karotİs arter stentleme hasta seÇİmİ

KAROTİS ARTER STENTLEMEHASTA SEÇİMİ

Dr Akif ŞİRİKÇİGAZİANTEP Ü. TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ AD

Karotis stentleme….

• Balon anjiplasti (1980…)• Self-eksp stentler; paslanmaz çelik ve nitinol

stentler…• Koruyucu filtre kullanımı• Multisentrik çalışmalar (2000)

Başlangıç; “yüksek risk faktörleri”A. Sistemik (Medikal) risk faktörleri

1. Kardiyak risk faktörleri; Aritmi, AP, KKY, kapak hast, MI öyk (6 ay)2. Sistemik risk faktörleri; KOAH, obezite, KC-Böb hast3. Periferal vasküler hast’lar; Karşı ICA’da darlık-okl. , periferik arter

hast4. Operasyon öyküsü (son 1 yılda geçirilmiş büyük op)

2. Anatomik risk faktörleri:

Kısa, kalın boyun, fikse boyun, yüksek yerleşimli karotid bifürkasyon, stenozun bulbustan 3 cm ve üzerine uzanması

3. Nörolojik risk faktörleri: Yeni geçirilmiş SVO, sık tekrarlayan TIA, genel serebral iskemi

Zamanla…

• Tedavi seçeneği…• Kesin endikasyonlar• Kesin kontraendikasyonlar

Larinks Ca. Radyoterapi

1. Post-radyoterapi stenozu

2.Cerrahi tedavi sonrası gelişen stenoz

3. Ciddi servikal Postür anomalisi;(Ank. Spondilit)

R CCA Oklüde

3. Karşı ICA okl, yüksek yerleşimliKarotis plak

serbest trombüs

Yumuşak plak

Yum plak ve filtre?

Tam oklüzyon

Karotis stentleme:• Kabul gören ancak tedavinin kendisi bir SVO nedeni

• Minör strok: %2.5• Majör strok: % 1.5• Majör strok ve ölüm: % 1.6• Herhangi bir şekilde strok ve ölüm: %4.1• Kalp krizi: % 0.3

• Risk faktörleri öngörülebilir mi?

Risk analizi…..süre, kateter. sayısı/komp (doğru orantılı)

Hasta değerlendirilmesinde bölgesel farklılıklar?

Gaziantep birikimleri:• 2002 (kesintisiz)• Yılda 80-120 olgu (1000 üzerinde…)• Beslenme alışkanlıkları, doğuda açık tütün

kullanımı…

“risk analizi” için…

1. Genel SVO bilgisi (patof., klinik prezentasyonlar)

2. Görüntüleme bulguları olabildiğince kullanma– Endikasyon– Doğru zamanlama

3. Anjiografik bulgularının gösterdiği riskler, işlem sürecindeki olası riskler…

4. Malzemeye hakim olma (eldeki malzeme)

Darlık var ama….SEMPTOMATİK?

• Yeni SVO riski artmakta….Retinal TIA; 3 yıl içerisinde strok riski % 10Hemisferik TIA da % 20

• Risk SVO’dan hemen sonra max.TIA dan 90 gün sonra olguların %11’inde strok gelişmiş,bunun da 1/3’ü ilk 2 gün içerisinde (*)

1. yıl içerisinde; (%70-79 st’da %11;% 90 ve üzerinde % 35)• Takipte risk devam ediyor;

2 yıl içerisinde% 70-99 darlıkta ipsilat strok riski % 26Preokl. darlıklarda risk düşük! (yıllık % 11)

ASEMPTOMATİK?

• % 60 altında % 1 den az; % 60 üzerinde % 1-2.4

• % 60-99 stenoz derecesi ile SVO gelişimi arasında korelasyon yok NASCENT;(Nort American Symptomatic Carotid Endarterektomy Trial) sonuçları(ACTS; Asemptomatic Carotid Surgery Trial sonuçlar)

*Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000

Görüntüleme bulgularının analizi

1. SVO ve beraberinde ICA darlığı var ama… “Neden karotis darlığı”?Kapsamlı plak analizi…

2. Doğru zaman; MR/MR Diffüzyon ile zamanlamaİşlemden hemen önce diff kontrolü

3. Görüntüleme bulguları ek risk?– Periventriküler lökomalazi belirgin; hiperperfüzyon send.!

Darlık önemli ama…

Tedavi zamanlaması (kontrol MR)

Anjiografik değerlendirme

Arkus yapısı; tortiyozite?– Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda– Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında– Tip 3: İç körvden geçen horizontal aksın altında

CCA -ICA’da tortiyozite? • Özellile yaşlı kişilerde ICA da tortiyosite (lup, kink, koiling…)• Koruyucu filtre nereye yerleştirilme problemi

ECA açıklığı; (ekschange açısından)Stenoz

– Darlık derecesi doğru mu? – Serbest trombüz?– Kalsifikasyon

ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…YOL GÜVENLİĞİ…

CCA totiyozitesi

İzole hem., disek, mult darlıklar, yol problemi

50 y e. akses prob

Plak

• En büyük sürpriz…Yumuşak plak/Kalsifiye plak;

Plak analizleri…

2, 3, 4mm predilatasyon

Yetersiz çeşitte malzeme!!!

VULN. PLAK

Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

Kalsifikasyon….

Takipte…

Plak problemleri… Yumuşak plak;

– Filtre kullanımı– Kollesterol embolisi (mikro) ilk 5 dk içerisinde kg a 1 mg pred (200 mg’a kadar)

Kalsifiye plak;– Tekrarlayan, agresiv PTA lar komp art (1 önce 1 sonra yeterli)– Vazovagal, vazodepressör rxn riski yüksek– Self ekp stent genişlemeye devam eder– Recoiling…

Malzeme seçiminde; plak morfolojisi ve içeriği dikkate alınmalı

• Plak rüptüründe closed-cell stentler güvenli• Open-cell nitinol stentler balon ya da stent delivery sistemlerine takılabilir

Prok ICA lupu

• Filtre kullanım problemi• Teknik başarısızlık ve komplikasyon nedeni

olabilir• Stent seçimi önemli…

ICA açılanması-tortiyozite…

ICA akımı

• Tedavi?• Filtre kullanımı

9.6.200552 Y, E ,Semp

ICA kan akımı az, kalibrasyon ince

Self eks intrakraniyal stent

Willis poligonu

• Tam olması % 50 den az

• Karşı ICA da oklüzyon; strok riskini 2 ye katlar

• Optimal kollateraller; strok riskini yarıya

indirir

R CCA

Yaş

Direkt etkileyici bir faktör değil; hassas olunmalı• Yaşam beklentisi (5 yıl)• Bradikardik (<40/dak); geçici pace-maker• Özellikle yaşlı bayanlarda persistant hipotansiyon

Uzamış/persistant hipotansiyon:baroreseptör sit

• Nedir? – 36 saate kadar uzaması

• Hangi olgularda sık– Özellikle yaşlı bayanlarda, çoğunlukla tedavi gerektirmez– Antihipertansif kullanımı; sabah dozunun atlanması

• Hangi olgularda tedavi (vazopressör)– Özellikle MI öyküsü olan olgularda (yaş, cins önemsiz)

• Periprosedural komplikasyonları artırmaz

1931 doğumlu…

Endikasyon: Perfüzyon BT

CBV ve CBF değerlerin belirgin olarak normal değerlere ulaştığı ve düştüğü, MTT değerinin kısaldığı izlenmekte

CBF CBV MTT

Son sözler…;

“doğru olgu seçimi”; radyolog işi…

“Sorunsuz”, “garantili” karotis stent olmaz ama…

İşlem sırasında olası problemleri önceden Öngörme süre/komp ları azaltabilir…

Teknik başarısızlık kabul edilebilir

Son sözler; • İşin doğası gereği “zor olguları” yapma eğilimi

• Hep “bir bilinmeyen”….(iyi karpuz: 5000 yıllık sorun)

64y E

1 ay sonra

(aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g)

küşneme

TEŞEKKÜRLER