1

INTERNA Klinika T: Choroby wewnętrzne – badanie podmiotowe i przedmiotowe 10.10.2007 Prof. Dr hab. Bogna Wierusz Wysocka 1. Choroby wewnętrzne

a) kardiologia b) pulmonologia c) gastroenterologia d) hematologia e) nefrologia f) diabetologia g) endokrynologia

2. Rozpoznanie choroby

a) wywiad – badanie podmiotowe (ok. 80%) b) badanie pacjenta – badanie przedmiotowe (ok. 10%) c) badania dodatkowe (ok. 10%)

3. Badanie podmiotowe - wywiad

a) co obejmuje? – kolejność wypytywania skargi główne – z jakim problemem pacjent do nas przyszedł? dolegliwości ze strony innych układów i narządów dotychczas przebyte choroby pobyty w szpitalach operacje przyjmowane leki wywiad rodzinny nałogi orientacja co do warunków socjo - ekonomicznych

b) od kogo można uzyskać informacje o pacjencie? od pacjenta od rodziny od świadków

Dolegliwości:

A. ze strony układu krążenia 1. bóle w klatce piersiowej

o neurologia międzyżebrowa (nasila się przy ruchach tułowia, ból ostry na niewielkim obszarze)

o zawał mięśnia sercowego o zapalenie osierdzia o zapalenie opłucnej (ostry ból, nasila się przy ruchach oddechowych) o zator tętnicy płucnej (często bez objawów lub podobne do zapalenia

opłucnej) o odma opłucnowa (powietrze w jamie opłucnej) o tętniak rozwarstwiający aorty o rak płuca

2

2. duszność o wysiłkowa o spoczynkowa o napadowa (np. w astmie) o przewlekła (np. w niewydolności krążenia, choroba obturacyjna płuc) o wdechowa o wydechowa o orthopnoe (przyjmowanie pozycji siedzącej z podparciem rąk) o inne

w jakich jednostkach chorobowych? astma oskrzelowa POCHP niewydolność krążenia odma opłucnowa zator tętnicy płucnej zamknięcie dróg oddechowych pochodzenia mózgowego zaburzenia metaboliczne (głównie kwasica metaboliczna – oddech

Kussmaula) zaburzenia emocjonalne (np. stres)

3. łatwe męczenie o schorzenia układu oddechowego o schorzenia układu krążenia o inne

4. obrzęki – pochodzenie: o nerkowe (retencja płynów, hipoalbuminemia) – szczególnie obrzęknięta

twarz, dłonie o sercowe – dolne partie ciała o wątrobowe – okolice brzucha (wodobrzusze) o alergiczne – mogą występować wszędzie

5. kołatania serca = odczuwanie bicia serca stałe napadowe

o migotanie przedsionków (szybkie niemiarowe bicie serca) o częstoskurcze komorowe i nadkomorowe (szybkie miarowe bicie serca) o dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe o nadczynność tarczycy o zaburzenia elektrolitowe o niedokrwienie mięśnia sercowego

6. zasłabnięcia

B. ze strony układu oddechowego 1. duszność 2. kaszel

o suchy (choroby główne płuc) / wilgotny (typowo w zapaleniu oskrzeli, tchawicy, końcowa faza zapalenia płuc)

o napadowy (np. w astmie, schorzenia wirusowe) / przewlekły (najczęstsza u palaczy; gruźlica płuc)

o pora dnia o plwocina – charakter (wygląd, konsystencja); krwioplucie

3

3. plwocina 4. chrypka 5. krwawienie z nosa

o nadciśnienie tętnicze o schorzenie hematologiczne (zaburzenia krzepliwości krwi) o schorzenie laryngologiczne (np. osłabienie naczyń w obrębie nosa)

6. krwioplucie o zator tętnicy płucnej o nowotwór płuc o niewydolność krążenia o zapalenie płuc o gruźlica

7. bóle w klatce piersiowej

C. ze strony układu pokarmowego 1. bóle brzucha (m.in. „ostry brzuch” - brzuch boli na całej powierzchni, jest

twardy, tzw. „deskowato twardy” - świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej)

2. nudności, wymioty 3. zgaga 4. trudności w połykaniu 5. biegunki / zaparcia 6. smoliste stolce, krew w stolcu 7. żółtaczka

D. ze strony układu moczowego

1. bezmocz (anuria) / oliguria (skąpomocz) / wielomocz (poliuria) 2. dysuria 3. bóle w okolicy lędźwiowej 4. krwiomocz

E. ze strony układu nerwowego

1. zaburzenia świadomości 2. zaburzenia równowagi 3. bóle głowy 4. zawroty głowy 5. drgawki 6. niedowłady 7. osłabienie siły mięśniowej

4. Badanie przedmiotowe

CZĘŚĆ OGÓLNA a) stan świadomości b) stan odżywienia, ułożenie, temp. ciała, RR, masa ciała

ocena skóry i błon śluzowych cechy odwodnienia? sinica, żółtaczka? anemia? obrzęki, żylaki owłosienie

c) węzły chłonne

4

Ciśnienie tętnicze (RR)

o metoda palpacyjna (Riva Rocciego = RR) o metoda osłuchowa (Korotkowa) o szerokość mankietu: 10 – 15 cm, dzieci 8 cm o mankiet: 2 cm powyżej dołu łokciowego

Masa ciała – wskaźniki WHR i BMI

o WHR – talia / biodra otyłość wisceralna (typ jabłko) – WHR ≥ 0,8 u kobiet, u mężczyzn ≥ 1

o BMI – body mass index = masa ciała (kg) / wzrost (m2) norma: 20 – 25 nadwaga: 25 – 30 otyłość: > 30

Sinica – powyżej 5 g / dl zredukowanej hemoglobiny

o centralna – niedostateczne wysycenie krwi tętniczej tlenem (zaburzenia wentylacji i dyfuzji płuc, sinicze wady serca) – sine wargi i język

o obwodowa – nadmierne odtlenowanie krwi na poziomie tkanek – zwolnienie odpływu krwi z tkanek (NZK, wstrząs, zakrzepica, niewydolność krążenia)

Badanie węzłów chłonnych

o co sprawdzamy? wielkość spoistość tkliwość stosunek do podłoża

o etiologia choroba infekcyjna (zakażenie, zapalenie) choroby rozrostowe przerzuty nowotworowe odczynowe powiększenie węzłów chłonnych

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

a) głowa i szyja oczy (źrenice, kształt, rozstawienie, badanie pola widzenia) jama ustna (stan uzębienia, kolor i wilgotność śluzówek, język) szyja (tarczyca, żyły szyjne, węzły chłonne)

Powiększenie węzłów chłonnych

bolesne niebolesne (pakiety, spoiste)

zapalenie proces nowotworowy

5

b) klatka piersiowa kształt (np. lejkowata, beczkowata, kurza) liczba oddechów / min., głębokość oddechów badanie palpacyjne sutków i węzłów chłonnych badanie płuc (drżenie głosowe, opukiwanie, osłuchiwanie)

osłuchiwanie płuc o szmer pęcherzykowy prawidłowy (oskrzelowy też jest prawidłowy) o szmery oddechowe dodatkowe (patologiczne)

świsty i furczenia − astma oskrzelowa − ciało obce w oskrzelu − zapalenie płuc − obrzęk płuc

trzeszczenie − zapalenie płuc − niewydolność krążenia

szmer tarcia opłucnej – zapalenie opłucnej o brak szmeru oddechowego

płyn w jamie opłucnej odma rozedma płuc

typy zaburzeń oddychania: o tachypnoe, bradypnoe, hyperpnoe (↑ częstości i głębokości oddechów),

apnoe o oddech Cheyne’a – Stokesa – oddychanie nieregularne po przerwie w

oddychaniu oddechy wolne i płytkie, nastepnie częste i głębokie, nastepnie znów zanik oddychania → objaw przedzgonowy, guzy mózgu, zapalenie opon mózgowych, ciężkie zatrucia

o oddech Kussmaula – głębokie i szybkie oddychanie → kwasica cukrzycowa, ciężka niewydolność nerek

o oddech Biota – szybkie i płytkie oddychanie, przerywane pauzą 10 – 30 sek. → zapalenie opon mózgowych, wylewy do mózgu

o jednostronne zmniejszenie ruchów klatki piersiowej → zapalenie płuc, odma opłucnowa

serce / układ krążenia o tętno

częstość miarowość wypełnienie – zależy od amplitudy tętna

− duże (niedomykalność zastawki aortalnej, nadciśnienie tętnicze) − małe (omdlenie) − nitkowate (wstrząs)

napięcie − twarde − miękkie

o RR

6

o badanie serca

ocena uderzenia koniuszkowego (wyczuwalne pod opuszką palca w V międzyżebrzu nieco przyśrodkowo od linii środkowo - obojczykowej)

granice stłumienia (bezwzględnego) osłuchowo

− częstość: bradykardia / tachykardia − miarowość − tony serca − szmery: skurczowe / rozkurczowe; szmer tarcia osierdzia

c) brzuch oglądanie (wysklepienie, rysunek żylny, blizny, przepukliny) badanie palpacyjne

o rozpocząć od rejonu niebolesnego o bolesność uciskowa? opory? o objawy otrzewnowe o ocena wątroby, śledziony, nerek o objaw Chełmońskiego – ból przy wstrząsaniu wątroby → dodatni przy

chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie wrzodowej objaw Goldflama - uderzamy w płasko ułożoną dłoń nad nerką, ból sugeruje stan zapalny nerki

opukiwanie (np. brzeg wątroby, śledziona) osłuchiwanie (cisza, tony metaliczne, wzmożona perystaltyka) badanie per rectum

d) kończyny, stawy, układ mięśniowy układ żylny – poszerzenie żył szyjnych w niewydolności prawokomorowej żylaki kończyn dolnych zapalenie żył kończyn dolnych

ręce palce pałeczkowate i paznokcie w kształcie szkiełek zegarkowych →

przewlekłe niedotlenienie rumień dłoni (choroby wątroby) przykurcze Dupuytrena - schorzenie tkanki łącznej, które prowadzi do

skrócenia i pogrubienia struktury rozcięgna dłoniowego, a w efekcie – do deformacji zgięciowej palców

drżenie (choroba Parkinsona, hipoglikemia, udar, nadczynność tarczycy – drobnofaliste, marskość wątroby – grubofaliste)

obrzęki e) skrócone badanie neurologiczne

przyczyny zaburzeń świadomości o mózgowe (guzy, infekcje, krwotoki, urazy, padaczka) o krążeniowe o metabolityczne (cukrzycowe, wątrobowe, nerkowe) - kwasice o oddechowe o zatrucia o psychiatryczne

7

rodzaje zaburzeń świadomości o nagłe (NZK – nagłe zatrzymanie krążenia) o przemijające (padaczka, omdlenia, zespół MAS – zwężenie tętnic

szyjnych → niedotlenienie, hipoglikemia, leki) o długotrwałe (zatrucia i przyczyny metaboliczne)

ocena głębokości zaburzeń świadomości o zamroczenie – utrudniony kontakt, reakcja na proste polecenia o stan senności i stuporu – reakcja na głos, ból, brak wykonywania poleceń o płytka śpiączka – reakcja na ból, brak odruchu rzęskowego, słaba reakcja

na światło o głęboka śpiączka – brak reakcji na ból i innych odruchów, zaburzenia

oddychania T: Kardiologia 11.10.2007 1. Niewydolność serca (NS) – stan, w którym następuje upośledzenie funkcji serca jako

pompy, powodujące zmniejszenie przepływu krwi w tkankach, nie pokrywające ich potrzeb metabolicznych.

a) epidemiologia ⅔ przypadków to CHNS 6 – 10 % to osoby po 65 r.ż. wśród chorych leczonych w szpitalu z powodu NS ok. 80% ma ponad 65 lat

b) etiologia CHNS nadciśnienie tętnicze wady serca (głównie wady zastawek serca)

wady serca nabyte – zastawkowe: o przyczyny

gorączka reumatyczna (rzadko) – u dzieci występują bolące stawy + gorączka, które później skutkuje uszkodzenie serca

niedokrwienie (mięśnie zastawek są nieelastyczne – zastawki w pozycji zamkniętej odginają się)

infekcje choroby degeneracyjne

o wady stenoza (zwężenie) niedomykalność wady mieszane

kardiomiopatie zaburzenia rytmu (może być przy ostrej NS) zaciskające zapalnie osierdzia (rzadkie; osierdzie staje się sztywne – trudna

kurczliwość) tamponada serca (może być przy ostrej NS)

8

zapalenie mięśnia sercowego c) klasyfikacja NS

stary podział o ostra / przewlekła o lewokomorowa / prawokomorowa (która bardziej uszkodzona?) o skurczowa (częściej) / rozkurczowa (co jest zanurzone? skurcz czy

rozkurcz?) klasyfikacja NYHA

klasa charakterystyka I CHS bez ograniczenia aktywności fizycznej II CHS powoduje niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej III CHS powoduje ograniczenie aktywności fizycznej IV CHS przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje

dyskomfort, objawy także w spoczynku

nowa klasyfikacja NS – AHA / ACC – 2001

stadium charakterystyka A duże ryzyko NS, ale bez ograniczonej CHS i bez objawów NS B ograniczona CHS, ale bez objawów NS C ograniczona CHS z obecnymi lub stwierdzonymi i w

przeszłości objawami NS D oporna na leczenie NS wymagająca szczególnych interwencji

d) diagnostyka

badanie podmiotowe badanie przedmiotowe badania dodatkowe

o badania laboratoryjne (gosp. wodno – elektrolitowa, równowaga kwasowo – zasadowa, kreatynina)

o EKG i EKG wysiłkowe o badanie radiologiczne (RTG klatki piersiowej) o echo serca o badanie hemodynamiczne (pomiary ciśnień, koronarografia) o MNR (rezonans magnetyczny) / CT (tomografia komputerowa)

e) objawy duszność wysiłkowa, napadowa nocna, orthopnoe zmęczenie, zmniejszenie tolerancji wysiłku obrzęki kończyn dolnych powiększenie obwodu brzucha incydenty zatorowe (skrzepliny) poszerzenie żył szyjnych

9

f) obraz kliniczny NS

objawy niewydolności

lewokomorowej objawy niewydolności

prawokomorowej duszność obrzęki ułożeniowe othopnoe anasarca (masywny obrzęk nóg) kaszel nadmierne wypełnienie żył szyjnych wilgotne rzężenia w podstawy płuc powiększona wątroba tachykardia objaw wątrobowo – szyjny (nacisk na

powiększoną wątrobę – widoczne wypełnienie żył szyjnych

zaburzenia rytmu nykturia rytm cwałowy płyn w jamach opłucnowych

g) leczenie – może być przyczynowe (koronaroplastyka, bajpasy) lub objawowe (leki

moczopędne) niefarmakologiczne

o edukacja chorych: ograniczenie podaży sodu i wody, kontrola masy ciała o aktywność fizyczna

farmakologiczne – leki moczopędne specjalistyczne procedury inwazyjne

o PTCA lub CABG o korekcja wad zastawkowych o mechaniczne wspomaganie krążenia o kardiowertery / defibrylatory o kwalifikacja do przeszczepu serca (wybrane przypadki) o w stanie terminalnym – opieka hospicyjna

Dysfunkcja skurczowa / rozkurczowa skurczowa

o zmniejszona EF o 62% badanych z frakcją < 35 r.ż. nie miało objawów klinicznych o rokowanie z niską EF bez objawów klinicznych – złe!

rozkurczowa o objawy niewydolności podczas wysiłku i / lub w spoczynku przy

prawidłowym EF o cukrzyca z neuro – i nefropatią

Migotanie przedsionków najczęstsza arytmia, 3% ludzi > 60 r.ż. przyczyny

o choroba wieńcowa o wady serca o nadciśnienie tętnicze o nadczynność tarczycy o alkohol o zaburzenia elektrolitowe

10

czynność serca niemiarowa!!!; deficyt tętna, brak efektywnego skurczu serca objawy

o uczucie kołatania serca o duszność o omdlenie

ryzyko zatoru! 2. Choroba niedokrwienna serca (CHNS) – deficyt tlenowy będący następstwem

dysproporcji pomiędzy zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen a jego dostawą; inaczej – za mało tlenu w stosunku do potrzeb

a) etiologia blaszka miażdżycowa – zwęża naczynie i upośledza dostarczanie tlenu kurcz mięśnia wieńcowego inne przyczyny zapalne – zapalenia naczyń anomalie wrodzone, tętniaki tętnic wieńcowych materiał zatorowy

b) zapotrzebowanie na tlen zależy od: częstotliwości rytmu sercowego kurczliwości napięcia ściany serca RR rozwiniętego krążenia obocznego masy mięśnia sercowego

c) czynniki ryzyka wiek i płeć (mężczyźni > 40 r.ż., kobiety po menopauzie) cukrzyca nadciśnienie tętnicze otyłość wywiad rodzinny hiperlipidemia palenie papierosów

d) klinika typowa: dławica piersiowa charakterystyka bólu wieńcowego ból !!! o charakterze uciskowym (dławienia) zamostkowy promieniujący do lewego barku, ramienia, żuchwy uczucie duszności reakcja na NTG (nitrogliceryna rozszerza naczynia = dotlenienie) związek z wysiłkiem, stresem, po posiłku inne objawy

o nudności o poty o omdlenie o zmęczenie

e) odrębności przebiegu CHNS u chorych na cukrzycę nieme kliniczne postacie CHNS zespół wieńcowy zmiany miażdżycowe podnasierdziowych tętnic wieńcowych

11

duże i liczne przewężenia w 3 lub 3 tętnicach wieńcowych inaczej: może nie boleć dużo zwężeń w naczyniach zmiany rozsiane

f) rozpoznanie klinika EKG spoczynkowe EKG wysiłkowe 24h rejestracja zapisu EKG metodą Holtera echokardiografia (pokazuje kurczliwość) scyntygrafia (pokazuje które miejsca są lepiej ukrwione) koronarografia

g) CHNS – podział stabilna dławica piersiowa niestabilna dławica piersiowa zawał serca kardiomiopatia niedokrwienna zaburzenia rytmu nagły zgon sercowy

h) różnicowanie CHNS ostry zawał mięśnia sercowego zapalenie osierdzia zatorowość płucna skurcz przełyku, przepuklina rozworu przełykowego rozwarstwienie aorty zapalenie trzustki wrzód żołądka neuralgia międzyżebrowa stres

i) leczenie niefarmakologiczne

o dieta o wysiłek fizyczny o redukcja masy ciała

farmakologiczne o leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna) o beta – blokery (przedłuża życie; może dać bradykardię) o ACI inhibitory (na nadciśnienie tętnicze, zapobiega przebudowie mięśnia

sercowego) o statyny o azotany (do zredukowania bólu)

inwazyjne o PTCA + stenty (koronaroplastyka) o CABG (na otartym sercu)

3. Ostre zespoły wieńcowe dusznica bolesna niestabilna zawał mięśnia sercowego

12

a) podział z uniesieniem odcinka ST bez uniesienia odcinka ST

b) ostre zespoły wieńcowe klinika – objawy

o ból w klatce piersiowej pow. 30 min! o promieniujący o nie ustępuje po NTG o duszność – objawy niewydolności krążenia o obfite poty o zawroty głowy o niskie RR o zaburzenia rytmu o nietypowe objawy, np. bóle brzucha o bezobjawowe (np. jak w cukrzycy)

zmiany w zapisie EKG wskaźniki biochemiczne

4. Zawał serca

a) badania dodatkowe EKG – rozpoznanie, umiejscowienie, śledzenie ewolucji zawału badania biochemiczne, m.in. swoiste markery – troponina I i T (mioglobina)

b) powikłania zaburzenia rytmu i / lub przewodnictwa wstrząs kardiogenny ostra NLK (niewydolność lewej komory) ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej pęknięcie przegrody międzykomorowej pęknięcie ściany serca zespół pozawałowy Dresslera (jałowe zapalenie osierdzia, opłucnej) tętniak pozawałowy powikłania zakrzepowo – zatorowe nagła śmierć sercowa

c) leczenie – faza szpitalna lub przedszpitalna unieruchomienie chorego NTG (podjęzykowo, wziewnie) aspiryna leki p – bólowe (morfina) tlen beta – blokery rehabilitacja (już po 48 h)

d) objawy uboczne udar krwotoczny – ryzyko 1%, największe ryzyko – I dzień (krwotok

śródczaszkowy) przebyty udar krwotoczny + niedokrwienny przetoki tętniczo – żylne

13

nadciśnienie tętnicze wiek > 75 lat płeć żeńska hipotonia reakcje alergiczne

EKG P – krew dopłynęła do przedsionka QRS – pobudzenie do mięśniówki komór T – repolaryzacja rytm zatokowy – przed QRS jest załamek P rytm miarowy – taka sama odległość między zapisami dusznica Prinzmetala – skurcz mięśnia przytykający na chwilę naczynie – podobny zapis do zawału T: Pulmonologia 12.10.2007 1. Jakie objawy towarzyszą w chorobach pulmonologicznych?

a) duszność b) kaszel c) krwioplucie d) ból w klatce piersiowej e) inne: paznokcie w kształcie szkiełek od zegara, sinica

2. Badania diagnostyczne

a) RTG klatki piersiowej b) TK i NMR c) spirometria (ocena gazów oddechowych) d) bronchoskopia (badanie inwazyjne drzewa oskrzelowego) e) badanie laboratoryjne (gazometria)

3. Astma oskrzelowa – przewlekły stan zapalny dróg oddechowych; występuje napadowo,

całkowicie bądź częściowo odwracalna obturacja dróg oddechowych wywołana skurczem oskrzeli z powodu ich nadwrażliwości z towarzyszącą nadmierną sekrecją gęstej wydzieliny i obrzękiem ściany oskrzela

a) epidemiologia 5 – 10 % populacji zwiększa się zapadalność i stan ciężkości

b) objawy świszczący oddech duszność (okresowa; po wysiłku) uczucie ucisku w klatce piersiowej

14

napadowy kaszel w nocy i nad ranem objawy związane z rozlanym ograniczeniem przepływu powietrza,

przynajmniej częściowo badanie fizykalne – prawidłowe lub cechy obturacji oskrzeli spirometria

c) klasyfikacja etiologiczna astmy atopowa (zewnątrzpochodna) nieatopowa (wewnątrzpochodna)

atopia – genetycznie uwarunkowania predyspozycyjne do reakcji na pospolite alergeny wziewne przebiegającej z udziałem IgE

d) czynniki wywołujące zaostrzenia astmy alergeny infekcje wirusowe czynniki zawodowe wysiłek i hyperwentylacja niska waga urodzeniowa, dieta palenie tytoniu

e) leczenie zapobiegawcze – systematyczne leczenie, unikanie czynników wyzwalających edukacja chorego – stosowanie prawidłowych leków wziewnych

(monitorowanie własnego stanu) wczesne rozpoznawania zaostrzenia leki

o kortykosteroidy (wziewne i doustne) o długo – i krótkodziałające β2 mimetyki o leki antycholinergiczne o Teofilina o przedłużonym działaniu

4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) – częściowo odwracalne ograniczenie

przepływu w drogach oddechowych, ma charakter postępujący i jest związany z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły, gazy. prosty przewlekły nieżyt oskrzeli przewlekłe spastyczne zapalenie oskrzeli rozedma płuc – zniszczenie ścian pęcherzyków płucnych, są rozdęte i prowadzą do

zwężenia dróg oddechowych a) epidemiologia

20 % osób palących papierosy IV przyczyna zgonów na świecie

b) rozpoznanie spirometria testy odwracalności skurczu oskrzela RTG klatki piersiowej

c) przebieg – kaszel i odpluwanie przez większość dni w ciągu co najmniej 3 miesiące przez kolejne 2 lata

d) czynniki ryzyka czynne i bierne palenie zanieczyszczone powietrze czynniki zawodowe infekcje

15

czynniki genetyczne kobiety > 50 r.ż. palenie od kilkudziesięciu lat od wielu lat kaszel i skąpa plwocina nasilająca się duszność wysiłkowa częste infekcje dróg oddechowych

e) objawy sinica przyspieszenie i spłycony oddech wydech przez zwężone usta uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych wdechowe ustawienie klatki piersiowej poziome ustawienie żeber obniżenie ruchomości dolnych granic płuc odgłos opukowy bębenkowy

f) typy

A – różowy sapiący B – siny obrzęknięty dominuje rozedma płuc dominuje zapalenie oskrzeli prawidłowe zabarwienie skóry sinica centralna duża duszność niewielka duszność utrata masy ciała nadwaga hematokryt prawidłowy hematokryt nieprawidłowy hipoksemia

g) leczenie – w zależności od stopnia ciężkości!

zaprzestanie palenia – unikanie innych czynników terapie wziewne leki rozkurczające oskrzela: bronchodilatory, β2 mimetyki, antycholinergiczne pochodne aminofiliny i teofiliny kortykosteroidy wziewne i doustne antybiotykoterapia terapia tlenowa

5. Różnice między astmą a POCHP

Astma POCHP zapalenie zapalenie limfocyty T CD4 limfocyty T CD8 eozynofile makrofagi, neutrofile odwracalność zaburzeń przepływu powietrza

nieodwracalność zaburzeń przepływu powietrza

16

T: Endokrynologia 1. Guzy przysadki

a) hormon wzrostu – akromegalia b) ACTH – choroba Cushinga

2. Hormon wzrostu

a) nadmiar gigantyzm akromegalia – nadmiar hormonu wzrostu po zakończeniu wzrastania

o objawy powiększenie rysów twarzy (powiększona żuchwa, wyraźne guzy

czaszkowe) powiększenie dłoni i stóp powiększenie języka, rozejście się zębów („mowa kluskowata”) splanchomegalia – powiększenie narządów wewnętrznych bóle głowy, nadciśnienie tętnicze (napadowe) upośledzone widzenie – ograniczenie pola widzenia doskroniowo zespól cieśni nadgarstka – drętwienie i bóle ręki w zakresie

unerwienia nerwu pośrodkowego ↑ potliwości, nadmierne owłosienie ciała w 60 % upośledzona tolerancja węglowodanów wtórny brak miesiączki

o rozpoznanie ↑ GH – wykonać profil dobowy RTG czaszki KT głowy w celu sprawdzenia powiększenia siodła tureckiego

(obecność gruczolaka) o leczenie

farmakoterapia chirurgia radioterapia

b) niedobór - niskorosłość 3. Tarczyca

a) budowa gruczołu tarczowego makroskopowo

o płat prawy o płat lewy o węzina

mikroskopowo: budowa zrazikowa poniżej chrząstki tarczowatej

b) funkcje gruczołu tarczowego pobudza przemianę materii w organizmie pobudza wzrost i rozwój płodu warunkuje prawidłowy stan OUN (apatia / pobudzenie) zmniejszenie kurczliwości mięśni pobudza przemianę wapnia i fosforu hamuje syntezę glikogenu, niekiedy białek

17

uwrażliwienie serca na działanie adrenaliny i noradrenaliny (ryzyko tachykardii i migotania przedsionków w nadczynności)

c) badanie gruczołu tarczowego oglądanie – zniekształcenie symetrii szyi badanie palpacyjne – spoistość, guzki osłuchiwanie – szmer naczyniowy w nadczynności tarczycy RTG – objawy przesunięcia tarczycy USG – ocena strukturalna miąższu, stwierdzenie obecności guzków scyntygrafia

d) zaburzenia tarczycy

Niedoczynność (↑ TSH) Nadczynność (↓ TSH) pierwotna: wrodzona nabyta Choroba Gravesa - Basedova

wtórna (przysadkowa)

Wole – powiększenie tarczycy miąższowe guzkowe

e) nadczynność tarczycy ↓↓ TSH ↑↑T3 i T4 etiologia

o pochodzenie autoimmunologiczne (przeciwciała przeciw receptorom TSH) – choroba Gravesa – Basedova; może przebiegać: z wolem miąższowym z wolem guzkowym bez wola w 40 % przebiega z wytrzeszczem

o autonomiczne wole wieloguzkowe o nadczynny gruczolak autonomiczny o jatrogenna

objawy o triada Basedowa: wole, wytrzeszcz, tachykardia o wole, często z charakterystycznym szmerem naczyniowym o wytrzeszcz i obrzęk przedgoleniowy (mogą wystąpić też jako

samodzielne choroby) o niepokój, pobudzenie, drżenie rąk, bezsenność o tachykardia, dodatkowe skurcze, migotanie przedsionków o skóra: ciepła, wilgotna, delikatna o nietolerancja ciepła: ↑ potliwości, stany podgorączkowe o ↓ masy ciała, hiperglikemia (↑ poziomu przemiany materii) o biegunki o miopatia: osłabienie siły mięśni

diagnostyka – badanie fizykalne o wole miąższowe o wilgotne ciepłe, dłonie o aksamitna skóra

18

o tachykardia o zaburzenia rytmu o drżenia drobnofaliste o ↑ RR z duża amplitudą ciśnień

leczenie o tyreostatyki – hamowanie syntezy T3 i T4 (Metizol, Propycil) o β blokery o w trakcie terapii kontrola:

morfologii holestazy

o chirurgia – wskazania niepowodzenie farmakoterapii duże wole objawy uciskowe przed zapobieganiem należy osiągnąć stan eutyreozy!

o radiojodoterapia po wstępnej ocenie radiojodochwytności tarczycy nawrót nadczynności po strumektomii

f) niedoczynność tarczycy ↑↑ TSH ↓↓T3 i T4 wrodzona

o etiologia agenezja tarczycy, zaburzenia rozwoju tarczycy zapalenie tarczycy jatrogenna niedobór jodu rzadko wtórna z powodu niedoboru TSH

o objawy, np. przedłużona żółtaczka noworodków niechęć

nabyta o etiologia

autoimmunologiczna (choroba Hashimoto) patogenna (np. po lekach, radiojodoterapii)

o klinika przyrost masy ciała uczucie zimna męczenie spowolnienie zaparcia zaburzenia miesiączkowania sucha skóra objaw „brudnych łokci i kolan” obrzęk śluzakowaty szorstki, niski głos bradykardia niewydolność krążenia łamliwe, kruche włosy spowolnienie, apatia, senność

o leczenie – preparaty lewotyroksyny (T4) – najlepiej na czczo

19

g) inne choroby tarczycy rak tarczycy zapalenie tarczycy

4. Nadnercza

a) warstwy kłębkowata – aldosteron pasmowata – kortyzol, kortykosteron siateczkowata - androgeny

b) glikokortykosteroidy ↑ poziom glukozy gosp. tłuszczowa – hiperlipidemia, ↑ lioliza nasilenie osteoporozy działanie przeciwalergiczne, immunosupresyjne, ↑ skłonność do zakażeń ↑ liczby erytrocytów i płytek krwi - ↑ ryzyko zakrzepów niewielkie działanie moczopędne

c) nadczynność nadnerczy – zespół Cushinga egzogenna – długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów endogenna etiologia

o gruczolak lub rak o jatrogenny o zespół paranowotworów

klinika o osłabienie o apatia o rozdrażnienie o otyłość (tułów, twarz, kark) o skóra czerwona, skłonna do trądziku o ciemnoczerwone rozstępy skórne o hirsutyzm o ↑ RR o obrzęki o osteoporoza o zaburzenia gosp. węglowodanowej o twarz „księżyc w pełni” o szczupłe kończyny o hipercholesterolemia o osłabienie siły mięśniowej

rozpoznanie o klinika o wzrost stężenia kortyzolu w surowicy o ↑ wydalania kortykosteroidów z moczem

leczenie o farmakologiczne – Ketokonazol, Aminoglutetymid o zabiegowe

usunięcie nadnerczy usunięcie przysadki mózgowej (ośrodkowy zespół Cushinga)

20

d) niedoczynność nadnerczy – choroba Addisona autoimmunologia hiperaldosteronizm pierwotny

o etiologia gruczolak przerost rzadko rak

o objawy osłabienie mięśni parestezje tężyczka poliuria, polidypsja (nadmierne picie) ↑ RR zaburzenia gosp. węglowodanowej zasadowica metaboliczna hipokaliemia

pheochromocytoma (guz) – objawy o napadowe bóle głowy o kołatanie serca o bóle brzucha o ↑ RR stałe lub w czasie napadu o chudnięcie o ↑ glikemii

T: Hematologia 1. Badania krwi

a) morfologia (na czczo) b) rozmaz (płytki) c) retikulocyty d) Fe e) TIBC (zdolność magazynowania żelaza) f) badanie szpiku

2. Niedokrwistość – zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, hemoglobiny i / lub

hematokrytu przy prawidłowej objętości krwi. podział może być ze względu na MCV i MCH lub ze względu na przyczynę

a) klinika osłabienie kołatanie serca duszność bladość krążenie hiperkinetyczne

b) diagnostyka morfologia rozmaz krwi obwodowej retikulocyty

21

OB kreatynina bilirubina IDH Fe + TIBC krew utajona w stolcu gastroskopia mielogram (oglądanie szpiku)

c) etiologia hemolityczna pokrwotoczna w mocznicy w niedoczynności tarczycy niewydolność szpiku

d) podział niedobarwliwa (obniżone MCH)

o z niedoboru żelaza niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna objawy

− zajady − zniszczone paznokcie − zapalenie błon śluzowych języka − osłabienie − duszność − męczliwość

o w przebiegu zapalenia, zakażeń normochromiczna (prawidłowe MCH) nadbarwliwa

o niedobór wit. B12 i kwasu foliowego niedokrwistość makrocytarna hiperchromiczna objawy

− żółtawe zabarwienie skóry − język wygładzony, czerwony

Niedokrwistość pochodzenia nerkowego – PNN normochromiczna normocytowa zmniejszona ilość retikulocytów (niedobór erytropoetyny)