kardiologia apolastan

A szív betegségei

Képalkotó diagnosztika

A sziv es keringesi rendszer mukodesenek ertekelese

•Fizikai vizsgalat: inspekciobeteg testtartasa, borszin (sapadt, cionotikus), tag nyaki venak, oedemak,

Szív betegségei

• szív vizsgálómódszereinek áttekintése

• fejlődési rendellenességek (congenitalis vitiumok)

• szerzett billentyűhibák (szerzett vitiumok)

• koszorúér betegség (ischaemiás szívbetegség)

• keringési elégtelenség

A szív vizsgálómódszerei I.

• anamnézis• fizikális vizsgálat• EKG, terheléses EKG, EKG-Holter

monitorizálás• mellkas rtg• vérnyomásmérő, vérnyomás-Holter

monitorizálás• laboratóriumi tesztek

A szív vizsgálómódszerei II. Echocardiographia

• M-mód:– szívüregek átmérője– falvastagság, falmozgások– billentyűk alakja, mozgása– pericardialis folyadék

• 2D-mód:– strukturális elváltozások mozgás közben

• Doppler (M-módú, 2D és színkódolt):– stenosisban a nyomásgradiens nagysága– insuffitientiában a regurgitatio foka

• Transoesophagealis

Szívfelvétel

• keménysugár technika, 2 m fókusz-film távolság,

• bárium: a nyelőcsőhöz fekvő bal pitvart és az aorta szomszédos részeit rajzolja ki

• nagyerek és a kisvérkör állapota• kisvérkörben uralkodó nyomásviszonyok• a szívizom megbetegedésére vagy a

billentyűhibákra csak következtetni lehet

Átvilágítás

• felvétel kiegészítése• szív tónusa • kontrakciók mélysége, ritmusa• tüdőerek pulzációja• meszesedések:

– intra- vagy pericardialis– koszorúér– billentyű

CT• Multislice CT: gyors adatgyűjtés• EKG kapuzás• natív:

– kis coronaria meszesedések• kontrasztos (időzített):

– szívizomzat, szívüregek, – bennük lévő képletek, fali thrombusok, daganatok

• térbeli rekonstrukció– bonyolultabb szívhibák– nagyér-elváltozások

• CT-coronarográfia (~angiográfia)– meszes és lágy plaque-ok elkülönítése

(thrombosis kockázata)– plakk analízis

MRI• morfológiai és funkcionális vizsgálat• bármely vetületben ill. 3D-ben• Vektor cardiogram (~EKG-) és légzés-kapuzás• gyors szekvenciák • az áramló vér kontrasztanyag nélkül vagy ka adásával

ábrázolható• szívizomzat:

– szívüregek vértartalma, ill. az erős jelet adó epicardialis zsír rajzolja ki

– vizsgálható: falvastagság, gócos elváltozások, hypokinetikus területek

• áramlásérzékeny módszer:– mérhető: szűkület mögötti torlósugár és turbulencia,

véráramlás sebessége, szűkület súlyossága, az erek átjárhatósága

• cine-MR: folyamatos mozgókép-felvétel– kamrafunkció, keringési viszonyok

Coronalis és axialis sík

Bal kamra

Billentyűk

A szív vizsgálómódszerei III.

• Foetalis echocardiographia– magzati cardiovascularis rendellenességek:

arrhytmia, strukturális rendellenességek• Nukleáris medicina:

– nyugalmi és terheléses SPECT (perfúziós szívizom scintigraphia)

– PET• szívkatéterezés (PCI)

– diagnosztikus: saturatio, nyomásmérés, coronarographia, cardiographia, biopsia, IVUS, elektrofiziológiai vizsg.

– terápiás: PTCA, stentelés, embolisatio, RF ablatio

Szívelégtelenség

• definíció:

– a szervezet számára szükséges perctérfogatot a szív képtelen normális végdiasztolés nyomás mellett elérni

– kamrai működészavar mellett fellépő csökkent fizikai terhelhetőség (WHO)

Szívelégtelenség

• szívműködést meghatározza:– előterhelés (preload): töltőnyomás =

vénás beáramlás– utóterhelés (afterload): perifériás

ellenállás = artériás vérnyomás– kontraktilitás– szívfrekvencia

• lényege: – előrefelé elégtelenség – hátrafelé pangás

Szívelégtelenség típusai

• jobb szívfél elégtelenség– kisvérkör: tüdőbe nem jut elég vér– nagyvérkör: testszerte ödéma (pangásos máj,

lép, alsó végtag)• bal szívfél elégtelenség

– nagyvérkörbe nem jut elég vér– kisvérköri pangás: tüdőödéma

• globális szívelégtelenség– generalizált ödéma– kisvérköri pangás

Szívelégtelenség lefolyása

• akut– pumpafunkció károsodása

• AMI, hypertoniás krízis, myocarditis– akutan kialakuló shunt-vitium

• AMI miatti septumdefektus• billentyűelégtelenség papillaris izom szakadás miatt

(AMI vagy endocarditis)– kamratelődés gátlása

• pericardialis tamponád

• krónikus– kompenzált– dekompenzált

Szívelégtelenség jelei: mellkasröntgen

• bal szívfél elégt. – pulmonalis pangás– interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak– hilus: vastag, pangó erek, kiszélesedett vénák– alveolaris tüdőödéma: tejüvegszerű homály– pleurális folyadék

• jobb szívfél elégt. – nagyvérköri pangás– v. azygos kiszélesedése– v. cava superior és jobb pitvar kiszélesedése

Szívmegnagyobbodás röntgen jelei

• nyomásterhelés → koncentrikus hipertrófia (későn látszik)

• volumenterhelés → excentrikus hipertrófia (korán látszik)

• globális szívmegnagyobbodás: – szív-mellkas arány (>0,5)

• bal kamra megnagyobbodás:– szívcsúcs balra tolódik és ferde tompaszöget zár

be a bal rekeszféllel; beszűkül a szív mögötti terület

• jobb kamra megnagyobbodás– szívcsúcs megemelkedik, a rekesz és a bal

szívszél által bezárt szög hegyes marad; a szív előtti terület beszűkül

Cor bovium

Kisvérköri pangás

Fejlődési rendellenességek- congenitalis vitiumok

• multifaktoriális eredet– genetikai faktorok

• 21-es triszómia (Down-szindróma)• Turner-szindróma (X0)

– exogén faktorok – embriogenezis 4-6. hete

• vírusfertőzés (rubeola)• kémiai anyagok (alkohol,

immunszuppresszívumok, thalidomid)• ionizáló sugárzás• oxigénhiány

Magzati keringés

Újszülött keringése

Congenitális vitiumok

• kamrai septumdefektus 30%• pitvari septumdefektus 10%• ductus Botalli persistens 10%• coarctatio aortae 7%• pulmonalis stenosis 7%• aortastenosis 6%• Fallot-tetralogia 6%• nagyér transpositio 4%

Cyanosis

• a vér kórosan magas CO2 tartalma– a bőr (főként az ajkak) szürkés-szederjes

elszíneződését okozza

• acyanoticus vitiumok:– a kis- és nagyvérkör nem közlekedik egymással– a tüdő vérátáramlása normális, és elegendő

oxigént biztosít a szervezetnek– a beteg bőrszíne egészséges

• cyanoticus vitiumok:– a szisztémás keringésbe shuntön keresztül vénás

vér keveredik– születéstől kezdve cyanosis

CV csoportosítása • Shunt nélküli szívhibák 25%

– aortastenosis – pulmonalis stenosis– coarctatio aortae

• Bal-jobb shunttel járó szívhibák 55%– pitvari és kamrai septumdefektus– ductus Botalli persistens

• Jobb-bal shunttel járó szívhibák 20%– Fallot-tetralogia (csökkent tüdőperfúzió)– Teljes nagyér transzpozíció (fokozott tüdőperfúzió)

Valvularis aortastenosis (AoS)

• bicuspidalis aorta billentyű – csak két tasakból áll

• a szájadék beszűkül a vér feltorlódik

• nyomásterhelés miatt BK hypertrophia

• szűkület mögötti turbulens áramlás felszálló aorta poststenoticus tágulata

• aorta billentyű korai elmeszesedése

Pulmonalis valvularis stenosis (PS)

• pulmonalis billentyű szűkülete• nyomásterhelés miatt JK hipertrófia• mellkas rtg:

– lekerekített, megemelt szívcsúcs– poststenoticus tágulat csak a bal a.

pulmonalis főágon– hilusok asszimetriája– tüdő vascularisatioja csökkent

Coarctatio aortae (CoA, aortaisthmus stenosis)

• aorta szűkülete – praeductalis (infantilis forma): a ductus arteriosus Botalli

nyitott– postductalis (felnőttkori forma): a ductus zárt

• felső végtag: meleg, jó pulzus, hipertónia• alsó végtag: hideg, gyenge pulzus, hipotónia• intercostalis artériákon kollaterális keringés

alakulhat ki: bordákon benyomat (usuratio)• mrtg: 3-as jel – behúzódás az aortán a stenosis

magasságában• kezelés: ballonos tágítás vagy a szűkült rész

rezekciója

Bal-jobb shunttel járó (acyanoticus) vitiumok

• bal szívfélből a jobb szívfélbe áramló vér• jobb pitvar volumenterhelése nő• kisvérkör volumenterhelése nő• pulmonalis arteriolák vasoconstrictioja• pulmonalis hypertonia • jobb kamra hypertrophia• pulmonalis sclerosis (irreverzibilis pulm.

ht.)• Eisenmenger-syndroma: a fokozódó JK

hypertrophia miatt a shunt megfordul (irreverzibilissé válik) és centrális cyanosis alakul ki

Bal-jobb shunt röntgenjelei

• fokozott pulmonalis perfúzió– prominens pulmonalis ív– tüdő vascularisatioja fokozódik– átvilágításkor „táncoló” hiluserek

• pulmonalis hypertrophia– pulmonalis artériák kalibercsökkenése a

hilustól a periféria felé• jobb kamra hypertrophia

– PA képen: lekerekített szívcsúcs– oldalfelvételen: retrosternalis tér kitöltött

Pitvari septumdefektus (ASD)

• tüdő fokozott vascularisatioja• jobb kamra hypertrophia (jobb pitvar

nem tágult)• pulmonalis hypertonia lassan alakul

ki• kezelés: katéteres zárás ernyővel,

műtét

Kamrai septumdefektus (VSD)

• septum membranosus vagy muscularis részén

• minél nagyobb méretű, annál nagyobb a b-j shunt és a kisvérköri nyomás

• jobb kamra hypertrophia, golyó alakú szív• keskeny aorta• pulmonalis hypertonia• műtéti kezelés:

– palliatív: a. pulmonalis szűkítése– korrekciós: VSD zárása

Ductus Botalli persistens(PDA)

• ductus arteriosus (Botallo-vezeték) a megszületés után 24 órán belül nem záródik

• ha egyéb vitiummal szövődik, lehet kompenzáló

• koraszülöttekben, érett újszülöttekben• tág pulmonalis erek• BP és BK terhelése fokozódik, hipertrófia• aortás szívkonfiguráció, kiszélesedett

aortagomb• kezelés: gyógyszeres, katéteres embolisatio,

műtét

Jobb-bal shunttel járó (cianotikus) vitiumok

• a vénás és az artériás vér keveredik• kisvérköri perfúzió csökkent vagy fokozott• centrális cianozis• hypoxaemia következményei

– polyglobulia – thrombosis hajlam nő– fáradékonyság, fejlődési elmaradottság– syncope– dobverőujj, óraüvegköröm

Fallot-tetralógia (TOF)• 1. pulmonalis stenosis, 2. VSD, 3. jobbra

helyezett (lovagló) aorta, 4. JK hypertrophia• cyanosis fokozatosan alakul ki• a. pulmonalis hypoplasiás (pulmonalis ív

hiányzik)• tüdő vascularisatioja csökkent (világos

tüdőmezők)• JK hypertrophia - szívcsúcs megemelt és

lekerekített (hollandi facipő vagy csizma forma), tág lovagló aorta

• gugolás csökkenti a légszomjat• cyanoticus roham: az a. pulmonalis teljes

elzáródása• kezelés: műtét (1 vagy 2 lépésben)

1. pulmonalis stenosis2. VSD3. jobbra helyezett

(lovagló) aorta4. JK hypertrophia

Teljes nagyér transzpozíció(TGA)

• az aorta és az a. pulmonalis eredése felcserélődik• két elkülönült vérkör• az életbenmaradáshoz VSD, ASD vagy PDA kell• születéstől cyanosis• tüdővascularisatió fokozott vagy csökkent• jobb kamra hypertrophia• szív ovális alakú (fekvő tojás)• kezelés:

– palliatív: ductus arteriosus nyitva tartása, atrio-septostomia

– korrekciós: erek visszaszájaztatása

Szerzett vitiumok (szerzett billentyűhibák)

• leggyakoribb okok:– rheumás endocarditis– bakteriális endocarditis

• típusok:– insuffitientia (elégtelenség):

volumenterhelés (ingázó térfogat) – jó prognózis

– stenosis (szűkület): nyomásterhelés – rossz prognózis

Mitralis vitiumok:Mitralis stenosis

• kéthegyű billentyű szűkülete• bal pitvar nyomásterhelése• pulmonalis pangás/hypertonia• jobb szívfél nyomásterhelése• jobb szívfél hypertrophiája• tricuspidalis insuffitientia• nagyvérköri pangás

Mitralis stenosis következményei

• bal pitvari nyomásemelkedés:– pitvarfibrillatio – thrombusképződés és embolizáció

veszélye

• pulmonalis pangás/hypertonia:– nehézlégzés– éjszakai köhögés

• jobb szívfél elégtelenség:– nagyvérköri vénás nyomás emelkedik– oedema (máj, vese, alsó végtag)

• csökkent perctérfogat:– korlátozott terhelhetőség– perifériás cyanosis

Mitralis stenosisröntgenjelei

mitrális szívkonfiguráció: tojás alak– bal pitvar megnagyobbodása

• jobb szívhatár kettős kontúrú• bal szívhatár kiegyenesedik• retrocardiumot kitölti - nyelőcső ívelt benyomata

– jobb szívfél hipertrófiája: • szívtengely jobbra csavarodik• elülső mediastinum (retrosternalis tér) beszűkül

• pulmonális hypertonia (artériás):• a. pulmonalis előredomborodik, kitágul• centroperifériás discrepantia

• pulmonalis pangás jelei (vénás):– apicobasalis discrepantia– tágult tüdővénák a hilusban– interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak– tüdőödéma: tejüvegszerű homály

Mitralis vitiumok:Mitralis insuffitientia

• kéthegyű billentyű zárási elégtelensége• szisztolés regurgitáció a bal pitvarba• pitvar és kamra volumenterhelése• bal pitvar dilatációja és a bal kamra

hypertrophiája

• chronicus: enyhe és késői tünetek– endocarditis

• acut: hirtelen balszívfél elégtelenség– papillaris izomszakadás

Mitralis insuffitientiaröntgenjelei

• Bal pitvar és bal kamra megnagyobbodása– mitrális konfiguráció, elsimult szívöböl (a.

pulmonalis és BP fülcse)– hátsó mediastinum beszűkül

• pulmonális pangás– kiszélesedett tüdővénák a hilusokban– Kerley B-vonalak– tejüvegszerű homály

Aortavitiumok:Aortastenosis

• aorta billentyűszájadéka összeszűkül• kiáramlási akadály• bal kamra nyomásterhelése• nő a végdiasztolés töltőnyomás• koszorúér insuffitientia

– nyomásterhelés miatt nagyobb O2 szükséglet– csökkent koszorúér átáramlás– hypertrophysált izomzat miatt nagyobb O2

diffúziós távolság

Aortastenosis következményei

• sápadtság, fáradékonyság• alacsony vérnyomás• szédülés, syncope• terhelési dyspnoe• angina pectoris

Aortastenosisröntgenjelei

• aortás konfiguráció– bal kamra hypertrophia– lekerekített

• hátrafelé túlér a nyelőcső vonalán

– szívöböl (a. pulmonalis és BP fülcse íve) kimélyült

• aorta ascendens poststenoticus tágulata• meszes aortabillentyűk

Aortavitiumok:Aortainsuffitientia

• ingázó vérvolumen miatt megemelkedett pulzustérfogat

• bal kamrai volumenterhelés• excentrikus hypertrophia és bal

kamra dilatáció

Aortainsuffitientiaröntgenjelei:

• Mitrális szívkonfiguráció

• Aortás szívkonfiguráció:– nagy, balra helyezett BK– elongált, dilatált aorta ascendens– pulzáló BK és aorta– prominens aortagomb– „cipő” alakú szív

Kombinált vitiumok

• egyidejűleg több billentyű megbetegedése– mitralis vitium → jobb szívfél dilatatioja

→ tricuspidalis insuffitientia– aorta regurgitatio → BK tágulat → relatív

mitralis insuffitientia

• egy billentyű egyidejű stenosisa + insuffitientiája

Ischaemiás szívbetegség (ISZB) = koszorúér betegség

• koszorúerek atherosclerosisa• áramláscsökkenés• koszorúér elégtelenség (O2 igény és

kínálat közötti aránytalanság)• myocardiális ischaemia

– látens (aszimtomatikus): néma ischaemia

– manifeszt (szimptómás)

Manifeszt ISZB

• angina pectoris (AP)– reverzibilis szívizom ischaemia okozta fájdalom– stabil, instabil

• szívinfarctus (MI)– ischaemiás szívizom nekrózis

• ischaemiás balszívfél-elégtelenség• szívritmuszavarok• hirtelen szívhalál

Atherosclerosis rizikófaktorai

• nem befolyásolható:– családi hajlam– életkor– férfi nem

• befolyásolható:– zsíranyagcsere-zavar (magas LDL koleszterin és

triglicerid szint, alacsony HDL koleszterin szint)– hypertonia– diabetes mellitus– metabolikus X-szindróma: elhízás, inzulinrezisztencia

hyperinzulinaemia– dohányzás– mozgáshiány

Pericardialis folyadékgyülem