infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés) heyland...

Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés)

Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256

Safdar and al. Crit Care Med 2005;33:2184-2193

Taux de mortalité élevée: 24 à 50%

Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.

Problème de critères diagnostic de PAVM

Ne pas traiter à tort Traiter à tort

↑ mortalité en cas d’ATB surcoût

inadaptée ou retardée effet 2nd des ATB

résistanceLuna and al. Chest 1997;111:676

syndrome infectieux (fièvre et/ou leucopénie ou hyperleucocytose)

syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel bronchorrhée purulente détérioration gazométrique

Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Score CPIS > 6 prédictif de PAVM

CPIS: Se et Sp pour le diagnostic de PAVM

Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

Critères radiologiques non spécifiques pour le diagnostic de PAVM

› 69 patients ventilés, décédés en réanimation

› 30 patients avec critères cliniques et radio de PAVM ,

13 PAVM à l’autopsie (FP=57%)

Difficulté d’interprétation de la radiologie chez le patient en SDRA

aucun signe radiologique prédictif de PAVM

Histologie Approche endoscopique: LBA/BTP Approche non invasive:

Aspiration trachéale, double cathéter protégé

Gold standard Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et

les alvéoles adjacents Peu d’intérêt de la culture du parenchyme

pulmonaire:› Lésions histologiques possibles de PAVM avec culture

stérile ou < 104 UFC/g› Bronchiolite avec culture positive

La brosse télescopique protégée

› Validée chez le patient ventilé par Chastre et coll. seuil de 10³ UFC/ml Sp = 60% Sp=42% chez les patients sous ATB

La brosse télescopique protégéeAu seuil de 10³ UFC/ml

Sp SeTorres 50 36

Marquette 89 58Chastre 89 82

Papazian 95 33Kirtland 63 33

No pt ATB Histo Histo +cult

30 100 60 2728 46 6820 038 66 47 3239 97 23 3

Pneumonie

La brosse télescopique protégée› Problème des BTP borderline: (10²-10³)

la répétition des BTP permet de porter le diagnostic de PAVM dans 35% des cas Am J Respir Crit Care Med 1995, 152,231-240

40% de discordance (autour de ce seuil) entre 2 BTP réalisées au cours du même examen et dans le même territoire Timsit and coll. Chest 1993 104, 104-108

Le lavage broncho-alvéolaire

Sp Se

Torres 45 50

Marquette 100 47

Chastre 78 91

Papazian 95 50

Kirtland 80 11

Au seuil de 10 exp 4 UFC/ml

Le lavage broncho-alvéolaire› problème de seuil:

2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas

Gerbeaux and coll. AM. J. Respir. Crit Care Med 1998 157, 76-80

› aggravation de l’hypoxémie T1: avant LBA T2: 10 min après FiO2=1 T3: pdt PSB T4: pdt LBA (5min après FiO2=1) T5: 1h après LBA

0

50

100

150

200

250

T1 T2 T3 T4 T5

PaO2

L Papazian and coll Chest 1993 104, 1548-1552

AVANTAGES› intérêt dans les pneumopathies unilatérale gauche ou du

lobe supérieur droit.› intérêt dans la recherche d’une infection non bactérienne

ou étiologie non infectieuse.

INCONVENIENTS› Coûteuse› Disponibilité du fibroscope/fibroscopiste› Malade très hypoxique› Transmission d’agents infectieux ??

Détection dans le LBA du récepteur soluble TREM-1› Membre de la superfamille des Ig› Expression régulée par l’exposition aux bactéries et

champignons

148 patients suspects de pneumonies 84 pneumonies

5 pg/ml

Se = 98% Sp=90%

41,5

Aspiration trachéale› Manque de spécificité› Améliorée par culture quantitative› En comparaison à l’histologie:

Marquette et coll. Am Rev Respir Dis 1995, 151, 1878 28 pts ventilés, 15(53%) sans ATB Se = 55% à 10 exp 6 UFC/ml

63,1% à 10 exp 5 UFC/ml Sp = 85% à 10 exp 6 UFC/ml

75% à 10 exp 5 UFC/ml

Double cathéter protégé› Double cathéter stérile et obturé› Réalisation d’un mini-LBA à l’aveugle› En comparaison avec l’histologie: seuil 10³ UFC/ml

Se = 80% Sp = 66%

AVANTAGES› Simplicité, rapidité d’obtention› Coût› Intérêt dans le suivi pluri-hebdomadaire de l’écologie

trachéo-bronchique› Faisable chez le malade très hypoxique

INCONVENIENTS› Pneumonie gauche et LSD› Pneumonie non bactérienne et non infectieuse

Techniques à l’aveugle avec culture quantitative souvent suffisantes pour conforter la suspicion clinique et radiologique

Intérêt du LBA lorsque les examens non dirigés sont non contributifs ou dans certaine situation clinique

Intérêt du double cathéter protégé chez les malades très hypoxiques