infuzinė terapija – klinikinės mitybos sudedamoji dalis new

INFUZINĖ TERAPIJA – KLINIKINĖS MITYBOS SUDEDAMOJI DALIS

VUL Santariškių klinikos 1-RITS

INTENSYVI TERAPIJA

DPV

INFUZINĖ TERAPIJA

ANTIBAKTERINĖ TERAPIJA

MITYBA

...keturi banginiai...

Infuzinė terapija: istorija

1613m. Harvey pirmasis aprašė kraujotakos sistemą1662m. Major atliko pirmą intraveninę injekciją1667m. Lower atliko pirmą kraujo transfuziją

“The most wonderful and satisfactory effect is the immediate consequence of the injection.ʼʼ

R.Lewins: London Medical Gazette 1832

1885m. Sydney Ringer: rehidratacija druskos tirpalu vaikams sergantiems gastroenteritu

1932m. Alexis Hartmann: patobulino Ringerio tirpalą

1941m. Pearl Harbor ataka: panaudotas albumino tipalas nudegusiems kareiviams

1918m. Blackfan atliko 0.8% NaCl infuzijąintraperitoniškai1931m. Karelitz atliko 5% gliukoės/NaCl intraveninę infuziją dehitratuotiems naujagimiams1957m. Holliday pirmą kartą aprašė infuzinė terapijos metodiką

Infuzinė terapija: istorija

Vandens pasiskirstymas organizme

Raumenyse yra daugiau vandens negu riebaliniame audinyje, todėl:

nutukę ligoniai, moterys ir vyresnio amžiaus ligoniai turi mažiau vandens

Vandens pasiskirstymas organizme

FIZIOLOGIJA 1

...1989m. Ernest Starling atrado, kad kapiliarai ir pokapiliarinės venulės veikia kaip pusiau pralaidi membrana absorbuodama skysčius iš intersticinio tarpo...

Starlingo hipotezė:

Pc hidrostatinis slėgis kapiliarePi onkotinis slėgis intersticiniame tarpePci hidrostatinis slėgis intersticiniame tarpePi onkotinis slėgis kapiliareK filtracijos koeficientas

Q = (Pc + Pi – Pci –Pi)χ K

...bet Starlingo hipotezė buvo revizuota. Endotelio vientisumą palaiko glikokaliksas. Jis aktyviaisąveikauja su plazmos albuminu. Skysčių filtracija vyksta per mažus tarpląstelinius tarpus glikokalikso tinkle. Reabsorbcija iš intersticinio tarpo beveik nevyksta. Skysčiai gryžta į kraujotaką per limfinę sistemą

A Leitch, G Craig, P Sadler: Human albumin solution resuscitation in severe sepsis and septic shock. JICS Volume 14, Number 1, January 2013

FIZIOLOGIJA 2

Išorinis vandens balansas

Vidinis skysčių balansas

Trečio tarpo sekvestracija: faktas ar fikcija ?

FAKTAS

Anatominis trečias tarpas: pleuros, pilvaplėvės ertmės, padidėjęs kapiliarų pralaidumas

FIKCIJA

Ne anatominis: ekstraląstelinio tarpo sumažėjimas (operacija, šokas)

59 publikacijos apžvalga Išvada: nepakanka įrodymų, kad operacijos, kraujavimo pasekoje sumažeja ekstraląstelinis tarpas

...I KEEP SIX HONEST SERVING-MEN (THEY TAUGHT ME ALL I KNEW);THEIR NAMES ARE WHAT AND WHY AND WHEN AND HOW AND WHERE AND WHO...

Rudyard Kipling.The Elephant's Child 

Skysčius skiriame kaip vaistus

Vaisto skyrimas Glikemija reguliuojantis vaistas Skysčių skyrimas Kokia klinikinė problema Hiperglikemija Hipovolemija

Koks paskyrimo tikslas Sumažinti gliukozės koncentraciją Skysčių deficito korekcija

Koks vaistas skirimas Hipoglikeminis preparatas Kristaloidas, koloidas, kraujas

Klinikinio efekto sekimas Glikemija Hemodinamikos sekimas

IDEALUS INFUZINIS TIRPALAS: KOKS JIS?

Nusakomas ir ilgalaikis intravaskulinio tūrio palaikymasGera farmakokinetika ir nesikaupimas audiniuoseBe neigiamo poveikio į elektrolitų ir š-r balansąBe neigiamo poveikio į kraujo krešumo sistemąBe infekcijos pernešimo rizikos, be imunosupresinio poveikioSuderinamumas su kitais tirpalais

VOLEMINIS EFEKTAS

Ringerio acetato tirpalo kinetika organizme: anestezijos metu

50% tirpalo lieka intrvaskuliniame tarpe po 2l infuzijos per 30min.normovolemiškiems savanoriams

CKT padidina 100% esant hipotonijai

Kol infuzija tesiama CKT padidėja 50-80%

Intravaskuliniame tarpe išliekanti tirpalo frakcija yra didesnė atliekant lėtą infuziją

Ringerio acetato tirpalo kinetika organizme:

Esant mažesniam klirensui geresnis voleminis efektas, bet didesnė intersticinės edemos rizika

BALANSUOTI IR NESUBALANSUOTI TIRPALAI ?

BALANSUOTI IR NESUBALANSUOTI TIRPALAI

Plazmoje NaCl 0,9%

Na +

142mmol/L 154mmol/L

Cl- 103mmol/L 154mmol/L

Osmoliarškumas 280 mosmol/kgH20 308 mosmol/kgH20

Visa tiesa apie ,,fiziologinį "

....0.9% NaCl nei normalus, nei fiziologinis .....Jama. Wakim KG. 1970.

2l 0.9% NaCL infuzija sveikam žmogui

...2l 0.9% NaCL infuzija jau sąlygoja inkstų žievinio sluoksnio perfuzijos sumažėjimą...

INKSTŲ KRAUJAGYSLIŲ VAZOKONSTRIKCIJA

...PADIDĖJUS CL- KONC. 12MMOL/L INKSTŲ KRAUJAGYSLIŲ REZISTENTIŠKUMAS > 35%, GLOMERULŲ FILTRACIJOS GREITIS < 20%....MAŽĖJA DIUREZĖ

DILIUCINĖ ACIDOZĖ

...PRASKIEDŽIAMI KRAUJO HCO3...ARITMIJOS, SUMAŽĖJĘS ATSAKAS Į VAZOPRESORIUS, HIPOTENZIJA, NEUROLOGINĖ SIMPTOMATIKA, RAUMENŲ SILPNUMAS

IMUNINĖS SISTEMOS DISFUNKCIJA....IN VITRO

Cl 154mmol/l

SID = (NA++K++CA²++ MG²+))-(CL-+LAKTATAS)

BENDRI SIMPTOMAI: GALVOS SKAUSMAI, PYKINIMAS, VĖMIMAS

! VE PADIDĖJIMAS

! MIOKARDO KONTRAKCIJOS SUMAŽĖJIMAS, SKILVELIŲ VIRPĖJIMO RIZIKA

! INKSTŲ KRAUJAGYSLIŲ VAZOKONSTRIKCIJA

...5L 0.9% NACL INFUZIJA SUKELIA METABOLINĘ ACIDOZĘ..

Na 154mmol/lCl 154mmol/lHCO3 −

Scheingraber. Critical Care and Resususcitation. 2004

NaCl: hiperchloreminė metabolinė acidozė

Chloras: žarnyno perfuzija, hemostazė

Vyresnio amžiaus ligonių grupėje po pilvo chirurgijos operacijų nustatyta sumažėjusi skrandžio gleivinės perfuzijadažnesnis pykinimas, vėmimas

Hiperchloreminė acidozė sąlygoja didesnį kraujo netekimą, prailgėjusį krešulio formavimosi laiką

51LIGONIS

26 0.9% NACL

25 RINGERIO LAKTATAS

Ringerio laktatas

0.9% NaCL

Išvados: 19% NaCL vs 0% Ringerio gr.K >6 mmol/lNaCl sąlygota hiperchloreminė acidozė lemia K perėjimą į ekstraląstelinį tarpą

Can Ince, Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus medical Center, Erasmus University of Rotterdam

Ar reikia tiek NaCl?

0.9 NaCl 30. 994lig.Sol. Pasma-Lyte 926lig.

5.6% vs 2.9% P <0.001

NaCl : studijos

22.851 lig. Cl> 110mmol/l 22% ligonių

30d.mirštamumas didesnis hiperchloreminių lig.gr 3% vs 1.9% Ilgesnė hospitalizacijos trukmė 7d.vs 6.3d.

1479 lig. kontrolinė gr. (Ringerio, Hartmann, Pasma-lyte, 20% albuminas)1518 lig. tiriamoji gr. (0.9% NaCl, 4% želatina, albuminas)

Išvados: infuzinių tirpalų be chloro naudojimas sąlygoja mažesnį IFN dažnį ir PIT poreikį

BALANSUOTAS KRISTALOIDŲ TIRPALAS: PLASMA-LYTE

SODIUM 140 MMOL/L

POTASSIUM 5 MMOL/L

MAGNESIUM 1.5 MMOL/L

CHLORIDE 98 MMOL/L

ACETATE 27 MMOL/L

GLUCONATE 23 MMOL/L

LACTATED RINGER’S SOLUTION REDUCES SYSTEMIC INFLAMMATION

COMPARED WITH SALINE IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Ringerio laktato gr. ženkliai sumažėjo SUAS, CRB koncentracija

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:71

EINAMŲJŲ NUOSTOLIŲ KOMPENSACIJA (VĖMIMAS, VIDURIAVIMAS)

GALVOS TRAUMA

NaCl indikacijos:

Ko ligoniui reikia :

Jei taip, tai:

Skubus deficito atsatymas Kompensuoti einamuosius nuostolius Palaikomoji skysčių terapija Koks ligonio skysčių ir elektrolitų balansas Koks yra paprasčiausias ir saugiausias skysčių skyrimo būdas Kaip skiriamas tirpalas pasiskirsto organizme

Svarbu tirpalo dozė......

POREIKIAI

P.S nutukusiems ligoniams skyčių poreikį skaičiuoti idealiai kūno masei

Ne > 1-2ml/kg/val. + papildomų nuostolių kompensacija

Poreikiai: palaikomoji terapija

Autonominės r-jos Šalta, spazmuota oda, tachikadija, hipotenzija, oligurija. Galima įtarti skysčių deficitą. Neužmiršti kitų priežaščių: PATE, MI

Kapiliarų užsipildymo laikas laikas Ne diagnostinis skysčių deficito žymuo. Paklaidos esant tº, periferinių kraujagyslių ligoms

Odos turgoras Sumažėja esant Na ir skysčių deficitui. Mažėja vyresnio amžiaus ligoniams, hipotermija, kacheksija

Burnos gleivines sausumas Ne diagnostinis žymuo. Ligoniai kvėpuoja per burną

Kaip įvertinti ar ligoniui yra skysčių deficitas?

Dileep N. Lobo Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2013

JUNGO VENŲ UŽSIPILDYMAS

DILEEP N. LOBO BASIC CONCEPTS OF FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY 2013

HipervolemijaŠN

Hipovolemija

HEMATOKRITAS = 02 TRANSPORTAS = AUDINIŲ OKSIGENACIJA

Skysčių balanso pokyčiai

DOGMA ? CVS = INTRAVASKULINIS TŪRIS

... VENŲ TONUSO, INTRATORAKALINIO SLĖGIO POKYČIAI, DEŠINIO IR KAIRIO ŠIRDIES SKILVELIŲ SLANKUMO BEI GEOMETRIJOS KITIMAI KRITINIŲ BŪKLIŲ LIGONIAMS SĄLYGOJA BLOGĄ RYŠĮ TARP CVS IR DS UŽSIPILDYMO TŪRIO.

CVS = DP slėgiui

2011

IDEALU BŪTU, KAD....

Širdies nepakankamumasTriburio vožtuvo patologijaSkystis pleuros ertmėse, pneumotoraksasPlautinė hipertenzijaLOPLDPV su PEEPIntraabdominalinė hipertenzijaKrūtinės venų tonuso pokyčiai

CVS neiformatyvus kai ...

YRA TIK 2 SUDIJOS ĮRODANČIOS NEDIDELĘ KORELIACIJĄ TARP CVS IR INTRAVASKULINIO TŪRIO, BET JOS ATLIKTOS SU STOVINČIAIS ARKLIAIS !

CVS NETURĖTU BŪTI NAUDOJAMAS PAPILDYMO SKYSČIAIS EFEKTYVUMUI ĮVERTINTI

100 studijų metaanalizė

OLIGURIJA – ATSAKAS Į OPERACINĮ STRESĄ

Oligurija 48val.

Na ir vandens sulaikymas

Oligurija po operacijos: netrukdykim fiziologijai

OLIGURIJA: POSTULATAI

...NEVARTOTI SKYSČIŲ PRAEINANČIOS FIZIOLOGINĖS OLIGURIJOS KOREKCIJAI JOHN MYBURGH. FLUID RESUSCITATION IN ACUTE MEDICINE: WHAT IS THE CURRENT SITUATION? 2014

...OLIGURIJA 48VAL. PO NEKOMPLIKUOTOS CHIRURGINĖS OPERACIJOS NĖRA HIPOVOLEMIJOS POŽYMIS DILEEP N. LOBO. BASIC CONCEPTS OF FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY. 2013

... LAPARASKOPINĖS BARIATRINĖS CHIRURGIJOS OPERACIJŲ METU OLIGURIJOS PRIEŽASTIS YRA PADIDĖJĘS PILVO

ERTMĖS SLĖGIS. RUTININIS SKYSČIŲ SKYRIMAS YRA ŽALINGAS MATOT I, PASKALEVA R. EFFECT OF THE VOLUME OF FLUIDS ADMINISTERED ON INTRAOPERATIVE OLIGURIA IN LAPAROSCOPIC BARIATRIC SURGERY. ARCH SURG. 2012

...INKSTAI GERAI ADAPTUOTI VANDENS IR NA SULAIKYMUI IR RYŠYS TARP SKYČIŲ INFUZIJOS IR NATRIUREZĖS YRA SILPNAS JOHN R. PROWLE, JORGE E. ECHEVERRI. FLUID BALANCE AND ACUTE KIDNEY INJURY. NAT. REV. NEPHROL.2010.

DVI KLINIKINĖS SITUACIJOS, KADA DIUREZĖ SVARBU:

KONTRASTO SUKELTA NEFROPATIJA

1-1.5ML/KG/VAL. KRISTALOIDŲ 12VAL. PRIEŠ IR 12VAL. PO PROCEDŪROS. DIUREZĖ >150ML/VAL.

KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR ACUTE KIDNEY IJURY. KIDNEY INT 2012

RABDOMIOLIZĖ

400ML/VAL. KRISTALOIDŲ. DIUREZĖ 200ML/VAL.

BOSCH X, POCH E, GRAU JM. RHABDOMYOLYSIS AND ACUTE KIDNEY INJURY. N ENGL J MED. 2009

PLANK ET AL, ANN SURG 1998 PLANK ET AL, ANN SURG 1998

..dažna ligoniu su sepsiu intensyvaus gydymo pasekmė 12l vandens perteklius organizme..

..reikia maždaug 3 savaičių, kad organizmas pašalintų šį perteklių...

PVZ:

..OPERACIJOS METU SULAŠINUS 9.5L RINGERIO LAKTATO LIGONIO SVORIS PO OPERACIJOS PADIDĖJA 14%. NA PERTEKLIUS IŠ ORGANIZMO PAŠALINAMAS ESANT 3.5L DIUREZEI. SVORIS PRADEDA MAŽĖTI 3-4 PARĄ PO OPERACIJOS...

R.ZANDER FLUID MANAGEMENT 2006

PERIFERINĖS EDEMOS – NE TIK KOSMETINĖ PROBLEMA

Esant 2-3l skysčių pertekliui vystosi periferinės edemosPablogėja 02 difuzija iš kapiliaro į ląstelęLimfos drenažo sutrikimasOrganų funkcijos sutrikimas

John R. Prowle, Jorge E. Echeverri. Fluid balance and acute kidney injury. Nat. Rev. Nephrol.2010

Hipervolemija: polikompartmento sindromas

HIPERVOLEMIJA: VIRŠKINAMASIS TRAKTAS

POOPERACINIS ŽARNŲ NEPRAEINAMUMAS

LĖTĖJA SKRANDŽIO EVAKUACIJOS LAIKAS

BLOGĖJA LIMFOS DRENAŽAS IR OKSIGENACIJA (BLOGĖJA

ANASTOMOZIŲ GIJIMAS)

24VAL.

AGRESYVUS PAPILDYMAS: 4.5 L ( 3.5 – 4.5 )

SAIKINGAS PAPILDYMAS: 3.5 L ( 1.7 – 4.0 )

ŪMINIS PANKREATITAS: ,,AUKSINĖS VALANDOS“

ACINUSINĖS LĄSTELĖS PAŽEIDIMAS

ACINUSINIŲ LĄSTELIŲ NEKROZĖ

DESTRUKCINIAI POKYČIAI KASOJE, SUAS

1 -2 val.

12 – 72val.

Po 72val.

701 LIGONIS 1985 – 2009, RETROSPEKTYVINĖ ANALIZĖ

ANKSTYVO SKYSČIŲ PAPILDYMO GR. ( > 1/3 72VAL. SKYSČIŲ TŪRIO PER 24VAL. )

VĖLYVO SKYSČIŲ PAPILDYMO GR. ( < 1/3 72VAL. SKYSČIŲ TŪRIO PER 24VAL. )

LIGONIAMS SU LENGVU ŪP ANKSTYVAS SKYSČIŲ PAPILDYMAS SĄLYGOJA MAŽESNĮ SAUS, DONS, TRUMPESNĘ HOSPITALIZACIJĄ

LIGONIAMS SU SUNKIU ŪP ANKSTYVAS SKYSČIŲ PAPILDYMAS NEPAGERINA KLINIKINĖS EIGOS

247 ligoniai

>4.1 L 24 val. didesnis organų nepakankamumo dažnis< 3.1 L 24val. nebuvo organų nepakankamumo, lokalių komplikacijų, mažesnis mirštamumas

Hipotezė : kasos nekrozė – fenomenas ir skysčių papildymas neturi poveikio į jį

DE-MADARIA E, SOLER-SALA G, SANCHEZ-PAYA J, ET AL. INFLUENCE OF FLUID THERAPY ON THE PROGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS: A PROSPECTIVE COHORT STUDY. AM J GASTROENTEROL. 2011

ECKERWALL G, OLIN H, ANDERSSON B, ET AL. FLUID RESUSCITATION AND NUTRITIONA SUPPORT DURING SEVERE ACUTE PANCREATITIS IN THE PAST: WHAT HAVE WE LEARNED AND HOW CAN WE DO BETTER? CLIN NUTR. 2006

MAO EQ, FEI J, PENG YB, ET AL. RAPID HEMODILUTION IS ASSOCIATED WITH INCREASED SEPSIS AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS. CHIN MED J. 2010

MAO EQ, TANG YQ, FEI J, ET AL. FLUID THERAPY FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS IN ACUTE RESPONSE STAGE. CHIN MED J. 2009

MAO EQ, TANG YQ, LI L, ET AL. STRATEGY OF CONTROLLING FLUID RESUSCITATION FOR SEVERE CUTE PANCREATITIS IN ACUTE PHASE. ZHONGHUA WAI KE ZA ZHI 2007

Ne agresyvus papildymas :

Didelio tūrio skysčių papildymas nepagerina kasos perfuzijosPer didelė hemodiliucija mažina kompensacijos galimybes ( ŠI >, O2 ekstrakcija > )Hemodiliucija didina sepsio dažnį Didelio tūrio skysčių papildymas sąlygoja intersticinę plaučių edemą, abominalinės ertmės sindromą

EARLY FLUID RESUSCITATION IN ACUTE PANCREATITIS: A LOT MORE THAN JUST FLUIDS

2 IR > SAUS POŽYMIAI

20ML/KG RINGERIO TIRPALO

NUOLATINĖ INFUZIJA 150 – 300ML/VAL. PIRMAS 24VAL.

PO 24VAL. PALAIKOMASIS PAPILDYMAS 2ML/KG/VAL. LIGONIAMS SU TEIGIAMU ATSAKU Į PRADINĘ TERAPIJĄ

3ML/KG/VAL. LIGONIAMS BE TEIGIAMO ATSAKO Į PRADINĘ TERAPIJĄ

Clincal Gastroenterolgy and Hepatology, 2011JOHN Y. NASR, GEORGIOS I. PAPACHRISTOU. Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Department of Medicine University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

ARON LEVENSTEIN

Statistika yra kaip bikini kostiumelis – ką parodo, tai suintriguoja, bet ką paslepia – esmė...

Studijos

• LIBERALI SKYSČIŲ TERAPIJA: 2750-5388ML

• RESTRIKCINĖ SKYSČIŲ TERAPIJA: 998- 2740ML

• LIBERALI SKYSČIŲ TERAPIJA: 2750-5388ML

• RESTRIKCINĖ SKYSČIŲ TERAPIJA: 998- 2740ML

Liberali skysčių terapija: 2750-5388mlRestrikcinė skysčių terapija: 998- 2740ml

Liberali skysčių terapija: 1500-2900mlRestrikcinė skysčių terapija: 500- 2170ml

179 ligoniai

Išv: 10.5l kristaloidų per 72val. 5 kartus padidina anastomozių nesandarumo riziką

Išv: restrikcinė skysčių terapija sąlygoja mažesnį komplikacijų skaičių po kolorektalinės rezekcijos operacijų

720 ligoniai

Išvada: ligoniai su >2000ml teigiamu balansu didesnis kardiovaskulinių komplikacijų dažnis (22.2% vs 7.0% P=0.005)

479 LIGONIAI

Išvados: ligoniams su + 2000ml teigiamu intraoperciniu skysčių balansu didesnis infekciniųneurologinių, kvėpavimo ir kraujotakos sistemos komplikacijų dažnis

Išvada: teigamas skysčių balansas lėtina gastrointestinalinės f-jos atsistatymą

10 lig. >3000ml ir 154mmol/l Na10 lig.< 2000ml ir 77mmol/l Na

140 ligonių

Išvados: padidėjes kūno svoris sąlygoja ilgesnę gulėjimo RITS trukmę, ilgesnę DPV trukmę ir didesnį mirštamumą

REKOMEDACIJA 17

JEI LIGONIS EUVOLEMIŠKAS IR HEMODINAMIKA STABILI SKYSČIUS SKIRTI

P/OS KUO GREIČIAU

TERMINOLOGIJA

SKYSČIŲ BOLIUSAS: GREITA INFUZIJA HIPOTENZIJOS KOREKCIJAI. 500ML PER 15MIN.

SKYSČIŲ MĖGINYS: 100-200ML PER 10-15MIN

SKYSČIŲ INFUZIJA: PASTOVUS SKYRIMAS HOMEOSTAZĖS PALAIKYMUI, NUOSTOLIŲ KOMPENSACIJAI, ORGANŲ F-JOS IŠSAUGOJUMUI (HIDRATACIJA PRIEŠ OPERACIJĄ ARBA KONTRASTO SUKELTOS NEFROPATIJOS PREVENCIJA)

PALAIKOMOJI TERAPIJA: SKYSČIŲ SKYRIMAS LIGONIUI KURIS NEGALI SAVO POREIKIŲ KOMPENSUOTI P/OS

Gelbstinti terapija

Optimizavimas Stabilizacija De-eskalavimas

Strategija Gyvybės gelbėjimas Organų gelbėjimas Organų f-jos palaikymas Organų f-jos atstatymas

Tikslai Šoko korekcija Audinių perfuzijos palaikymas

0 arba neigiamas SB Skysčių pertekliaus pašąlinimas

Laikas Minutės Valandos Dienos Dienos, savaitės

Būklė Šokas Nestabili Stabili Sveikimas

Skysčių terapija Skubus boliusas Skysčių titravimas Minimalus skyčių kiekis Skysčiai per os

SOSD strategijaSalvage Optimisation Stabilisation De-escalation JL Vincent

Pirmenybė balansuotiems kristaloidų tirpalamsDideli NaCl sąlygoja hiperchloreminę acidozę, IFNVengti perkrovimo Na ir vandeniuPo ūmios fazės atsako palaikyti negiamą skysčių balansą

Formuoti infuzinės terapijos tikslus

HIPOALBUMINEMIJA: GYDYTI AR NE?

BALTYMAS: MOLEKULINĖ MASĖ 66.5KDA, 585 AMINO R.

SUDARO 50% KRAUJO BALTYMŲ KONCENTRACIJOS

SINTEZUOJAMAS KEPENYSE ( 10-15GR.) P/D

Funkcijos: ne onkotinės savybės

Sulfhidrilinių gr. šaltinis (suriša laisvuosius r.)

Suriša Cu, Co, Zn, Fe molekules (jos katalizuoja laisvųjų r. sintezės –jas)

Priešuždegiminis poveikis: slopina TNF, C5a komplemento sintezę

Kapiliarių pralaidumo ir endotelio stabilizacija: sąveika su endotelio glikokaliksu

Šarmų-rūgščių balanso palaikymas ( albuminas silpna rūgštis)

Slopina trombocitų agregaciją

Suriša vaistus ( antibiotikai)

Funkcijos: onkotinis slėgis

Albuminas sąlygoja 70-80% plazmos onkotinio slėgio2/3 lemia albumino molekulinė masė1/3 Gibbs –Donnan efektas (neigiamo krūvio molekulės pritraukia Na ir vandenį)1gr.albumino sulaiko 18ml vandens

Metabolizmas

Po sintezės patenka į intravaskulinį tarpą. 5% albumino pereina į intersticinį tarpą, 40-50%lieka intravaskuliniame tarpe Skilimo pusperiodis 21d. (kraujagyslėse 16-18val.)

TAIP, BET............HIPOALBUMINEMIJA YRA SIMPTOMAS, O NE PIRMINĖ LIGA

GYDYTI NE ALBUMINO KONCENTRACIJĄ, O PRIEŽASTIS

PVZ. LIGONIAI SU ĮGIMTA HIPOALBUMINEMIJA JAUČIASI SVEIKI IR NĖRA JOKIŲ SIMPTOMŲ

NE

ALBUMINAS – MITYBOS NEPAKANKAMUMO ŽYMUO?

KONCENTRACIJA MAŽĖJA: SUMAŽĖJUS SINTEZĖI , PADIDĖJUS SKILIMUI, ALBUMINO NETEKIMAS PER KAPILIARUS, ALBUMINURIJA, ŽAIZDOS, NUDEGIMAI, PERITONITAS

SKILIMO PUSPERIODIS 21 DIENA

ALBUMINO NETEKIMAS IŠ INTRA Į EKSTRAVASKULINĮ TARPĄ KACHEKSIJOS METU PADIDĖJA DVIGUBAI

ALBUMINO KONCENTRACIJAI MITYBA NETURI REIKŠMĖS, KOL IŠLIEKA SUAS

ESANT MITYBOS NEPAKANKAMUMUI ALBUMINO KONC. GALI IR PADIDĖTI DĖL KOMPENSACINIO ALBUMINO SKILIMO SUMAŽĖJIMO IR JO PERĖJIMO IŠ EKSTRA Į INTRAVASKULINĮ TARPĄ

Normoje albumino perėjimas iš intravaskulinio į intersticinį tarpą 10 kartų greitesnis už sintezę

Sepsio metu procesas tampa dar greitesnis

Sepsio, infekcijos, traumos, didelės apimties chirurgijos metu albumino koncentracija mažėja 10-15g/l per 1 sav.

Hipoalbuminemija – blogos prognozės rodiklis

Hipoalbuminemija < 25g/l

Albumino koncentracija atvirkščiai proporcinga mirštamumo rizikai: 2.5g/l sumažėjimui mirštamumo rizika nuo 24% iki 54% Goldwasser P, Feldman J (1997) Association of serum albumin and mortality risk. J Clin Epidemiol

50:693–703

Harvey K B, Moldawer L L, Bistrian B R, Blackburn G L. Biological measures for the formulation of a hospital prognostic index. Am J Clin Nutr 1981

282 ligoniai: geriausias mirštamumo, sepsio prognostinis faktorius

1551 ligoniai: ligonių su hipoalbuminenija didesnis mirštamumas, ilgesnė hospitalizacijos trukmė, didesnis pakartotinos hospitalizacijos dažnis

Herrmann F R, Saqfran C, Levkoff S E, Minaker K L. Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay, and readmission. Arch Intern Med 1992

542125 ligoniai: priešoperacinė albumino koncentracija ženklus mirštamumo/sergamumo fakorius Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Fhuri S F. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity. Arch Surg 1999;

117 ligonių: albumino < 32g/l 5 kartus padidina pooperacinių komplikacijų dažnį Leite J F M S, Antunes C F, Monteiro J C P M, Pereira B T V. Value of nutritional parameters in the prediction of postoperative complications in elective gastrointestinal surgery. Br J Surg 1987;

Albumino indikacijos

Sepsinis šokas, kai hemodinamikos stabilizacijai būtinas didelis kristaloidų kiekisLigoniai su kepenų ciroze, spontaniniu bakteriniu peritonitu, po paracentezėsEsant hipoonkotinei būklei, ligoniams su RDS