inquadramento e gestione dell ematuria luigi salzano unità operativa complessa di urologia azienda...

Inquadramento e gestione dell’

ematuriaLuigi Salzano

Unità Operativa Complessa di Urologia

Azienda Ospedalliera G. Rummo - Benevento

EMATURIA: sangue nelle urine

• Macroscopica visibile a occhio nudo

• Microscopica >3 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario

EMATURIA: sangue nelle urine

Cosa non è:

sangue dall’ uretra: uretrorragia

sangue da altri organi (es. vagina)

false ematurie o pseudoematurie (emoglobinuria,mioglobinuria)

Nel 10-15% delle persone sane sono presenti

1-3 globuli rossi per campo microscopico

all’esame del sedimento urinario

Pagano e Aragona, 1996

L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica.

Brendler, Campbell’s Urology, 1998

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.

L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”.

Couvelaire, 1971

Cause di ematuria (1)

Sistemiche

Coagulopatie

Trombocitopenie

Terapie anticoagulanti

Emoglobinopatie

Cause di ematuria (2)

RenaliGlomerulari

Interstiziali

Vascolari

Infettive

Malattie cistiche

Litiasi

Neoplasie

Traumi

Da sforzo

Cause di ematuria (3)

Post-renaliLitiasi (ureterale, vescicale, uretrale)

Neoplasie via escretrice

Tbc

Cistiti

Endometriosi

Ipertrofia prostatica

Neoplasia prostatica

Prostatiti-uretriti

Corpi estranei (vescica, uretra)

Traumi (vescica, uretra)

Infezioni acute/cronicheNeoplasia vescicalePatologie nefrologicheCalcolosi urinaria Neoplasia renaleIpertrofia prostatica Terapia anticoagulante

Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici

Ematuria da sforzo

Cause di ematuria: incidenza

Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

Ematuria medicasintomo/segno di una patologia di ordine

generale o nefrologica

Ematuria chirurgica (urologica)sintomo/segno di una patologia dell’ apparato urinario

Ematuria monosintomatica o

associata ad altri sintomi o segni ?

Ematuria monosintomatica non associata a: segni clinici di nefropatia sintomi basse vie urinarie dolore, febbre proteinuria (> 1 g/l) leucocituria (>20 GB/c.m.)

Più frequente nelle forme urologiche,

soprattutto da neoplasie uroteliali

L’ associazione di altri sintomi o segni può orientare nella diagnosi

pollachiuria, stranguria, disuria infezione basse vie

dolore al fianco calcolosi,pielonefrite, neoplasia,infarto renale

febbre pielonefrite

ipertensione arteriosa, edemi sindrome nefritica acuta leucocituria patologia infettiva/infiammatoria

proteinuria, cilindruria glomerulonefriti

La relazione tra ematuria macroscopica e fasi della minzione può orientare sulla sede d’origine

iniziale uretra, prostata

finale collo vescicale

totale vescica, vie urinarie superiori

(la più frequente)

Quando gli accertamenti ?

microematuria in 2 o più esami urine

microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)

un episodio di macroematuria monosintomatica

Mariani, AUA Update Series, 1989

Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:

patologia significativa 10 – 53 %

neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)*

Grossfeld e Coll., 2001

* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,

storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,

storia di irradiazione pelvica

Nei pazienti di età superiore a 50 anni la

causa più frequente di macroematuria è

la neoplasia vescicale

Perché gli accertamenti ?

Brendler, Campbell’s Urology,1998

Inquadramento diagnostico

Anamnesi

Esame Obiettivo

Esami di laboratorio

Indagini per immagini

Anamnesi

età: giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) adulta (calcolosi, IPB, neoplasie)• faringite (glomerulonefrite)• trauma significativo trauma lieve (patologia preesistente) terapia anticoagulante• tabagismo (neoplasia transizionale)• esposizione agenti cancerogeni (neoplasia transizionale)• ciclo mestruale (endometriosi)• ematuria familiare• sforzo fisico

Quantità e aspetto dell’ematurial’entità dell’ematuria non è in rapporto alla natura o alla gravità della patologia

urina scura, rosso-brunastra glomerulare urina rosso brillante, coaguli vescicaleAndamento dell’ematuria

l’evoluzione di un’ematuria non consente deduzioni precise sulla natura del processo

continua (per lo più “medica”) intermittente (per lo più “urologica”) prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale, terminale) microscopica e/o macroscopica

Pagano e Aragona, 1996

Esame Obiettivo Raramente permette una diagnosi, molto spesso nella norma

- addome superiore / regione lombare: massa renale

(neoplasia, idronefrosi, cisti)

- addome inferiore: globo vescicale, massa pelvica

- esplorazione rettale: neoplasia prostatica, IPB

- esplorazione vaginale: neoplasia ginecologica

Indagini di laboratorio (urine) Strisce ad immersione rilevano anche l’emoglobina e la mioglobina libera: molto sensibili (falsi negativi 0.9%) poco specifiche (falsi positivi 16%)

Sedimento urinario patologico > 3 globuli rossi/c.m. cilindruria: ematuria da causa medica leucocituria: infezione (?)

Proteinuria > 1gr/l: ematuria da causa medica

pH alcalino: infezione (?)

Urine rosse (dipstick, esame sedimento urinario)

dipstick + dipstick + dipstick - sedimento + sedimento - sedimento -

ematuria vera emoglobinuria pseudoematuria

mioglobinuria (farmaci,coloranti)

Test di Fairley*: studio della morfologia eritrocitaria con microscopio a contrasto di fase

specificità 60-90% microematuria glomerulare / non glomerulare

Indagini di laboratorio (urine)

emazie glomerulari emazie non glomerulari

< 10 g.r. x c.m. stop (fisiologica) ematuria urologica > 10 g.r. x c.m. nefrologia

* in caso di microematuria isolata

Graf e Favre, 1980; de Kermechou e Col,1993

Indagini di laboratorio (urine)

Citologie urinarie - nella diagnosi di neoplasia uroteliale sensibilità 40-76%

- raccomandata nei pazienti a rischio

- se “atipie”: 15% neoplasia uroteliale (altre cause: calcolosi, flogosi, IPB)

Grossfeld e Coll.,2001; Novicki e Coll., 1998

- Urinocoltura *

- Ricerca bK diretto / colturale *

* se sintomi e/o segni di infezione urinaria

Indagini di laboratorio (urine)

Ematochimici: creatininemia azotemia ionemia glicemia transaminasi emocromo prove emocoagulative

* quando clinicamente indicati

Indagini di laboratorio

Considerazioni generali

Probabile forma “urologica”: macroscopica, monosintomatica,

intermittente, con emissione di coaguli,

associata a dolore e/o sintomi minzionali,

no cilindruria o proteinuria minima,

test di Fairley: g.r. non glomerulari,

età adulta o avanzata (calcolosi, neoplasie)

Probabile forma “medica”: microscopica, con proteinuria >1g/l e/o cilindruria, test di Fairley: g.r. glomerulari, associata ad edemi, ipertensione, insuff. renale, età giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) Pagano e Aragona, 1996

Quali indagini per immagini ?

Ecografia Renale – Vescicale - Prostatica

Neoplasia vescicale superficiale

Neoplasia vescicale infiltrante

Ipertrofia prostatica

Ecografia R-V-P

Neoplasia renale

Calcolosi renale

Idroureteronefrosi

Ecografia R-V-P

Ecografia renale-vescicale-prostatica patologica

(+/- Citologie urinarie positive)

Urologo

Ematuria urologica

Urologo

Neoplasia vescicale superficiale (TUR - UROGRAFIA

/ Uro-TC)

Urologo

Neoplasia vescicale infiltrante

(TUR – UROGRAFIA/TAC –

Stadiazione)

Urologo

Neoplasia renale

(TAC)

Calcolosi renale

(UROGRAFIA / Uro-TC)

Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa

(+/- Citologie urinarie positive)

Urologo

Ematuria urologica

Urografia

(Uro-TC)

Nel 60 % dei casi:

Perché richiedere l’ Urografia (o l’ uro-TC) dopo una

Ecografia R-V-P negativa ?

- Studio completo uretere

- Migliore definizione neoplasie transizionali (rene, uretere)

- Non operatore dipendente

Khadra e Coll., 2000

Neoplasia transizionale uretere pelvico sin

Neoplasia transizionale ureterale bilaterale

Calcolo dell’uretere

lombare sinistro

Calcolo uretrale

(paziente mieloleso)

Uro-TC vs Urografia

sensibilità / specificità

dose Rx

costi

disponibilità / diffusione

Dalla Palma, 2003

Ematuria: diagnostica per immagini

Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa

Urografia (uro-TC) negativa

Urologo

Ematuria urologica

Uretrocistoscopia

Se valutazione urologica completa (ecografia, urografia, citologie urinarie, uretrocistoscopia) negativa e macroematuria monosintomatica ricorrente:

Uretrocistoscopia in corso di macroematuria (urgente)

sede (uretra, prostata, vescica, alte vie)

lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)

I pazienti sottoposti a valutazione urologica completa e senza reperti patologici, devono essere attentamente monitorati per 3 anni.

Si raccomanda di ripetere esame urine, citologie urinarie, controllo pressione arteriosa a 6-12-24-36 mesi.

Eventuale rivalutazione clinica urologica per stabilire la necessità di eseguire nuovamente una valutazione completa.

Grossfeld e Coll., 2001; Spirnak e Rubenstein, 2004

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.

L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione “.

Couvelaire, 1971