indledning - wordpress.com · web viewderudover undersøger vi også den historiske baggrund for...

Aalborg Universitet4. Semester. 30-05-2008

Indholdsfortegnelse

1. Indledning...........................................................................................................................s. 3

2. Problemfelt.........................................................................................................................s. 4 2.1. Problemformulering...................................................................................................s. 9

3. Relevans.............................................................................................................................s. 9 3.1. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og regeringens argumenter for loven.........................................................................s.10 3.1.1. Sundhedsforsikringer og udviklingen i antal forsikringstegnere.............................................................................................s. 11 3.2. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg og regeringens argumenter for loven........................................................................s. 12

4. Operationalisering............................................................................................................s. 15 4.1. Tese og arbejdsspørgsmål........................................................................................s. 20

5. Metode..............................................................................................................................s. 21 5.1. Videnskabsteoretisk udgangspunkt..........................................................................s. 21 5.1.1. Ontologi............................................................................................................s. 21 5.1.2. Epistemologi.....................................................................................................s. 23

6. Historisk overblik.............................................................................................................s. 25 6.1. Velfærdsstatens og sygehusvæsenets udvikling i Danmark.....................................s. 25 6.2. Indførelsen af New Public Management i den offentlige administration og i sygehusvæsenet.................................................................................................s. 30 6.2.1. Udviklingen i den offentlige administration....................................................s. 31 6.2.2. New Public Management i den politiske kontekst...........................................s. 33 6.2.3. New Public Management i sygehusvæsenet....................................................s. 34 6.2.3.1. Kontraktstyring.........................................................................................s. 36 6.2.3.2. DRG-takst reformen.................................................................................s. 36 6.2.3.3. Frit Valgs-Reformen.................................................................................s. 37

7. Teori.................................................................................................................................s. 38 7.1. Historisk institutionalisme........................................................................................s. 39 7.2. Institutionel forandringsteori....................................................................................s. 41 7.3. Vektorteori................................................................................................................s. 44 7.4. New Public Management.........................................................................................s. 47 7.5. Tre idealtyper af velfærdsstatsmodeller...................................................................s. 48 7.6. Universalisme som begreb.......................................................................................s. 51 7.7. Den skandinaviske velfærdsstatsmodel....................................................................s. 55

8. Analyse.............................................................................................................................s. 57 8.1. Arbejdsspørgsmål 1.................................................................................................s. 57 8.2. Arbejdsspørgsmål 2..................................................................................................s. 65 8.3. Arbejdsspørgsmål 3..................................................................................................s. 67

Side 1 af 95


8.4. Arbejdsspørgsmål 4..................................................................................................s. 72

9. Konklusion.......................................................................................................................s. 75

10. Perspektivering...............................................................................................................s. 78 10.1. Kritik af teoretisk valg............................................................................................s. 78 10.2. Normativ diskussion af universalisme...................................................................s. 80

11. Litteraturliste..................................................................................................................s. 84 11.1. Faglitteratur............................................................................................................s. 84 11.2. Internetsider............................................................................................................s. 85

12. Bilag...............................................................................................................................s. 87 12.1. Bilag 1....................................................................................................................s. 87 12.2. Bilag 2....................................................................................................................s. 89 12.3. Bilag 3....................................................................................................................s. 91 12.4. Bilag 4....................................................................................................................s. 94

Side 2 af 95


1. Indledning

Det universelle element i velfærdsstaten har i mange år været det dominerende i danskernes

bevidsthed og forståelse af det danske samfund. Solidaritet, lighed og udbygningen af det sociale

sikkerhedsnet var i 1970erne målsætningen i den danske velfærdsstat. En af de sektorer som

gennemgik store forandringer, og blev væsentligt udbygget i 1970erne, var sygehusvæsenet.

Sygehusvæsenet blev for alvor universel, da sygekasserne blev afskaffet i 1973. Dermed blev

grundlaget skabt for en fri og lige adgang til sundhedsydelser. Hvis man spørger danskerne i dag,

om alle skal have ret til en fri og lige adgang til sygehusvæsenet, er vores påstand, at svaret er ja.

Inden for de sidste år har sygehusvæsenet gennemgået forandringer i form af, at

sundhedsforsikringerne er blevet fradragsberettigede, og det frie sygehusvalg er blevet udvidet til

også at gælde private sygehuse. Disse to love har skabt grobund for private sygehuse, de har dermed

overtaget nogle af de opgaver, som det offentlige sygehusvæsen før havde monopol på.

New Public Management stammer fra en liberalistisk markedstankegang, og vi ser derfor et

umiddelbart modsætningsforhold mellem New Public Management og det universelle princip i

sygehusvæsenet. Vi synes, at dette umiddelbare modsætningsforhold er en spændende problematik

Vi vil derfor undersøge, om behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer

har konsekvenser for det universelle princip i sygehusvæsenet, med den antagelse at de to love er en

del af New Public Management tankegangen. Derfor bliver problemformuleringen følgende:

”Har behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer medført et brud på det

universelle princip i sygehusvæsenet?”

Side 3 af 95


2. Problemfelt

I 2002 opstod der et nyt fænomen i Danmark. Det blev af den nuværende regering indført at

sundhedsforsikringer, som blev tegnet og betalt igennem virksomheden, skulle være

fradragsberettigede. Dette betød, at virksomhederne kunne udbyde sundhedsforsikringer, som

frynsegode til deres medarbejdere, og samtidigt trække det fra i skat. Denne type

sundhedsforsikring dækker over, at medarbejderne kan blive behandlet, på et privathospital betalt

igennem forsikringen, og derved undgå ventelisterne på det offentlige sygehus. Efterhånden er de

fradragsberettigede sundhedsforsikringer blevet meget udbredt inden for det private erhvervsliv. I

dag er der ca. 600.000 danskere, som er dækket af en sundhedsforsikring.

Debatten om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er en varm kartoffel på Christiansborg.

Det er en debat, der skiller vandene. Oppositionen argumenterer imod, at sundhedsforsikringerne

skal være fradragsberettigede. De frygter, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer på sigt vil

skabe en skævvridning i samfundet, da det kun er danskere, som arbejder for virksomheder, der får

tilbudt disse sundhedsforsikringer. Samtidigt finansieres sundhedsforsikringerne delvist af staten, da

sundhedsforsikringerne er fradragsberettigede. Den konsekvens, som et kombineret offentligt og

privat sundhedsvæsen kan få, er ifølge oppositionen, at der kan opstå et A og et B hold, forstået på

den måde at en del af den danske befolkning, som eksempelvis børn, ældre, arbejdsløse og

studerende, udelukkes fra disse private ydelser. Derfor mener oppositionen, at de

fradragsberettigede sundhedsforsikringer undergraver det offentlige sygehusvæsen og derigennem

det universelle princip i den danske velfærdsstat, da alle danskere gennem skatten betaler for

sundhedsforsikringerne, men det kun er danskere på arbejdsmarkedet, der får glæde af dem. Dette

er ud fra en betragtning om, at det offentlige sygehusvæsen er en essentiel institution i den

universelle velfærdsstat. Regeringen argumenterer for, at private sygeforsikringer tager presset af

det offentlige sygehusvæsen, som kæmper med lange ventelister og mangel på arbejdskraft.

Derudover ønsker regeringen, at virksomhederne skal tage mere socialt ansvar for deres ansatte.1

Regeringen mener ikke, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer bryder med principperne i

den danske velfærdsstat, da alle danskere stadig har adgang til det offentlige sygehusvæsen i

1 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm

Side 4 af 95

http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm


tilfælde af sygdom, og derfor er sygehusvæsenet stadigvæk en universel institution i den danske

velfærdsstat.2

I 1993 blev det vedtaget, at patienter frit kunne vælge hvilket offentligt sygehus, de ville behandles

på. Denne lov blev udvidet i 2002, hvor regeringen vedtog, at hvis det offentlige ikke kunne tilbyde

behandling indenfor to måneder, omfattede det udvidede frie sygehusvalg også private hospitaler og

i mindre udstrækninger udenlandske klinikker. Pengene skulle således følge patienten, og det

offentlige skulle således betale for en eventuel behandling i det private. I 2007 blev loven endnu

engang udvidet, og det forbedrede udvidede frie sygehusvalg betød, at man nu havde mulighed for

at blive behandlet inden for fire uger. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg bliver i

dag også omtalt som behandlingsgarantien.

Ligesom på sundhedsforsikringsområdet er oppositionen også imod behandlingsgarantien på fire

uger. Socialdemokraternes sundhedsordfører, Jens Peter Vernersen, udtaler at ”vi bør udskyde

garantien for behandling inden for en måned, til vi har økonomi og ressourcer til at gennemføre

det.”3 Også SF’s sundhedsordfører Anne Baastrup er imod behandlingsgarantien på fire uger: ”I det

hele taget skal vi have lavet om på hele finansieringssystemet. Det er ved at smadre det etablerede,

offentlige sygehussystem, når vi skal betale for dyre behandlinger i privat regi”.4 Udtalelserne fra

SF’s og Socialdemokraternes sundhedsordførere vidner om en grundlæggende modvilje mod, at

behandlingsgarantien tvinger det offentlige til at finansiere behandlinger af syge på private

sygehuse. Der er altså en generel uenighed mellem oppositionen og regeringen i forhold til det

private markeds indtog på behandlingsområdet.

Vi vil i projektet tage udgangspunkt i de to love, som er henholdsvis det forbedrede udvidede frie

sygehusvalg (behandlingsgarantien) og fradragsretten for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer.

Det er udviklingen af et sygehusvæsen, der er kombineret offentlig og privat, som vi finder

interessant, og det er det, vi vil beskæftige os med i opgaven. Har oppositionen ret, når de kritiserer

behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sygesikringer, for at undergrave det offentlige

sygehusvæsen og skabe en skævvridning i samfundet? Eller er behandlingsgarantien og

sundhedsforsikringerne en serviceforbedring og en hjælpende hånd til et offentligt sygehusvæsen,

2 Arbejdsmiljø i Danmark (Hver 5. dansker har sundhedsforsikring på jobbet: http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=255883 Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece4 Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece

Side 5 af 95

http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=25588


som har mangel på arbejdskraft og alt for lange ventelister? Er de private sygehuse et godt

supplement til det offentlige sygehusvæsens manglende tilstrækkelighed, eller undergraver det

private marked det universelle princip i sygehusvæsenet?

Vores temaramme er policy-analyse, og udgangspunktet er Eastons analyse af det politiske system.

Vi vil i det følgende beskrive Eastons model for at belyse, hvor i policy-cirklen vores fokus ligger.

Eastons definerer politik som ”de aktiviteter der vedrører den autoritative fordeling af værdier for

et samfund”.5 Eastons definition hviler på to antagelser. For det første at der er knappe økonomiske

ressourcer i samfundet, og for det andet at der er modstridende værdier. Eastons definition lægger

op til, at politik udelukkende drejer sig om økonomisk materiel fordeling af goder. Derfor har

historiker Erik Rasmussen lavet en tilføjelse til definitionen for at påpege, at politik også indeholder

værdikonflikter. Erik Rasmussen definerer politik som ”fastsættelse og fordeling af værdier med

gyldighed for et samfund”.6 Vi mener, at denne definition af politik er relevant i forhold til vores

problemstilling, da vi ser den politiske diskussion af behandlingsgarantien og de fradragsberettigede

sygesikringer som netop både en værdikonflikt, og en konflikt i forhold til hvordan man skal fordele

de økonomiske midler, som samfundet har til rådighed. Denne konflikt berører i høj grad også

uenighederne vedrørende det private markeds indtog på behandlingsområdet, og hvordan man

definerer det universelle princip i den danske velfærdsstat.

Easton forbinder det politiske system og dets omgivelser på tre måder. For det første rejses der krav

fra omgivelserne til det politiske system, for det andet vindes der tilslutning til det politiske system

fra omgivelserne, og for det tredje træffes der beslutninger inden for det politiske system. Kravene

og tilslutningen fra omgivelserne kalder Easton for inputs, og beslutningerne der påvirker

samfundet, kalder han for outputs.7 Outputtet af en beslutning er dog ikke altid det endelige

resultat. Førhen så man outputtet som slutresultatet af en politisk beslutning, men Easton bruger

betegnelsen outcome. For at en lov kan føres ud i livet, skal den igennem en implementeringsfase. I

implementeringsfasen dannes rammerne for udførelsen af loven. Det betyder, at mange instanser

skal involveres, og i sidste ende er det ofte det sidste led i implementeringsfasen, der har betydelig

indflydelse på en lovs outcome. Dette sidste led vil i mange tilfælde være de offentlige ansatte, der

skal administrere loven i praksis.8 Beslutninger har derfor ikke altid de effekter, eller i nogle

5 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 96 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 97 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 108 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 13

Side 6 af 95


tilfælde helt andre virkninger, end man forventer. Derfor bruger Easton begrebet outcome om det

endelige resultat af en lov.9

De konkrete love; Det forbedrede udvidede frie sygehusvalg fra 2007 og de fradragsberettigede

sundhedssikringer fra 2002, er i forhold til Eastons model vores output. Vi vil i dette projekt

forholde os til effekterne af disse to love. Dette betyder i forhold til Eastons model, at vi vil se på

effekterne af lovenes outcome. Mere præcist vil vi gå ind og se på behandlingsgarantiens og de

fradragsberettigede sundhedsforsikringers outcome og analysere og vurdere deres effekt på det

universelle princip i det offentlige sygehusvæsen.

Traditionelt set betragtes den danske velfærdsstat som værende universel i sin grundstruktur, hvor

velfærdsydelser ses som en rettighed for alle mennesker, uanset indkomst og social status,

finansieret via skattebetaling. I den universelle idealtype er de sociale rettigheder ikke afhængige af

i hvor høj grad, man kan bidrage til staten igennem skatten, men er baseret på et lighedsprincip

mellem medborgere. Velfærdsstaten er bygget op omkring tre hovedsøjler: Et sikkerhedsnet i

forbindelse med alderdom, sygdom og arbejdsløshed. Dette er de tre centrale elementer i

velfærdsstatens opbygning.

Ifølge Gösta Esping Andersen findes der tre idealtypiske velfærdsstater: Den korporative, den

residuale og den universelle velfærdsstat. Hovedpointen er, at de tre typer netop er idealtyper, og at

de aldrig kan findes i ren form. Alle velfærdsstater består af et mix af de tre idealtyper. Vi vil dog

beskrive den danske velfærdsstat som værende universel i udgangspunktet, da det universelle træk i

den danske velfærdsstat er det klart stærkeste, specielt inden for sundhedsvæsnet. Som det vil blive

beskrevet mere fyldestgørende senere, var der indtil 1970erne en grad af selvfinansiering indenfor

sygehusvæsenet i Danmark. I forbindelse med kommunalreformen i 1970erne blev de daværende

sygekasser nedlagt, og amterne fik hovedansvaret for driften og finansieringen af sygehusvæsenet.

Det var på dette tidspunkt, man for alvor kunne tale om et offentligt sygehusvæsen i Danmark med

universelle rettigheder. Der har længe eksisteret private hospitaler i Danmark, men de har været

non-profit organisationer, eksempelvis sclerose-hospitaler, og deres funktion har ikke på nogen

måde konkurreret med de offentlige sygehuse. Indenfor de seneste par årtier har vi set fremkomsten

af profitbaserede privathospitaler i Danmark, og det er dette fænomen, som har vores interesse. I

1990 blev det endeligt politisk vedtaget, at det var lovligt at opføre profitbaserede privathospitaler i

9 Andersen, Jørgen Goul. 1998. Side 12-13

Side 7 af 95


Danmark. Vi er således gået fra, at have et sygehusvæsen der var 100 % offentligt finansieret til et

sygehusvæsen, der er kombineret offentligt og privat.

Det offentlige sundhedsvæsen består af en lang række delsektorer, hvor sygehusvæsenet er den klart

største. Det er denne delsektor, vi har fokus på, når vi analyserer, om der er sket et brud med det

universelle princip i det offentlige sygehusvæsen i forbindelse med behandlingsgarantien og de

fradragsberettigede sundhedsforsikringer. Derfor bliver det store omdrejningspunkt det offentlige

sygehusvæsen.

Det offentlige sygehusvæsen har gennemgået store forandringer. Man kan op gennem 1990erne se

en reform- og forandrings- og effektiviserings-tankegang, i forhold til det offentlige

sundhedsvæsen, som samlet er blevet betegnet som New Public Management. New Public

Management er en tankegang, der udspringer fra en kritik af den offentlige sektors organisation og

ledelse, som anses som træg og meget svær at forandre. Hovedargumentet i filosofien bag New

Public Management bunder i et ønske om en liberalistisk markedsorientering i og af det offentlige,

gennem en indførelse af konkurrencelignende tilstande og styringsredskaberne fra den private

sektor. New Public Management ligger, på grund af sin oprindelse fra en liberalistisk markeds- og

konkurrencetankegang, meget langt væk fra det universelle princip i den idealtypiske form.

Universalisme handler netop om at skabe et socialt sikkerhedsnet omkring borgerne. De

fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien kan ses som fænomener, der er

opstået på baggrund af New Public Management, netop fordi de indeholder samme tankegang om

konkurrence, udlicitering og frit valg. Derfor er New Public Management en vigtig begrebslig

samlebetegnelse, når vi analyserer, om behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne bryder med

det universelle princip i det danske sygehusvæsen.

Vi ser det danske sygehusvæsen som en institution. Samtidigt bunder de politiske konflikter,

vedrørende sygehusvæsenet, i forskellige ideologiske og værdimæssige grundlag med hensyn til,

hvordan man opfatter og forholder sig til det universelle træk i det offentlige sygehusvæsen. Ny-

institutionalismen siger, at man må gå i dybden med de uformelle regler, normer og værdier, for at

finde frem til hvordan institutioner fungerer, og ikke kun se på de formelle regler i institutionen som

klassisk institutionalisme fokuserer på. Denne tilgang til institutioner, som ny-institutionalisme har,

kan vi kun tilslutte os. Vi mener, det er et interessant perspektiv, i hvilken udstrækning

behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne har effekt på det universelle princip i det offentlige

Side 8 af 95


sygehusvæsen. Hvis outcomet betyder, at der opstår et brud med det universelle princip i det

offentlige sygehusvæsen, mener vi, at det er en institutionel forandring, netop fordi det offentlige

sygehusvæsen siden 1970erne har været universelt i sin grundstruktur. Vi ser institutionel

forandring ud fra Peter A. Halls forandringsteori og Kurt Klaudi Klausens vektorteori. Derfor vil

problemformuleringen og projektet blive skrevet ud fra en ny-institutionalistisk forståelse af det

offentlige sygehusvæsen.

2.1. Problemformuleringen:

”Har behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer medført et brud på det

universelle princip i sygehusvæsenet?”

3. Relevans

I dette afsnit vil vi dokumentere problemstillingens relevans. Vi dokumenterer vedtagelsen af loven

om fradragsret for private sundhedsforsikringer og loven om det forbedrede udvidede frie

sygehusvalg, da det er disse to love, vi tager udgangspunkt i.

Da det i vores projekt er effekterne af de to love, vi vil undersøge, er det ikke nødvendigt at

beskrive alle regeringens argumenter for vedtagelserne. Vi vil her trække de argumenter ud, der er

relevante i forhold til netop vores problemstilling. Løbende i afsnittet dokumenteres det via

udvalgte statistikker, at lovene har haft betydning for sygehusvæsenet. Det vil kort blive

dokumenteret, at det udvidede frie sygehusvalg har medført, at flere patienter henvises til private

sygehuse, og at det har haft økonomiske konsekvenser. Endvidere vil det blive vist, at indførelsen af

fradragsret for sundhedsforsikringer har betydet, at der er sket en stor stigning i antallet af danskere,

der tegner denne type forsikring.

3.1. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og regeringens argumenter for

loven10

10 Se bilag 1

Side 9 af 95


Folketinget vedtog i maj 2002 lovforslaget om skattefrihed for arbejdsgiverens betaling af

medarbejdernes sundhedsforsikringer. Loven havde virkning fra den 1. januar 2002. Hidtil havde

der eksisteret en skattefrihed til alkoholafvænning11, men med denne lov blev det udvidet til også at

omfatte lægefagligt begrundede behandlinger ved sygdom eller ulykke, behandling af psykiske

lidelser hos en psykolog eller psykiater, samt sygdomsforbyggende behandlinger. Et andet vigtigt

aspekt ved den nye lov var, at den som udgangspunkt skulle gælde for alle ansatte i virksomheden.

Der var dog visse forbehold. Arbejdsgiveren kunne eksempelvis vælge kun at tilbyde forsikringen

til medarbejdere, der havde været ansat i mere end et år. Samtidig skulle arbejdsgiveren også

tilbyde forsikringen til ”løst” ansatte, som eksempelvis medlemmer af bestyrelser og udvalg, men

tilbuddet til de ”løst” ansatte skulle ikke nødvendigvis være det samme som til de fastansatte. Hvis

medarbejdere selv tegnede en forsikring, som opfyldte samme betingelser som arbejdsgiveren

havde tilbudt, var skattefriheden også gældende.12

I lovforslaget beskrives det, at formålet med loven er at forbedre velfærden og gøre det attraktivt for

virksomhederne at påtage sig ansvar for de ansattes sundhed.13 I behandlingen af lovforslaget blev

der fra regeringens side fremsat yderligere argumenter. Regeringen mente, at loven kunne være med

til at sikre et mere fleksibelt sundhedsvæsen i Danmark idet, at arbejdsgiveren fik mulighed for at

påtage sig et socialt ansvar. Både i kraft af at hurtigere behandling ville forbedre den fysiske

sundhedstilstand, men samtidig at den psykiske sundhedstilstand ville blive forbedret, da de ansatte

ville føle sig værdsat af arbejdsgiverne. Regeringen argumenterede for, at det ikke var vigtigt, hvor

man blev behandlet, men at behandlingen ville blive fortaget hurtigst muligt.14

3.1.1. Sundhedsforsikringer og udviklingen i antal forsikringstegnere

11 Skatteministeriet: Arbejdsgiverbetalt alkoholbehandling – baggrundsnotat (L97, 2001/2002): http://www.skm.dk/publikationer/notater/530.html?rel 12 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm13 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm14 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm

Side 10 af 95


Der findes tre typer af private sygeforsikringer; Brugerbetalingsforsikringer, sundhedsforsikringer

og forsikringer ved kritisk sygdom. Vi vil kun beskæftige os med sundhedsforsikringer, og derfor

vil vi ikke uddybe indholdet af de to andre typer. Sundhedsforsikringerne udbydes af kommercielle

forsikringsselskaber. Hovedparten af sundhedsforsikringerne i Danmark er tegnet af arbejdsgiverne,

som betaler forsikringspræmien. Ni ud af ti danskere, der er omfattet af en sundhedsforsikring, er

dækket gennem deres arbejde.15 Forsikringerne følger ansættelsesforholdet og kan tegnes indtil man

fylder 60 år. Man er forsikret indtil, man fylder 65 år. For at virksomheden har mulighed for at opnå

skattefordelene, skal alle virksomhedens ansatte være omfattet af ordningen. Dog er der som nævnt

ovenfor visse forbehold. Loven om de fradragsberettigede sundhedsforsikringer betyder, at

forsikringsudgiften betegnes som en almindelig driftsudgift for virksomheden, og den er derfor

fradragsberettiget.

Loven om fradragsret for sundhedsforsikringer blev vedtaget i 2002, og som nedenstående figur

viser, er der siden 2002 sket en stor stigning i antallet af forsikringstagere, fra under 150.000 i 2002

til over 600.000 danskere i 2006.

Figur 1: Udvikling i antal sundhedsforsikringer. 16

Da sundhedsforsikringerne er fradragsberettigede, har de også en betydning for de offentlige

budgetter, da en fradragsret betyder en mistet indtægt for staten. Nedenstående tabel viser

regeringens anslåede økonomiske konsekvenser. Det fremgår, at der siden vedtagelsen i 2002 er

sket en stigning i mistet skatteindtægt fra 90 mio. til 405 mio. i 2006.

15 Sundhedsforsikringer – hovedtal 2002–2006: http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer hovedtal 2002-2006.xls 16 Forsikring og pension (udviklingen i antallet af sundhedsforsikringer): http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx

Side 11 af 95

http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx

http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer


Tabel 1: Oversigt over de offentlige omkostninger/udgifter til den private sundhedssektor fra 2002 til 2006 (løbende priser) 17

Mia. kr.* 2002 2003 2004 2005 2006I. Staten: 1. Værdien af skattefradrag på arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer

90 200 240 325 405

* Bemærkning: Der står i tabellen at det er tal i mia. kr., men det påstår vi er en fejl, og at der i stedet skulle stå i mio.

3.2. Loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg og regeringens argumenter for

loven18

Denne del af relevansafsnittet beskriver loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg. Loven

er vedtaget af ”tre omgange”. Vi finder det relevant at beskrive de to love, der går forud for loven

om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg, da de alle tre er tæt forbundet.

Den første lov på dette område var loven om frit sygehusvalg, der trådte i kraft 1. jan. 1993. Man

ønskede at udvide valgfriheden for praktiserende læger til også at omfatte sygehusbehandling, for

dermed at sikre patienterne en større valgfrihed, og for at udnytte kapaciteten på landets sygehuse

og dermed nedbringe ventelisterne.19

Den anden lov, det udvidede frie sygehusvalg, trådte i kraft 1.juli 2002. Denne lov betød, at

patienterne nu havde mulighed for at blive behandlet på de private sygehuse og udenlandske

sygehuse, som hjemamtet havde aftaler med, hvis det offentlige ikke kunne tilbyde behandling

indenfor to måneder. Dette gjorde sig dog ikke gældende, hvis der skulle finde forundersøgelser

sted. Så skulle den tid, der blev brugt på forundersøgelsen, lægges oveni den samlede

behandlingstid. Det er dog vigtigt at pointere, at der ikke direkte var tale om en garanti men i stedet

nogle retningslinier. Man var således ikke garanteret behandling inden for 2 måneder, men man

havde den mulighed, at hvis regionen samarbejdede med et privat sygehus, der tilbød den konkrete

behandling, kunne man blive behandlet det pågældende sted.20 Det forbedrede udvidede frie

sygehusvalg trådte i kraft 1. oktober 2007, og det er denne lov, vi har fokus på i projektet. Med

17 Folketingets hjemmeside: Offentlige udgifter til udvalgte dele af det private sundhedsvæsen: http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM18 Se bilag 2 og 319 Pedersen, Kjeld Møller m. fl. 2005. Side 133 20 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm

Side 12 af 95

http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm

http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM


loven nedsatte man den tidligere behandlingsgaranti fra to måneder til fire uger. Igen under de

samme forudsætninger som der er beskrevet ovenfor.21

Regeringens primære grund til at indføre lovene om behandlingsgarantien var, at der i det danske

sygehusvæsen eksisterede en ventetidspukkel, som man havde haft store problemer med at fjerne.

Med vedtagelsen af loven om udvidet frie sygehusvalg håbede regeringen på at nedbringe

ventetiderne via et samarbejde med private og udenlandske sygehuse. Samtidig blev de offentlige

sygehuses vilkår forbedret, idet de blev tilført en ekstra økonomisk saltvandsindsprøjtning på 1,5

mia. i 2002. Med disse tiltag var det regeringens ambition at skabe balance mellem sygehusenes

kapacitet og befolkningens forventninger.22 Regeringen udtalte i 2002 at: ”Regeringens ambition er,

at flest mulige patienter skal tilbydes behandling hurtigst muligt.”23

For at undgå at ventetiderne igen ville stige, var det endvidere vigtigt, at der blev gennemført

strukturelle ændringer indenfor sygehusvæsenet. Det blev blandt andet gjort ved at indføre et nyt

styringsprincip, hvor ”pengene følger patienten” Man ville sikre patienterne med en ny rettighed og

den største mulige valgfrihed.24

Regeringen udvidede behandlingsgarantien til fire uger med ønsket om at gøre det danske

sundhedsvæsen bedre, idet ventetiderne fortsat afspejlede en ubalance. Samtidig blev det med denne

forbedring klargjort, at for at sikre at borgerne havde kendskab til den udvidede fritvalgsordning var

det essentielt, at de offentlige sygehuse informerede patienterne om deres rettigheder. Dette skete

via en ændring af sygehusloven 1. januar 2005, hvormed de offentlige sygehuse fik en udvidet

informationspligt. For at loven om det udvidede frie sygehusvalg skulle have effekt, pålagde man

samtidig amterne, at de skulle indgå aftaler med private sygehuse om udførelsen af behandlinger.25

Figur 2: Udviklingen i antal af aftaler med private sygehuse indgået af regionerne26

21 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm22 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om Sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm23 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm24 Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm25 Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm26Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet. Side 20: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385

Side 13 af 95

http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385

http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm






Overstående figur viser udviklingen i antal af aftaler med private sygehuse indgået af regionerne

som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Man ser en markant stigning de første to år, hvor

ordningen bliver sat i kraft. Herefter bliver antallet stabiliseret. Fra 3. kvartal i 2006 og frem er der

tendens til, at antallet af aftaler stiger.

Figur 3: Stigning i antal patienter der benytter sig at det udvidede frie sygehusvalg. 27

Figuren ovenfor viser, at der i igennem perioden fra 2002-2006 er en klar stigning i antallet af

patienter der benytter det udvidede frie sygehusvalg.

27 Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet. Side 23: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385

Side 14 af 95

http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385


Vi har nu dokumenteret, at de to love har haft en væsentlig betydning for sygehusvæsenet. De

fradragsberettigede sundhedsforsikringer er vokset væsentligt i antallet fra 150.000 til 600.000 i

2006, og omkostningerne i form af mistede skatteindtægter er steget kraftigt. Samtidigt er der

væsentligt flere patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, og antallet af aftaler mellem

regionerne og private sygehuse er steget. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvilke

konsekvenser de to love har medført på det universelle princip i sygehusvæsenet.

4. Operationalisering

I operationaliseringen vil vi begrunde opbygningen af projektet og metoderne i vores undersøgelse.

Hvert afsnit i projektet vil kort blive beskrevet, og vi argumenterer for, hvorfor disse er relevante.

Projektet er opdelt i tre hoveddele. Den første del er en historisk gennemgang af velfærdsstatens og

sygehusvæsenets udvikling samt en beskrivelse af udviklingen i den offentlige administration fra

1960erne og frem. I den teoretiske del af projektet gennemgår vi Kurt Klaudi Klausens vektorteori,

den historiske institutionelle ramme, Peter A. Halls forandringsteori, de tre idealtyper af

velfærdsstatsmodeller, universalisme som begreb og den skandinaviske velfærdsstatsmodel. New

Public Management vil også blive beskrevet i dette afsnit. New Public Management er et empirisk

fænomen, som udspringer fra en normativ liberalistisk effektiviserings-tankegang af den offentlige

sektor. Den sidste hoveddel i projektet er analysen. Analysen er bygget op omkring fire

arbejdsspørgsmål, som danner analysens ”røde tråd”.

Vi vil i opgaven undersøge behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringers

effekter på det universelle princip i det danske sygehusvæsen. Vi vil undersøge

problemformuleringen ud fra en teoretisk analyse. Vi ønsker derfor ikke at undersøge de

økonomiske- og effektivitetsmæssige effekter af lovene. Teorien danner således rammen og

strukturen i analysen.

Figur 4: Illustration af projektets opbygning

Side 15 af 95


Indledning

Problemfelt

Problemformulering

Relevans

Velfærdsstaten og sygehusvæsenets udvikling i

Danmark

Historisk overblik

Indførelsen af New Public Management i den offentlige administration og sygehusvæsenet

Teoretisk del

Historisk institutionalisme

InstitutionelForandrings-teori

Vektorteori

Operationalisering

New Public Management

Analyse del

Konklusion

Perspektivering

1. Arbejdsspørgsmål

Idealtyper og den skandinaviske model

Universalisme

2. Arbejdsspørgsmål 3. Arbejdsspørgsmål 4. Arbejdsspørgsmål

Side 16 af 95


Vi har valgt at fokusere på netop behandlingsgarantien og de fradragsberettigede

sundhedsforsikringer, fordi de hver især repræsenterer væsentlige ændringer inden for

sygehusvæsenet. Behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer kan ses som

en del af New Public Management tankegangen. Vi er klar over, at det ikke kun er disse to tiltag,

der har haft en betydning, og vi har derfor valgt at beskrive andre forandringer som er en del af

tankegangen. De tre andre tiltag på sundhedsområdet, som vi har valgt at fokusere på, er

kontraktstyring, DRG-takster og frit valgs-reformen. Kontraktstyringen udgør en væsentlig ændring

i sygehusvæsenets økonomiske styring. Den øgede udlicitering af offentlige ydelser i forbindelse

med frit valgs-reformen har gjort udliciteringskontrakter nødvendige. Den offentlige sektor har nu

mulighed for at bestille ydelser i det private. Da frit valgs-reformen danner grundlag for

behandlingsgarantien, som er et af fokuspunkterne i projektet, er denne reform væsentlig at

beskrive. DRG-taksterne er den måde hvorpå det offentlige beregner prisen pr. behandling, og den

måde regionerne afregner med de offentlige sygehuse. Vi er bevidste om, at det ikke kun er disse tre

tiltag der er en del af New Public Management tankegangen inden for sygehusvæsenet, men da

disse er tæt knyttet til behandlingsgarantien, har vi valgt at afgrænse os her. Yderligere har vi som

beskrevet ovenfor fokus på behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer.

Denne afgrænsning sker på baggrund af, at disse to love umiddelbart kan være med til at stimulere

det private marked på sygehusområdet.

En anden del i opgaven er den historiske gennemgang af sygehusvæsenets og velfærdsstatens

udvikling. Problemformuleringen bygger på en grundlæggende antagelse om, at det offentlige

sygehusvæsen er universelt. For at man kan tale om et brud på det universelle princip, er det

nødvendigt at redegøre for det universelle princips udvikling i sygehusvæsenet og i velfærdsstaten.

Det næste afsnit i den historiske del af opgaven er udviklingen i den offentlige administration fra

1960erne og frem. Dette afsnit er relevant for problemstillingen, da der i denne periode skete store

ændringer inden for den offentlige administration, og da det var her, New Public Management

tankegangen gjorde sit indtog i 1990erne. New Public Management opstod på baggrund af en kritik

af den offentlige sektor. Grundlæggende er New Public Managements formål at modernisere

velfærdsstatens indretning og den offentlige sektor gennem markedsliggørelse. Denne

markedsliggørelse kan eksempelvis ses i indførelsen af konkurrence mellem offentlige og private

udbydere på serviceydelser. Da vi ser behandlingsgarantien og de fradragsberettigede

Side 17 af 95


sundhedsforsikringer som en del af New Public Management tankegangen, mener vi derved, at det

er nødvendigt at beskrive fremkomsten.

Vi vil i det følgende operationalisere vores teoretiske udgangspunkt, og præsentere de teorier vi

anvender. Dette er kun en overordnet gennemgang af teorierne, og de bliver senere uddybet i

teoriafsnittet.

Vores teoretiske ramme for projektet er ny-institutionalisme, herunder historisk institutionalisme.

Vi betragter sygehusvæsenet som en institution og har en ny-institutionalistisk forståelse af

institutionel forandring. Da historisk institutionalisme er en makroteori, der ikke direkte kan bruges

i analysen, anvender vi den som de teoretiske ”briller”, vi tager på. For historisk institutionalisme er

institutioner historisk skabt som en normativ konsekvens af handlende kollektive aktørers tidligere

kompromisser, hvor de politiske institutionelle rammer på samme tid har en regulerende og

modererende effekt. Vi tilslutter os opfattelse af institutionel forandring, hvor forandring ses som

aggregerede politiske kompromisser over tid. Vi mener ikke, at man kan analysere, om der er sket

et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet, uden at have det historiske perspektiv med,

og samtidig forstår hvordan det universelle princip i sygehusvæsenet er opstået. Dette er samtidigt

grunden til, at vi har valgt at undersøge den historiske udvikling af sygehusvæsenet og den danske

velfærdsstat. Vi har et holistisk syn på den danske velfærdsstat som en samlet enhed. Dette er ud

fra en forståelse af, at alle institutionerne og organisationerne i velfærdsstaten er forankret i nogle

grundlæggende fælles principper. Derfor mener vi, at det offentlige sygehusvæsen som institution

skal ses i forbindelse med den danske velfærdsstat, dens kontekst, eller overordnede ramme, om

man vil.

Kurt Klaudi Klausens vektorteori omhandler, hvordan institutioner bliver påvirket af et normativt

mix af forskellige vektorer. Vektorteori er interessant da teorien beskriver statens, markedets og

civilsamfundets indflydelse på institutionen. Vi betragter sygehusvæsenet som en institution, der

præges af de tre normative vektorer staten, markedet og civilsamfundet. Vektorteorien siger, at

institutioner forandrer sig, når påvirkningen fra de normative vektorer ændrer sig. På baggrund af

problemformuleringen vælger vi at afgrænse os fra civilsamfundsvektoren. Det er dermed et bevidst

valg, at vi udelukkende beskæftiger os med markeds- og statsvektoren.

I det teoretiske afsnit har vi desuden valgt at beskrive New Public Management, selvom vi ved, at

det ikke er en teori. Grunden til, at vi alligevel beskriver New Public Management i det teoretiske

Side 18 af 95


afsnit er, at vi bruger begreberne fra New Public Management i analysen. Vi mener at kunne se

nogle tydelige tegn på, at stats- og markedsvektoren har ændret karakter. New Public Management

søger markedslignende tilstande inden for den offentlige sektor og er derved primært forankret i

markedsvektoren. Tidligere har staten påvirket institutionen sygehusvæsenet i en universel retning.

Behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er indført fra politisk side. Da

vi mener, de er en del af New Public Management tankegangen, mener vi, at de har haft indflydelse

på at markedsvektoren i sygehusvæsenet er vokset, eller er fremkommet som en konsekvens af, at

markedsrationalitet er blevet dominerende i måden, man tænker organisering af det offentlige

sygehusvæsen på. De to love, behandlingsgarantien og fradragsberettigede sundhedsforsikringer, er

indført politisk, og vi vælger at analysere mulige institutionelle forandringer som resultat af

markedsvektorens udvikling ud fra et top-down perspektiv. Dette må også ses i forbindelse, med at

vi har historisk institutionalisme som vores overordnede teoretiske ramme. Vi vil ud fra outcomet

analysere om der er sket et brud med det universelle princip. Vi mener, at det er denne vinkel, der er

interessant, fordi historisk institutionalisme netop fokuserer på institutionel forandring ud fra

politiske ændringer igennem de kollektive aktørers politiske kompromiser. Dette skal ses i

forbindelse med, at vi arbejder med New Public Management som et politisk indført fænomen, som

vi mener, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er en del af.

En anden teori, vi bruger i analysen, er Peter A. Hall’s forandringsteori. Forandringsteorien bruger

vi til at identificere ændringer af forskellige ordner. Hall inddeler forandringer i tre ordner

afhængigt af deres omfang. I den 3. orden er der tale om et paradigmeskifte altså omfattende

ændringer. Den 3. orden er specielt interessant i forhold til vores problemstilling, da et brud med det

universelle princip i sygehusvæsenet kan karakteriseres som et paradigmeskifte. Et andet vigtigt

aspekt ved Hall’s teori er, at han ser politiske beslutninger som en konsekvens af tidligere

politikker, hvilket stemmer overens med historiske institutionalisme, som er vores overordnede

teoretiske ramme. Som beskrevet tidligere ligger historisk institutionalisme vægt på, at tidligere

erfaringer og kompromisser mellem handlende aktører former senere politik, og at politik skaber

institutionen samtidigt med, at institutionen modererer og påvirker politikken. Vi vil analysere om

der med New Public Management tiltagene, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede

sundhedsforsikringer, er opstået et paradigmeskifte, dvs. om de to love kan karakteriseres som en

ændring i 3. orden.

Side 19 af 95


Den teoretiske del indeholder også et afsnit, der omhandler de tre velfærdsstatstyper. Vi finder det

relevant at skitsere den korporative og residuale model for at forstå den universelle model.

Derudover vil vi i analysen arbejde med de tre velfærdsidealtyper, da vi vil undersøge om de to love

kan ses som et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet, og fører sygehusvæsenet over

imod en anden institutionel form med korporative og residuale træk.

For at finde frem til om der er sket et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet, bliver vi

nødt til meget præcist at definere hvad begrebet universalisme indeholder, og hvilken definition vi

benytter os af i analysen. Der findes både meget brede og smalle definitioner på universalisme, og

afhængigt af hvilken definition man bruger, kan der komme vidt forskelle konklusioner ud af, om

de to love er et brud med det universelle princip i sygehusvæsenet. Desuden er det essentielt, at vi

arbejder med den definition, vi vurderer ligger mest op af de universelle træk i sygehusvæsenet,

sådan at vi undersøger, om der er sket et brud med det universelle princip inden for

sygehusvæsenet, og ikke bare i forhold til en generel definition af universalisme. Efter at vi har

defineret universalisme, redegør vi for, at den skandinaviske velfærdsmodel har mange universelle

træk. Dette er igen begrundet i, at vi har et holistisk syn på den danske velfærdsstat og ser

sygehusvæsenet som en institution inden for rammen af og rationalerne i den danske velfærdsstat.

Analysedelen er bygget op omkring fire arbejdsspørgsmål. Vi har valgt at benytte os af

arbejdsspørgsmål for at strukturere analysen og derved skabe en ”rød tråd”. Arbejdsspørgsmålene

tager udgangspunkt i vores valg af teorier og uddyber problemstillingen yderligere. Overordnet

tager arbejdsspørgsmålene udgangspunkt i nedenstående tese. Vi ønsker ikke at af- eller bekræfte

tesen, men argumentet for at have en tese er derimod, at vi har et teoretisk udgangspunkt om, at

New Public Management og universalisme er modstridende. Dette vil vi senere argumentere for i

analysen.

4.1. Tese

Universalismen bygger på et lighedsprincip, og da New Public Management har indbygget ulighed

i forbindelse med konkurrencetankegangen, medfører indførelsen af New Public Management, i den

offentlige sektor, en svækkelse af lighedstankegangen i det universelle princip.

Side 20 af 95


Arbejdsspørgsmål:

1. Er der en grundlæggende konflikt mellem principperne i New Public Management og

universalisme og dennes indførelse i sygehusvæsenet

2. Hvilke konsekvenser har de fradragsberettigede sundhedsforsikringer for det universelle princip i

sygehusvæsenet?

3. Medfører det marked, som behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne skaber for private

sygehuse en udhuling af det offentlige sygehusvæsen med den effekt, at det bliver en andenrangs

sektor i forhold til det private, og hvilke konsekvenser har det for det universelle princip?

4. Er der sket et paradigmeskifte indenfor sygehusvæsenet fra universelle principper til en

markedstankegang?

5. Metode

5.1. Videnskabsteoretisk udgangspunkt: Kritisk realisme

Vi tager i dette projekt et udgangspunkt i kritisk realisme, som den er beskrevet af Roy Bhaskar. Vi

udarbejder et projekt, som er forankret i teori, og derfor er det afgørende, at beskrive vores

videnskabsteoretiske oprindelse, for derigennem at klargøre fra hvilken vinkel vi ontologisk og

epistemologisk anskuer vores problemstilling. Vi vil i det følgende beskrive kritisk realisme og

løbende operationalisere, hvordan vi ser vores videnskabsteoretiske udgangspunkt i forhold til

projektet.

5.1.1. Ontologi

Kritisk realismes ontologi opdeler verden i tre domæner. ”Det empiriske domæne” indeholder

erfaringer og observationer, ”det faktiske domæne” indeholder alle begivenheder og fænomener,

der eksisterer og finder sted, uanset om disse bliver observeret. Det sidste domæne er ”det virkelige

Side 21 af 95


domæne”, som består af strukturer, mekanismer, kausale potentialer og tilbøjeligheder, der ikke er

direkte observerbare. Dette domæne forårsager alle begivenheder, der finder sted inden for det

faktiske domæne.28 Man kan ikke reducere disse tre domæner til hinanden. Strukturer og

mekanismer er virkelige, men forskellige fra de begivenheder og fænomener, der finder sted i det

faktiske domæne, og vores sansemæssige erfaringer er forskellige, fra det der finder sted i det

faktiske domæne.29 På det virkelige niveau ligger en lang række mekanismer, der kan udløse, hindre

eller modificere hinanden. Sammenhængen mellem mekanismer og potentialer er således ikke

determineret på forhånd, men derimod en mulighed.30

Ud fra dette står det klart, at kritisk realisme tager afstand fra empiriske kausalitetsforståelser, der

antager, at empiriske regelmæssigheder er hyppige. Kritisk realisme tager derimod udgangspunkt i

et multikausalt verdensbillede, hvor kausale sammenhænge må forstås som tendenser, da verden er

et åbent system og ikke lukket som eksperimenter indenfor fysikken.31 Et fysisk eksperiment gør det

muligt at se på de kausale sammenhænge og mekanismer, der ligger bag fænomenerne. Kritisk

realisme anser netop disse bagvedliggende faktorer på det virkelige domæne for videnskabens

vigtigste studieområde.32

Vi vil i vores projekt undersøge på, hvilke konsekvenser behandlingsgarantien og det forbedrede

udvidede frie sygehusvalg har på det universelle princip i sygehusvæsenet. De to love og det

universelle princip, som det gør sig gældende, skal identificeres på det faktiske domæne. Når lovene

påvirker det universelle princip, som det gør sig gældende, skyldes det mekanismer og

tilbøjeligheder, der eksisterer på det virkelige domæne. Vores

undersøgelse omhandler derfor ikke det virkelige domæne, men beskriver dets konsekvenser på det

faktiske. Det danske sygehusvæsen er påvirket af utallige mekanismer, hvor vi måske kan afdække

få af mekanismerne i forhold til vores problemstilling, da det virkelige domæne eksisterer

uafhængigt af det faktiske domæne. Problemformuleringen omhandlende behandlingsgarantiens og

de fradragsberettigede sundhedsforsikringer effekt på det universelle princip i sygehusvæsenet er i

sig selv udarbejdet ud fra et teoretisk begrebsapparat. Allerede i udarbejdelsen af

problemformuleringen opstiller vi en forståelsesramme på baggrund af det faktiske domæne. Derfor

28 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2429 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2430 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2631 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 2632 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 31

Side 22 af 95


er vi allerede der afskåret fra at kunne nå det virkelige domæne idet, at det faktiske domæne er det

observerbare og ikke er en afspejling af de latente kausale sammenhænge på det virkelige domæne,

efter at de underliggende mekanismer har forstærket, afskåret og påvirket hinanden. Derudover

afgrænser vi os selv idet, at vi vælger bestemte teorier, begreber og empiri at analysere ud fra, og

allerede der skaber vi grundlaget for, hvordan konklusionen vil komme til at se ud. F.eks. er vores

teoretiske udgangspunkt ny-institutionalistisk teori, som er en ud af mange forklaringsrammer, der

kan stilles op omkring problemstillingen, og derigennem former denne ramme projektets

forståelsesramme. Derfor bunder projektets udformning i høj grad af de teoretiske og empiriske

valg, vi foretager os.

5.1.2. Epistemologi

Kritisk realisme medfører en epistemologisk antagelse om, at videnskaben idealt set bør undersøge

det virkelige domæne. Den beskrevne ontologi har flere epistemologiske konsekvenser. Hvor

kritiske realister er ontologiske realister, er de epistemologiske relativister. Det er ikke muligt at tale

om fænomener uden at bruge bestemte beskrivelser, da de altid vil være teoretisk bestemte. Det er

altså ikke muligt at foretage fuldstændigt neutrale refleksioner.33 Desuden er den tidligere viden

man bygger videre på ikke ufejlbarlig. Viden er skabt i sociale sammenhænge og bygger videre på

tidligere viden. Viden er altså ikke definitiv, og der er altid en mulighed for, at den erstattes eller

udbygges af ny viden.34 Der er ikke tale om nogen total relativisme, da kritisk realisme tror på, at

rationel dømmekraft er mulig. Den virkelighed et udsagn henviser til opfattes som en objektiv

målestok, hvor udsagnene kan bedømmes fornuftigt ud fra.35

Kritisk realisme indeholder en åbenhed overfor brug af forskellige samfundsvidenskabelige

metoder, men ikke alle metoder er lige gode. Vi kommer i dette projekt ikke til at sige noget om det

virkelige domæne, men vil benytte redskaber fra kritisk realisme. En af metoderne kritiske realister

benytter er abstraktion. Abstraktion er en metode at lave tankeeksperimenter på, som kan være

nyttige i samfundsvidenskabeligt arbejde. Et godt eksempel er Marx’s kategori af ”abstrakt

arbejde”, der indeholder det, alt arbejde har til fælles, og som kan måles på den samme skala

(lønnen).36 Her kan vores brug af begrebet ”den skandinaviske velfærdsstat” ses som en abstraktion.

33 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3434 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3535 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 3436 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 62

Side 23 af 95


Kritiske realister udelukker ikke, at man bruger kvantitative data i samfundsvidenskaberne men

fortrækker kvalitative metoder, da samfundsvidenskabernes genstandsfelt udspringer af mening og

begreber.37 Derimod ses begrebsklarhed i samfundsvidenskaberne sidestillet med vigtigheden af

præcise observationer i naturvidenskaberne. Derfor er det vigtigt i projektet at gøre vores begreber

helt klare og beskrive deres historiske egenskaber. Især vores centrale begreb universalisme bør

fremstå helt klart. Hvor normativitet traditionelt ses som noget, der bør undgås i videnskab, har

kritisk realisme et lidt andet syn på dette. Værdier og synspunkter påvirker teorier, men det er også

muligt at lade dybdegående analyser udlede værdier og dømmekraft.38 Derfor er en af

samfundsvidenskabernes primære roller at skabe informeret samfundskritik, der kan bidrage til et

bedre samfund i en frigørelsesproces fra falske forestillinger.39 Vi erkender, at vi ikke kan være

objektive i vores undersøgelse. Vi tilstræber, at vi gennem klare begreber og analyse kan bidrage til

en større samfundsmæssig forståelse. Men med det in mente, at ingen viden er absolut.

Kritiske realister gør i høj grad brug af metoden retroduktion. Retroduktion har både elementer fra

induktion og deduktion. Deduktion er en teoritestende metode, som analyserer problemstillingen på

baggrund af opstillede teorigenererede hypoteser. Induktion er teorigenererende udledt fra det

observerbare. Retroduktion er en metode, som inddrager det observerbare i en efterfølgende

hypoteseformulering med udgangspunkt i den teoretiske ramme. Vi har valgt at opstille en

hypotese, som udspringer fra teorierne. Det vil sige, at vi har et element af hypotetisk deduktion i

analysen, hvor vi i høj grad udleder analysen ud fra antagelser, som udspringer fra et teoretisk

grundlag. Vi har i forlængelse af hypotesen udarbejdet fire arbejdsspørgsmål, som relaterer sig til

vores empiriske materiale og observationer. Derfor har analysen også et element af induktion, da vi

udleder analysen ud fra vores observationer, henholdsvis loven om det forbedrede udvidede frie

sygehusvalg og sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse og indførelsen af New Public

Management i sygehusvæsenet. Vi vil derfor analysere ud fra mange antagelser, da analysen ikke er

empirisk men netop teoretisk funderet. Dette betyder, at der i analysen vil være et element af

antagede sammenhænge, dvs. en ”hvis denne antagelse gælder, kan man udlede dette”. Dette er helt

i overensstemmelse med vores videnskabsteoretiske udgangspunkt, da et forsøg på at nå det

virkelige domæne altid vil have et element af ”en vis sandsynlighed”.40

37 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6338 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6639 Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter, 2007. Side 6640 Fuglsang, Lars m.fl. 2004. Side 156

Side 24 af 95


Kritiske realister binder sig ikke op på en fast metode. I forsøget på at nå ind til det virkelige

domæne, må man vurdere hvilke metoder og kombination af metoder, som er mest

hensigtsmæssige. Vi benytter os af kvalitative dokumentstudier, idet opgaven tager udgangspunkt i

to love, hvor vi analyserer regeringens formål og hensigter, med henholdsvis loven om det

forbedrede udvidede frie sygehusvalg og sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse. Derudover

undersøger vi også den historiske baggrund for velfærdsstatens og sygehusvæsenets udvikling.

Dokumentstudierne er kombineret med kvantitativ metode, da vi dokumentere problemstillingens

relevans ved hjælp af talmateriale om bl.a. sundhedsforsikringernes fremgang og fremgangen i

behandlinger foretaget i det private.

6. Historisk overblik

6.1. Velfærdsstaten og sygehusvæsenets udvikling i Danmark

Problemformuleringen bygger på en grundlæggende antagelse om, at Danmark generelt kan

betegnes som en universel velfærdsstat med et ligeledes universelt sygehusvæsen. For at vi kan gøre

brug af denne antagelse, vil det følgende afsnit redegøre for udviklingen indenfor velfærdsstaten

med fokus på det danske sygehusvæsen. Afsnittet indledes med det danske sygehusvæsens tidlige

historie, da man først omkring 1900-tallet begyndte at tale om udviklingen af velfærdsstater.

Før reformationen var behandling af syge fortrinsvis op til klostre og den katolske kirke. I perioden

herefter anlagde kongemagten og lokale ordninger fattighuse, som fungerede som datidens

hospitaler.41 I 1700-tallet blev de velhavende primært behandlet i hjemmene af privatpraktiserende

læger. Ved siden af fandtes sygehuse for fattige og uhelbredeligt syge. I slutningen af 1700-tallet

begyndte amter og købstæder at opføre hospitaler for at pleje borgere med helbredelige sygdomme,

undgå epidemier og dermed sikre en større og raskere befolkning. Helt fra begyndelsen har de

danske sygehuse primært været ejet af det offentlige og drevet lokalt. Den vigtigste

finansieringskilde for sygehusene var skatter mens patientbetaling kun udgjorde en lille andel. På

dette tidspunkt var det stadig de privatpraktiserende læger, der udgjorde den overvejende del af

sundhedsvæsenet. Først da man i slutningen af 1800-tallet udviklede nye behandlingsmuligheder,

41 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 97

Side 25 af 95


eksempelvis narkose, kunne sygehusene tilbyde behandling, som de privatpraktiserende læger ikke

kunne. Denne udvikling fortsatte i årene fremover, og sygehusene udgjorde efterhånden den

væsentligste del af det samlede budget for det danske sundhedsvæsen. Sygehusene gik fra at være

en institution, der udelukkende stod for pleje af syge til at behandle og undersøge patienterne. 42 De

nye behandlingsmuligheder betød, at sygehusene ikke kun blev benyttet af den fattige del af

befolkningen men også af de mere velhavende. Sygehusene blev oprettet i løbet af 1800-tallet, og

var primært meget små og havde derfor en stor grad af lokalisering.43 Der var enkelte distriktslæger,

der blev betalt direkte af staten, mens de praktiserende læger var afhængige af deres patienters evne

til at betale. Derfor blev det støttet af de praktiserende læger, da bestemte håndværksgrupper i

anden halvdel af 1800-tallet samlede sig i sygekasser. De praktiserende læger blev herved sikret

økonomisk, da sygekasserne lavede aftaler med læger, om at behandle medlemmerne, finansieret af

sygekassen.44

I det følgende flytter vi fokus fra udelukkende at kigge på udviklingen i sygehusvæsenet til at kigge

på velfærdsstatens dannelse generelt. Dannelsen af de europæiske velfærdsstater anses for at være

påbegyndt i Tyskland af Bismarck. Her blev der i slutningen af 1800-tallet indført en obligatorisk

socialsikring. Danmark gennemførte i slutningen af 1800-tallet en række love, der var meget

forskellige fra de tyske tiltag. Grundelementerne fra den lovgivning, der blev indført med de første

danske sociale foranstaltninger, har haft stor betydning for velfærdsstatens senere udvikling. Man

vedtog i Danmark i 1891 loven om alderdomsunderstøttelse. Alderdomsunderstøttelsen var

skattefinansieret og indbefattede alle borgere, der blev bedømt til ikke at kunne forsørge sig selv.

Hidtil havde ældre, der ikke kunne forsørge sig selv hørt ind under fattigforsørgelsen, men nu var

det ikke længere op til kommunerne at skønne, hvor meget trængende ældre skulle have, det var

defineret ud fra særlige satser.45 Det var dog ikke alle velfærdsydelser, der udelukkende var

skattefinansieret. Staten udbyggede de private forsikringsordninger ved at give dem støtte, der var

tale om sygeforsikringen i 1892, ulykkesforsikringen i 1897, arbejdsløshedsforsikringen i 1907 og

invalideforsikringen i 1921. De private forsikringer var baseret på en kombination af

medlemskontingenter og statsstøtte til forsikringskasserne.46 I 1922 blev alderdomsunderstøttelsen

afløst af en aldersrente, som betød at ældre fik understøttelse efter bestemte satser.47

42 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 31 43 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 13744 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 31-3245 Friisberg, Claus. 1978. Side 1546 Friisberg, Claus. 1978. Side 1647 Friisberg, Claus. 1978. Side 15

Side 26 af 95


Loven om sygeforsikringer fra 1892 omfattede sygekasserne og var den første lov på dette område.

Af loven fremgår det, at lægekonsultation og sygehusbehandling var gratis for medlemmer. Loven

omhandlede som beskrevet et statstilskud, men det bærende element indenfor sygekasserne var en

frivillig forsikringsmodel. Det var en forsikring kun for ubemidlede, så der var ikke tale om en

universel velfærdsordning. De første sygekasser optog ikke alle borgere, da der var krav om

tilknytning til arbejdsmarkedet, en vis sundhedstilstand samt aldersbegrænsninger. Med tiden blev

kravene slækket, og i 1915 blev loven revideret, så personer med kroniske lidelser kunne nu blive

medlemmer. Kontingentet der skulle betales, kunne betegnes som en kopskat, altså den samme

ydelse fra alle medlemmer af sygekassen.48

En reform, i udviklingen af velfærdsstaten i Danmark, var Steinkes socialreform i 1933, der blev

indgået i forbindelse med Kanslergade-forliget. De 55 love, der var gældende på det sociale

område, blev samlet under fire love: Loven om folkeforsikring, som dækkede både sygeforsikring,

invalideforsikring og aldersrente, loven om ulykkesforsikring, loven om arbejdsløshedsforsikring

og loven om offentlig forsorg. I lovgivningen udbyggedes retsprincippet i udbetalingen af de sociale

ydelser. Det betød, at der blev lovgivet, om hvornår ydelserne skulle udbetales, så det ikke længere

var op til et skøn fra embedsmænd, om man var trængende nok. Det blev desuden præcist angivet,

hvor stor en ydelse man havde ret til under nøje definerede forhold. Udbetalingen af fattighjælpen

var dog stadig op til et skøn.49

Loven om folkeforsikring medførte, at medlemskab af en sygekasse blev obligatorisk, idet man for

at få aldersrente, datidens pension, skulle yde bidrag til en sygekasse. Sygekasserne var i

begyndelsen rettet mod enkelte befolkningsgrupper efter en forsikringsmodel og dermed præget af

en korporativ tankegang. I 1933 blev det en rettighed for alle uafhængigt af indtægt og bopæl, og

forsikringsmodellen blev således præget af det universelle velfærdsprincip.50 Det var ikke kun

indenfor sundhedsvæsenet, at ydelserne i velfærdsstaten kom til at omfatte flere borgere. Der var i

mellemkrigstiden opstået bekymringer på baggrund af et fald i fødselstallet. Derfor begyndte staten

at føre en aktiv familiepolitik bl.a. med ydelser til børnehaver, vuggestuer og fritidshjem,

børnetilskud, helbredsundersøgelser af børn og mødre og de sociale ydelser blev altså nu udvidet til

også at gælde middelklassen.51 Dermed var der en markant stigning i de offentlige udgifter, og

denne stigning fortsatte i perioden efter 2. verdenskrig og frem til 1970erne.

48 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-11549 Friisberg, Claus. 1978. Side 1750 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-115 51 Friisberg, Claus. 1978. Side 18 - 19

Side 27 af 95


Den første danske sygehuslov blev vedtaget i 1946 og blev betegnet som en rammelov, der

medførte at de konkrete beslutninger, om udformningen af sygehusvæsenet, var op til

amtspolitikerne i samarbejde med læger og sygekasserne. På dette tidspunkt var sundhedspolitik

ikke et stridspunkt blandt partierne. Der var en bred enighed om princippet om lige adgang til

sundhedsvæsenet, at det offentlige skulle finansiere, og om at sygehusene var det primære

fokusområde indenfor sundhedsvæsenet.52 Udviklingen hen imod et universelt sundhedsvæsen blev

fuldendt i 1960, da alle alders-, tids-, og helbreds-begrænsninger i sygekasserne bortfaldt.53

Velfærdsydelserne omfattede nu ikke kun de nødlidende, men dækkede et bredere felt felt, bl.a.

med en række serviceydelser til borgerne. Skillelinjen mellem forsikring og forsorg blev

efterhånden helt udvisket med bistandsloven i 1976. Princippet i loven var, at staten kunne sætte

ind, hvis borgerne kom i økonomiske eller sociale vanskeligheder.54

Fra 1960erne begyndte der at være større fokus på sundhedsvæsenet fra politikernes side. Den nye

sygehuslov blev vedtaget i 1969, og året efter kom kommunalreformen, som betød at amterne fik

det primære ansvar for drift og økonomi. Omkring 1970 var det tydeligt, at sundhedsvæsenet kom

til at fylde endnu mere i partiernes politik, idet alle partier på dette tidspunkt udformede en

sundhedspolitik. På dette tidspunkt skete der dermed et opbrud med den konsensus, der havde

hersket, og der skete en større differentiering i holdningen til sygehusområdet. De Konservative og

Venstre skrev i deres principprogrammer, at det handlede om valgfrihed, mens SF og

Socialdemokratiet derimod lagde vægt på lighed. Men der var også mange lighedspunkter i de

første principprogrammer som eksempelvis større medindflydelse til patienterne, kortere ventetider,

kvalitetssikring og større effektivitet.55

Som en del af kommunalreformen i 1970 blev sygekasserne i 1973 nedlagt, og det nuværende

Sygesikring Danmark blev indført. På daværende tidspunkt var 90 % af den voksne befolkning

medlemmer.56 Sygesikring Danmark blev omdannet til at være et forsikringssupplement, der gav

tilskud til medicin og behandlinger, kombineret med brugerbetaling, som eksempelvis

tandlægebesøg.

52 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 12-1353 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 112-11554 Friisberg, Claus. 1978. Side 2655 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 12-1356 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2002. Side 32-35

Side 28 af 95


Kommunalreformen i 1970 medførte store ændringer i sygehusvæsenet. Det blev nu amternes helt

primære opgave at stå for driften af det danske sygehusvæsen. En opgave, der tidligere havde

påhvilet amterne og kommunerne i fællesskab med omkring 100 sygehusejere, blev reduceret til 14

amtslige administrations enheder. Den hidtidige sygehusstruktur med mange små lokale

institutioner afspejlede den daværende demografi. Med kommunalreformen skete en omlægning fra

en lokal til en regional institution. Således blev de små sygehuse overflødige, og som følge deraf

blev mange sygehuse nedlagt eller omdannet til underafdelinger med specialiserede funktioner.

Således blev antallet af sygehuse fra 1961 til 2001 reduceret fra 144 til 60.57

I 1985 skete en revidering af sygehusloven, der medførte, at indenrigsministeren mistede hans

hidtidige vetoret med hensyn til opførelsen af privathospitaler.58 Og efter store politiske

kontroverser blev det i 1990 endeligt vedtaget, at det skulle være lovligt at opføre private hospitaler

i Danmark. Dermed kunne man i Danmark frit etablere privat profit baserede hospitaler uden

offentlig godkendelse.59 Indtil 1987 hørte sundhed primært ind under Indenrigsministeriet, men i

1987 blev der dannet et Sundhedsministerium og samtidig dermed en minister, som kun havde

ansvar for sundhed. Siden skete der i 2001 en sammenlægning af Indenrigs- og

sundhedsministeriet.60

Der er historisk sket en væsentlig ændring indenfor sundhedsvæsenets opgaver. Man er gået fra

udelukkende at fokusere på pleje, derefter kom der også fokus på behandling og undersøgelser, og

senest er der kommet endnu større fokus på forebyggelse, der er blevet helt essentiel.61 Det ses

tydeligt, idet Indenrigs- og Sundhedsministeriet nu hedder Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse.

Den seneste store udvikling indenfor det danske sygehusvæsen er Strukturreformen, der blev

vedtaget i 2005. 2006 fungerede som et transitionsår, og den endelige gennemførelse fandt sted i

2007. Hermed skete en reduktion fra 14 amter og to amtskommuner til fem regioner, hvis primære

opgave var at stå for regionens sundhedsydelser, herunder sygehusene.62

Det danske sundhedsvæsen er i dag karakteriseret ved, at det er de nye regioner, der har ansvaret for

økonomi og drift af landets sygehuse. Regionsudvalgene spiller en stor rolle, og beskæftiger sig

primært med sundhedspolitik. Samtidig spiller folketingspolitikerne også ind, da de vedtager

budgetterne via den årlige finanslov, og står for udformningen af de love, der omhandler 57 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 129-13058 Heick, Alex. 1995. Side 3159 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 13360 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 79 og Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 14361 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 13962 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 146

Side 29 af 95


sygehusvæsenet. Mange af disse love kan betegnes som rammelove, således at den konkrete

udformning er op til den enkelte institution. Det er karakteristisk for sygehusstrukturen i Danmark i

dag, at der er en stor grad af forskellighed på landets sygehuse grundet decentraliseringen. Denne

forskellighed har politikerne forsøgt at gøre mere ensartet ved at indføre faste retningslinjer,

eksempelvis med DRG-taksterne.63

Den danske velfærdsstatsmodel har fra de første socialreformer, hvor fokus lå på at hjælpe de

fattigste, udviklet sig til at være udpræget universel. Ydelser opfattes i dag som en rettighed, man

har som borger, og gives til alle, der opfylder bestemte kriterier eksempelvis S.U. til studerende.

Man betegner Danmark som et land med en universal velfærdsmodel, hvor størstedelen af ydelserne

er finansieret gennem moms, skatter og afgifter. En af de største sektorer inden for den offentlige

sektor er sundhedsvæsenet.

6.2. Indførslen af New Public Management i den offentlige administration og i

sygehusvæsenet

I foregående afsnit er konsolideringen af velfærdsstaten blevet beskrevet, med den kraftige

udbygning i 1960erne og med fuld udbyggede universelle rettigheder i 1970erne. Sygehusvæsenets

rolle i denne udvikling er blevet forklaret, og i slutningen af afsnittet blev de store linjer i

sygehusvæsenet kort skitseret. Efter konsolideringen af velfærdsstaten er det interessant at se på,

hvordan udviklingen har været indenfor den offentlige administration, for at se i hvilken retning

velfærdsstaten har bevæget sig. Denne udvikling vil blive beskrevet i det kommende afsnit.

6.2.1. Udviklingen i den offentlige administration

Op i gennem 1960erne blev velfærdsstaten voldsomt udbygget. Politisk udbredte der sig en accept

af, at den offentlige administration blev væsentlig udvidet, fordi man på grund af en voldsom

industriel vækst, hvor bruttonationalproduktet næsten blev fordoblet fra 1945 til 1973, fandt

ekspansionen uundgåelig.64

63 Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. 2007. Side 6764 Paludan, Helge m.fl. 2002. Side 372

Side 30 af 95


Fra anden halvdel af 1960erne til starten af 1970erne, skete en kraftig stigning både i antallet af

offentligt ansatte, udbudet af offentlig ydelser samt offentligt forbrug.65 På grund af den voldsomme

ekspansion i den offentlige sektor blev nye forvaltninger opbygget samtidig med, at der opstod et

stadigt større pres på institutionerne. Derfor blev det politisk besluttet gennem kommunalreformen i

1970, at en decentralisering af arbejdsopgaver fra staten til amterne og kommunerne var nødvendig.

Staten decentraliserede ved at lægge en række opgaver ud til amterne og kommunerne. Amterne

skulle tage sig af sygehusene, gymnasieuddannelserne, miljø og særforsorgen, mens kommunerne

skulle gennemføre en ny arbejdsmarkedsreform, en socialreform, nedlægge de hidtidige sygekasser

og etablere en offentlig sygesikring. Der skete en professionalisering af de offentlige ansatte,

eksempelvis uddannede socialrådgivere og seminaruddannede pædagoger og lærere.66 I

kommunerne beholdte man dem, der hidtil havde administreret, og importerede ledere fra egne

institutioner. Staten og amterne skete der en akademisering af de ansatte. Styringsopfattelsen var

først og fremmest plan og regelstyring, hvor der skulle koordineres under hensyntagen til helheden

og tages hensyn til samspillet mellem enkeltdelene. Staten styrede hierarkisk igennem et detaljeret

regelsæt for de enkelte områder. I 1977 udarbejdede man en kommunal budgetreform, hvor amter

og kommuner skulle bruge de samme budgetkonti, og der blev lavet flerårige budgetter. De

offentlige lederes opgave var at administrere og sørge for professionalisme, og de tog sig ofte selv

af praktiske opgaver, eksempelvis sagsbehandling og undervisning.67 Loyaliteten i den enkelte

institution var baseret på fagligheden. En leder blev nu målt på hvorvidt han/hun var i stand til at få

institutionen til at fungere professionelt og i hvor høj grad lederen kunne varetage institutionens

interesser.68

I 1980erne stoppede den voldsomme udbygning af velfærdsstaten, mens tendensen til mere

decentralisering fortsatte. I amter og kommuner blev ansvaret nu i højere grad lagt ud til de enkelte

institutioner. Lederne af institutionerne, der stadig blev hentet fra egne rækker, fik nu større

mulighed for selv at prioritere midlerne, eksempelvis ved at overføre penge til næste års budget via

opsparing, og de kunne i højere grad skabe deres egen personalepolitik. De ledelsesmæssige

opgaver blev markant mere omfattede, og lederne havde ikke længere tid til selv at tage sig af det

praktiske. Dette gjorde sig stort set ikke for lægerne. Formålet bag alt dette var en effektivisering af

65 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 60 66 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 60 – 61 67 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6168 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 62

Side 31 af 95


ressourcerne ved at rationalisere driften69, det offentlige skulle på denne måde ”slankes” igennem

gradvise nedskæringer. Desuden skete der forringelser på ydelserne. Lederne skulle nu tage sig af

personaleudvikling og rationalisere arbejdsgangene, både af hensyn til borgere og medarbejdere. I

de større institutioner blev den traditionelle administration overladt til andre.70 Der var tale om en

”mål og rammestyring”, hvor målene blev fastlagt til institutionerne ovenfra, mens det var op til

institutionerne og lederne nedenfra selv at nå disse mål, og ”skulle alt i alt på samme tid give mere

politisk overordnet styring og større bevægelsesfrihed på det decentrale niveau”.71 Det handlede om

at effektivisere den offentlige sektor gennem produktivitetsforbedringer og ressourceeffektivitet.

Man indførte blokbesparelser, strukturomlægninger og en rationalisering af driften for at øge

produktiviteten.72

I kommunerne begyndte akademikerne langsomt at gøre deres indtog, og hierarkierne blev

tydeligere. Den hidtidige mødeform med lange debatter blev overtaget af mere

beslutningsorienterede møder. En leder blev først og fremmest målt på om, han eller hun var i stand

til at undgå, at besparelserne ramte sektoren og medarbejderne for hårdt. Ledernes opgave blev

desuden også at skabe serviceudvikling og at standardisere arbejdsgangen både i forhold til

borgerne og medarbejderne. For første gang opstod et nyt fænomen, hvor presset på den offentlige

sektor i forhold til krav om administrativ udvikling, tilpasning og besparelser bevirkede, at det var

nødvendigt at få ekstern bistand fra den private konsulentbranche, som havde ekspertviden på

området. En af konsulentbranchens opgaver i den offentlige sektor var, at udskifte de ledere der

ikke kunne følge med i udviklingen mod effektivisering og ressourceeffektivitet. Lederne måltes på

deres evne til rationel drift og serviceudvikling.73

I 1990erne kan man tale om, at der fandt en tredje decentralisering sted, fordi der gennem

decentralisering blev overført ansvar fra politikerne og fagkundskaben til markedet. Man forsøgte at

lade markedsmekanismen styrer det offentlige, at lave borger- og brugerundersøgelser over hvad

”kunderne” ønskede. Udbudet af offentlig service blev nu bestemt af efterspørgslen fra borgerne.74

Der opstod kvasimarkeder i det offentlige gennem bl.a. frit forbrugsvalg og konkurrence gennem

69 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6270 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6371 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6372 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6273 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 62-6374 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 63

Side 32 af 95


licitation. Markedsorienteringen skulle gøre det offentlige mere serviceminded, bedre til at

tilfredsstille borgernes ønsker og billigere igennem konkurrence.75

Den dominerende opfattelse inden for administrationen blev nu at indføre kontrakt- og

kvalitetsstyring. Kontraktstyringen er en direkte konsekvens af den økonomiske tankegang, der skal

sikre kvalitetsstyring, igennem diverse evalueringer. Mål- og rammestyringen fra 1980erne var ikke

længere tilstrækkelig i forhold til at effektivisere det offentlige, og man overtog derfor det privates

organisatoriske og ledelsesmæssige principper som bl.a. består af kvalitetsudvikling. I de offentlige

institutioner udvikledes virksomheds- og organisationsplaner, hvor man beskrev institutionens mål,

og hvad man ønskede at blive vurderet på. Interne evalueringer skulle være med til at gøre

institutionerne mere effektive.76

I ledelsesstilen og personaleudviklingen begyndte man at overtage metoder fra det private

erhvervsliv f.eks. teambuilding. Ledernes opgave var at lægge strategier for, hvordan man kunne

forandre den offentlige service ved hjælp af markedsteknikker og til dels udlicitering. Lederne var i

en vis grad de samme, men der blev ansat flere akademikere på topposterne, og i kommunerne

bliver djøf’erne mere dominerende. Lederne kom nu endnu længere væk fra det faglige, og blev

målt på hvorvidt de opfyldte de opstillede mål. Loyaliteten blev nu i højere grad lagt i selve den

strategiske ledelse.77 Der er tydeligvis tale om nye tendenser i den offentlige administration i

1990erne. New Public Management-tankegangen tager her for alvor fart, og nyliberalistiske tanker

slår igennem.

6.2.2. New Public Management i den politiske kontekst

Det er interessant at man op gennem 1980erne og 1990erne kan se en fremkomst af nyliberalistiske

tendenser, altså New Public Management. Udviklingen og forandringen af den offentlige sektor må

helt logisk også hænge sammen med den politiske kontekst, som den offentlige sektor og

sygehusvæsenet optræder i. Derfor vil vi nu prøve at beskrive denne politiske kontekst, for at få et

større perspektiv på udviklingen og den administrative forandring i den offentlige sektor.

Man kan ikke tegne et billede af, at de nyliberalistiske tendenser blev gennemført af borgerlige

regeringer. Denne sondring ville ellers være oplagt. New Public Management har vundet indpas i

75 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6476 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 6477 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 64-65

Side 33 af 95


den offentlige administration, og udviklet sig eksponentielt uafhængigt af de regeringer, der har haft

regeringsmagten i Danmark. Op gennem 1980erne lancerede den borgerlige regering New Public

Management som noget helt nyt, og et brud med den hidtidige måde at administrere den offentlige

sektor på. New Public Management ideerne kan dog spores tilbage til den socialdemokratiske

regering, før de borgerlige kom til magten i 1982. Et tydeligt tegn på, at der ikke nødvendigvis er en

sammenhæng mellem de siddende regeringer og indførelsen af New Public Management, er

desuden, at socialdemokraterne videreførte New Public Management tankegangen i 1990erne.78

Det er ikke kun i Danmark at New Public Management tankegangen har vundet indpas. New Public

Management kan spores som en international tendens. I England under Thatcher og i USA under

Reagan var der i 1980erne et stort ønske om at indrette velfærdsstaten på en ny måde. Der refereres

ofte til Reagan og Thatcher, når man prøver at spore New Public Management og de ny-

liberalistiske tanker tilbage til deres oprindelse.79 New Public Management er ikke en ideologi, men

en international reformstrømning, som ikke direkte kan spores tilbage til en præcis oprindelse. Man

kan tale om en international trend. Selvom man ikke entydigt kan finde en sammenhæng mellem

Danmarks borgerlige regeringer gennem tiden og New Public Management, er der dog ingen tvivl

om, at New Public Management har et tydeligt afsæt i ideologien liberalisme.

6.2.3. New Public management i sygehusvæsenet

For at få en dybdegående forståelse af disse ændringer, har vi, som beskrevet i operationaliseringen,

valgt at tage udgangspunkt i nogle bestemte reformer og nogle af de tydelige forandringer, der er

sket inden for sygehusvæsenet.

Som beskrevet ovenfor skete der i 1990erne en ændring i måden, hvorpå man tænker

administration, struktur og ledelse i det danske sygehusvæsen. Denne tankegang kan betegnes som

New Public Management. Mange af de reformer og forandringer, der er blevet vedtaget siden

starten af 1990erne, er sket på baggrund af New Public Management tankegangen. I nedenstående

figur fremgår det, hvilke påvirkninger New Public Management har haft på sygehusvæsenet.

78 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 2079 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 20

Side 34 af 95


Tabel 2 Klassifikation af forskellige foreslåede eller gennemførte forandringer i det danske sygehusvæsen.80

NPM grundkoncepter/-doktriner Nye styringselementer i sundhedssektoren 1. Markeds- og konkurrenceorientering Frit sygehusvalg

Udlicitering af service og behandlingsopgaver2. Automatisering af driftsformer; delegering af beslutningsmyndighed og decentralisering

KontraktstyringCenterdannelseAfdelingsbudgettering med styringsautonomi til afdelingerLedelsesreform

3. Brug af økonomiske incitamentsystemer Præsentationsbetinget betaling.Tillade overførsel af overskydende midler fra år til år.Kombinere >>frit sygehusvalg<< med at lade pengene følge patienten til afdelinger og sygehuse.

4. Kvantitative præsentationsmål Målopstilling og præsentationskrav til afdelingerKontraktstyring

5. Brug af styrings- og udviklingsprincipper fra private virksomheder

Kvalitetssikringer (TQM) og økonomistyringManagement uddannelse af afdelings- og sygehusledere

6. Fokus på effektivitet og omkostningsreduktion Standardiserede behandlingsprogrammer og udviklinger af >>best practice<< retningslinjer.Måling (fx Sundhedsministeriets >>case mix<< baserede produktivitetsanalyse af danske hospitaler)Konsulentanalyser

7. Service/klient-orientering PatientrådStyrkelse af patienters retsstillingBookingsystemer og øget information til patienter og praktiserende læger om ventetid, service mv.Frit sygehusvalg

I henhold til figuren ovenfor fremgår det tydeligt, at sygehusvæsenet har gennemgået store

ændringer i sin grundstruktur.

Nedenfor bliver nogen af de reformer, som har tilknytning til behandlingsgarantien beskrevet. De

tre reformer vi går i dybden med omhandler kontraktstyring, DRG-takster og frit valg. Som nævnt i

operationaliseringen mener vi, at netop disse tre er tæt knyttet til behandlingsgarantien.

6.2.3.1. Kontraktstyrings reform

Der er i forlængelse af New Public Management-tankegangen blevet indført kontraktstyring i den

offentlige sektor. Kontraktstyring kan kort defineret som: ”… en skriftlig aftale mellem to eller flere

parter om levering af produkter og/eller ydelser. Kontraktstyring opfattes som design og

implementering af kontraktlige relationer mellem bestillere og leverandører både internt i den

80 Bentsen, Eva Zeuthen. 1999. Side 41

Side 35 af 95


offentlige sektor og mellem aktører i den offentlige sektor og den private sektor”. 81 Der sondres

altså mellem to former for kontrakt: Udliciteringskontrakt og interne kontrakter.

Udliciteringskontrakter indbefatter, at den offentlige sektor bestiller nogle ydelser hos den private

sektor, og er udformet på samme måde, som de kontrakter der eksisterer i det private. Interne

kontrakter indbefatter aftaler indgået mellem staten, regionerne og kommunerne. I bogen ”Den

offentlige sektor på kontrakt” af Kurt Klaudi Klausen, bliver der argumenteret for, at interne

kontrakter ikke er en ”rigtig” kontrakt mellem de forskellige offentlige instanser. Grunden til dette

er, at der ikke er nogen synlige sanktioner hvis der sker et brud på kontrakten. I stedet kan de

interne kontrakter bruges som et ledelses- og styringsinstrument for de offentlige institutioner, som

de agerer ud fra.

Kontraktstyring har også vundet indpas inden for sygehusvæsenet. Traditionelt set blev sygehusene

finansieret via rammebudgetter, hvor hvert sygehus modtog ”en pose penge”, som selv skulle

fordeles mellem de forskellige afdelinger. Hvis der ikke var penge nok til at behandle alle patienter,

udvalgte man nogen til ventelister. De seneste år er det blevet mere almindeligt, at regioner og

sygehuse tegner en kontrakt som omhandler behandlings- og kvalitetsmål. Fordelen ved at indføre

kontraktstyring frem for rammebudgetter i sygehusvæsenet er, at man derved har en angivelse af det

antal patienter, der ventes behandlet i modsætning til tidligere. Denne kontrakt er ikke juridisk

bindende, men mere af principiel karakter.82

6.2.3.2. DRG-takst reformen

Som et led i kontraktstyringen er regionerne i stigende grad overgået til DRG-systemet (Diagnose-

Relaterede-Grupper) ved afregning med sygehusene. Grundideen er en opdeling i grupper, der

muliggør, at der kan betales en fast takst for hver type behandling. Denne takst er udregnet ud fra

omkostningsregnskaber for et stort antal danske sygehuse. Det fungerer på den måde, at hvis et

sygehus eksempelvis behandler en patient med blindtarmsbetændelse, betales en fast takst fra staten

til regionen, som udregnes på baggrund af patientens sundhedstilstand og behandlingens

omkostninger. Således er det ikke længere sygehuset, der fordeler midlerne via rammebudgetter,

men det er aktivitetsbestemt og betales pr. patient. Dette er en kompleks og meget teknisk

sammenhæng. Således får sygehusene flere penge jo større aktivitet, naturligvis stadig indenfor en

ramme, da regionernes budgetter ikke er ubegrænsede. Dette DRG-system er ikke den eneste måde,

81 Ejersbo, Niels og Greve, Carsten m.fl. 2002. Side 1882 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 118-120

Side 36 af 95


sygehusene finansieres på, da det kun gennemsnitligt dækker 20 % af det samlede budget, resten af

budgettet bliver afregnet på baggrund af tidligere års aktivitet. Regeringen har signaleret, at DRG-

taksterne i fremtiden skal udgøre 50 % af sygehusenes samlede budgetter og signalerer dermed, at

der skal ske en yderligere fokusering på, hvor effektive sygehusene er, da de dermed får halvdelen

af deres samlede budgetter, ud fra hvor mange patienter de behandler.83

Reformer, som omhandler DRG-taksterne, blev indført i 1999 og kan betegnes som en del af New

Public Management-tankegangen. DRG-takstsystemet er oprindeligt udviklet i USA og bruges der

som et afregningssystem for at fastsætte priser på behandlinger i et samspil mellem private og

offentlige sygehuse.84 Argumentet for at indføre DRG-taksterne i Danmark var at øge

produktiviteten på de offentlige sygehuse. Det betyder altså at jo mere produktive de offentlige

sygehuse er, jo større økonomisk bevilling opnår de.

6.2.3.3. Frit Valgs-Reformen

Med regeringsskiftet i 2001 blev Frit Valgs-Reformen en realitet, og den var gældende generelt

indenfor flere velfærdsområder. Argumentet for at regeringen indførte frit valgs-ordningen var, at

den offentlige sektor skulle være mere brugerorienteret. Borgerne skulle selv have mulighed for at

vælge mellem forskellige ydelser inden for det private og det offentlige, f.eks. kan ældre selv vælge,

om de vil benytte sig af offentlig eller privat rengøringsservice. Ud over at regeringens hensigt var

at gøre det offentlige mere brugerorienteret, havde de også en forestilling om, at det ville forbedre

kvaliteten inden for det offentlige. Den forbedrede kvalitet skulle ske på baggrund af konkurrencen

fra den private sektor. ”Frit valg” sås som en måde at koble leverandørerne af velfærdsydelser med

brugerne af disse ydelser – altså at koble udbud og efterspørgsel via konkurrence på et marked”.85

Dette betyder at borgerne selv kan beslutte, om de ønsker offentlige eller private ydelser. Ordningen

om frit valg har betydet, at der er kommet ”… nye typer af koblinger mellem nogen politisk-

administrative beslutningsstrukturer på den ene side og private firmaers udbudsstrukturer på den

anden. Disse koblinger er muliggjort af forestillingen om borgerne som frit vælgende forbrugere”.86

Det vil altså sige, at der kommer et langt større samspil mellem det offentlige og det private, end der

tidligere er set.

83 Pedersen, Kjeld Møller m.fl. 2005. Side 120-12284 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 15485 Pedersen, Dorthe m.fl. 2008. Side 26086 Pedersen, Dorthe m.fl. 2008. Side 261

Side 37 af 95


Frit valgs-ordningen har også fundet indpas inden for sygehusvæsenet mere specifikt.

Behandlingsgarantien, eller loven om det forbedrede udvidede frie sygehusvalg, som er den mere

formelle betegnelse, ses tydeligt som et tegn på denne tankegang. Som tidligere beskrevet blev det i

1993 vedtaget, at man frit kunne vælge mellem offentlige sygehuse. I 2002 blev det udvidet til også

at gælde private sygehuse, hvis det offentlige ikke kunne behandle indenfor to måneder, og

yderligere forbedret til fire uger i 2007. Det vil altså sige, at det primære fokus er borgernes

valgfrihed.

Ud over at frit valgs-ordningen kan ses som et tættere samarbejde mellem det offentlige og det

private, kan det også ses som et udtryk for en mere bruger- og serviceorienteret offentlig sektor.

Tiltagene i frit valgs-ordningen kan siges at give patienterne mulighed for mere indflydelse.

Service- og kundeorienteringen har betydet et øget fokus på mere information, bedre

bookingmuligheder, patienternes retsstilling og klagemuligheder.87

7. Teori

I det følgende det følgende vil vi beskrive de teorier, vi vil anvende i analysen. Først vil vi beskrive

vores teoretiske ramme historisk institutionalisme. Derefter vil vi beskrive Peter A. Halls

institutionelle forandringsteori og Kurt Klaudi Klausens vektorteori. Efterfølgende beskriver vi

New Public Management som tidligere beskrevet er en samlebetegnelse for liberalistiske

forandringer i den offentlige sektor. Sidst, men ikke mindst beskriver vi Gösta Esping Andersens

opdeling af velfærdsstatsmodellerne: universalisme som begreb og den skandinaviske

velfærdsstatsmodel.

7.1. Historisk institutionalisme

Vi vil i projektet undersøge om effekterne af de fradragsberettigede sygesikringer og

behandlingsgarantien er et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. Derfor vil det store

omdrejningspunkt være det danske sygehusvæsen. Vi ser sygehusvæsenet som en institution. Vi har

institutionalisme som vores overordnede teoretiske ramme. Vi vil i det følgende afsnit introducere

teorien ny-institutionalisme.

87 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 48

Side 38 af 95


Det er vigtigt at skelne mellem klassisk institutionalisme og ny-institutionalisme. Klassisk

institutionalisme fokuserer primært på de formelle regler inden for politiske institutioner heriblandt

love, regering, forfatningsdomstole m.m. Den teoretisk tilgang er normativ og bliver i høj grad

brugt til at forklare, hvordan det politiske system kan styres og gøres mere effektivt. Ny-

institutionalisme mener ikke, man kommer i dybden med forståelse af institutionernes betydning

ved kun at fokusere på de formelle foranstaltninger. Derimod bliver man ifølge ny-institutionalisme

nødt til at gå i dybden med de uformelle regler, normer og værdier for at finde frem til, hvordan

institutioner fungerer. Problemet med den klassisk institutionalisme er ifølge ny-institutionalismen

at, ”…den normative bias blokerede for udviklingen af en egentlig teori om dannelse, effekten og

forandringen i politiske institutioner.”88 Ny-institutionalisme bryder med klassisk institutionalisme

og finder det relevant at skabe en handlingsteori, der har sit fokus på relationen mellem politik og

institutioner. Ny-institutionalisme ser alt handling og information som de politiske aktører foretager

sig i en institutionel kontekst. Derved udfoldes al politisk handling inden for politiske institutioner.

De politiske aktører handler og tænker inden for den institution, hvor de befinder sig.89

Historisk institutionalisme er en retning inden for ny-institutionalisme. Vi vil i det følgende afsnit

gå i dybden med denne tilgang. Historisk institutionalisme er på mange måder et kompromis

mellem den aktørorienterede rational choice teori og den strukturorienterede politologiske ny-

institutionalisme. Derfor mener vi, det er oplagt i beskrivelsen af historisk institutionalisme at

inddrage rational choice teorien og politologisk ny-institutionalisme som et redskab til at kunne

kaste lys over historisk institutionalisme og i højere grad kunne trække nuancerne frem.

Historisk institutionalisme har et udgangspunkt, hvor aktører og institutionelle rammer fungerer i et

samspil og påvirker hinanden indbyrdes. Mere præcis vil det sige, at ”institutioner påvirker

interaktionen mellem politiske aktører, der igen påvirker den institutionelle kontekst”.90 Historisk

institutionalisme fokuserer dog mest på kollektive aktørers interessebaserede strategier, som bliver

reguleret og modereret af de politiske institutionelle rammer, hvor de institutionelle rammer er et

resultat af tidligere kompromiser mellem de kollektive aktører.

88Nielsen, Klaus. 2005. Side 5489Nielsen, Klaus. 2005. Side 5590 Nielsen, Klaus. 2005. Side 57

Side 39 af 95


Historisk institutionalisme definerer institutioner som: ”normative konstruktioner, som ofte

nedarves fra fortiden. De består af formelle og uformelle regler, normer, og rutiner; incitaments- og

sanktions-systemer; samt en fælles normativ og ideologisk struktur”.91 Denne definition på

institutioner ligger langt fra rational choice teorien, som ser institutioner som institutionelle

begrænsninger for individets nyttemaksimerende adfærd.92 I den modsatte lejr står politologisk ny-

institutionalisme, som ser aktørhandling som formet ud fra den institutionelle kontekst og derved

problematiserer individer som uafhængige rationelt handlende. Politologisk ny-institutionalisme ser

institutioner som kulturelle konstruktioner med formelle og uformelle regler, værdier, normer,

paradigmer og vidensformer. Historisk institutionalisme ligger altså et sted mellem politologisk ny-

institutionalisme og rational choice teorien. Historisk institutionalisme definerer institutioner meget

blødere end rational choice teorien og fokuserer på det ”dynamiske sammenspil mellem strategier

og institutioner”93, det vil sige institutioner er historisk skabt som en normativ konsekvens af

handlende kollektive aktører. Institutioner er derfor ikke kun hæmmende for de handlende aktører,

men netop på sigt skabt af de handlende aktører. På den anden side definerer historisk

institutionalisme institutioner hårdere end politologisk ny-institutionalisme og udelukker derved

paradigmer og vidensformer som en del af institutionen. Historisk institutionalisme vedkender sig

derfor, at handlende kollektive aktører har en effekt på institutionerne og ikke udelukkende handler

i overensstemmelse med den institutionelle kontekst, men at der netop er et dynamisk sammenspil

mellem strategier fra kollektive aktører og institutioner.

Klassisk institutionalisme har haft meget svært ved at forklare forandringer i institutioner. Dette var

et af hovedkritikpunkterne på klassisk teori. Historisk institutionalisme kan derimod, som en ny-

institutionalisme, forklare institutionel forandring. Da, at institutioner er formet gennem

kompromisser mellem modstridende kollektive aktører, kan institutionen også forandres gennem

nye kompromisser på baggrund af udefrakommende forandringer og strømninger som økonomiske

kriser, nye teknologier, nye organisatoriske trends osv. Når noget udefrakommende ændrer sig, får

de kollektive aktører nye præmisser at agere udefra, og derfor ændres deres præferencer og

grundlag også, og derved vil nye kompromisser opstå. Politologisk ny-institutionalisme har til

forskel fra historisk institutionalisme meget svært ved at forklare institutionelle forandringer, fordi

aktørernes præferencer og identiteter netop er skabt gennem institutionen. Institutionen

”strukturerer aktørernes problemidentifikation og problemløsning”.94 Derfor har aktørerne svært ved

91 Nielsen, Klaus. 2005. Side 5992 Nielsen, Klaus. 2005. Side 50 93 Nielsen, Klaus. 2005. Side 5894 Nielsen, Klaus. 2005. Side 59

Side 40 af 95


at tænke udover den daværende institutionelle ramme. Denne problemstilling kommer historisk

institutionalisme ud over, da de handlende kollektive aktører ikke har skabt identiteten gennem

institutionen, men kan tænke ud over den institutionelle ramme. Dog er institutionel forandring ikke

noget, der sker fra den ene dag til den anden, da historisk institutionalisme stadig ser politisk

handling og forandringer som et dynamisk sammenspil mellem aktørers strategier og de

institutionelle rammer. Institutionelle rammer og de kollektive aktører er stadig afhængige af

hinanden. Vi vil i projektet bruge historisk institutionalisme som overordnet teoretisk ramme for at

forstå og forklare institutionel forandring i forbindelse med institutionen sygehusvæsenet.

7.2. Institutionel forandringsteori

Vi vil i dette afsnit kort beskrive en forandringsteori udarbejdet af Peter A. Hall for at forstå

politiske institutionelle forandringer. Peter A. Halls forståelse af institutionel forandring er tæt

forbundet med vores overordnede teoretiske ramme historisk institutionalisme. Historisk

institutionalisme og Peter A. Halls forståelse af institutionel forandring er sammenfaldende i

forståelsen af, hvordan institutionelle forandringer påvirkes at de politiske kollektive aktørers

kompromisser, og hvordan politik er et resultat af tidligere politiske handlinger og kompromisser.

For at forstå politiske forandringer bruger Hall udtrykket ”social learning”. Han definerer dette

begreb som et bevidst forsøg på at tilpasse målene eller teknikkerne vedrørende den politiske proces

som konsekvens af tidligere erfaringer og ny information.95 På baggrund af dette begreb bliver ideer

centrale for den politiske proces. Den politiske proces forgår indenfor et system af ideer og

standarder, der syntes logiske og plausible for de involverede aktører. Sagt på en anden måde

arbejder politiske aktører inden for en ramme af ideer, der bestemmer deres mål og instrumenter,

men også essensen af problemet de beskæftiger sig med.96 Denne ramme, hvor den politiske proces

udspiller sig, definerer Hall som et paradigme. Disse såkaldte paradigmer sammenligner Peter A.

Hall med Kuhns videnskabelige paradigmer.97 Dette kommer han frem til på baggrund af en

antagelse, primært baseret på Heclo’s arbejde, om at politiske processer hviler på ”social

learning”.98

95 Hall, Peter A. 1993. Side 27896 Hall, Peter A. 1993. Side 27997 Hall, Peter A. 1993. Side 27798 Hall, Peter A. 1993. Side 277 - 278

Side 41 af 95


Social learning er baseret på tidligere tiders førte politik. Love bliver først og fremmest til på

baggrund af tidligere tiders politik og ikke i så høj grad på den aktuelle samfundsmæssige tilstand.99

Dem der i denne antagelse fremskubber ”social learning” er eksperterne inden for forskellige felter.

Derved bliver politikernes og de politiske bevægelsers indflydelse skubbet i baggrunden .100 Disse

antagelser betyder, at staten har en vis rolle til at handle autonomt på trods af pres udefra. Hall tager

en statscentristisk approach i perioder, hvor et bestemt paradigme er fast etableret og dominerende.

Når et paradigme skifter skyldes det pres fra det omkringliggende samfund, her bliver staten

påvirket udefra i en sådan grad at staten mister sin autonomi, og der etableres et nyt paradigme.

Hall deler ændringer i den førte politik op i tre ordner. Politiske forandringer, der kan føre til

institutionelle ændringer kan være af 1. 2 eller 3. orden. Så længde der kun sker ændringer i 1. og 2.

orden, kan staten handle autonomt. Der sker først et paradigmeskifte, når der sker ændringer i 3.

orden. 1. orden betegner ændringer, hvor man ikke udskifter de instrumenter og mål man bruger,

men blot justerer på dem. I 2. orden forandringer har man stadig det samme mål for den politik,

man fører på området, men her nøjes man ikke med at justere instrumenterne, men man ændrer på

dem. Ved en ændring i 3. orden forstås, at man ikke kun ændrer sine instrumenter, men også har

helt nye mål med sin politik. Først når der er ændringer i 3. orden taler Hall om et

paradigmeskifte.101

Hall bruger selv som eksempel skiftet fra keynesianisme til monetarisme i Storbritannien som en

ændring i 3. orden. I første omgang blev der indenfor rammerne af keynesianismen blandt andet

ændret i låneraten. Der blev altså udelukkende justeret på de instrumenter man brugte, der var

derfor tale om en ændring af 1. orden. I starten af 1970erne indførte man på baggrund af

utilfredshed med tidligere erfaringer nye instrumenter, bl.a. en beløbsgrænse for offentlig forbrug.

Målene med den økonomiske politik var i vid udstrækning stadig den samme, og derfor var der tale

om en ændring i 2. orden. I starten af 1980erne skete der et skifte i både instrumenterne og målene

bag den førte politik, da man gik fra keynesianisme til monetarisme. Fokus blev herved flyttet fra

bekæmpelse af arbejdsløshed til styring af inflationen. Her var der tale om en forandring i 3. orden

og derved et paradigmeskifte.102

Ifølge Hall er processen hvorved der sker et paradigmeskifte mere sociologisk af karakter end

videnskabelig. Bevægelsen er nærmere drevet af politiske faktorer end af ekspertviden. Det er ikke

99 Hall, Peter A. 1993. Side 277100 Hall, Peter A. 1993. Side 277101 Hall, Peter A. 1993. Side 278 - 279102 Hall, Peter A. 1993. Side 278 - 279

Side 42 af 95


nødvendigvis de bedste faglige argumenter, der vinder i kampen mellem to paradigmer, da nogle

som udgangspunkt har bedre positioner end andre.103

I kampen mellem to paradigmer vil spørgsmål om faglig autoritet ofte være væsentlig, især på

teknisk vanskelige områder. I denne situation vil politikkerne blive nødt til at vælge, hvem af de

faglige eksperter som de opfatter som mest troværdige. Et paradigmeskifte vil derfor medføre, at

den faglige autoritet overgår til andre eksperter, og derved sker der en udskiftning af statens

eksperter.

Endelige nævner Hall en tredje grund til, at der kan ske et paradigmeskifte. Hvis den førte politik

har været fejlslagen, og der sker en ophobning af anomalier i forhold til den logiske effekt den førte

politik ventes at have, vil der med stor sandsynlighed ske et paradigmeskifte på grund af pres

udefra.104

Teorien er baseret på det engelske politiske system, der har en usædvanlig hierarkisk og lukket

bureaukratisk struktur. Desuden er casen baseret på økonomisk politik som det er teknisk vanskeligt

at korrigere inden for. Politikerne er derfor i en sådan case usædvanligt afhængige af eksperternes

råd. Derfor kan teorien have en svaghed når man overfører den på andre lande og policyområder.

Dette har dog umiddelbart ikke betydning for vores brug af teorien, da de begreber vi vil fokusere

på i vores analyse er de tre ordner.

7.3. Vektorteori

Kurt Klaudi Klausen har i bogen ”Offentlig Organisation, Strategi og Ledelse” fra 1999 skabt en

teori om institutioner med udgangspunkt i strukturel teori, system teori og institutionel teori.105 I

samme bog diskuterer Kurt Klaudi Klausen forskellige approaches til ledelses- og

organisationsteori. Han holder to modpoler op mod hinanden, hvor den generiske approach siger, at

alle institutioner er ens, mens den analytiske modpol har et situationsbestemt perspektiv der siger at

103 Hall, Peter A. 1993. Side 278 104 Hall, Peter A. 1993. Side 278.105 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16

Side 43 af 95


alle institutioner er forskellige. Kurt Klaudi Klausen definerer ud fra denne diskussion sit eget

organisations-teoretiske udgangspunkt, hvor han definerer at: ”Alle organisationer er ens og

forskellige forstået på den måde, at de alle rummer et eller andet mix af normative vektorer, men at

mix’et er forskelligt.”106

Efter vores opfattelse skelner Kurt Klaudi Klausen ikke hårdt mellem organisationer og

institutioner. Han bruger nærmest de to ord som synonymer. Vi opfatter i vores projekt

sygehusvæsenet som en institution i det danske samfund. Derfor er ny-institutionalisme, eller mere

præcist historisk institutionalisme, vores teoretiske ramme for projektet. Ny-institutionalisme er en

makroteori, derfor er det svært at bruge teorien som direkte analyseredskab i analysen. Derfor

bruger vi i stedet ny-institutionalisme som de ”briller”, vi tager på, når vi arbejder med

problemstillingen. Vi mener, at Kurt Klaudi Klausens teori om normative vektorer i institutionen

kan fungere indenfor en ny-institutionalistisk ramme. Vi vil derfor bruge Kurt Klaudi Klausens teori

som analyseredskab til at forstå forandringerne inden for institutionen det offentlige sygehusvæsen.

Figur 5: Normative vektorer som trækmekanismer

106 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15

Side 44 af 95


Ovenfor ses Kurt Klaudi Klausens illustration af hans teori om normative vektorer.107 Vektorerne

defineres således: ”Med normative vektorer tænker jeg på, at der er nogle fundamentale rationaler,

som styrer adfærd i organisationer, og at disse rationaler kan udtrykkes/billedliggøres som vektorer,

der påvirker eller trækker i forskellig retning”.108

Kurt Klaudi Klausen ser staten, markedet og civilsamfundet som de tre fundamentale normative

vektorer, idet han udarbejder en teori ud fra den antagelse, at forskellige rationalitetsformer påvirker

menneskelig adfærd, organisatoriske processer og samfundsmæssig udvikling.109 Han mener altså,

at inden for hver af de normative vektorer er der en bestemt rationalitetsform, og det er

rationalitetsformen, der påvirker institutionen på forskellige måder. Som det ses i illustrationen

ovenfor, danner disse forskellige rationalitetsformer trækmekanismer forstået på den måde, at hver

vektor har forskellige og i nogle tilfælde modstridende tankegange og handlemønstre. Kurt Klaudi

Klausen sondrer mellem trækmekanismer og krydspres. Et krydspres illustrerer han ved at ændre

pilenes retning ind mod institutionen. Vi har valgt at undlade at skelne mellem krydspres og

trækmekanismer, da vi mener at forskellen på de to er uden betydning.

For markedsvektoren er der tale om tekniske og rationelle tankegange og handlemønstre, som

påvirker institutionen i en bestemt retning mod et økonomisk mål. Når der tales om statsvektoren

forstås politik, magt og regler, der formes gennem sociale kontrakter som er rationalet for handling

og tankegang. Det er denne normative rationalitetsform inden for statsvektoren, der trækker og

påvirker institutionen i en bestemt retning. Den sidste vektor er den normative vektor

civilsamfundet, hvor det er etik, moral, tillid og gensidighed mellem menneskelig interaktion, der er

107 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16-17108 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15109 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 15-16

Staten Marked

Civilsamfund

Side 45 af 95


styrende, det vil sige en norm, værdi og emotionel rationalitet, der påvirker institutionen.110 Figuren

nedenfor viser rationalerne for de tre vektorer.

Tabel 3: Karaktertræk ved stat, marked og civilsamfund som logikker, rationaler og organisatoriske ordningsformer.111

Vi vil bruge denne opbygning med de tre normative vektorer som redskaber i analysen. Vektorerne

er et billede på kollektive aktørers udgangspunkter og normative anskuelser af virkeligheden. Vi er

opmærksomme på, at denne teoretiske tredeling af normative rationaler er meget forenklet, men vi

mener, at det er en god måde at skabe en struktur på analysen.

Vi vil analysere om de normative vektorerne har ændret karakter og indflydelse i forhold til,

hvordan og i hvor høj grad de påvirker institutionen det danske sygehusvæsen. I og med, at vi

historisk kan se, at det danske sygehusvæsen som institution har ændret sig, mener vi, at denne

teoretiske tilgang er den mest oplagte, da vi går ind og ser på de institutionelle forandringer. Vi har

ikke til hensigt at forklare, hvorfor institutionen har forandret sig. Vi undersøger effekterne af to

store ændringer inden for sygehusvæsenet. Men for at kunne undersøge effekterne, er det

nødvendigt, at man prøver at analysere og vurdere de intentionelle baggrunde for disse ændringer,

for at få en bredere forståelsesramme for de fradragsberettigede sygesikringer og

behandlingsgarantien. I og med, at vi vælger denne teoretiske vektor-tilgang til projektet, gør vi det

også ud fra en formodning om, at alle de tre vektorer har ændret karakter og grad af indflydelse på

110 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 16111 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 120

Side 46 af 95


institutionen det offentlige sygehusvæsen. Dette betyder, at vi har en forestilling om, at indflydelsen

på institutionen fra statsvektoren har ændret karakter politisk og administrativt, at indflydelsen fra

markedsvektoren har ændret sig i form af økonomiske tankegange for institutionen, og at

civilsamfundsvektoren har ændret karakter i forhold til, hvordan man betragter patienter i det

offentlige sygehusvæsen.

7.4. New Public Management

Der er mange betegnelser for den institutionelle forandring, den offentlige sektor har gennemgået de

seneste år. Bredt taler man om, at der fra 1980erne og frem, fremkom en international strømning

som omhandlede en modernisering af den offentlige sektor. En af betegnelserne for denne

modernisering af den offentlige sektor er New Public Management. Kurt Klaudi Klausen kalder

New Public Management for en ”liberalistisk reformbølge”, og det er netop en tankegang, der

udspringer fra en kritik af den offentlige sektor på baggrund af styringsredskaberne fra den private

sektor og stiller spørgsmål ved den hidtidige offentlige organisation og ledelse. Hovedargumentet

bag New Public Management bunder i et ønske om en liberalistisk markedsorientering i og af det

offentlige gennem en indførelse af konkurrencelignende tilstande. New Public Management

udspringer fra en økonomisk tankegang, og mange af elementerne i New Public Management kan

ses ud fra et ikke-tillidsbaseret menneskesyn, som præger den økonomiske tankegang. New Public

Managements instrumenter er bl.a. privatisering, udlicitering, kontraktstyring, frit forbrugsvalg,

brugerbetaling, indtægtsdækket virksomhed osv.112

”New Public Management (NPM) er en samlebetegnelse for en række forhold eller, om man vil,

nærmest en filosofi eller vision vedrørende velfærdstatens indretning, relation mellem forskellige

styrings- og kontrolmekanismer samt organisation og ledelse.”113 New Public Management er altså

ikke en teori, men netop en empirisk samebetegnelse for ændringer i den offentlige sektor. New

Public Management er opstået på baggrund af en kritik af den offentlige sektors organisatoriske og

ledelsesmæssige forhold, kritik af manglende kundeorientering og det offentliges principper for

velfærdsstenens funktionsmåde. Mere præcist er det en kritik, at det offentliges træghed i

forbindelse med at omstille sig i forhold til bureaukrati og hierarkisk styring, dårlig omstillingsevne

pga. tilfældig politisk styring og enkeltsagsorientering, dårlig ressource udnyttelse, manglende

112 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 46113 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 91

Side 47 af 95


bruger- og serviceorientering, manglende forbrugsvalg og dårlig ledelse.114 Man kan sondre mellem

to overordnede områder, som New Public Management berører. Det første område vedrører

personale og ledelse, mens det andet område beskæftiger sig med den overordnende organisering af

den offentlige serviceproduktion.115 Vi lægger vores primære fokus på den overordnede

organisering af den offentlige serviceproduktion, fordi det er inden for dette område

sygehusvæsenet befinder sig.

Kurt Klaudi Klausen beskriver i samarbejde med Krister Ståhlberg New Public Managements

anbefalinger i forhold til organisering af den offentlige serviceproduktion. For det første

introducerer New Public Management semi-markedsformer i den offentlige sektor ved køber-sælger

relationer, decentralisering, udlicitering m.m. For det andet indfører New Public Management

konkurrence på serviceydelser mellem offentlige udbydere og private firmaer og organisationer for

derigennem at give borgerne valgmuligheder og derigennem skabe konkurrence og skabe optimale

ressourceudnyttelser. Endelig anbefaler New Public Management en markedskontrol, forstået på

den måde, at den politiske og administrative ledelse skilles ad, og at dem der bestiller og producerer

offentlige serviceydelser skilles ad.116

Som tidligere beskrevet i opgaven definerer Kurt Klaudi Klausen organisationer/institutioner som

både ens og forskellige, dette kommer han frem til ud fra en diskussion mellem den generiske

approach, der siger at alle institutioner er ens og den analytiske modpol, der siger, at alle

organisationer er forskellige. New Public Management forsøger at overføre redskaber, der er brugt i

den private sektor på den offentlige sektor. Derfor kan man argumentere for, at New Public

Management har et generisk teoretisk udgangspunkt, da redskaberne er uafhængige af hvilken

kontekst de bruges i, da de kan overføres direkte til den offentlige sektor.117 Derfor er der altså en

grundlæggende konflikt mellem Kurt Klaudi Klausens vektorteori og New Public Management

filosofien.

7.5. Tre idealtyper af velfærdsstatsmodeller

Vi vil i det følgende beskrive de tre velfærdsstatsmodeller. For at besvare vores problemformulering

er det nødvendigt at forstå det universelle princip. Samtidig er det nødvendigt at skitsere den

korporative og residuale model for at forstå universalisme som begreb. Ved begrebet ”velfærdsstat”

114 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 91-92115 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 45116 Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. 1998. Side 10-12117 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 46

Side 48 af 95


forstår vi et statsligt system af ydelser, ordninger og juridiske foranstaltninger, der sikrer borgernes

tryghed og sundhed.

De moderne velfærdsstater er først blevet opbygget efter 2. verdenskrig, men deres historiske

udspring kan spores tilbage til slutningen af det 19. århundrede. Bismarck’s Tyskland opfattes ofte

som stamfaderen til de moderne velfærdsstater. I Tyskland blev der i 1880erne indført en række

sociale love, der var tale om sygdomsforsikring, ulykkesforsikring og alderdomsforsikring. Men

grundideerne i de skandinaviske velfærdstater udspringer ikke fra den tyske model med obligatorisk

socialsikring, der blev udbredt i mange europæiske stater, men derimod fra dansk lovgivning i

slutningen af det 19. århundrede.118

Vi kan identificere tre forskellige idealtyper af velfærdsstatsmodeller, der bygger på forskellige

principper. Den korporative model må opfattes som en videreførelse af Bismark’s principper.119 De

sociale ydelser er baseret på en obligatorisk socialforsikring, normalt delt ligeligt mellem arbejder

og arbejdsgiver, der dog reelt er en øremærket skat. Der er tale om et præstationsprincip, hvor man

får ret til sociale ydelser alt efter, hvor meget man har betalt. Modellen virker omfordelende, men

dette er ikke tankegangen bag. Denne models opgave er at sikre borgerne tryghed på det

levestandardsniveau, de hver især har. Da sociale rettigheder i den korporative model er knyttet

sammen med den enkeltes deltagelse på arbejdsmarkedet, fører den til en social og økonomisk

opdeling mellem insidere og outsidere.120

Den skattebaserede danske velfærdmodel i slutningen af 1900-tallet var en såkaldt residual model,

hvor ydelserne var målrettet mod de svage. Der er tale om et medborgerskabsprincip, men de

sociale ydelser er kun tænkt som sikring af de svage. I dag finder man udpræget residuale

velfærdsstater i blandt andet Storbritannien og USA. Grunden til ydelserne ikke gælder for alle er

ikke, at det ville være for dyrt at udbrede ydelserne til alle borgere, men et liberalt princip om, at der

ikke bør gives ydelser til dem, der kan klare sig selv. En residual velfærdsstat resulterer ofte i et

stort marked for private velfærdsydelser med mulighed for skattefradrag, hvilket betyder, at de

offentlige udgifter til velfærd kan blive lige så store som i universelle velfærdsstater, men med en

høj grad af ulighed.121

Den universelle model er i lighed med den residuale skattefinansieret og hviler på et princip om

medborgerskab. Forskellen er, at den universelle model giver alle borgere ret til sociale ydelser

uanset indkomst og social status. Sociale ydelser er ikke et udtryk for, at man har betalt til en

118 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 182119 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 182120 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 184 121 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 185-186

Side 49 af 95


forsikringsordning, og ydelsernes størrelse afhænger ikke af størrelsen af ens bidrag til staten over

skatten. Der er altså tale om et rettighedsprincip med lighed mellem medborgerne. Opfylder man

bestemte kriterier, f.eks. en alder over 67 år, eller at man er studerende, får man samme ydelse. Med

til den universelle model hører også, at ydelserne er på en relativt højt niveau, så man kan fungere

normalt som borger i samfundet uden at havde private forsikringer ved siden af. Sådanne

velfærdsstater vil have et højt skattetryg og en høj grad af økonomisk omfordeling.122

Identificeringen af tre velfærdstatstyper betyder ikke, at udviklingen af disse systemer i de

europæiske lande skal ses som en udfoldelse af et bestemt princip. Reformerne er derimod ofte

indgået som kompromisser mellem forskellige politiske interesser, og de vigtigste har ofte været

uden blik for det langsigtede perspektiv. Ingen nationale velfærdsstater er rendyrkede udgaver af en

af de tre modeller, men de vil have en overvejende tendens som nedenstående figur også

illustrerer.123

Figur 6: Velfærdsstatens tre hovedveje.124

122 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 185123 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 183 124 Andersen, Jørgen Goul. Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. Side 187

Side 50 af 95


anm. K1-k2-k3, u1-u2-u3 osv. betegner forskellige blandingsformer. k1 repræsenterer en radikal udgave af den

korporative model, hvor sammenkoblingen af bidrag og rettigheder er omfattende og skattefinansieret sikring herudover

er svag. k3 repræsenterer en model, hvor sammenkoblingen mellem bidrag og rettigheder er svag, så man i praksis

nærmer sig den universelle model. u1 repræsenterer en præstationsgradueret variant af universalisme, hvor ydelsen er

bidragsafhængig, u2 en ‘flat-rate’ variant med ens ydelser til alle, og u3 en delvist behovsprøvet variant. Det hollandske

system kunne være et eksempel på k3 (men nogle kalder Holland for ‘socialdemokratisk’, selv om dette parti stort set

har været uden medansvar for udviklingen). Det britiske system har efter manges opfattelse bevæget sig fra u3 til r1,

fordi næsten alle ydelser efterhånden er behovsprøvede.

7.6. Universalisme som begreb

Efter bredt at have gennemgået de tre velfærdsstatsmodeller, vil vi i det følgende nærmere uddybe

universalisme.

Universalisme er ikke noget entydigt begreb, og der findes utallige definitioner. Den svageste og

mest omfattende definition er, at alle er omfattet af de samme regler. Med denne definition menes,

at universelle ordninger er retsbestemte i modsætning til skønsbestemte vurderinger, som f.eks den

tidligere fattighjælp. Denne definition går ofte under betegnelsen ”general universalism”.125 Hvis

man bruger denne definition, er stort set alle danske velfærdsydelser universelle. Skønsbaserede

ordninger som f.eks. førtidspensionen bygger på et underliggende retsprincip. Denne meget brede

definition har den svaghed, at den medfører, at stort set alle europæiske velfærdsydelser med dette

udgangspunkt er universelle. Man kan ikke ud fra dette skelne mellem de kontinentaleuropæiske

korporative velfærdsmodeller og de residuale modeller på den ene side og de skandinaviske på den

anden side. Hvis man forstår definitionen mere snævert, kan man dog skelne mellem de

skandinaviske og de korporative velfærdsstater. I denne snævre forstand skal der med definitionen

forstås, at velfærdsydelser skal være medborgerskabsbaserede, altså uddeles også hvis man ikke

selv har bidraget økonomisk til dem. Her falder obligatoriske forsikringsordninger uden for

definitionen. Men denne snævre forståelse sorterer stadig ikke de residuale velfærdsydelser fra.126

Dette skyldes, at medborgerskabsbaserede ydelser ikke udelukker, at de kan være ”negativt

selektive”. Altså behovsprøvede på en sådan måde, at borgerne ikke får del i ydelserne, hvis de kan

klare sig selv.127

125 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 12126 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 12127 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 13

Side 51 af 95


En mere præcis definition på universalisme er den man kan kalde ”specific universalism”. Her

forstås universalisme på den måde, at ”alle har adgang til de samme ydelser”.128 Det danske

uddannelsessystem et godt eksempel, der rammer denne definition ret præcist, hvorimod de fleste

overførsler er differentieret efter behov. Hvis vi skal nærme os en lidt bredere definition på

universalisme, kan vi skelne mellem positiv og negativ selektion. Hvor negativ selektion udelukker

bestemte grupper, der vurderes ikke at have behov, betyder positiv selektion en positiv

særbehandling af svagtstillede grupper, i form af et tilskud af basisydelser.129 Med dette skel kan vi

inkludere positiv selektion som universel, mens negativ selektion er af en residual art. En anden

type af universelle ydelser, er de såkaldte ”flate-rate” ydelser. Altså gratis-ydelser hvor alle

modtager det samme. For at disse ydelser kan betegnes som universelle, bør de dog være

tilstrækkelige til at dække flertallets behov.130 Hvis dette ikke er gældende, kan der opstå et privat

velfærdsmarked ved siden af det offentlige, hvor middelklassen forsikrer sig privat.131

Indtil nu har vi mest kigget på, hvad der gør en enkelt ydelse universel, og definitionen er relativ

klar. Skal vi derimod beskrive, hvad en universel velfærdsstatsmodel er, bliver det straks mere

uklart. Ingen velfærdsstater kan betegnes som fuldstændigt universelle på alle velfærdsordninger og

ydelser. Der må derfor være tale om en glidende overgang og en vurderingssag. Et forsøg på at lave

en multidimensional definition er lavet af Bo Rothstein.132

Tabel 4. En mutidimensional definition af universalistiske velfærdssystemer.133

Dimension Residualt system Universelt system

Andel af BNP på sociale formål Lille Stor

Ydelsesniveauer Minimale Adækvate

Retsbestemte ydelser Begrænsede Omfattende

Målgruppe i befolkningen Minoritet Majoritet

Forebyggelse af behov Ikke eksisterende Betydelige

Dominerende type af ydelse Selektiv Universel

Finansering Afgifter Skatter

Betydning af private Stor Ringe

128 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 13129 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 14130 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 15131 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 16132 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 17133 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 18

Side 52 af 95


organisationer

Syn på statslig styring Minimal Optimal

Vægt på fordeling af behov Marginal Sekundær

Vi ser, at det ud fra tabel 4 kan være vanskeligt at skelne mellem universelle og residuale

velfærdsstater, da det må bero på en vurdering. Eksempelvis kan det være svært at sætte en

skillelinje, mellem om andelen af BNP på sociale formål er lille eller stor. Her må man vurdere, om

ydelser er medborgerskabsbaserede eller ej.

Bo Rothstein skelner mellem selektive og universelle ydelser, da han definerer universalisme som

flat-rate ordninger. Han mener dog ikke, at Sverige og Norge har svigtet universalismen, fordi de

har indført indkomstmæssig tillægspension, da borgerne fastholdes i ordningerne.134 Risikoen ved

ikke at gøre dette er, at der kan opstå et privat marked ved siden af, som det f.eks. er tilfældet i

Danmark.135 Hvilken af de to pensionsmodeller, der er mest universelle er svært at afgøre, da den

danske kan nærme sig en resiudal model. Bo Rothstein ser ønsket om at styrke borgernes autonomi

ved at styrke deres ressourcer, som det grundlæggende ideal bag opbygningen af velfærdsstaten i de

skandinaviske lande. Dermed er det i sidste ende demokratiet, der ses som den mest grundlæggende

begrundelse bag de nordiske velfærdsstater.136 Man kan på baggrund af de forskellige opfattelser af

velfærdsstatens formål lave en næsten kumulativ skala for residuale og universelle velfærdsstater.

Figur 7 Velfærdsstatens formål. (Næsten) kumulativ skala for universelle og residuale velfærdsstater.137

Skalaen i figuren udtrykker den universelle velfærdsstats vægt på sociale rettighed og

medborgerskab. Jo flere af disse krav der er opfyldt, jo mere går velfærdsstaten mod en højere grad

af universalisme. Jørgen Goul Andersen har lavet denne skala, der skitserer de krav, der skal være

134 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 17135 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 16 – 17136 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 18137 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20

Side 53 af 95


opfyldt, for at man kan tale om universalisme i velfærdsstaten. Man skal ganske langt ned af

skalaen for at sikre, at der ikke opstår skel mellem ydere og nydere og den hertil hørende

stigmatisering af svage grupper.138

Det første krav der skal være opfyldt for, at en velfærdsstat kan betegnes som universel er sikring af

de svageste. Dette krav gør sig også gældende i den residuale model. Hvis velfærdsstaten skal

korrespondere med idealet om impartiality, altså lige ret for alle, er det nødvendigt med

retsbestemte og medborgerskabsbaserede ydelser. Skal velfærdstaten bidrage til general social

udligning, er det nødvendigt med generelle ordningerne, der enten er positivt selektive eller flate-

rate ordninger på et adækvat niveau.139 Det samme krav om omfattende generelle ordninger på et

adækvat niveau gør sig gældende for empowerment, altså sikring af borgernes autonomi, men dette

er ikke nok. Det bliver også nødvendigt at skabe forudsætninger for indflydelse på det politiske

system. For at opnå empowerment er det ikke nødvendigt med total resultatlighed, da man ikke bare

kan antage, at størst mulig lighed leder til større empowerment.140

Lighedsidealet i universelle velfærdsstater kræver en lidt nærmere gennemgang. Man kan skelne

mellem flere forskellige former for udligning. Den vertikale udligning omfordeler mellem

ressourcestærke og ressourcesvage, mens den horisontale omfordeling udlignes i livsforløbet. Her

kan f.eks. nævnes ydelser til børn og ældre. Den sidste type af udligning er behovsudligning, der

udligner mellem grupper med forskellige behov, f. eks. mellem familier med og uden børn. I dette

ligger også medborgerskabsprincippet, da samfundet tager ansvar for individers og gruppers

livsbetingelser.141 Vi ser altså, at ikke alle ydelser i en universal velfærdsstat behøver at have en

generel udligning mellem ressourcestærke og ressourcesvage grupper. Men i praksis vil

finansieringen medføre denne type af udligning. I figur 7 kobles medborgerskab og sociale

rettigheder sammen med empowerment. Disse rammer sørger for, at der ikke sker en opsplitning i

befolkningen, i en ”os og dem diskurs”, med en dertilhørende stigmatisering af svage grupper.

Universelle modeller tilsigter, i denne tankegang at gøre sociale problemer til hele samfundets

problemer, der bør løses i fællesskab.142

Hvis vi opfatter empowerment og medborgerskab som centrale faktorer for universalisme, kan man

på baggrund af det foregående opstilles en snæver definition af universalisme som ”generelle,

138 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20139 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20140 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20- 21141 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 20142 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21

Side 54 af 95


medborgerskabsbaserede og retsbaserede ordninger, der sikrer omfattende, adækvate ydelser”.143

Dette er denne definition vi i det følgende vil benytte os af.

7.7. Den skandinaviske velfærdsstatsmodel

Man kan argumentere for, at de skandinaviske lande har udviklet en særlig skandinavisk

velfærdsmodel, da velfærdsstaterne i Danmark, Norge og Sverige har en række fællesstræk. Der kan

naturligvis findes forskelle mellem de tre landes velfærdssystemer, men dette hindrer ikke, at

fællestrækkende er så store, at man kan forstå måden at løse opgaverne på som en selvstændig

model. Først og fremmest indeholder de alle en høj grad af universalisme, hvilket kort fortalt vil

sige, at man som borgere har en række rettigheder, der er lige for alle, og som er finansieret af

staten.144 Samfundets udgifter til velfærd er ikke nødvendigvis større i de nordiske lande end i

europæiske lande med en anden velfærdsmodel. F.eks. er udgifterne større i Frankrig, Italien og

Tyskland end i Danmark. Forskellen ligger i, hvordan ydelserne finansieres, og hvordan de

fordeles.145 Ud over det universelle princip kan man pege på en række andre fællespunkter. Den

politiske magt ligger central hos staten og de lokale råd, hvor beslutninger og administration bliver

varetaget. Dette betyder, at velfærdstilbudene bliver ensartet, og borgerne derfor får få

valgmuligheder i forhold til borgerne i andre velfærdsstatstyper. På trods af dette kan der også tales

om en grad af decentralisering fra stat til lokale råd. De lokale råd, regioner og kommuner, tager sig

helt af centrale kerneydelser som uddannelse, sundhed og det sociale område.146

Et særligt træk ved udviklingen af de skandinaviske velfærdsstater er de folkelige bevægelsers

indflydelse. I slutningen af det 19. århundrede organiserede især to klasser, bønderne og arbejderne,

sig i frivillige bevægelser, der stod i opposition til staten. Men efterhånden som de to klasser fik

indflydelse igennem parlamentarismen opnåede bevægelserne indflydelse. Et særligt træk ved de

skandinaviske velfærdsstater er, at de er blevet til i en tæt relation mellem det offentlige og de

frivillige foreninger. Staten understøtter interesseorganisationer igennem økonomisk støtte og

lovgivning, men på trods af dette betyder de gode relationer, at staten ikke udøver formynderi.

Organisationerne bliver tit taget med på råd af politikerne og kan få medindflydelse af denne vej.

143 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21144 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 152145 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 156146 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 152 - 153

Side 55 af 95


Der hersker en pragmatisk og konsensussøgende mentalitet selv mellem organisationer med

modsatrettede interesser, det bedste eksempel på dette er nok den danske arbejdsmarkedsmodel.147

8. Analyse

På baggrund af den beskrevne historiske gennemgang af sygehusvæsenet, velfærdsstatens udvikling

og New Public Management, vil vi i det følgende analysere vores problemformulering med afsæt i

teorierne og de fire arbejdsspørgsmål.

8.1. Arbejdsspørgsmål 1

Er der en grundlæggende konflikt mellem principperne i New Public Management og

universalisme og dennes indførelse i sygehusvæsenet?

Vi vil i det følgende analysere problemstillingen ud fra vektorteorien.

Som tidligere beskrevet arbejder Kurt Klaudi Klausen med tre forskellige normative vektorer i

institutionen. I en institution er alle tre vektorer til stede. Opbygningen af institutionen og

institutionens form afhænger af mix’et mellem de tre vektorer. I hver af de tre vektorer ligger

forskellige rationaler og ordningsformer, som alle er vigtige for institutioner i det moderne

samfund. For det første er det vigtig, at der er en statslig logik, der opretholder politisk legitimitet,

hierarki og regler for at undgå anarki og sikre de borgerlige ligheds- og frihedsrettigheder og for det 147 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 163 - 167

Side 56 af 95


andet det private initiativ, som er styrende i markedsrationalet. Samtidig med at de borgerlige

ligheds- og frihedsrettigheder sikres, må det ske på baggrund af gensidig anerkendelse, fælles

værdier og normer, som er repræsenteret gennem civilsamfundsrationalet. Ingen af de tre rationaler

har forrang frem for andre, de er indbyrdes afhængige af hinanden i en velfungerende institution.148

En uligevægt i tilstedeværelsen af rationaler kan have konsekvenser, der ikke er hensigtsmæssige.

Hvis der i et samfund eller en institution er mangel på både stats- og markedsstyringen og alt

bygger på gensidighed, normer og fælles værdier, kan resultatet blive anarkistiske tilstande. Hvis

markedsrationalet er sat ud af kraft, er der ikke længere nogen struktur og ”spilleregler” på

markedet, i stedet bliver de personlige relationer styrende for borgernes materielle livsvilkår.

Samtidig er statsrationalets sikring af lige rettigheder for borgerne ikke længere tilstede. Selvom det

er vigtigt, at opretholde statslig styring for at sikre lige rettigheder for borgerne, kan for meget

statslig styring tage initiativet fra borgerne. Hvis borgerne umyndiggøres, har de ikke længere

mulighed for at træffe frie valg, og må indrette sig efter de regler og hierarkier, som er opstillet

gennem statslig magt. For meget statslig styring er derfor demotiverende og skaber ineffektivt i

institutionen. Heller ikke det rene markedssamfund er ideelt. Der er generel enighed om at det

skaber mange utilsigtede bivirkninger som makroøkonomiske balanceproblemer, forurening og

manglende omfordeling.149 Adfærden i markedsrationalet er nyttemaksimerende, og man orienterer

sig mod egen vinding, hvilket er modstridende med det statslige rationale, hvor det handler om en

social sikring af borgene.150

Det er rationalerne og forholdet i mix’et af vektorerne, som vi bruger, når vi analyserer, om

behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer, i forbindelse med New Public

Management, er et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. Som det ovenfor er beskrevet,

er der en grundlæggende modsætning mellem markedsvektoren og statsvektoren i forhold til de

styrende rationaler. Statsvektoren indeholder et rationale om at skabe sociale rettigheder til

borgerne, mens markedsvektoren er baseret på egen vinding, profit og en stræben efter definerede

målsætninger som eksempelvis effektivisering og høj produktivitet.

Kurt Klaudi Klausen har i en analyse af New Public Management opstillet en figur (figur 8), hvor

han viser, at markedsvektoren er vokset væsentligt.151 New Public Management udspringer fra en

liberalistisk tankegang med ønske om en markedsliggørelse af den offentlige sektor. Derfor kan

New public Management opfattes, som et rationale der hører hjemme inden for markedslogikken og

148 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 131149 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 131150 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 120151 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 125

Side 57 af 95


markedsvektoren. New Public Management har vundet indpas i den offentlige sektor, og det samme

gælder specifikt for sygehusvæsenet. Indførelsen af DRG-takster, kontraktstyring, frit valgs-

ordninger, behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er, som det

tidligere er blevet argumenteret for en del New Public Management. Hvis man har denne sondring

at New Public Management er en del af markedsvektoren, vil fremkomsten af New Public

Management i den offentlige sektor naturligt betyde, at markedsvektoren er vokset. Dette kan

illustreres som vist nedenfor, hvor man ser en udvikling, hvor markedsvektoren er vokset

betydeligt.

Figur 8: Udviklingen af markedsvektoren 152

Kurt Klaudi Klausens analyserer New Public Management i de offentlige institutioner og i

samfundet generelt. Vores udgangspunkt ligger i institutionen det offentlige sygehusvæsen, og vi

mener, at Kurt Klaudi Klausens analyseredskaber kan overføres til sygehusvæsenet.

Som illustreret i figur A ovenfor var mix’et af vektorerne i velfærdsstaten, før udviklingen af

markedsvektoren, domineret af statsvektoren og civilsamfundsvektoren. Som vi tidligere har

argumenteret for, er den skandinaviske velfærdsmodel universel i sin grundstruktur, og 152 Klausen, Kurt Klaudi. 2001. Side 125

Civilsamfund Civilsamfund

Stat

Marked

Stat Marked

Figur BFigur A

Side 58 af 95


civilsamfunds- og statsvektoren er derfor domineret af dette princip. Vi analyserer, om

behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer er et brud på det universelle

princip i sygehusvæsenet. I og med at markedsvektoren er vokset, og New Public Management

tankegangen kan ses som et rationale inden for denne vektor, mener vi, at der ligger en

grundlæggende konflikt mellem det universelle princip i stats- og civilsamfundsvektoren og New

Public Management i markedsvektoren.

Vi vil i det følgende analysere New Public Management og universalismen som begreb. De to

retninger er som ovenfor beskrevet repræsenteret i forskellige normative vektorer. Derfor er det

relevant at se på forskellen mellem disse retninger, idet vi med udgangspunkt i Kurt Klaudi Klausen

ser, at markedsvektoren er vokset væsentligt siden New Public Management-tankegangen opstod.

Dette er med henblik på, at vores problemformulering omhandler, om der er sket et brud på det

universelle princip i sygehusvæsenet, i forhold til de to love, som vi tidligere har vist indgår under

betegnelsen New Public Management.

Som tidligere beskrevet bruger vi en definition af universalisme, der hedder ”generelle,

medborgerskabsbaserede og retsbaserede ordninger, der sikrer omfattende, adækvate ydelser”153,

hvor vi opfatter empowerment og medborgerskab som centrale faktorer for universalisme.

Hovedprincippet i universalismen er lighed for alle borgere under samme vilkår, hvilket vil sige, at

alle i en given situation har samme rettigheder, og adgang til de samme ydelser, herigennem

begrebet medborgerskabsbaserede ydelser. Medborgerskabsbaserede ydelser er generelle ydelser,

som bidrager til en social udligning enten i form af positivt selektive ydelser eller flate-rate

ordninger på et adækvat niveau.154 I medborgerskabstankegangen ligger der altså et fokus på den

sociale sammenhængskraft, hvor alle bidrager til, at den enkelte borger har et socialt sikkerhedsnet i

tilfælde af arbejdsløshed, alderdom og sygdom. Dette bygger på en høj grad af tillid medborgerne

imellem, idet at alle bidrager til fællesskabet, og at man derved har en tillid til systemet, og det

samfund man lever i.

Kurt Klaudi Klausen har analyseret det underliggende menneskesyn, som han mener ligger til grund

for New Public Management. Han betegner New Public Managements menneskesyn som ”ikke

tillidsbaseret” ud fra følgende argumentation: ”… mennesket står alene og er motiveret af helt

personlige og økonomiske incitamenter, der kan gøres til genstand for kontraktskabelse

principal/agentrelationer (ikke et socialt individ som knyttes til organisation og ledelse gennem

153 Andersen, Jørgen Goul 1997. Side 21154 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 20

Side 59 af 95


tillidsrelationer)”.155 I denne definition ligger der en grundlæggende ontologisk modsætning

mellem New Public Management tankegangen og universalismen. New Public Management

udspringer fra et liberalistisk livssyn, hvor det er individet, der er i fokus. Relationerne, som skabes

mellem individerne, formes som kontrakter, og relationerne mellem mennesker foregår i

”agentrelationer”. Der er altså en klar modsætning mellem New Public Managements individfokus

og universalismens medborgerskabsprincip. Dette modsætningsforhold finder man også mellem

stats- og markedsvektoren. Markedsrationalet fokuserer groft sagt på en ”bundlinie logik”, hvor

målet er, at institutionen økonomisk skal kunne ”køre rundt”. Menneskesynet bygger på ”the

economic man”, som er rationelt handlende og tænkende ud fra et økonomisk ideal, hvor det

langsigtede perspektiv er traditionelle konkurrencestrategier. Statsrationalet bygger på at skabe

politisk legitimitet, produktivitet og effektivitet, hvor man orienterer sig ud fra et samfundsmæssigt

perspektiv. Menneskesynet er et ”zoon politicon”, og i dette perspektiv hører det universelle

medborgerskabsprincip hjemme i statsvektoren.156

Empowerment, altså sikring af borgernes demokratiske autonomi, er udover medborgerskab et

vigtigt grundelement i det universelle princip. I forhold til det universelle princip betyder

empowerment, at de sociale ydelser må være adækvate, for at alle borgere kan deltage i og bidrage

til demokratiet. Empowerment og medborgerskabstankegangen hænger derfor uløseligt sammen, da

det handler om, at samfundet skal have en social og demokratisk sammenhængskraft, og at

demokratisk autonomi kun kan være til stede, når der er et socialt sikkerhedsnet. Man kunne kalde

det demokratisk medborgerskab. New Public Management bruger begrebet autonomi væsentlig

anderledes. Autonomi forstås i denne sammenhæng som frihed til at vælge i forbindelse med bl.a.

frit valgs-ordninger. I forhold til New Public Management tales der om en brugerautonomi, hvor

borgeren agerer som kunde, der frit kan vælge imellem flere opstillede muligheder f.eks. i

forbindelse med konkurrence mellem offentlige og private udbydere. Derfor er det ikke relevant i

forhold til New Public Management, om producenterne af ydelserne er private eller offentlige, det

handler i stedet om, at ydelserne skal være mest effektive. Det er derfor heller ikke for New Public

Management et fokusområde, om der findes et demokratisk element i serviceproduktionen. Fokuset

ligger i stedet på, hvordan man skaber den mest effektive ydelse. Her kan man igen se, at

markedsrationalet og statsrationalet har en grundlæggende modsætning, idet at New Public

155 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 97156 Klausen, Kurt Klaudi 2001. Side 120

Side 60 af 95


Management fokuserer på, hvordan man skaber den mest effektive ydelse, mens statsrationalet

udspringer fra en tankegang om, at ydelserne er til for at skabe demokratisk autonomi.

Vi har tidligere beskrevet, hvordan mix’et af de normative vektorer former institutionen, alt efter

hvordan mix’et er sammensat. Hvis markedsvektoren bliver for dominerende bl.a. i form af

udlicitering og privatisering, kan konsekvenserne ifølge Kurt Klaudi Klausen blive, at

markedstankegangen undergraver den demokratiske styring af den offentlige sektor:

”Det problematiske, ved NPM’s antydning af at man kan ændre på disse forhold, er, at hvis man

fjerner politikstyring, så fjerner man demokratiet, dvs. man fjerner hele grundlaget for den måde,

den offentlige sektor fungerer på”.157

Dette skal forstås i forhold til at en direkte opdeling mellem udbydere og efterspørgere af

serviceydelser, skaber en form, som underminerer den medborgerskabsbaserede demokratiske

autonomi. Ved brug af ydelser der er udbudt af det offentlige, som f.eks. det offentlige

sygehusvæsen, har borgeren demokratisk indflydelse, da styringen af institutionen i høj grad foregår

politisk. Når serviceydelserne udliciteres til det private, er der kun indirekte politiske kontrol i form

af kontrakten mellem det offentlige og private. Det ovenstående citat er selvfølgelig en ekstrem

udlægning af New Public Management og forholder sig til en situation, hvor det altdominerende

rationale er markedsvektoren.

Efter at have beskrevet den grundlæggende teoretiske konflikt mellem New Public Management og

universalismen vil vi i den kommende del af analysen fokusere på, hvordan New Public

Management generelt har vundet indpas i sygehusvæsenet. New Public Management tilhører den

generiske approach, der mener at institutioner er ens. Som tidligere beskrevet i teoriafsnittet

definerer Kurt Klaudi Klausen institutioner som både ens og forskellige. Med dette mener Kurt

Klaudi Klausen, at der findes elementer i institutioner, der er ens, men at mix’et er væsentligt

forskelligt. Det er ud fra denne grundlæggende teoretiske uenighed, vi i det følgende vil analysere,

om New Public Management har været mulig at overføre direkte til det offentlige sygehusvæsen.

Diskussionen tager udgangspunkt i, at New Public Managements hovedargument er, at man kan

overføre markedsbaserede styringsformer direkte fra den private til den offentlige sektor. Det stiller

157 Klausen, Kurt Klaudi. 1999. Side 96

Side 61 af 95


vi ud fra vores teoretiske udgangspunkt spørgsmålstegn ved. Denne diskussion tager ikke

udelukkende udgangspunkt i behandlingsgarantien og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer

men i sygehusvæsenet generelt. Vores primære fokus vil også være andre tiltag som er relaterede til

behandlingsgarantien såsom DRG-takster, kontraktstyring og frit valgs-ordninger.

Der er over kort tid sket mange forandringer i sygehusvæsenet i forbindelse med New Public

Management. En grundlæggende kritik af New Public Management bygger på, at det er meget svært

at indføre markedsbaserede styringsredskaber direkte fra den private til den offentlige sektor. En

offentlig institution som sygehusvæsenet skal stå til ansvar over for politiske repræsentanter.

Sygehusvæsenet bliver altså nødt til at tage hensyn til politiske værdier, der kan ændre sig over tid,

og det er derfor svært at fastholde langsigtede strategier. I den private sektor er virksomhederne

grundlæggende uafhængige af politiske repræsentanter og politiske værdier, og fokuseringen ligger

i høj grad på de økonomiske forhold. Det er derfor nemmere at fastholde langsigtede mål og

strategier i den private sektor, hvor der ikke i samme grad skal tages hensyn til politiske mål og

værdier.

En af de tiltag der er sket på sundhedsområdet er en frit valgs-reform. En positiv effekt ved frit

valg-ordningen er, at man har mulighed for at fravælge afdelinger og læger med dårligt ry, og man

får mulighed for at få foretaget behandling andre steder, end i den region man tilhører.

Brugerautonomien stiller desuden øgede krav til lægerne og afdelingers faglige præstationer, da det

er muligt at fravælge dem. For at frit valgs-ordningen lever op til målet, kræver det dog, at borgerne

har de fornødne ressourcer til at tage stilling til, hvor man ønsker at blive behandlet. Den øgede

brugerautonomi kan betyde, at nogle ikke har overskud til at tage stilling til, hvor de ønsker at blive

behandlet. F.eks. kunne man forestille sig, at en ung patient med en kirurgisk lidelse har nemmere

ved at gøre brug af den øgede brugerautonomi end en ældre medicinsk patient. Dermed kan man

komme i konflikt med lighedsidealet, idet at den øgede brugerautonomi stiller øgede krav til

borgerne.158 I henhold til ovenstående argumentation, kan den øgede brugerautonomi ses som et

indirekte brud på det universelle princip Alle borgere har adgang til de samme rettigheder, men ikke

alle har de fornødne ressourcer til at udnytte det. Derfor kommer der et skel mellem ressourcestærke

og ressourcesvage patienter

.


Side 62 af 95


Sygehusvæsenet er blevet underlagt en høj grad af kontraktstyring. Tidligere blev sygehuset

administreret via rammestyring, hvilket betød, at sygehusene indenfor fastlagte rammer selv styrede

økonomien. Rammestyringen betød, at der var en høj grad af økonomisk fleksibilitet på

administrationsniveauet. Med kontraktstyring har man i dag en høj grad af kontrol og

standardisering i form af bl.a. DRG-takster, regler og målsætninger. Desuden har

behandlingsgarantien medført, at udliciteringskontrakter er blevet meget udbredt. DRG-taksterne

benyttes som styring og kontrolredskab, sådan at man fra politisk side kan kontrollere de

økonomiske forhold på de offentlige sygehuse. Dette afspejler en øget top-down styring af

sygehusene og er en meget tydelig konsekvens af New Public Managements indførelse. Vi har

tidligere beskrevet, at New Public Management udspringer fra liberalismen og en økonomisk

tankegang, der er ikke-tillidsbaseret. Tidligere var de økonomiske relationer i sygehusvæsenet

baseret på tillid i den forstand, at rammestyringen gav friere tøjler end kontraktstyringen. Den øgede

økonomiske kontrol i sygehusvæsenet har haft effekter på prioriteringen i forhold til f.eks.

forskning og pleje, da New Public Management har fokus på målopfyldelse og dermed målbare

resultater. Man har derfor mere fokus på brugerorienterede opgaver, som er forholdsvis nemme at

måle i forbindelsen med standardiseringen af behandlinger. Hvis sygehusvæsenet ikke lever op til

målsætningerne, er der fra politisk side mulighed for at opsætte økonomiske sanktioner. Der er

derfor et væsentligt større fokus på at opfylde de målbare opgaver, og derved kan en konsekvens

være, at pleje og forskning bliver nedprioriteret.159 Balancegangen mellem økonomisk effektivitet

og faglig kvalitet kan i dag være svær, da kontraktstyring i dag bygger på low-trust relationer.160

”En forsat bevægelse bygget på tillid og hen imod low-trust relationer (principal-agent inspirerede

relationer), kan skabe modreaktioner og uheldige konsekvenser i form af større kontrolbehov,

svagere motivation og dårligere koordination”.161 Dette modsætningsforhold gør sig også gældende

imellem New Public Management og det universelle princip i sygehusvæsenet. Som beskrevet

tidligere bygger det universelle princip på en høj grad af tillid, og den øgede kontraktstyring kan

derved ses som et skridt i retning væk fra dette princip.

Der kan ligge en grundlæggende konflikt imellem den faglige kvalitet i sygehusvæsenet og et

incitament til at opfylde de økonomiske målsætninger. Relationen mellem patienten og

sygehuspersonalet må bygge på en høj grad af tillid, hvor man søger at finde den bedst mulige

159 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 51160 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 54161 Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. 1999. Side 54

Side 63 af 95


behandling af patienten samtidigt med, at der ligger meget faste krav til, hvad en behandling må

koste.

Ved at standardisere en patient-behandling kan lægernes faglige autonomi indskrænkes, ved at

lægerne i højere grad end tidligere står i situationer, hvor patientbehandlingen må sættes til side til

fordel for behandlingsomkostninger. Med indførelsen af New Public Management er der kommet

større fokus på det økonomiske aspekt i behandlingen af patienter, idet at patientbehandlingerne er

blevet standardiseret gennem DRG takster.162

Vi tilslutter os Kurt Klaudi Klausens opfattelse af institutioner og mener derfor, at det kan være

problematisk at overføre New Public Management i sine rene form til sygehusvæsenet. Det

offentlige sygehusvæsen er en kompleks institution, som ikke har det samme mix i de normative

vektorer, som ses på det private marked. Det offentlige sygehusvæsen skal tage hensyn til politiske

mål og værdier, og det kan derfor være svært at indføre et økonomisk konkurrenceelement.


Hvilke konsekvenser har de fradragsberettigede sundhedsforsikringer for det universelle

princip i sygehusvæsenet?

Efter at have analyseret New Public Management over for det universelle princip, vil vi nu kigge

nærmere på de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien. Vi mener at

kunne vise, at disse to love er en del af New Public Management-tankegangen, og derefter vil vi

analysere deres konsekvenser på de universelle principper.

Behandlingsgarantien er et klart eksempel på New Public Management. Her er tale om

kontraktstyring mellem regioner og sygehuse, hvor sygehusene i kontrakter opstiller mål for det

antal patienter, de forventer at behandle. Udlicitering finder samtidig sted fra offentlige til private

sygehuse, deri ligger et ønske om forbedret konkurrence hvor intentionen bag er større effektivitet.

De fradragsberettigede sundhedsforsikringer er ikke et lige så klart eksempel på New Public

Management som behandlingsgarantien, men vi kan alligevel genfinde visse elementer. Her er ikke

tale om en direkte styring af den offentlige sektor, men en lov der er indført top-down og har stor

indflydelse på de offentlige sygehuse. Ved hjælp af sundhedsforsikringerne skaber man en indirekte

udlicitering og fremmer konkurrencen mellem de offentlige og private sygehuse.


Side 64 af 95


Sundhedsforsikringerne får altså en indirekte indflydelse på de offentlige sygehuse i form af større

markedsorientering igennem konkurrence. De borgere, der får tilbudt en gratis sundhedsforsikring,

får en højere grad af valgfrihed på sundhedsområdet, da de både kan vælge mellem offentlige og

private udbydere, herved bliver ligheden skubbet i baggrunden til fordel for valgfriheden.

I det kommende vil vi se specifikt på de fradragsberettigede sundhedsforsikringer i forhold til det

universelle princip i sygehusvæsenet. Sundhedsforsikringerne skaber, som tidligere beskrevet

konkurrence mellem de offentlige og private sygehuse. Dette betyder at markedsvektoren bliver

mere dominerende i det offentlige sygehusvæsen. Markedsvektoren vokser altså i størrelse i forhold

til statsvektoren, hvilket ud fra vores tidligere analyse må betyde, at det universelle princip bliver

mindre dominerende til fordel for effektivitet, konkurrence og valgfrihed. Vi må ud fra dette

forvente, at sundhedsforsikringerne bidrager til større ulighed, svækker medborgerskabsprincippet

og fører til større valgfrihed. Vi vil nu via en mere specifik analyse gøre brug af disse overordnede

teoretiske antagelser, og om de gør sig gældende på et mere konkret niveau.

Som en af begrundelserne for indførsel af de fradragsberettigede sundhedsforsikringer lå der fra

regeringens side et argument om, at virksomhederne skulle tage større socialt ansvar for

medarbejderne. Dette kan umiddelbart ses som et korporativt træk, da medarbejderne og

arbejdsgiverne i den korporative model deler det sociale ansvar. Ved korporative velfærdsydelser er

finansieringen delt mellem arbejdsgiver og de ansatte i modsætning til sundhedssikringerne, hvor

finansieringen udelukkende ligger hos virksomheden. I modsætning til korporative ydelser er der

her ikke tale om en obligatorisk ydelse, men derimod er sundhedsforsikringerne et tilbud, man

modtager som et gratis gode ved siden af lønnen Sundhedsforsikringerne adskiller sig også

principielt fra korporative ydelser ved, at de ikke indeholder noget præstationsprincip. I korporative

ydelser betyder præstationsprincippet, at man modtager ydelser efter, hvor meget man har bidraget

med og dermed optjent. I modsætning til dette modtager alle med fradragsberettigede

sundhedsforsikringer den samme ydelse under de samme vilkår. Der altså tale om lighed inden for

arbejdspladsen.

Hvis man derimod ser på samfundet generelt, forholder det sig anderledes med lighedsdiskussionen.

De private sundhedsforsikringer bryder med medborgerskabsprincippet idet, at de ikke bliver

udbudt ligeligt til alle. Dette skal ses i lyset af, at ordningerne er delvist skattebetalte igennem

virksomhedernes fradragsret. Ordningen er ikke universel, da der hverken er tale om en flat-rate

ydelse eller en positiv selektion. Her er der derimod tale om en tillægsydelse, der betales af alle

Side 65 af 95


skatteborgere, men her til ressourcestærke der allerede er aktive på arbejdsmarkedet. Der er heller

ikke tale om negativ selektion, som man ser det i residuale modeller, da dem der modtager ydelsen

ikke er nogen svag gruppe.

Som ved korporative ydelser kan de fradragsberettigede sundhedsforsikringer betyde, at der skabes

”insidere” og ”outsidere”, alt efter om man er tilknyttet arbejdsmarkedet eller ej. ”Insiderne” får i

kraft af deres sundhedsforsikringer bedre betingelser via den direkte adgang til de private sygehuse,

end dem der står uden for arbejdsmarkedet. Desuden er det ikke alle private virksomheder, der

tilbyder denne ydelse, og stort set alle offentlige ansatte står uden for. Blandt ”outsiderne” kan

medregnes ressourcesvage grupper som f.eks. borgere på overførselsindkomster. I figur 7 ser man,

at det mindste krav der stilles for at en velfærdsstat kan være universel, er sikring af de svageste.

Sundhedsforsikringerne medfører derimod en positiv særbehandling af de ressourcestærke, hvis

man definerer ressourcestærke som folk på arbejdsmarkedet. I den idealtypiske universelle model

modtager alle samme ydelser på baggrund af et medborgerskabsprincip, medmindre der er tale om

positiv selektion for at sikre de svageste. Sundhedsforsikringerne stiller derimod de stærkeste bedre

og bryder derved med de universelle principper. Man kan derved skabe en situation, hvor de

ressourcestærke behandles privat, og de ressourcesvage behandles på de offentlige sygehuse.

Hvis denne tendens fortsætter er der mulighed for, at det offentlige sygehusvæsen bliver en

andenrangs behandling for de svage, hvorimod de forsikrede bliver behandlet på private hospitaler.

Denne tendens kan trække det danske sygehusvæsen i en residual retning. Som det blev påpeget af

Richard Titmuss, er ”welfare for the poor, poor welfare”.163 Dette er oprindeligt møntet på ydelser i

residuale velfærdstater, men det kan også gøre sig gældende her, hvis sundhedsforsikringerne bliver

adækvate for de forsikrede. Det vil kunne medføre, at de forsikrede mister incitamentet til at

bidrage med høje skatter til det offentlige sygehusvæsen, som bliver benyttet af andre end dem selv.

Den beskrevne udvikling hen imod en mere residual model er dog meget spekulativ. På nuværende

tidspunkt er de private forsikringer udelukkende et supplement til det universelle offentlige

sygehusvæsen. I dag er det offentlige sygehusvæsen det langt mest dominerende, og behandlinger

på private sygehuse udgør kun en lille del af det samlede antal behandlinger. Desuden er de

forsikrede stadig afhængige af det offentlige system på en lang række områder, som private

hospitaler ikke tager sig af som eksempelvis akutbehandling. Så længe det offentlige

sundhedsvæsen på de fleste områder er tilfredsstillende for borgernes tryghed, er der ikke noget

incitament for, at borgerne skulle oprette mere omfattende sundhedsforsikringer. Det vil også

163 Andersen, Jørgen Goul. 1997. Side 19

Side 66 af 95


medføre, at de private sygehuse ikke vil udbyde behandlingerne, da der derved ikke vil opstå et

marked. Det universelle sygehusvæsen vil altså blive opretholdt, så længe ydelserne er adækvate,

hvis ikke, er der mulighed for, at sygehusvæsenet bevæger sig i en residual retning.


Medfører det marked, som behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne skaber for

private sygehuse en udhuling af det offentlige sygehusvæsen med den effekt, at det bliver en

andenrangs sektor i forhold til det private, og hvilke konsekvenser har det for det universelle

princip?

I lyset af vores beskrivelse af de private sundhedsforsikringer vil vi nu vende blikket mod

behandlingsgarantien, og se på hvordan de i samspil påvirker det universelle princip i

sygehusvæsenet. Som ved sundhedsforsikringerne mener vi også, at behandlingsgarantien er en del

af New Public Management, at den vil medføre, at markedsvektoren vokser og derved bliver større

end tidligere i forhold til statsvektoren. Igen må vi antage at valgfriheden og markedsliggørelsen

vokser på bekostning af ligheden og universalismen.

Behandlingsgarantien er som udgangspunkt en medborgerskabsbaseret universel ordning, da alle

har adgang til den, når man skal vente mere en fire uger på behandling i det offentlige og der er

private udbydere der tilbyder behandlingen. I vores definition af universalisme er der intet krav om,

at selve behandlingen skal foregå i det offentlige, blot der er tale om medborgerskabsbaserede

ordninger, der sikrer omfattende adækvate ydelser udbudt af det offentlige og finansieret over

skatten. Man kan argumentere for, at behandlingsgarantien fører til en vis grad af lighed mellem

dem der har, og dem der ikke har sundhedsforsikringer. Med en sundhedsforsikring får man

mulighed for at springe ventelisterne i det offentlige over. Denne mulighed tilbyder

behandlingsgarantien til en vis grad borgere uden sundhedsforsikringer, da man her har mulighed

for at blive behandlet på et privat sygehus, hvis ventetiden i det offentlige er over fire uger. I

realiteten er der ikke den store forskel mellem patienter, der benytter sig af behandlingsgarantien,

og patienter der har sundhedsforsikringer, da der let går to eller tre uger, før man kan blive

behandlet på et privat sygehus med en forsikring. Da forskellen er så lille mellem

behandlingsgarantien på fire uger, og ventetiden med sundhedsforsikring vil der ifølge

sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, næppe være mange der tegnede private

Side 67 af 95


sundhedsforsikringer, hvis de selv skulle betale.164 Kjeld Møller Pedersen understreger dog også, at

patienter med en sundhedsforsikring har en lettere adgang til behandling igennem private

sygehuse.165

Hvis det offentlige sundhedsvæsen var tilstrækkeligt i forhold til borgernes forventninger, ville det

ikke være nødvendigt at indføre behandlingsgarantien. Man har altså forsøgt at gøre

sygehusvæsenet adækvat ved hjælp af de private sygehuse igennem behandlingsgarantien, hvilket

som beskrevet ikke er i modstrid med det universelle princip. På lang sigt kan der dog gøre sig

nogle latente konsekvenser gældende, der modarbejder det universelle princip i sundhedsvæsenet.

Hvis personalemanglen i sygehusvæsenet er vedvarende, vil stigningen af behandlinger i det private

sygehusvæsen på lang sigt kunne føre til en udhuling af det offentlige sygehusvæsen.

Behandlingsgarantien understøtter sammen med sundhedsforsikringerne de private sygehuse. Det er

alment kendt, at lønninger i det private er højere end i det offentlige. Derfor er der en fare for, at

arbejdskraften overføres fra den offentlige sektor til den private pga. de økonomiske fordele for

medarbejderne. Foruden den svækkelse der kan ske på personaleområdet som følge af

behandlingsgarantien, kan den også medføre en økonomisk udhuling, som følge af den måde

fordelingen af DRG-taksterne er indrettet på.

Finansieringen af de offentlige sygehuse igennem DRG-takstsystemet har ikke umiddelbart nogen

sammenhæng med finansieringsaftalerne mellem regionerne og de private sygehuse i forbindelse

med behandlingsgarantien. De aftalte takster mellem regionerne og de private sygehuse ligger fast,

men korrigeres dog hvert år pga. pris og løn fremskrivningen. Dette er en fastaftale, som kun

ændres hvis parterne, regionen og privathospitalet, kan enes om ændringerne. Mens afregningen

imellem regionerne og de private sygehuse er fastlagt, ændres DRG-taksterne år for år, når de

offentlige sygehuses fordelingsregnskaber opgøres, da man regner gennemsnitsomkostningen

(DRG-taksten) for en behandling ud fra det tidligere års regnskab. Afregningen mellem regionen og

det private tager udgangspunkt i en fast aftale, mens DRG-taksterne reguleres løbende på årsbasis. I

en tid, hvor der i det offentlige sygehusvæsen opfordres til en konstant effektiviseringsforbedring,

og omkostningerne til behandling derfor løbende formindskes, vil DRG-taksterne som følge af

udregningssystemet også nedskrives. Da aftalerne mellem det private og regionerne ligger fast,

164 Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?” Side 5: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf 165 Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?” Side 5: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf

Side 68 af 95

http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf





uanset effektivitets- og omkostningsniveauet, opstår der over tid et større skel mellem DRG-

taksterne og de faste indgået aftaler mellem regionerne og de private sygehuse.166 Dette kan på sigt

medføre, at der indirekte overføres penge fra det offentlige sygehusvæsen til det private, netop fordi

finansieringsaftalen mellem regionerne og de private sygehuse ligger fast.

Et andet aspekt ved den økonomiske udhuling af det offentlige sygehusvæsen er, at de private

sygehuse har lov til at sige nej til patienter, hvor behandlingen ikke er rentabel. Derfor kan de undgå

tunge patienter, hvor risikoen for implikationer er stor. Den ekstraudgift har det offentlige

sygehusvæsen ikke mulighed for at undsige sig. DRG-taksten, som det offentlige sygehus

modtager, er en standardtakst, og selvom taksterne er udregnet ud fra patients sundhedstilstand, kan

der stadigvæk opstå merudgifter i form af komplikationer, som taksten ikke dækker. Dette problem

kan de private sygehuse i høj grad undgå, ved at selektere i deres patienter, ud fra hvad der er mest

rentabelt.167 Flere eksperter mener, at der i fordelingen af DRG-taksterne ikke er taget hensyn til,

om det offentlige skal være parat til at foretage akutbehandlinger døgnet rundt. Dette

døgnberedskab er omkostningsfuldt at opretholde, desuden er de private sygehuse fri for

forsknings- og uddannelsesforpligtigelser, hvilket medfører at de private sygehuse favoriseres.168

Hvis dette betyder, at det offentlige sygehusvæsen på lang sigt bliver markant ringere end det

private, vil det medføre en større ulighed mellem borgere, der ikke har privat sundhedsforsikring,

og borgere der har, end vi ser på nuværende tidspunkt. Modargumentet er, at de private sygehuse

aflaster de offentlige igennem behandlingsgarantien i kombination med sundhedsforsikringerne,

men dette rationale holder kun, hvis der ikke er mangel på sundhedspersonale. På nuværende

tidspunkt er der mangel på personale, og behandlingsgarantien svækker derved de offentlige

sygehuse. Hvis denne latente effekt ikke skal gøre sig gældende på lang sigt, skal der ske en øgning

i antallet af især læger og sygeplejersker.

Hvis der som følge af disse mulige latente virkninger sker en længerevarende udvikling, hvor det

offentlige sygehusvæsen bliver svækket, mens det private sygehusvæsen vokser, vil forsikringerne

på lang sigt måske ikke være et supplement, men nødvendige. Bliver det offentlige sygehusvæsen

som følge af dette ikke længere adækvat, kan der desuden opstå et marked for mere omfattende

sundhedsforsikringer. I så fald vil sygehusvæsenet have en tendens til at bevæge sig i en mere 166 Bilag 4 Internt notat ark. Region Nordjylland 167 Bilag 4 Internt notat ark. Region Nordjylland168 Ugebladet A4: privat sundhedsbehandling boomer: http://www.landsorganisationen.dk/2007/39/Baggrundoganalyse/PrivatSundhedsbehandlingBoomer.aspx

Side 69 af 95

http://www.landsorganisationen.dk/2007/39/Baggrundoganalyse/PrivatSundhedsbehandlingBoomer.aspx


residual retning. Denne udvikling er dog meget spekulativ, og der indgår mange usikre faktorer i

vores rationale.

Hvis rationalet viser sig at holde, vil det få konsekvenser for velfærdsstatens evne til at sikre

borgerne empowerment. Hvis den del af befolkningen, der ikke har mulighed for at få en god

behandling i det private, må nøjes med en behandling på et kvalitetsmæssigt dårligt offentligt

sygehus, vil det svække deres autonomi. Dette gælder f.eks. for borgere, der på grund af langvarig

sygdom ikke har adgang til arbejdsmarkedet og ikke har en privat sygesikring, hvor de hurtigt kan

få en behandling. Her vil de pågældende borgere ikke have mulighed for at indgå i samfundet på

normal vis. De pågældende borgere kan også have sværere ved at deltage i demokratiske aktiviteter

i civilsamfundet på grund af de gener, som længerevarende sygdom skaber, og måske en økonomisk

dårligere situation på grund af arbejdsløshed. Det er klart at disse faktorer vil blive skærpet, hvis der

er tale om livstruende sygdomme. Her findes der ganske vist en række garantier for livstruende

sygdomme, men de forsikrede vil, i en sådan situation med mere omfattende sundhedssikringer end

vi ser i dag, alligevel formodes at blive stillet bedre end dem uden.

Et argument mod, at behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne i samspil kan udhule de

offentlige sygehuse, er, at de private sygehuse blot vil bidrage med en sund konkurrence til det

offentlige. I så fald vil de offentlige sygehuse blive tvunget til at udvikle sig i en kvalitetsmæssig og

mere effektiv retning, hvis de ønsker at overleve i konkurrencen. Hvis det offentlige viser sig i stand

til at konkurrere med det private i en sådan grad, at der ikke er kvalitets- og effektivitetsmæssig

forskel mellem det private og det offentlige, vil der ikke i sig selv være noget grundlag for et privat

sygehusmarked. Sagt på en anden måde, hvis det offentlige sygehusvæsen er tilsvarende det private,

er der ingen årsag til, at der vil opstå et privat marked ved siden af. Men her ville det private marked

kunne holdes i live ved hjælp af behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne, der er indført top-

down. Selvom de to sektorer er tilsvarende, i de ydelser de kan tilbyde borgerne, vil det stadig være

et brud på det universelle princip, da nogen får en skattebetalt ydelse, i form af

sundhedsforsikringer som andre ikke får.

Tidligere har vi analyseret, hvordan New Public Management har skabt en bevægelse fra en

borgertankegang til en kundetankegang i sygehusvæsenet. Vi vil i det følgende mere specifikt

analysere behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne med udgangspunkt i denne bevægelse.

Når markedsvektoren vokser i forhold til statsvektoren, må der ud fra vores teori ske en bevægelse,

hvor patienterne i højere grad end tidligere bliver behandlet som kunder. Dette medfører, at

Side 70 af 95


borgerne agerer som kunder. Som følge af behandlingsgarantien ser vi i praksis denne udvikling

ved, at patienterne får flere valgmuligheder. Ved sundhedsforsikringerne er medborgertankegangen

helt væk, og patienterne er udelukkende kunder. Som kunde vil man agere ud fra en ”economic

man”, hvor orienteringen er sig selv og sine egne interesser. I modsætning til ”economic man” har

”zoon politicon” sin orientering på samfundet. De professionelle i en organisation og de politiske

beslutningstagere vil i højere grad end kunderne agere som ”zoon politicon”. Når borgerne bliver

kunder med egne interesser i centrum, er det markedsmekanismen, der bestemmer hvilke

behandlinger, der bliver udbudt. Det professionelle fagpersonale og de politiske beslutningstagere

vil i højere grad end ”economic man” indregne hvilke behandlinger, der fra et fagligt og

samfundsmæssigt synspunkt er behov for. Derved risikerer man ved at lade markedsmekanismen

være bestemmende, at fokus på mindre alvorlige sygdomme medfører et ressourcetab for de mere

alvorlige sygdomme, der er langt mere til gene for de ramte patienter. Ifølge figur 7 er et

minimumskrav for at man kan kalde en velfærdsstat universel, må være at den sikrer de svageste.

Her er der mulighed for at kunde-gørelsen betyder, at ydelser til ikke alvorligt sygdomsramte

grupper går ud over dem med et reelt behov. Hvis grupper med alvorlige sygdomme som følge

heraf må vente længere på deres behandling, vil det kunne svække deres autonomi, f.eks. hvis det

holder dem uden for arbejdsmarkedet. En svækkelse af sådanne gruppers autonomi vil have en

negativ betydning på velfærdsstatens evne til at sikre borgernes empowerment. Vi ser

empowerment som helt centralt for det universelle princip, så en svækkelse af velfærdsstatens evne

til at bidrage til borgernes empowerment vil svække det universelle princip.

8.4. Arbejdsspørgsmål 4.

Er der sket et paradigmeskifte indenfor sygehusvæsenet fra universelle principper til en

markedstankegang?

Den forrige del af analysen har i høj grad taget udgangspunkt i Kurt Klaudi Klausens vektorteori,

kritikken af New Public Management i forhold til universalismen som idealtype og Gösta Esping-

Andersens tredeling af velfærdsstatsmodellerne. I den videre analyse vil vi arbejde med

problemformuleringen ud fra en anden vinkel i forbindelse med institutionel forandring. Peter A.

Hall har i ”Policy Paradigms, Social Learning, and the State” brugt teorier udformet af Thomas

Kuhn og Hugh Heclo til at analysere policy forandringerne i England, da monetarismen blev det

Side 71 af 95


styrende paradigme. Vi vil analysere, om der er sket et brud på det universelle princip ud fra en

forståelse af, at det universelle princip i velfærdsstaten er et paradigme. Derfor vil et brud på det

universelle princip ud fra denne forståelse ses som et paradigmeskift. Som tidligere nævnt i

teoriafsnittet skal institutionen gennemgå en forandring af 1. 2. og 3. orden, for at der er tale om et

paradigmeskifte. Vi vil i det følgende analysere, om forandringerne i sygehusvæsenet og

indførelsen af New Public Management kan fortolkes som et paradigmeskifte.

Hvis man kan tale om en forandring i 3. orden betyder det, at der er sket et paradigmeskifte. I vores

tilfælde vil dette paradigmeskifte betyde, at man har bevæget sig væk fra universalismen hen i mod

noget nyt, hvis man ser det universelle princip som en del af et paradigme. Vi mener, at vi ud fra

vores historiske kontekst, kan argumentere for, at den skandinaviske velfærdsstat bygger på et

paradigme, hvor det universelle princip er dominerende. Det universelle princip gør sig også

gældende inden for det offentlige sygehusvæsen, idet sikring ved sygdom er en af de tre hovedsøjler

inden for den universelle velfærdsstat. Derfor finder paradigmet, indeholdende det universelle

princip, i høj grad også sted i det offentlige sygehusvæsen.

Vi vil i det følgende analysere New Public Management styringsformerne i sygehusvæsenet ud fra

deres grad af forandring gennem den opdeling, Peter A. Hall gør brug af. I 2007 blev den hidtidige

behandlingsgaranti på otte uger udvidet til, at man nu havde krav på at blive undersøgt inden for fire

uger. Regeringens oprindelige mål med behandlingsgarantien var at nedbringe ventelisterne. Derfor

klassificerer vi denne som en ændring af 1. orden, da hverken målet eller ”instrumentet” blev

ændret i forhold til målsætningen. Der blev udelukkende ændret i måden at bruge ”instrumentet” på.

Oprindeligt var behandlingsgarantien en del af frit valgs-reformen, hvor patienter fik mulighed for

at vælge frit imellem offentlige behandlingssteder. Da det frie sygehus-valg blev ændret til det

udvidede frie sygehusvalg i 2002, åbnede regeringen op for det private marked, og der opstod

derved en øget udlicitering af serviceopgaver. Man kan derfor argumentere for, at denne ændring er

af 2. ordens karakter, da man her ændrede på det ”instrument ”, der blev brugt til at opfylde målet

om kortere ventelister på de offentlige sygehuse. Grunden til, at vi klassificerer denne som en 2.

orden forandring, er at det danske sygehusvæsen førhen har været udelukkende non-profit. I og med

at der blev åbnet op for det private marked, ændrede man ”instrumentet” i målet om at nedbringe

ventelisterne. Et andet element af New Public Management er ændringen i den administrative

styringsform. Den hidtidige rammestyring er i høj grad blevet erstattet af øget kontraktstyring

Side 72 af 95


hvilket f.eks. ses i form af standardisering og DRG-takstsystemet i sygehusvæsenet. Der blev

dermed ændret i den grundlæggende måde at styre økonomien på, altså i ”instrumentet”. Derfor er

kontraktstyring en 2. orden , da instrumentet blev ændret, men målet om at styre økonomien i

sygehusvæsenet forblev det samme.

Selvom vi klassificerer udvidelsen af behandlingsgarantien som en forandring af 1. orden, mener vi

dog, at en åbning for det private marked er en grundlæggende ændring i ”instrumentet”, og derfor

kan man klassificerer behandlingsgarantien som en forandring af 2. orden.

Peter A. Hall definerer forandringer i 3. orden således: ”… Which entailed simultaneous changes in

all three components of policy: the instrument settings, the instruments themselves, and the

hierarchy of goals behind policy. Such wholesale changes in policy occur relatively rarely, but

when they do occur as a result of reflection on past experience, we can describe them as instances

of third order change.”169. Det fremgår af definitionen at i en forandring i 3. orden, altså et

paradigmeskifte, ændres målene bag politiske beslutninger. Når et paradigmeskifte finder sted, er

det, på baggrund af ovenstående citat, fordi man reflekterer over tidligere politikker og deres

outcome. Når vi analyserer, om der er sket et paradigmeskifte inden for sygehusvæsenet, er det

nødvendigt at sondre imellem, om det universelle princip er et middel til at opnå den bedst mulige

sikring af borgernes sundhed, eller om det universelle princip er et politisk mål i sig selv. Dette er i

høj grad en normativ diskussion, afhængig af hvilket politisk standpunkt man har. Denne sondring

er vigtig, fordi at man kan tale om et paradigmeskifte, hvis det universelle princip er et politisk mål

i selv, og at der er sket et brud på grund af dette.

Man kan se de første træk af New Public Management i sygehusvæsenet fra starten af 1990erne,

hvor f.eks. den første frit valgs-reform blev indført. Det udvidede frie sygehusvalg fandt sted i 2002

under den nuværende borgerlige regering, hvorimod den første frit valgs-reform blev indført under

en socialdemokratisk regering. Derfor har New Public Managements generelle fremkomst ikke,

som man fristes til at tro, en sammenhæng med det borgerlige regeringsgrundlag. Men man kan dog

diskutere, om målene med indførelsen af New Public Management har været forskellige. I 1990erne

blev det indført, at borgerne udelukkende kunne vælge frit mellem offentlige sygehuse, mens

udvidelsen i 2002 åbnede op for et privat marked. Den borgerlige regering, hvor Venstre er det

største parti, har et liberalistisk værdigrundlag, hvor konkurrence og den frie markedsøkonomi

menes at kunne skabe dynamik og fornyelse i samfundet, og mest effektivt kan opfylde menneskets

individuelle ønsker og behov.170 Der er altså et klart liberalistisk element i regeringens

169 Hall, Peter A. 1993. Side 279170 Venstres principprogram (det liberale menneskesyn): www.venstre.dk/index.php?id=5022

Side 73 af 95

http://www.venstre.dk/index.php?id=5022


værdigrundlag. Som tidligere nævnt ligger der i New Public Management et liberalistisk rationale,

hvor man gennem konkurrence og markedsliggørelse har et mål om at øge effektiviteten og skabe

øget brugerautonomi. Det betyder altså, at New Public Management og Venstres grundlæggende

værdier er sammenfaldende. Derfor kan man argumentere for, at New Public Management er blevet

indført på to forskellige måder. Socialdemokraterne har brugt det som et middel, da

værdigrundlaget mellem Socialdemokratiet og New Public Management ikke er sammenfaldende.

Målet har her været at nedbringe ventelisterne. Man kan argumentere for, at den borgerlige regering

ser New Public Managements værdier, som et mål i sig selv. Hvis dette er tilfældet, er der sket et

paradigmeskifte, da de bagvedliggende værdipolitiske mål har ændret sig, og at hele tankegangen

omkring det offentlige sygehusvæsen har ændret sig, fordi man har åbnet for privat

serviceproduktion. Hvis privatiseringen derimod udelukkende er blevet brugt som et ”instrument”

til at formindske ventelisterne, og målet derfor er det samme som med det frie sygehusvalg i

1990erne, er der ikke tale om et paradigmeskifte, men som tidligere nævnt en forandring i 2. orden.

Den samme diskussion, eller sondring, gør sig gældende for de fradragsberettigede

sundhedsforsikringer fra 2002 og fradragsberettigelsen af alkoholafvænning fra 1999. Da man

valgte at fradragsberettige sundhedsforsikringerne, gav man et direkte incitament til, at

virksomhederne skulle tage ansvar for behandlingen af medarbejdernes sygdom. Som tidligere vist i

analysen, kan dette ses som et brud på universalismen, da det kun er borgere, der er tilknyttet

arbejdsmarkedet, der får glæde af sundhedsforsikringernes fradragsberettigelse. Derfor kan man

klassificere de fradragsberettigede sundhedsforsikringer som en forandring i 3. orden, fordi man

bryder med paradigmet om, at alle borgere skal have ret til samme sikring. På den anden side er det

offentlige sundhedsvæsen stadig tilgængeligt for alle borgere, uafhængigt om de har

sundhedsforsikringer eller ej. Derfor kan man argumentere for, at ændringen kun er en forandring i

2. orden, da man ikke ændrer på den universelle sikring i det offentlige, som stadig gælder for alle

borgere. Vi kan derfor konkludere at klassificeringen af institutionelle forandringer, som enten 2.

eller 3. ordens karakter er en vanskelig vurdering, og hænger i høj grad sammen med, hvilket

normativt udgangspunkt man har.

9. Konklusion

Side 74 af 95


På baggrund af analysen, mener vi, at vi kan argumentere for, at indførelsen af New Public

Management i det offentlige sygehusvæsen har haft konsekvenser for det universelle princip. New

Public Management og det universelle princip bunder i to forskellige rationaler inden for

institutionen, henholdsvis markedsrationalet og statsrationalet. For det første er der en konflikt

imellem markedsrationalets og statsrationalets menneskesyn, hvor ”the economic man” står i

skærende kontrast til ”zoon politicon”. Dette viser sig ved, at New Public Managements

individfokus udfordrer medborgerskabstankegangen i det universelle princip. For det andet er New

Public Management indført for at effektivisere serviceydelserne til borgerne, mens det universelle

princip i statsrationalet skal sikre borgernes demokratiske autonomi. New Public Management

fokuserer på brugerautonomi til forskel fra medborgerskabsprincippet, og derfor er tankegangen i

forhold til borgerne vidt forskellig. New Public Management betragter borgerne som kunder, hvor

målet er valgfrihed og effektive serviceydelser, mens det universelle princip bygger på et solidarisk

socialt sikkerhedsnet, hvor sikringen af de svage i samfundet har højeste prioritet. Man kan derfor

tale om et indirekte brud på det universelle princip i sygehusvæsenet, fordi alle borgere har adgang

til de samme rettigheder, men alle har ikke nødvendigvis de fornødne ressourcer til at udnytte det.

New Public Management medfører altså en højere grad af valgfrihed med den konsekvens, at

ligheden i det universelle princip nedprioriteres. For det tredje udfordrer markedstankegangen den

demokratiske styring af sygehusvæsenet, idet at en nedprioritering af statsrationalet kan have den

konsekvens, at man fjerner politikstyring og derigennem demokratiet i sygehusvæsenet til fordel for

effektivitet og konkurrence. For det fjerde bygger universalismen på et tillidsprincip som ligger

implicit i medborgerskabstankegangen. Heroverfor står New Public Managements kontraktstyring,

som bygger på low-trust relationer, og derfor kan man se kontraktstyring som en bevægelse væk fra

det tillidsbaserede princip, der hidtil har domineret i sygehusvæsenet.

På baggrund af disse fundamentale konflikter mellem det universelle princip i sygehusvæsenet og

New Public Management, mener vi, at vi kan argumentere for, at New Public Management ikke kan

overføres direkte til sygehusvæsenet, hvis man vil bibeholde det universelle princip. Vi kan

konkludere, at det er meget svært at vurdere, om markedsvektoren er vokset så meget, at der er

opstået et brud på det universelle princip. Det afhænger i høj grad af fra hvilket normativt

udgangspunkt, man anskuer problemstillingen, og at det altid er nemmere at definere et brud, når

man har et retrospektivt udgangspunkt. Vi mener, at det nye mix af rationalerne inden for

Side 75 af 95


institutionen har haft den effekt, at sygehusvæsenet er ved at bevæge sig væk fra det universelle

princip, og at man på sigt vil kunne tale om et brud, hvis denne udvikling fortsætter.

Spørgsmålet er, hvor langt det offentlige sygehusvæsen i dag har bevæget sig væk fra det

universelle princip. Sagt på en anden måde: Har mix’et af de normative vektorer i institutionen

ændret sig så meget, at man kan tale om et paradigmeskift? Er der tale om, at man har fået nye

instrumenter til de samme mål, og bruges den private sektor som instrument til at nedbringe

ventelisterne, eller er der tale om et paradigmeskifte til fordel for markedsrationalet, hvor

privatisering er blevet et mål i sig selv og det universelle princip derfor undermineres?

På den ene side kan man klassificere de fradragsberettigede sundhedsforsikringer som en del af en

forandring i 3. orden, fordi man bryder med paradigmet om, at alle borgere skal have ret til den

samme sikring. På den anden side er alle borgere stadigt sikret gennem det offentlige

sygehusvæsen. Derfor kan man argumentere for, at de fradragsberettigede sundhedsforsikringer kun

er et supplement til det universelle offentlige sygehusvæsen, og derfor er en forandring i 2. orden.

Ud fra vores definition af universalismen, tyder de fradragsberettigede sundhedsforsikringer på, at

det offentlige sygehusvæsen ikke er adækvat, og derfor er vi på denne baggrund tilhængere af, at

klassificere outputtet, fradragsberettigelsen af sundhedsforsikringerne, som en del af en forandring i

3. orden.

En tilsvarende diskussion af, om der er sket et paradigmeskifte, gør sig gældende i forhold til

behandlingsgarantien. Behandlingsgarantien kan klassificeres som en del af en forandring i 3.

orden, hvis målet i sig selv har været at skabe et privat marked og dermed åbne op for et

konkurrenceelement i behandlingen af offentlige patienter. Idet, at det private sygehusvæsen

økonomisk og måske også personalemæssigt har fået en fordel frem for det offentlige

sygehusvæsen, som til dels er fremkommet pga. udformningen af DRG- takstsystemet. På den

anden side, kan behandlingsgarantien ses som en forandring i 2. orden, hvis målet har været at

nedbringe ventelisterne, og inddragelsen af det private marked kun har været et instrument for at nå

dette mål. Hvis dette har været målet, har behandlingsgarantien medført en større lighed, da borgere

uden for arbejdsmarkedet nu også har mulighed for at blive behandlet i det private. Derved kan man

argumentere for at behandlingsgarantien umiddelbart styrker det universelle princip i

sygehusvæsenet. Vi mener, at behandlingsgarantien kan ses som en del af en forandring i 3. orden,

fordi det private marked har fået bedre økonomiske forhold sammenlignet med det offentlige

sygehusvæsen gennem indførelsen og udformningen af behandlingsgarantien. Dermed kan man

Side 76 af 95


argumentere for, at målet i sig selv har været at fremme det private marked og

konkurrenceelementet, og at der derfor opstår nogle latente effekter af behandlingsgarantien.

Dog mener vi, at det er alt for stærkt at tale om et paradigmeskifte, da det stadig kun er 2 % af alle

behandlinger, der som følge af de fradragsberettigede sundhedsforsikringer og behandlingsgarantien

foregår på private sygehuse. De to love kan teoretisk ses som en del af en forandring af 3. orden,

men praksis er, at bruddet betyder meget lidt i det store billede, det vil sige, at outcomet ikke er så

omfattende, at vi mener, at man kan tale om et paradigmeskifte. Men flere love inden for New

Public Management-tankegangen, der fremmer konkurrenceelementet og privatiseringen af

serviceydelser på bekostning af det universelle princip kan medføre, at der på sigt kan blive tale om

et paradigmeskifte.

Den universelle idealtypiske velfærdsstatsmodel er en videreudvikling af den residuale idealtype.

Mens den residuale model fokuserer på at sikre de svageste borgere i samfundet, hvor de

ressourcestærke klarer sig selv, er den universelle model forankret i at sikre alle borgere uafhængigt

af egne ressourcer. Det offentlige sygehusvæsen kan på baggrund af de latente virkninger

behandlingsgarantien medfører udvikle sig mod en residual retning, fordi DRG-takstsystemet

trækker penge ud af det offentlige sygehusvæsen, til fordel for det private marked. Det offentlige

sygehusvæsen kan derfor på sigt blive en andenrangs institution, som behandler de ressourcesvage,

mens de ressourcestærke borgere bliver behandlet i det private gennem sundhedsforsikringerne. I

dette tilfælde vil det offentlige sygehusvæsen ikke længere være adækvat, og konsekvensen kan

være at det korporative træk gennem sundhedsforsikringerne forstærkes.

Vi mener derfor at behandlingsgarantien og sundhedsforsikringerne har haft den effekt, at

sygehusvæsenet i mild grad har bevæget sig væk fra den universelle model hen imod en residual

model med korporative træk. Hvis den institutionelle udvikling forsætter i samme retning, hvor

markedsvektorer forsat vokser på baggrund af New Public Management orienteringen, påstår vi, at

der kan opstå et paradigmeskift, som vil bryde med det universelle princip i sygehusvæsenet.

10. Perspektivering

Side 77 af 95


Vi har inddelt perspektiveringen i to hovedafsnit. I den første del vil vi forholde os kritisk til vores

teoretiske valg og metoder samt de begrænsninger det har medført. Den anden del består af et

kritisk syn på universalisme, hvor vi i en normativ diskussion vil argumentere for og imod begrebet.

10.1. Kritik af teoretiske valg

Ud fra vores videnskabsteoretiske udgangspunkt har vi allerede gjort det klart, at man i

samfundsvidenskab aldrig kan være helt objektiv. Objektivitet er dybt forbundet med

videnskabernes identitet, og normativitet bør for enhver pris undgås, derfor prøver vi, i den grad det

er muligt at opretholde vores objektivitet i analysen. Selvom vi bestræber os på at være objektive i

analysen, vil ethvert valg af teori betyde, at man vælger alternative forklaringsmodeller fra. Vi har i

projektet valgt et bestemt teoretisk udgangspunkt og dermed en bestemt vinkel på

problemstillingen. Hvis vi havde valgt andre teorier, kunne vores analyse være gået i en anden

retning, og dermed kunne konklusionerne være blevet anderledes, da ingen teorier opfanger hele

virkeligheden.

I vores vektorteori har vi undladt at beskæftige os med civilsamfundsvektoren, da vi har afgrænset

os til kun at se på markedets og statens påvirkning på sygehusvæsenet som institution. Da vores

fokus i projektet som sagt er universalisme som princip, har vi undladt at se på andre aspekter i

sygehusvæsenet, som også har indflydelse på sygehusvæsenets udvikling, eksempelvis borgernes

opbakning hertil eller den økonomiske udvikling. Havde vi fokuseret mere på den økonomiske

udvikling, kunne det tænkes at vi var kommet frem til mere positive faktorer ved New Public

Management. Konkurrence mellem sygehusene kan eksempelvis ses som en effektivitets- og

kvalitetsmæssig fordel. I dette perspektiv må lægerne som følge af konkurrencen bestræbe sig på at

være fagligt kompetente, da patienterne får flere valg. I vores opgave fokuserer vi meget på lighed,

havde vi anlagt en anden synsvinkel, kunne New Public Management ses som en fordel for

patienterne, da flere valgmuligheder giver større brugerautonomi. Et andet aspekt der kan opfattes

positivt er DRG-taksternes økonomiske gennemsigtighed. I og med at behandlingerne kan

standardiseres, kan der opnås en fordel for personalet, der udfører behandlingerne og større

økonomisk kontrol. Det bliver derved nemmere at lokalisere, hvilke områder og afdelinger der kan

effektiviseres og dermed gøres bedre. New Public Management udspringer fra en

konkurrenceorienteret markedstankegang, som ikke har et indbygget lighedsprincip i sig.

Fremstillingen af New Public Management bliver derfor ud fra vores fokus på lighedsprincippet i

Side 78 af 95


universalismen overvejende negativt. Som nævnt ovenfor kunne et andet fokus end

lighedsprincippet have skabt andre konklusioner på anvendelsen af New Public Management i

sygehusvæsenet.

Ud fra vores problemformulering ønsker vi at undersøge, om der er sket et brud med det universelle

princip i sygehusvæsenet. Vi undersøger altså effekterne, outcome, af det forbedrede udvidede frie

sygehusvalg og de fradragsberettigede sundhedsforsikringer. Derfor kunne vi have inddraget en

undersøgelse af implementeringsfasen for at undersøge effekternes omfang yderligere. Ud fra

Eastons model af det politiske system afhænger outcome i høj grad af hvordan

implementeringsfasen forløber. Det betyder altså, at vi har afgrænset os fra at undersøge ledet

mellem output og outcome. Grunden til at vi har afgrænset os fra implementeringen af det

forbedrede udvidede frie sygehusvalg er, at det ville kræve et omfattende empirisk datamateriale.

Det ville f.eks. være nødvendigt at kortlægge offentlige sygehuses samarbejde på tværs af

regionerne samt regionernes samarbejde med private sygehuse. Hvis regionernes samarbejde ikke er

tilstrækkeligt, får det forbedrede udvidede frie sygehusvalg ikke det ønskede outcome, og dermed

kan konsekvenserne være anderledes.

Man kunne med samme problemstilling have undersøgt, om andre love har haft en væsentlig

indflydelse på det universelle princip i sygehusvæsenet, her har vi dog valgt at afgrænse os. Vi

mener ikke, at det er muligt, med de økonomiske og tidsmæssige ressourcer vi har til rådighed, at

berøre alle vinkler på og aspekter af problemstillingen.

Ud over at analyser altid er påvirket af teori og metode, bliver de også påvirket af ubevidste

forudbestemte antagelser, værdier og den kontekst man befinder sig i. Det er vigtigt at være bevidst

om ens eget værdigrundlag, da dette er nødvendigt, for at kunne se ud over egne værdier og

forholde sig kritisk hertil. Da vi har begrænset empiri har, er vores opgave i høj grad baseret på

teoretisk analyse og de heraf udledte formodede sammenhænge. Vores analyse er kun i svag grad

forankret empirisk, bliver faren for subjektivitet større, da vi ikke kan teste vores antagelser på

virkeligheden.

Det er vores videnskabelig ideal at forholde os objektive til problemstillingerne, og vi er derfor

bevidste om at valget af bestemte teorier og metoder, samt forudbestemte antagelser og værdier har

betydning for udformningen af projektet.

10.2. Normativ diskussion af universalismen

Side 79 af 95


Vi har tidligere begrundet, hvorfor vi anser det for samfundsmæssigt relevant at undersøge, om der

er sket et brud på det universelle princip i sygehusvæsenet. I dette afsnit vil vi gå ind i en diskussion

omkring fordele og ulemper ved den universelle velfærdsstat og forholde os mere normativt til

begrebet.

I det følgende vil vi diskutere universalisme med udgangspunkt i den residuale kritik.

Universalisme og residualisme har som tidligere beskrevet det samme historiske udgangspunkt og

har medborgerskabsprincippet og skattefinansieringen til fælles. Derfor er det muligt at dreje en

universel velfærdsstat i en residual retning, og residualisme udgør derved et reelt alternativ til den

universelle skandinaviske velfærdsstatsmodel. Et kritikpunkt fra et residualt perspektiv mod de

udbredte universelle ordninger, der inkluderer middelklassen er, at velfærdsydelser udelukkende bør

være rettet mod de svageste i samfundet, da det set fra denne side kun bør være dem, der ikke kan

klare sig uden ydelser, der bør modtage dem. Den residuale model, hvor de rigeste betaler til de

fattigste kunne umiddelbart ses som mere omfordelene end den universelle, hvor alle betaler til alle

igennem udbredte rettighedsbaserede ydelser. Men man må huske, at et skattesystem som det

danske har en klar omfordelende effekt, da det er de rigeste, der bidrager mest økonomisk, mens de

som udgangspunkt modtager de samme ydelser som andre grupper. Fejlslutningen omkring, at den

residuale model skulle være mere omfordelene end den universelle opstår, når man udelukkende

kigger på ydelserne og ikke finansieringen, der finder sted over skatten. Empiriske undersøgelser

viser også, at universelle velfærdsstater er de klart mest omfordelende.171 I residuale modeller vil

omfordelingen og sikkerhedsnettet for de svageste også blive svækket af, at ”welfare for the poor”,

jævnfør Titmuss, næsten sikkert vil udvikle sig til ”poor welfare”, da der ikke vil være nogle

ressourcestærke, der kan sætte kravene igennem. Desuden vil incitamentet for middelklassen til at

betale skat forsvinde, når yderne ikke selv får noget ud af ydelserne. I en residual velfærdstat vil

dette næsten uundgåelige medføre en forringelse af ydelserne til de svageste i forhold til universelle

velfærdsstater. Desuden vil der som resultat af middelklassens ensidige bidrag til de svageste uden

selv at få det store igen, kunne opstå en ”dem og os” diskurs med en følgende stigmatisering af de

udsatte grupper i samfundet.172

En anden kritik, der kan rettes mod universalisme i et residualt perspektiv er mere ideologisk og

værdiladet. Som tidligere nævnt er årsagen til, at ydelserne ikke er udbredt til alle i residuale

modeller ikke, at det vil være for dyrt, men at ydelser udelukket bør gå til dem, der ikke kan klare

sig selv. Med baggrund i dette har James Buchanan fremført en kritik af udbredelsen af

171 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 26172 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 25

Side 80 af 95


velfærdsydelser til middelklassen i universelle velfærdsstater. Han mener, at udviklingen hen imod

en universel velfærdsstat med ydelser udbredt til middelklassen skyldes, at politikerne har en

tilbøjelighed til at ”købe” stemmer ved at tilbyde vælgerne velfærdsydelser. Herved bliver

velfærdsstaten ikke længere rettet mod svage grupper, men også til borgerne, der uden problemer

vil kunne klare sig selv. Derved sker der ifølge Buchanan en mentalitetsændring fra solidaritet til

krævermentalitet. Dette medfører ifølge Buchanan en alles kamp mod alle, hvor de forskellige

grupper kræver ydelser, mens de samtidigt forsøger at undgå regningen, der gør sig gældende i form

af høje skatter.173

I modsætning til denne tankegang vil det set med universelle øjne være nødvendigt at udbrede

ydelserne til middelklassen for at sikre dem, der ikke kan klare sig selv. Forskellen ligger i, at

Buchanan, uden at argumentere for en rendyrket minimalstat, tror på en residual model, hvor de

svage er sikret socialt, hvilket tilhængere af den universelle velfærdsstat afviser ud fra Titmuss.

Man kan altså diskutere, hvilke motiver der ligger bag middelklassens tilslutning til universalismen,

men resultatet er det samme, nemlig en høj grad af omfordeling og empowerment af borgerne.

Derved ikke sagt, at der ikke er andre formål med velfærdsydelser til middelklassen i universelle

velfærdstater end sikring af de svageste. For at sikre empowerment til alle grupper bør den vertikale

udligning nemlig suppleres af en horisontal behovsudligning, hvor der tages hensyn til den

livssituation den enkelte står i. Her kan der f.eks. være tale om støtte til børnefamilier med store

udgifter til børnepasning. Man må også huske, at den universelle model er den optimale, hvis man

ser lighed som et ideal, da den pr. automatik vil medføre en markant omfordeling via skatten.

En anden kritik fremført fra især liberal side til fordel for den residuale velfærdsstat, er at den

universelle model medfører en afhængigheds- og forsøgerkultur. Hvis eksempelvis ydelserne, der

skal sikre borgerne mod arbejdsløshed er så lave, at de ikke er adækvate, vil det medføre, at enhver

bliver nødt til at sørge for sig selv. Derved skaber man et incitament for at søge arbejde i stedet for

at modtage understøttelse. I dette ligger der ikke kun et økonomisk argument til fordel for den

residuale velfærdsstat, men også et ideologisk synspunkt om, at enhver bør tage ansvar for sit eget

liv. I denne liberale kontekst vil en høj arbejdsløshedsunderstøttelse ikke sikre empowerment af

borgerne, men derimod skabe klientgørelse og afhængighedskultur. Ser man på den mest

udprægede residuale velfærdstat, USA, har man en lav understøttelse sammen med lave

mindstelønninger, hvilket medfører at nogle borgere, der i universelle velfærdsstater, måske ville

være på understøttelse har meget lavt betalte jobs. Ud fra den ovenfor liberale tankegang vil disse

173 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 35

Side 81 af 95


borgere opnå større frihed ved dette end ved en højere understøttelse, da de er selvforsørgende og

ikke afhængige af andres hjælp. Set med universelle briller, er det derimod nødvendigt at have en

vis levestandard for, at man kan opnå autonomi og dermed frihed ud fra empowerment-

tankegangen. Det skal dog siges, at man i den danske velfærdsstat har aktiveringsordninger, hvor

langtidsledige bliver sent ud i aktivering, for at opretholde deres kvalifikationer.

I den økonomiske del af dette argument ligger antagelsen om, at mangel på incitamenter vil

medføre en højere arbejdsløshed og større udgifter til forsørgelse. Om dette holder, er dog svært at

vise empirisk, da de skandinaviske velfærdsstater som bekendt klarer sig ganske godt, hvad angår

arbejdsløshedstal og konkurrenceevne. Dette sætter også tvivl ved den føromtalte ideologiske del af

kritikken. Som en sidebemærkning skal det nævnes, at de relative lave lønninger til veluddannet

arbejdskraft i de skandinaviske velfærdsstater kan ses som en fordel for økonomien, da det af denne

grund vil blive billigere for virksomhederne at ansætte højt kvalificeret arbejdskraft.

Efter at have været omkring hovedpunkterne i den residuale kritik af universalismen vil nu vende

blikket mod den korporative kritik, og diskutere ud fra dette udgangspunkt. Hvor det vil være

forholdsvis nemt at dreje den universelle velfærdsstat i en residual retning, er det straks sværere at

skifte spor til en korporativ model. Et sporskifte til en korporativ velfærdstat vil medføre ganske

store administrative problemer.

Formålet med den korporative model er ikke at skabe økonomisk lighed mellem borgerne, men

derimod at sikre borgernes tryghed ud fra den levestandard de i forvejen har, da den store forskel

mellem den universelle og den korporative model, er præstationsprincippet overfor

medborgerskabsprincippet. Der er dog stor forskel mellem i hvor høj grad præstationsprincippet

bestemmer, hvilke ydelser man modtager inden for de forskellige velfærdsstater, der betegnes som

korporative, og det vil ikke være teoretisk umuligt at skabe en korporativ velfærdsstat der tilgodeser

en del af de fordelingspolitiske konsekvenser, der gør sig gældende i universelle velfærdsstater.174

Der hersker dog næppe tvivl om, at den universelle velfærdsstat er bedst til at omfordele mellem

samfundslagene på grund af skattesystemets markante omfordelende karakter. Opfatter man

omfordeling og medborgerskabsprincippet som vigtigt, er den universelle velfærdsstat derfor den

mest optimale af de to.

Et andet perspektiv i diskussionen er, hvilke konsekvenser de to principper har for ligestillingen.

Kvinder vil naturligt være mindre tid på arbejdsmarkedet end mænd, da de er længere tid på barsel.

I den korporative model vil det betyde, at manden kan nå at opspare en større pension end kvinden,

174 Andersen, Goul Jørgen. 1997. Side 32

Side 82 af 95


som derved kan blive økonomisk afhængig af sin partner. Ved et universelt pensionssystem, vil

begge parter derimod være sikret en adækvat ydelse i deres alderdom (man kan dog sætte tvivl ved

om, dette gør sig gældende i Danmark). Udbygningen af velfærdsstaten i Danmark i 1960erne og

1970erne har sandsynligvis også haft en betydning for ligestillingen mellem kønnene. Tilskud til

børnehaver og dagsinstitutioner har gjort det muligt for kvinder at forlade deres traditionelle rolle

som husmor og komme ud på arbejdsmarked. Dette medfører at kvinden ikke er økonomisk

afhængig af manden. Den universelle model er den korporative overlegen i at sikre ligestilling. Det

sidste argument medfører desuden at den universelle også er den residuale overlegen på dette punkt,

da ydelser til middelklassen på børnepasningsområdet er imod dette princip.

Hvilken af de tre modeller der er bedst er et normativt spørgsmål, men hvis man vægter ligestilling

og sikring af de svageste højt, ser den universelle model ud til at have nogle fordele i forhold til de

andre velfærdsmodeller.

11. Litteraturliste

11.1. Faglitteratur

Andersen, Jørgen Goul. ”Politik og samfund i forandring”. København 1998. Columbus.

Andersen, Jørgen Goul. ”Socialpolitik i internationalt perspektiv” (Kompendium. Efterår 2006. Lektion 1. 1. semester det samfundsvidenskabelige basisår) København Socialministeriet 2001

Andersen, Jørgen Goul. ”Den universelle velfærdsstat er under pres – men hvad er universalisme”. Arbejdspapirer fra Institut for Økonomi, Politik og Forvaltning. Aalborg Universitet 1997

Bentsen, Eva Zeuthen m.fl. “Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige”. Handelshøjskolens forlag 1999

Buch-Hansen, Hubert og Nielsen, Peter. ”Kritisk realisme”. Roskilde Universitetsforlag 2007

Busch, Tor m.fl. ”Modernisering av offentlig sektor. New Public Management i praksis”. Universitetsforlaget 2001

Ejersbo, Niels og Greve, Carsten m.fl. ”den offentlige sektor på kontrakt” Børsen Forlag 2002

Friisberg, Claus. ”Socialpolitik i Danmark”. Gyldendalske Boghandel 1978.

Fuglsang, Lars og Olsen, Poul Bitsch. Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. Forlaget samfundslitteratur. 2004

Side 83 af 95


Hall, Peter A. ”Policy Paradigms, Social Learning, and the state: The Case of Economic policymaking in Britain” 1993, Comparative Politics vol. 25 no. 3

Heick, Alex. ”Sundhedens pris. En debatbog om sundhedssektoren”. København 1995

Klausen, Kurt Klaudi. ”Skulle det være noget særligt”. Børsens Forlag 2001

Klausen, Kurt Klaudi. ”Offentlig Organisation, Strategi og Ledelse”. Odense Universitetsforlag 1999

Klausen, Kurt Klaudi og Ståhlberg, Krister. ”New Public Management i Norden”. Odense Universitetsforlag 1998

Larsen, Christian Albrekt og Andersen, Jørgen Goul. ”Magten på Borgen. En analyse af beslutningsprocesser i større politiske reformer”. Århus Universitetsforlag 2004

Nielsen, Klaus. ”Institutionel teori. En tværfaglig introduktion”. Roskilde Universitetsforlag 2005

Paludan, Helge m.fl. ”Danmarks historie – i grundtræk” Aarhus Universitetsforlag 2002

Pedersen, Dorthe m.fl. ”Genopfindelsen af den offentlige sektor. Ledelsesudfordringer i reformernes tegn”. Børsens forlag 2008

Pedersen, Kjeld Møller m.fl. ”Sundhedsvæsenets økonomi, organisation og ledelse”. Gads Forlag 2005

Thomsen, Jens Peter Frølund. ”Moderne Politikbegreber – introduktion til systemanalyse, marxisme og diskursanalyse”. Århus 1997. Systime

Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. ”Sundhedstjeneste og sundhedspolitik. En introduktion”. Munksgaard Danmark, København 2002

Vallgårda, Signild og Krasnik, Allan. ”Sundhedsvæsen og sundhedspolitik”. Munksgaard Danmark, København 2007

11.2. Internetsider

Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger): http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm

Arbejdsmiljø i Danmark (Hver 5. dansker har sundhedsforsikring på jobbet): http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=25588

Politikken.dk (Oppositionen vil sløjfe frit valg på en måned): http://politiken.dk/politik/article412691.ece

Side 84 af 95

http://www.aoffakta.dk/nyheder/sket_i_ugen/?id=25588

http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_fremsaettelse/L97.htm


Sundhedsforsikringer – hovedtal 2002–2006: http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer hovedtal 2002- 2006.xls

Forsikring og pension (udviklingen i antallet af sundhedsforsikringer): http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx

Folketingets hjemmeside: Offentlige udgifter til udvalgte dele af det private sundhedsvæsen: http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM

Folketingets hjemmeside: Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20012/lovforslag_som_fremsat/L64.htm

Folketingets hjemmeside: Forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: http://www.ft.dk/Samling/20061/lovforslag/L50/som_fremsat.htm

Ministeriet for sundhed og forebyggelse: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet: http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&t=ForsideVisartikel&Articleid=4385

Artikel af Kjeld Møller Pedersen ”Private syge- og sundhedssikringer: Løsning eller problem?”: http://www.sam.sdu.dk/healtheco/publications/Links%20under%20Presentations%20(form)/Sygeforsikringer-juni12-2007-Social%20Politik-no-3-2007.pdf

Venstres principprogram (det liberale menneskesyn): www.venstre.dk/index.php?id=5022.

Ugebladet A4: privat sundhedsbehandling boomer: http://www.landsorganisationen.dk/2007/39/Baggrundoganalyse/PrivatSundhedsbehandlingBoomer.aspx

Skatteministeriet: Arbejdsgiverbetalt alkoholbehandling – baggrundsnotat (L97, 2001/2002) : http://www.skm.dk/publikationer/notater/530.html?rel

Side 85 af 95



http://www.venstre.dk/index.php?id=5022





http://www.folketinget.dk/samling/20071/almdel/SUU/Bilag/57/405262.HTM

http://www.forsikringogpension.dk/Presse/Temaer/Sundhedsforsikringer/Sider/1.aspx

http://www.forsikringogpension.dk/statistik/Documents/sundhedsforsikringer


12. Bilag

12.1. Bilag 1

Loven om fradragsberettigede sundhedsforsikringer

Forslag til lov om ændring af ligningsloven

(Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)

§ 1

I lov om påligningen af indkomstskat til staten (ligningsloven), jf. lovbekendtgørelse nr. 887 af 8. oktober 2001, som ændret senest ved § 5 i lov nr. 271 af 8. maj 2002, foretages følgende ændring:

1. § 30 affattes således:

»§ 30. Ved opgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes ikke ydelser, som afholdes af arbejdsgiveren til lægefagligt begrundet behandling af medarbejderen ved sygdom eller ulykke, herunder behandling af psykiske lidelser hos en psykolog eller psykiater, til tilsvarende sygdomsforebyggende behandling, til behandling hos en kiropraktor eller til behandling af medarbejderens misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler. Ved opgørelsen af den skattepligtige indkomst medregnes heller ikke den rentefordel, som en medarbejder måtte opnå ved, at arbejdsgiveren yder denne et lån til dækning af udgifterne ved behandlingen. Såfremt arbejdsgiveren har valgt at tegne en forsikring til dækning af udgifter i forbindelse med mw3szedarbejderens behandling, eller såfremt medarbejderen har tegnet en sådan forsikring og arbejdsgiveren dækker medarbejderens udgifter hertil, medregnes tilsvarende ikke

Side 86 af 95


forsikringspræmien eller det fra arbejdsgiveren modtagne beløb til medarbejderens skattepligtige indkomst.

Stk. 2. Det er en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, at udgiften afholdes som led i arbejdsgiverens generelle personalepolitik for alle virksomhedens medarbejdere, herunder at en forsikring tegnet af arbejdsgiveren omfatter samtlige virksomhedens medarbejdere. Tilbuddet kan dog begrænses efter generelle kriterier om anciennitet og antal arbejdstimer.

Stk. 3. Det er endvidere en betingelse for skattefriheden efter stk. 1, 1. eller 2. pkt., at der foreligger en lægehenvisning til behandling. Skattefriheden for ydelser til behandling af misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler er dog alene betinget af, at der foreligger en skriftlig lægeerklæring om, at medarbejderen har behov for behandlingen, og skattefriheden for ydelser til kiropraktorbehandling er alene betinget af, at der foreligger en skriftlig erklæring fra en kiropraktor, der har autorisation efter dansk ret eller, hvis kiropraktoren er etableret i udlandet, tilsvarende kvalifikationer, om, at medarbejderen har behov for behandlingen. Ved behandling af psykiske lidelser hos en psykolog er det endvidere en betingelse, at den pågældende psykolog har autorisation efter dansk ret eller, hvis psykologen er etableret i udlandet, tilsvarende kvalifikationer.

Stk. 4. Det er en betingelse for skattefriheden for forsikringspræmier efter stk. 1, 3. pkt., at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at forsikringen kun dækker behandling, der enten sker efter lægelig henvisning, er lægeligt godkendt, eller, for så vidt angår behandling af misbrug af medicin, alkohol og andre rusmidler samt kiropraktorbehandling, opfylder kravene i stk. 3, 2. pkt. For behandling af psykiske lidelser hos en psykolog er skattefriheden betinget af, at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at den pågældende psykolog skal opfylde kravene i stk. 3, 3. pkt.

Stk. 5. Stk. 1-4 gælder tilsvarende for ydelser til behandling, som i tilfælde, hvor virksomhedens medarbejdere omfattes af en ordning som nævnt i stk. 1, gives til personer som led i en aftale om ydelse af personligt arbejde i øvrigt samt til personer, der er valgt til medlem af eller medhjælp for bestyrelser, udvalg, kommissioner, råd, nævn eller andre kollektive organer, herunder Folketinget og kommunalbestyrelser. Stk. 1 og 2, stk. 3, 2. pkt., og stk. 4 gælder tilsvarende for ydelser til alkoholafvænning, som gives til medlemmer af en fagforening, pensionskasse eller lignende.«

§ 2

Loven træder i kraft dagen efter bekendtgørelsen i Lovtidende og har virkning fra den 1. januar 2002. For så vidt angår aftaler om arbejdsgiverbetalt alkoholafvænning, har ligningslovens § 30, stk. 2, 2. pkt., som affattet ved denne lovs § 1, nr. 1, dog først virkning fra den 1. juni 2002.

Side 87 af 95


12.2. Bilag 2

Loven om det udvidede frie sygehusvalg (2002) Uddrag

Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet(Forhøjede fritvalgsrammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse)

1. Lovforslagets formål og hovedindholdMed dette lovforslag fremlægger regeringen de nødvendige ændringer af sygehusloven til gennemførelse af to væsentlige initiativer i regeringsgrundlaget på sundhedsområdet, nemlig forslaget om at tilføre sygehusvæsenet en ekstra økonomisk saltvandsindsprøjtning på 1,5 mia. kr. i 2002 med henblik på at nedbringe ventetiderne og forslaget om at sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder.Urimelige ventetider udgør et hovedproblem for patienterne i det danske sygehusvæsen. Ventetiderne afspejler dels, at der er en pukkel af ventende patienter, som det er meget vanskeligt at komme til bunds i, dels formentlig en mere grundlæggende ubalance i sygehusvæsenet – en ubalance mellem behandlingsmulighederne og befolkningens berettigede forventninger på den ene side og sygehusvæsenets kapacitet med de nuværende ressourcer og den nuværende struktur, styring og arbejdstilrettelæggelse på den anden side. Der er derfor behov for en betydelig og flerstrenget indsats for at skabe den fornødne balance.Det er regeringens opfattelse, at det er nødvendigt at tilføre sygehusvæsenet ekstra ressourcer, således som det indgår i regeringsgrundlaget – navnlig med henblik på at komme den eksisterende ventelistepukkel til livs. Flere ressourcer er imidlertid ikke nok. For at bekæmpe den mere grundlæggende ubalance og forhindre, at ventetiderne vokser igen, er det også nødvendigt, at der gennemføres strukturelle ændringer i sygehusvæsenets funktionsmåde. Det kræver en mangesidet indsats. Nogle vigtige skridt tages med det foreliggende forslag.

Side 88 af 95


Forslaget indeholder på den baggrund for det første bestemmelser, der gør det muligt at fastsætte de nærmere regler om fordelingen af de ekstra 1,5 mia. kr. i 2002 på en måde, der understøtter ændrede strukturer og nye styringsformer i sygehusvæsenet, navnlig således at det sikres, at de ekstra midler tilfalder de enheder, der præsterer en ekstra aktivitet. Hermed tages der hul på "pengene følger patienten" som styringsprincip i sygehusvæsenet og i det hele taget mekanismer, der fremmer kvalitet, effektivitet og service.For det andet foreslås et udvidet frit valg for patienterne til private sygehuse og udenlandske sygehuse i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden 2 måneder kan tilbyde en behandling, som en patient er henvist til. Ud over at det giver en ny og væsentlig rettighed for den enkelte patient og umiddelbart vil medvirke til at nedbringe urimelige ventetider, er også dette forslag et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske tilskyndelser. I tilknytning til det udvidede frie valg foreslås de foreningsejede specialsygehuses økonomiske rammer efter sygehusloven udvidet.I tilknytning til dette lovforslag fremsætter socialministeren forslag om forhøjelse af det eksisterende tilskud til høreapparatbehandling hos private udbydere fra 3.000 til 5.000 kr. pr. apparat med henblik på at nedbringe ventetiderne på de offentlige audiologiske klinikker.

2. Lovforslagets økonomiske og administrative konsekvenserLovforslaget har som nævnt to elementer: En hjemmel til at fastsætte regler om fordeling af statstilskud og et udvidet frit sygehusvalg. Det første element har ikke i sig selv økonomiske konsekvenser, men sigtet med forslaget er at skabe forudsætninger for at fordele et statstilskud på 1,5 mia. kr. i 2002. Beløbet indgår i regeringens finanslovforslag, hvor finansieringen af regeringens samlede initiativer er anvist.Af tilskuddet afsættes 25 mio. kr. målrettet til meraktivitet i børne- og ungdomspsykiatrien, 15 mio. kr. til meraktivitet ved forhøjelse af fritvalgsrammerne for de foreningsejede specialsygehuse, 12 mio. kr. til forhøjelse af tilskuddet til høreapparatbehandling og knapt 10 mio. kr. til videreudvikling af DRG-systemet og administration af ordningen. De resterende 1.438 mio. kr. anvendes til den generelle indsats mod ventetiderne. Tilskuddet vil øge de offentlige sygehusudgifter i den udstrækning, der præsteres en tilsvarende meraktivitet.Det andet element - det udvidede frie sygehusvalg - vil umiddelbart øge det offentliges sygehusudgifter med betalingen for de patienter, der benytter ordningen. Det kan ikke på forhånd beregnes, hvilket omfang dette vil få. De private sygehuse i Danmark har umiddelbart en forholdsvis beskeden kapacitet, men den nye ordning må i sig selv forventes at give anledning til en udvidelse, medmindre amtskommunernes sygehuse hurtigt formår at udvide aktiviteten i fornødent omfang. Hertil kommer muligheden for, at udenlandske sygehuse kan komme med i ordningen. De sygehusbehandlinger, som i 2002 bliver betalt af bopælsamtskommunerne som følge af ordningen, vil indgå i opgørelsen af meraktiviteten ved fordelingen af statstilskuddet på 1,5 mia. kr., og således blive kompenseret amtskommunerne ad denne vej.Fordelingen af statstilskuddet efter de retningslinjer, som vil blive fastsat, og som beskrives nærmere nedenfor i bemærkningerne til forslagets nr. 1, vil medføre nye administrative rutiner. Der vil i størst mulig udstrækning blive bygget på eksisterende dataindsamling, først og fremmest gennem landspatientregistret, så de administrative meromkostninger kan begrænses til et minimum. I Indenrigs- og Sundhedsministeriet/Sundhedsstyrelsen afsættes 9,9 mio. kr. til videreudvikling af DRG-systemet og ekstra administration i forbindelse med ordningen.Forslaget om frit valg til private sygehuse og sygehuse i udlandet vil medføre en vis meradministration i amterne og på amternes sygehuse.Lovforslaget har ingen administrative konsekvenser for borgere og virksomheder, bortset fra private sygehuse m.m., som vælger af indgå i ordningen.

Side 89 af 95


Til § 1, nr. 3Med den foreslåede § 5 g, som er ny, indføres en ny rettighed for patienterne. Efter bestemmelsen opnår patienter, som det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder efter henvisning, ret til at få behandling på et privat sygehus eller et sygehus i udlandet betalt af bopælsamtskommunen. I det foreslåede stk. 1 fastslås den grundlæggende nye rettighed, og indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at fastsætte de fornødne nærmere bestemmelser om afgrænsning af, vilkår for og amtskommunernes forpligtelser til at oplyse om det udvidede frie valg. I stk. 2 pålægges amtskommunerne at indgå de aftaler med de private sygehuse, klinikker m.m., der bliver en forudsætning for det frie valg, og indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at fastlægge de fornødne nærmere bestemmelser for ordningen i en bekendtgørelse.Det er præciseret, at der er hjemmel til at fastsætte bestemmelser om afgrænsning af den behandling, der er omfattet af ordningen, og herunder at undtage bestemte behandlingsformer. I bekendtgørelsen vil det blive fastsat, at alle somatiske patienter (d.v.s. patienter med legemlige sygdomme), som er henvist af en læge til sygehusbehandling, og som det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder som udgangspunkt har ret til frit valg til et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, som har en aftale med det offentlige efter stk. 2.

12.3. Bilag 3

Loven om det forbedrede frie sygehusvalg (2007) Uddrag

Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang

inden for sundhedsvæsenet(1 måneds behandlingsfrist, IT-anvendelse i sundhedsvæsenet, elektroniske helbredsoplysninger,

adgang til Medicinprofilen m.v.)20071. Lovforslagets hovedindhold Regeringen ønsker at gøre et godt dansk sundhedsvæsen endnu bedre ved at nedbringe ventetiderne på sygehusbehandling gennem en yderligere styrkelse af patienternes frie sygehusvalg, og ved at effektivisere og kvalificere behandlingen gennem en stærk og visionær udvikling af fundamentet for det fremtidige sundhedsvæsen i de 5 nye regioner. Med lovforslaget foreslår regeringen indførelse af 1 måneds behandlingsfrist, udvidet hjemmel til indenrigs- og sundhedsministerens kravfastsættelse til sundhedsvæsenets IT-anvendelse, ny adgang til elektroniske helbredsoplysninger m.v., forbedret udnyttelse af Medicinprofilen i patientbehandlingen og adgang for kommuner til at samarbejde med regioner således, som de har samarbejdet med amterne. I regeringsgrundlaget fra februar 2005 har regeringen som et af sine nye mål at nedsætte fristen til sygehusbehandling efter den udvidede fritvalgsordning fra 2 måneder til 1 måned. Med lovforslaget foreslås som opfølgning herpå en 1 måneds behandlingsfrist, der sigter mod, at flest mulige patienter skal have et behandlingstilbud hurtigst muligt. 2.1. Lovforslagets baggrund Patienter har med virkning fra den 1. juli 2002 fået ret til at vælge at blive behandlet på et privat sygehus eller klinik eller et udenlandsk sygehus, som amterne har indgået aftale med, når ventetiden på bopælsamtets sygehuse overstiger 2 måneder (det udvidede frie sygehusvalg).

Side 90 af 95


Tæt på 100.000 patienter fra hele landet har siden da nydt godt af denne ordning, og de har derved oplevet en kortere ventetid på sygehusbehandling. Dette er et stort skridt i retning af at efterkomme patienternes efterspørgsel efter korte ventetider. De nuværende ventetider afspejler imidlertid fortsat en ubalance mellem behandlingsmulighederne og patienternes berettigede forventninger. I regeringsgrundlaget fra februar 2005 har regeringen derfor som et af sine nye mål at nedsætte behandlingsfristen efter den udvidede fritvalgsordning fra 2 måneder til 1 måned. Regeringen har senest i forbindelse med aftalen om regionernes økonomi for 2007 tilkendegivet, at den vil fremsætte lovforslag om nedsættelse af behandlingsfristen efter det udvidede frie sygehusvalg fra 2 måneder til 1 måned med ikrafttrædelse 1. oktober 2007. En rapport om evaluering af det udvidede frie sygehusvalg af Amtsrådsforeningen, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet fra 2004 viste, at patienterne generelt set er glade for deres valgmuligheder i sygehusvæsenet. 98 pct. af de patienter, der havde benyttet det frie sygehusvalg, havde et positivt indtryk. Heraf fandt 87 pct. at behandlingen var meget tilfredsstillende. Kun 2 pct. af brugerne af det udvidede frie sygehusvalg var ikke tilfredse med behandlingen. Patienterne benyttede fortrinsvis det udvidede frie sygehusvalg, fordi de oplevede, at ventetiden på over 2 måneder på behandling på det offentlige sygehus var for lang. Så godt som ingen patienter havde valgt behandling på et privat sygehus eller klinik eller udenlandsk sygehus, fordi de manglede tillid til det offentlige sygehus. Dette er bekræftet af en landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse, der viste, at ca. 90 pct. af patienterne var tilfredse med behandlingen på de offentlige sygehuse. En ny rapport »Det udvidede frie sygehusvalg - hvem vælger?« fra maj 2006 fra Amtsrådsforeningen, er baseret på en pilotundersøgelse, der analyserer holdninger og erfaringer hos patienter, som har benyttet det udvidede frie sygehusvalg. Undersøgelsen konkluderer, at det er et bredt udsnit af patienter, som benytter det udvidede frie sygehusvalg på tværs af indkomst, uddannelse og erhvervsmæssig stilling. Undersøgelsen konkluderer også, at for dem er ventetiden af afgørende betydning. Stadigt flere patienter benytter sig af det udvidede frie sygehusvalg. I 2004 var tallet 21.754, og i 2005 var det steget 44,95 pct. til 31.425. Det svarer til, at henholdsvis 1,3 pct. og 1,7 pct. af alle behandlede patienter, er behandlet efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Aldersgruppen 35-64-årige udgør godt halvdelen med 52,6 pct. af det samlede antal brugere af det udvidede frie sygehusvalg.

2.2. Lovforslagets indhold Regeringen foreslår med lovforslaget, at behandlingsfristen bliver nedsat fra 2 måneder til 1 måned. Patienterne får dermed ret til frit valg, allerede når ventetiden på sygehusbehandling overstiger 1 måned. Regeringens ambition er, at flest mulige patienter skal tilbydes behandling hurtigst muligt. Det foreslås således, at en person, som er henvist til sygehusbehandling, skal kunne vælge at blive behandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med, hvis bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i loven nævnte specialsygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter. Der er i dag ca. 160 private sygehuse og klinikker samt sygehuse i udlandet (aftalesygehuse), som er omfattet af den udvidede fritvalgsordning, og de dækker tilsammen en lang række behandlingstilbud, primært indenfor det kirurgiske område. Der må som følge af forslaget forventes at ske tilpasninger både mht. behandlingssteder samt mht. behandlingskapacitet og behandlingstilbud på aftalesygehusene. Omfanget heraf kan ikke forudsiges, men vil være afhængigt af i hvilket omfang regionerne vil kunne nedbringe de nuværende ventetider og dermed efterkomme patienternes efterspørgsel efter korte ventetider. I forbindelse med sundhedsplanlægningen vil regionerne - på samme måde som amterne i dag - skulle foretage en vurdering af den samlede efterspørgsel efter sygehusydelser fra deres borgere. I det omfang regionerne ikke har mulighed for fuldt ud at imødekomme borgernes efterspørgsel på egne sygehuse, kan regionerne i deres planlægning inddrage kapacitet på offentlige sygehuse i andre regioner eller på private sygehuse. Regionerne har også mulighed for at tage højde for en eventuel øget efterspørgsel efter behandling gennem tilpasninger af produktiviteten på deres egne sygehuse eller ved at forbedre servicen, så det bliver muligt at tiltrække flere patienter.

Side 91 af 95


En succesfuld implementering af lovforslaget forudsætter, at patienterne er velinformerede om deres valgmuligheder. Med henblik på at skabe reelle valgmuligheder og styrke patienternes frie sygehusvalg har de offentlige sygehuse ved en ændring af sygehusloven med virkning fra 1. januar 2005 fået en udvidet informationspligt. De skal give patienterne klar og hurtig besked om tid og sted for behandling m.v. Efter sundhedslovens § 90, som er videreført fra sygehuslovens § 5 g stk. 5, skal sygehusene senest 8 hverdage efter, at de har modtaget henvisning af en patient, oplyse patienten om: 1) dato og sted for undersøgelse eller behandling, 2) patienten kan tilbydes behandling inden for 2 måneder efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, 3) retten til at vælge sygehus efter reglerne om frit og udvidet frit sygehusvalg, 4) ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners sygehuse samt ved de i loven nævnte private specialsygehuse m.fl., 5) at patienten ved henvendelse til sygehuset kan få oplyst antal behandlinger, der foretages på de i nr. 4 nævnte sygehuse, og 6) at sygehuset tilbyder at henvise patienten til et andet sygehus efter reglerne om frit og udvidet frit sygehusvalg. Med lovforslaget ændres i nr. 2, 2 måneder til 1 måned. Med henblik på at undersøge om sygehusene opfylder denne informationspligt, har indenrigs- og sundhedsministeren nedsat en ministeriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen skal undersøge patienters, de offentlige sygehuses og aftalesygehusenes erfaringer med patientinformationen. Arbejdsgruppen afgiver rapport i løbet af efteråret 2006. På baggrund heraf vil indenrigs- og sundhedsministeren tage stilling til, om der er behov for en yderligere forbedring af informationen til patienternes om deres valgmuligheder. Forslaget om 1 måneds behandlingsfrist foreslås at få virkning fra oktober 2007. Der henvises til lovforslagets § 1, nr. 21, og § 3, stk. 2, og de specielle bemærkninger.

Side 92 af 95


Bilag 4

Internt notat ark. Region Nordjylland

Budget og finansJ.nr.:1-42-72-0056-07

Ref.:CKP

Dato: 3. januar 2008

e-mail: [email protected]

NOTATARK

Notat vedrørende forskelle I DRG-værdi og afregning på privathospitalerDanske Regioner og Sammenslutningen af Privathospitaler i Danmark har indgået aftale om afregning af

procedurer udført i privat regi. DRG-Værdien af en behandling og den aftalte takst til private aktører kan

imidlertid ikke sammenlignes direkte. Den aftalte afregningspris er således alene knyttet til den udførte

procedure. I DRG-systemet kobles oplysninger om procedurer med en række andre kliniske og/eller

personlige oplysninger om den den konkrete patient. På den baggrund grupperes en patient i en relevant

DRG-gruppe. For de enkelte DRG-grupper er der på landsplan beregnet gennemsnitlige omkostninger – for

netop denne patientprofil. Ved træk på data fra sundhedsstyrelsens E-sundhedsdatabase på enkelte

procedurekoder, kan det ses hvilken DRG-værdi, en udført procedure hos en privat aktør udløser. Sagt med

andre ord; hvilke omkostninger der ifølge DRGsystemet (gennemsnitligt) er forbundet med at gennemføre

behandlingen på en patient med denne profil. Værdien kan sammenholdes med den pris, der skal afregnes

til den private aktør.

Side 93 af 95


Tabel 1 viser i kolonne 1 en række procedurer, hvor der i Region Nordjylland udføres procedurer i privat regi,

Af kolonne 2 fremgår den pris, en privat aktør modtager for at udføre en procedure.

Af kolonne 3 fremgår den DRG-værdi som patienter der får udført proceduren typisk genererer.

Tabel 1. Forskel mellem typisk DRG for privat og offentlig samt faktiske afregning

Procedure

1)

Afregning til

privat*

2)

Typisk DRG

privat

3)

Typisk DRG

offentligt

4)

KNAG74

Stivgørende

Rygoperation

95.079 kr.* 25.660 kr. eller

48.420 kr.

61.850 kr.

KNAG44

Stivgørende

Rygoperation

95.079 kr.* 25.660 kr. eller

48.420 kr.

162.180 kr.

KLCD10

Biopsi på

livmoderen

30.000 kr. 24.090 kr. 24.090 kr. eller

28.510 kr.

KNFB20

Hofteoperation

30.000 kr. 68.380 kr. 68.380 kr.

* Prisen er inkl. protese. Prisen på protese er sat til 22.000 kr.

For behandlingen med procedurekoden KNAG74, der er en behandling på

ryggen (stivgørende rygoperation), modtager den private aktør ca. 95.079 kr.

DRG.værdien, som de konkrete patientprofiler genererer, er typisk på 25.660 kr. eller 48.420 kr. Den

gennemsnitlige omkostning for patienter med den konkrete profil er i DRG-systemet altså opgjort til 25.660

kr. eller 48.420 kr. Dvs. regionen godskrives kun for at have produceret for denne værdi –mod en afregning

til den private aktør, der er væsentligt højere. Når de nordjyske sygehuse udfører den samme procedure,

grupperes patienterne typisk til en DRG-gruppe, der genererer en DRG-værdi på 61.850 kr. Dette kunne

indikere, at de patientprofiler der behandles i offentligt regi typisk er ”tungere” – altså har en profil, der

gennemsnitligt kræver flere ressourcer. I kolonne 4 ses den DRG-værdi som patienter der bliver behandlet i

det offentlige typisk tildeles. Af tabellen kan det ses, at den DRG-værdi som behandlingen hos de private

aktører medfører, ikke i nogle af de beskrevne tilfælde er større end det beløb, der bliver udbetalt til de

private. Når DRG-værdien for de indgreb, der sker i det offentlige, ofte ligger højere end for de private, kan

det muligvis skyldes, at de patienter, som de private aktører behandler, tilhører en lettere DRG-gruppe. Dvs.

de private udfører procedurerne på en patientprofil, der typisk er forbundet med færre komplikationer og

mindre risici end patienterne er gennemsnitligt.

Yderligere om opgørelsesmetoder

Side 94 af 95


Det er vigtigt, at skelnes mellem beløbet der betales til den private og den efterfølgende opgjorte DRG-

værdi. Afregningen til den private aktør sker på baggrund af den behandlingsprocedure(procedurekode),

som udføres på patienten. Altså hvilken behandling patienten har modtaget. Prisen, den private aktør

modtager for en given procedure, er den samme for alle patienter uanset patientens generelle

helbredstilstand, alder køn osv. DRG-værdien beregnes imidlertid netop også med hensyntagen til en række

andre faktorer end den udførte procedure. På baggrund af alle disse oplysninger kategoriseres patienten til

en konkrete diagnosegruppe. Diagnosegruppen fastlægges ud fra kriterier som diagnose, eventuelle

kirurgiske- og/eller behandlingsprocedurer(procedurekoder), køn, alder, generelle helbredstilstand og

udskrivningsmåden Prisen der betales til den private aktør, er den pris, der er aftalt mellem Danske Regioner

og de private aktørerssammenslutning. Her skal det dog nævnes, at da der i 2005 ikke kunne skabes

enighed om priserne, blev disse fastlagt af Sundhedsministeren. Taksterne på procedurekoderne til de

private tog i 2005 udgangspunkt i det daværende DRG-takstsystem. DRG-taksterne for 2005 er baseret på

fordelingsregnskaberne fra 2002-2003 på de offentlige sygehuse. De aftalte takster er efterfølgende løbende

blevet pris- og løn fremskrevet. Pr. 1. oktober er der indgået en ny aftale mellem de private aktører og

Danske Regioner. Aftalen betyder, at alle takster fremover forsætter med at blive fremskrevet som hidtil og

på baggrund af den pris, der blev dikteret i 2005. Dog kan hver part hvert år komme med fem takster, de

ønsker ændret, disse takster kan der så forhandles om. I takstsystemet på de offentlige sygehuse (DRG-

systemet) ændrer værdien af de enkelte behandlinger sig hvert år i forbindelse med, at sygehusenes

fordelingsregnskaber opgøres. Dette skyldes dels ændringer i udgifter/omkostninger, men også ændrede

behandlingsmetoder og indførelse af nye behandlinger. På en række områder vil det således opleves, at de

offentlige DRG-takster udvikler sig væk fra de prisniveauer, der er aftalt med de private aktører, idet

sidstnævnte baseres på et til stadighed mere forældet behandlingsregime. Taksterne til de private er baseret

på, hvordan udgifterne til de behandlinger, de udfører, var i 2002-2003, mens de nuværende DRG-takster,

som der afregnes til i det offentlige, er baseret på hvordan udgifterne var i 2005. DRG-takstsystemet er

således et dynamisk system, der over tid sørger for, at taksterne løbende bliver reguleret i forbindelse med

effektiviseringer, omlægning af behandlinger mv., mens taksterne til de private er statiske. Private aktører

har ligeledes ofte den fordel kun at skulle forholde sig til den elektive aktivitet – og behøver således ikke tage

hensyn til akutte patienter el.lign. Samtidig har de for hver enkelt procedure mulighed for at beregne, hvorvidt

aktiviteten er rentabel eller ej. Skulle behandlingen blive dyrere, kan de altid undlade at udføre behandlingen.

Samtidig kan private aktører selektere i patienterne, så de kun tager de patienter, der er ”lettest” at behandle

(færre risici for komplikationer mv.). Sammenligningen i tabel 1 af de typiske DRG-værdier som patienter i

det private og det offentlige, der bliver behandlet med samme procedurekode, indikerer således også, at en

sådan selektering sker.

Side 95 af 95