningslovens § 30, stk. 2, 2. pkt., som affattet ved denne lovs § 1, nr. 1, dog først virkning fra den 1. juni 2002.
Side 87 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
12.2. Bilag 2
Loven om det udvidede frie sygehusvalg (2002) Uddrag
Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet(Forhøjede fritvalgsrammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse)
1. Lovforslagets formål og hovedindholdMed dette lovforslag fremlægger regeringen de nødvendige ændringer af sygehusloven til gennemførelse af to væsentlige initiativer i regeringsgrundlaget på sundhedsområdet, nemlig forslaget om at tilføre sygehusvæsenet en ekstra økonomisk saltvandsindsprøjtning på 1,5 mia. kr. i 2002 med henblik på at nedbringe ventetiderne og forslaget om at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder.Urimelige ventetider udgør et hovedproblem for patienterne i det danske sygehusvæsen. Ventetiderne afspejler dels, at der er en pukkel af ventende patienter, som det er meget vanskeligt at komme til bunds i, dels formentlig en mere grundlæggende ubalance i sygehusvæsenet – en ubalance mellem behandlingsmulighederne og befolkningens berettigede forventninger på den ene side og sygehusvæsenets kapacitet med de nuværende ressourcer og den nuværende struktur, styring og arbejdstilrettelæggelse på den anden side. Der er derfor behov for en betydelig og flerstrenget indsats for at skabe den fornødne balance.Det er regeringens opfattelse, at det er nødvendigt at tilføre sygehusvæsenet ekstra ressourcer, således som det indgår i regeringsgrundlaget – navnlig med henblik på at komme den eksisterende ventelistepukkel til livs. Flere ressourcer er imidlertid ikke nok. For at bekæmpe den mere grundlæggende ubalance og forhindre, at ventetiderne vokser igen, er det også nødvendigt, at der gennemføres strukturelle ændringer i sygehusvæsenets funktionsmåde. Det kræver en mangesidet indsats. Nogle vigtige skridt tages med det foreliggende forslag.
Side 88 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Forslaget indeholder på den baggrund for det første bestemmelser, der gør det muligt at fastsætte de nærmere regler om fordelingen af de ekstra 1,5 mia. kr. i 2002 på en måde, der understøtter ændrede strukturer og nye styringsformer i sygehusvæsenet, navnlig således at det sikres, at de ekstra midler tilfalder de enheder, der præsterer en ekstra aktivitet. Hermed tages der hul på "pengene følger patienten" som styringsprincip i sygehusvæsenet og i det hele taget mekanismer, der fremmer kvalitet, effektivitet og service.For det andet foreslås et udvidet frit valg for patienterne til private sygehuse og udenlandske sygehuse i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden 2 måneder kan tilbyde en behandling, som en patient er henvist til. Ud over at det giver en ny og væsentlig rettighed for den enkelte patient og umiddelbart vil medvirke til at nedbringe urimelige ventetider, er også dette forslag et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske tilskyndelser. I tilknytning til det udvidede frie valg foreslås de foreningsejede specialsygehuses økonomiske rammer efter sygehusloven udvidet.I tilknytning til dette lovforslag fremsætter socialministeren forslag om forhøjelse af det eksisterende tilskud til høreapparatbehandling hos private udbydere fra 3.000 til 5.000 kr. pr. apparat med henblik på at nedbringe ventetiderne på de offentlige audiologiske klinikker.
2. Lovforslagets økonomiske og administrative konsekvenserLovforslaget har som nævnt to elementer: En hjemmel til at fastsætte regler om fordeling af statstilskud og et udvidet frit sygehusvalg. Det første element har ikke i sig selv økonomiske konsekvenser, men sigtet med forslaget er at skabe forudsætninger for at fordele et statstilskud på 1,5 mia. kr. i 2002. Beløbet indgår i regeringens finanslovforslag, hvor finansieringen af regeringens samlede initiativer er anvist.Af tilskuddet afsættes 25 mio. kr. målrettet til meraktivitet i børne- og ungdomspsykiatrien, 15 mio. kr. til meraktivitet ved forhøjelse af fritvalgsrammerne for de foreningsejede specialsygehuse, 12 mio. kr. til forhøjelse af tilskuddet til høreapparatbehandling og knapt 10 mio. kr. til videreudvikling af DRG-systemet og administration af ordningen. De resterende 1.438 mio. kr. anvendes til den generelle indsats mod ventetiderne. Tilskuddet vil øge de offentlige sygehusudgifter i den udstrækning, der præsteres en tilsvarende meraktivitet.Det andet element - det udvidede frie sygehusvalg - vil umiddelbart øge det offentliges sygehusudgifter med betalingen for de patienter, der benytter ordningen. Det kan ikke på forhånd beregnes, hvilket omfang dette vil få. De private sygehuse i Danmark har umiddelbart en forholdsvis beskeden kapacitet, men den nye ordning må i sig selv forventes at give anledning til en udvidelse, medmindre amtskommunernes sygehuse hurtigt formår at udvide aktiviteten i fornødent omfang. Hertil kommer muligheden for, at udenlandske sygehuse kan komme med i ordningen. De sygehusbehandlinger, som i 2002 bliver betalt af bopælsamtskommunerne som følge af ordningen, vil indgå i opgørelsen af meraktiviteten ved fordelingen af statstilskuddet på 1,5 mia. kr., og således blive kompenseret amtskommunerne ad denne vej.Fordelingen af statstilskuddet efter de retningslinjer, som vil blive fastsat, og som beskrives nærmere nedenfor i bemærkningerne til forslagets nr. 1, vil medføre nye administrative rutiner. Der vil i størst mulig udstrækning blive bygget på eksisterende dataindsamling, først og fremmest gennem landspatientregistret, så de administrative meromkostninger kan begrænses til et minimum. I Indenrigs- og Sundhedsministeriet/Sundhedsstyrelsen afsættes 9,9 mio. kr. til videreudvikling af DRG-systemet og ekstra administration i forbindelse med ordningen.Forslaget om frit valg til private sygehuse og sygehuse i udlandet vil medføre en vis meradministration i amterne og på amternes sygehuse.Lovforslaget har ingen administrative konsekvenser for borgere og virksomheder, bortset fra private sygehuse m.m., som vælger af indgå i ordningen.
Side 89 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Til § 1, nr. 3Med den foreslåede § 5 g, som er ny, indføres en ny rettighed for patienterne. Efter bestemmelsen opnår patienter, som det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder efter henvisning, ret til at få behandling på et privat sygehus eller et sygehus i udlandet betalt af bopælsamtskommunen. I det foreslåede stk. 1 fastslås den grundlæggende nye rettighed, og indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at fastsætte de fornødne nærmere bestemmelser om afgrænsning af, vilkår for og amtskommunernes forpligtelser til at oplyse om det udvidede frie valg. I stk. 2 pålægges amtskommunerne at indgå de aftaler med de private sygehuse, klinikker m.m., der bliver en forudsætning for det frie valg, og indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at fastlægge de fornødne nærmere bestemmelser for ordningen i en bekendtgørelse.Det er præciseret, at der er hjemmel til at fastsætte bestemmelser om afgrænsning af den behandling, der er omfattet af ordningen, og herunder at undtage bestemte behandlingsformer. I bekendtgørelsen vil det blive fastsat, at alle somatiske patienter (d.v.s. patienter med legemlige sygdomme), som er henvist af en læge til sygehusbehandling, og som det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder som udgangspunkt har ret til frit valg til et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, som har en aftale med det offentlige efter stk. 2.
12.3. Bilag 3
Loven om det forbedrede frie sygehusvalg (2007) Uddrag
Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang
inden for sundhedsvæsenet(1 måneds behandlingsfrist, IT-anvendelse i sundhedsvæsenet, elektroniske helbredsoplysninger,
adgang til Medicinprofilen m.v.)20071. Lovforslagets hovedindhold Regeringen ønsker at gøre et godt dansk sundhedsvæsen endnu bedre ved at nedbringe ventetiderne på sygehusbehandling gennem en yderligere styrkelse af patienternes frie sygehusvalg, og ved at effektivisere og kvalificere behandlingen gennem en stærk og visionær udvikling af fundamentet for det fremtidige sundhedsvæsen i de 5 nye regioner. Med lovforslaget foreslår regeringen indførelse af 1 måneds behandlingsfrist, udvidet hjemmel til indenrigs- og sundhedsministerens kravfastsættelse til sundhedsvæsenets IT-anvendelse, ny adgang til elektroniske helbredsoplysninger m.v., forbedret udnyttelse af Medicinprofilen i patientbehandlingen og adgang for kommuner til at samarbejde med regioner således, som de har samarbejdet med amterne. I regeringsgrundlaget fra februar 2005 har regeringen som et af sine nye mål at nedsætte fristen til sygehusbehandling efter den udvidede fritvalgsordning fra 2 måneder til 1 måned. Med lovforslaget foreslås som opfølgning herpå en 1 måneds behandlingsfrist, der sigter mod, at flest mulige patienter skal have et behandlingstilbud hurtigst muligt. 2.1. Lovforslagets baggrund Patienter har med virkning fra den 1. juli 2002 fået ret til at vælge at blive behandlet på et privat sygehus eller klinik eller et udenlandsk sygehus, som amterne har indgået aftale med, når ventetiden på bopælsamtets sygehuse overstiger 2 måneder (det udvidede frie sygehusvalg).
Side 90 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Tæt på 100.000 patienter fra hele landet har siden da nydt godt af denne ordning, og de har derved oplevet en kortere ventetid på sygehusbehandling. Dette er et stort skridt i retning af at efterkomme patienternes efterspørgsel efter korte ventetider. De nuværende ventetider afspejler imidlertid fortsat en ubalance mellem behandlingsmulighederne og patienternes berettigede forventninger. I regeringsgrundlaget fra februar 2005 har regeringen derfor som et af sine nye mål at nedsætte behandlingsfristen efter den udvidede fritvalgsordning fra 2 måneder til 1 måned. Regeringen har senest i forbindelse med aftalen om regionernes økonomi for 2007 tilkendegivet, at den vil fremsætte lovforslag om nedsættelse af behandlingsfristen efter det udvidede frie sygehusvalg fra 2 måneder til 1 måned med ikrafttrædelse 1. oktober 2007. En rapport om evaluering af det udvidede frie sygehusvalg af Amtsrådsforeningen, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet fra 2004 viste, at patienterne generelt set er glade for deres valgmuligheder i sygehusvæsenet. 98 pct. af de patienter, der havde benyttet det frie sygehusvalg, havde et positivt indtryk. Heraf fandt 87 pct. at behandlingen var meget tilfredsstillende. Kun 2 pct. af brugerne af det udvidede frie sygehusvalg var ikke tilfredse med behandlingen. Patienterne benyttede fortrinsvis det udvidede frie sygehusvalg, fordi de oplevede, at ventetiden på over 2 måneder på behandling på det offentlige sygehus var for lang. Så godt som ingen patienter havde valgt behandling på et privat sygehus eller klinik eller udenlandsk sygehus, fordi de manglede tillid til det offentlige sygehus. Dette er bekræftet af en landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse, der viste, at ca. 90 pct. af patienterne var tilfredse med behandlingen på de offentlige sygehuse. En ny rapport »Det udvidede frie sygehusvalg - hvem vælger?« fra maj 2006 fra Amtsrådsforeningen, er baseret på en pilotundersøgelse, der analyserer holdninger og erfaringer hos patienter, som har benyttet det udvidede frie sygehusvalg. Undersøgelsen konkluderer, at det er et bredt udsnit af patienter, som benytter det udvidede frie sygehusvalg på tværs af indkomst, uddannelse og erhvervsmæssig stilling. Undersøgelsen konkluderer også, at for dem er ventetiden af afgørende betydning. Stadigt flere patienter benytter sig af det udvidede frie sygehusvalg. I 2004 var tallet 21.754, og i 2005 var det steget 44,95 pct. til 31.425. Det svarer til, at henholdsvis 1,3 pct. og 1,7 pct. af alle behandlede patienter, er behandlet efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Aldersgruppen 35-64-årige udgør godt halvdelen med 52,6 pct. af det samlede antal brugere af det udvidede frie sygehusvalg.
2.2. Lovforslagets indhold Regeringen foreslår med lovforslaget, at behandlingsfristen bliver nedsat fra 2 måneder til 1 måned. Patienterne får dermed ret til frit valg, allerede når ventetiden på sygehusbehandling overstiger 1 måned. Regeringens ambition er, at flest mulige patienter skal tilbydes behandling hurtigst muligt. Det foreslås således, at en person, som er henvist til sygehusbehandling, skal kunne vælge at blive behandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med, hvis bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i loven nævnte specialsygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter. Der er i dag ca. 160 private sygehuse og klinikker samt sygehuse i udlandet (aftalesygehuse), som er omfattet af den udvidede fritvalgsordning, og de dækker tilsammen en lang række behandlingstilbud, primært indenfor det kirurgiske område. Der må som følge af forslaget forventes at ske tilpasninger både mht. behandlingssteder samt mht. behandlingskapacitet og behandlingstilbud på aftalesygehusene. Omfanget heraf kan ikke forudsiges, men vil være afhængigt af i hvilket omfang regionerne vil kunne nedbringe de nuværende ventetider og dermed efterkomme patienternes efterspørgsel efter korte ventetider. I forbindelse med sundhedsplanlægningen vil regionerne - på samme måde som amterne i dag - skulle foretage en vurdering af den samlede efterspørgsel efter sygehusydelser fra deres borgere. I det omfang regionerne ikke har mulighed for fuldt ud at imødekomme borgernes efterspørgsel på egne sygehuse, kan regionerne i deres planlægning inddrage kapacitet på offentlige sygehuse i andre regioner eller på private sygehuse. Regionerne har også mulighed for at tage højde for en eventuel øget efterspørgsel efter behandling gennem tilpasninger af produktiviteten på deres egne sygehuse eller ved at forbedre servicen, så det bliver muligt at tiltrække flere patienter.
Side 91 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
En succesfuld implementering af lovforslaget forudsætter, at patienterne er velinformerede om deres valgmuligheder. Med henblik på at skabe reelle valgmuligheder og styrke patienternes frie sygehusvalg har de offentlige sygehuse ved en ændring af sygehusloven med virkning fra 1. januar 2005 fået en udvidet informationspligt. De skal give patienterne klar og hurtig besked om tid og sted for behandling m.v. Efter sundhedslovens § 90, som er videreført fra sygehuslovens § 5 g stk. 5, skal sygehusene senest 8 hverdage efter, at de har modtaget henvisning af en patient, oplyse patienten om: 1) dato og sted for undersøgelse eller behandling, 2) patienten kan tilbydes behandling inden for 2 måneder efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, 3) retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit og udvidet frit sygehusvalg, 4) ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners sygehuse samt ved de i loven nævnte private specialsygehuse m.fl., 5) at patienten ved henvendelse til sygehuset kan få oplyst antal behandlinger, der foretages på de i nr. 4 nævnte sygehuse, og 6) at sygehuset tilbyder at henvise patienten til et andet sygehus efter reglerne om frit og udvidet frit sygehusvalg. Med lovforslaget ændres i nr. 2, 2 måneder til 1 måned. Med henblik på at undersøge om sygehusene opfylder denne informationspligt, har indenrigs- og sundhedsministeren nedsat en ministeriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen skal undersøge patienters, de offentlige sygehuses og aftalesygehusenes erfaringer med patientinformationen. Arbejdsgruppen afgiver rapport i løbet af efteråret 2006. På baggrund heraf vil indenrigs- og sundhedsministeren tage stilling til, om der er behov for en yderligere forbedring af informationen til patienternes om deres valgmuligheder. Forslaget om 1 måneds behandlingsfrist foreslås at få virkning fra oktober 2007. Der henvises til lovforslagets § 1, nr. 21, og § 3, stk. 2, og de specielle bemærkninger.
Side 92 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Bilag 4
Internt notat ark. Region Nordjylland
Budget og finansJ.nr.:1-42-72-0056-07
Ref.:CKP
Dato: 3. januar 2008
e-mail: ckp@rn.dk
NOTATARK
Notat vedrørende forskelle I DRG-værdi og afregning på privathospitalerDanske Regioner og Sammenslutningen af Privathospitaler i Danmark har indgået aftale om afregning af
procedurer udført i privat regi. DRG-Værdien af en behandling og den aftalte takst til private aktører kan
imidlertid ikke sammenlignes direkte. Den aftalte afregningspris er således alene knyttet til den udførte
procedure. I DRG-systemet kobles oplysninger om procedurer med en række andre kliniske og/eller
personlige oplysninger om den den konkrete patient. På den baggrund grupperes en patient i en relevant
DRG-gruppe. For de enkelte DRG-grupper er der på landsplan beregnet gennemsnitlige omkostninger – for
netop denne patientprofil. Ved træk på data fra sundhedsstyrelsens E-sundhedsdatabase på enkelte
procedurekoder, kan det ses hvilken DRG-værdi, en udført procedure hos en privat aktør udløser. Sagt med
andre ord; hvilke omkostninger der ifølge DRGsystemet (gennemsnitligt) er forbundet med at gennemføre
behandlingen på en patient med denne profil. Værdien kan sammenholdes med den pris, der skal afregnes
til den private aktør.
Side 93 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Tabel 1 viser i kolonne 1 en række procedurer, hvor der i Region Nordjylland udføres procedurer i privat regi,
Af kolonne 2 fremgår den pris, en privat aktør modtager for at udføre en procedure.
Af kolonne 3 fremgår den DRG-værdi som patienter der får udført proceduren typisk genererer.
Tabel 1. Forskel mellem typisk DRG for privat og offentlig samt faktiske afregning
Procedure
1)
Afregning til
privat*
2)
Typisk DRG
privat
3)
Typisk DRG
offentligt
4)
KNAG74
Stivgørende
Rygoperation
95.079 kr.* 25.660 kr. eller
48.420 kr.
61.850 kr.
KNAG44
Stivgørende
Rygoperation
95.079 kr.* 25.660 kr. eller
48.420 kr.
162.180 kr.
KLCD10
Biopsi på
livmoderen
30.000 kr. 24.090 kr. 24.090 kr. eller
28.510 kr.
KNFB20
Hofteoperation
30.000 kr. 68.380 kr. 68.380 kr.
* Prisen er inkl. protese. Prisen på protese er sat til 22.000 kr.
For behandlingen med procedurekoden KNAG74, der er en behandling på
ryggen (stivgørende rygoperation), modtager den private aktør ca. 95.079 kr.
DRG.værdien, som de konkrete patientprofiler genererer, er typisk på 25.660 kr. eller 48.420 kr. Den
gennemsnitlige omkostning for patienter med den konkrete profil er i DRG-systemet altså opgjort til 25.660
kr. eller 48.420 kr. Dvs. regionen godskrives kun for at have produceret for denne værdi –mod en afregning
til den private aktør, der er væsentligt højere. Når de nordjyske sygehuse udfører den samme procedure,
grupperes patienterne typisk til en DRG-gruppe, der genererer en DRG-værdi på 61.850 kr. Dette kunne
indikere, at de patientprofiler der behandles i offentligt regi typisk er ”tungere” – altså har en profil, der
gennemsnitligt kræver flere ressourcer. I kolonne 4 ses den DRG-værdi som patienter der bliver behandlet i
det offentlige typisk tildeles. Af tabellen kan det ses, at den DRG-værdi som behandlingen hos de private
aktører medfører, ikke i nogle af de beskrevne tilfælde er større end det beløb, der bliver udbetalt til de
private. Når DRG-værdien for de indgreb, der sker i det offentlige, ofte ligger højere end for de private, kan
det muligvis skyldes, at de patienter, som de private aktører behandler, tilhører en lettere DRG-gruppe. Dvs.
de private udfører procedurerne på en patientprofil, der typisk er forbundet med færre komplikationer og
mindre risici end patienterne er gennemsnitligt.
Yderligere om opgørelsesmetoder
Side 94 af 95
Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008
Det er vigtigt, at skelnes mellem beløbet der betales til den private og den efterfølgende opgjorte DRG-
værdi. Afregningen til den private aktør sker på baggrund af den behandlingsprocedure(procedurekode),
som udføres på patienten. Altså hvilken behandling patienten har modtaget. Prisen, den private aktør
modtager for en given procedure, er den samme for alle patienter uanset patientens generelle
helbredstilstand, alder køn osv. DRG-værdien beregnes imidlertid netop også med hensyntagen til en række
andre faktorer end den udførte procedure. På baggrund af alle disse oplysninger kategoriseres patienten til
en konkrete diagnosegruppe. Diagnosegruppen fastlægges ud fra kriterier som diagnose, eventuelle
kirurgiske- og/eller behandlingsprocedurer(procedurekoder), køn, alder, generelle helbredstilstand og
udskrivningsmåden Prisen der betales til den private aktør, er den pris, der er aftalt mellem Danske Regioner
og de private aktørerssammenslutning. Her skal det dog nævnes, at da der i 2005 ikke kunne skabes
enighed om priserne, blev disse fastlagt af Sundhedsministeren. Taksterne på procedurekoderne til de
private tog i 2005 udgangspunkt i det daværende DRG-takstsystem. DRG-taksterne for 2005 er baseret på
fordelingsregnskaberne fra 2002-2003 på de offentlige sygehuse. De aftalte takster er efterfølgende løbende
blevet pris- og løn fremskrevet. Pr. 1. oktober er der indgået en ny aftale mellem de private aktører og
Danske Regioner. Aftalen betyder, at alle takster fremover forsætter med at blive fremskrevet som hidtil og
på baggrund af den pris, der blev dikteret i 2005. Dog kan hver part hvert år komme med fem takster, de
ønsker ændret, disse takster kan der så forhandles om. I takstsystemet på de offentlige sygehuse (DRG-
systemet) ændrer værdien af de enkelte behandlinger sig hvert år i forbindelse med, at sygehusenes
fordelingsregnskaber opgøres. Dette skyldes dels ændringer i udgifter/omkostninger, men også ændrede
behandlingsmetoder og indførelse af nye behandlinger. På en række områder vil det således opleves, at de
offentlige DRG-takster udvikler sig væk fra de prisniveauer, der er aftalt med de private aktører, idet
sidstnævnte baseres på et til stadighed mere forældet behandlingsregime. Taksterne til de private er baseret
på, hvordan udgifterne til de behandlinger, de udfører, var i 2002-2003, mens de nuværende DRG-takster,
som der afregnes til i det offentlige, er baseret på hvordan udgifterne var i 2005. DRG-takstsystemet er
således et dynamisk system, der over tid sørger for, at taksterne løbende bliver reguleret i forbindelse med
effektiviseringer, omlægning af behandlinger mv., mens taksterne til de private er statiske. Private aktører
har ligeledes ofte den fordel kun at skulle forholde sig til den elektive aktivitet – og behøver således ikke tage
hensyn til akutte patienter el.lign. Samtidig har de for hver enkelt procedure mulighed for at beregne, hvorvidt
aktiviteten er rentabel eller ej. Skulle behandlingen blive dyrere, kan de altid undlade at udføre behandlingen.
Samtidig kan private aktører selektere i patienterne, så de kun tager de patienter, der er ”lettest” at behandle
(færre risici for komplikationer mv.). Sammenligningen i tabel 1 af de typiske DRG-værdier som patienter i
det private og det offentlige, der bliver behandlet med samme procedurekode, indikerer således også, at en
sådan selektering sker.
Side 95 af 95
top related