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Kausalitätsbeurteilung bei Kniebinnenschäden

Dr. med. Ute HeroldChirurgie und Unfallchirurgie

Agnes-Heineken-Str.17, 28277 Bremen

Herold.Bremen@t-online.de

Kniebinnenschaden

Kausalitätsanalyse

Nennung typischer Verletzungen am Kniegelenk

Indizien pro Unfallzusammenhang

Indizien für Anlage

Nennung von Spezialuntersuchungen

Welche Vorarbeiten der Verwaltung benötigt der Arzt?

Ziele

• Erkennen des Problemfalles

• Abkürzung des Heilverfahrens (Zuständigkeit)

• Abgrenzung gegenüber anderen Kostenträgern

• Folgekosten durch Fehlanerkennung

Knieverletzungen

Patellaluxation

Kreuzbandläsion

Meniskusläsion

Anatomie des Kniegelenkes

2 Teilgelenke

Tibio-femoral-Gelenk (Kniehauptgelenk)Patello-femoral-Gelenk

funktionell Dreh-Schanier-Gelenk

für Verletzungsfolgen wie für degenerativeVeränderungen anfällig

Anatomie

Aufsicht auf Kniehauptgelenk,Kniescheibe weggeklappt

AnatomieKniehauptgelenk Menisken, Aufsicht

Kreuzbandansätze

Röntgenbild des Kniegelenkes

von vornundseitlich

MRT des Kniegelenkes

sagittal

MRT des Kniegelenkes

koronar

Bone bruise - Phänomen

Bruise = Quetschung (Kontusion des Knochens)

Bone bruise - Phänomen

• Die Knochenkontusionen beruhen auf trabekulären Mikrofrakturen mit Oedemund Blutung in das Knochenmark.

• Im MRT sog. Oedemmuster.

• Signalminderung im T1- und Signalerhöhung im T2-gewichteten Bild.

Bone bruise - Phänomen

Ursachen

– Direktes stumpfes Trauma

– Komplexe Unfallmechanismen mit Kapsel-Band-Schäden

Bone bruise - Phänomen

• Bei stumpfen Traumen ist das Knochenmarksoedem i.B. der Krafteinwirkung lokalisiert.

• Bei Kapsel-Band-Verletzungen finden sich typische Verteilungsmuster der Kontusionsherde.

Bone bruise - PhänomenLokalisation bei• Vorderer Kreuzbandruptur

– Oedemzone lateraler Femurkondylus und dorsolateraler Tibiakopf

• Hinterer Kreuzbandruptur– Oedemzone vorderer

Anteil des Tibiaplateaus

• Patellaluxation– Kontusion lateraler

Femurkondylus

Bone bruise - Phänomen

• Nach 6-8 Wochen heilen die Knochenkontusionen folgenlos aus

• Therapie: keine

Bone bruise - Phänomen

Bei kernspintomographisch fehlendemNachweis einer bone bruise ist einerelevante Verletzung des Kniegelenkesauszuschließen.

Kniescheibenverrenkung

1. Oberschenkel (Femurkondyle) 2. Kniescheiben-gleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk) 3. nach außen verrenkte / luxierte Patella (Kniescheibe)

Kniescheibenverrenkung

nur selten unfallbedingtnur starke, i.d.R. indirekte Krafteinwirkungen ursächlichKniescheibe luxiert nach außenReposition in Narkose

häufiger habituell (Kinder, Jugendliche)meist Selbstreposition

Disposition zur Kniescheibenverrenkung

1. Kniescheibe (Patella) mit Lateralisation2. Kniescheiben-gleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk) 3. Oberschenkel (Femurkondyle)

Zur Luxation disponierendeFaktoren

1. Fehlform der Kniescheibe

2. Fehlform des patello-femoralen Gleitlagers

3. X-Fehlstellung im Kniegelenk

4. Hochstand der Patella

5. Muskelinsuffizienz des Vastus medialis

Verrenkungsvorgang

Unfallbedingte Patellaluxation

Valgus-Torsionsstress bei maximaler

Muskelanspannung und gleichzeitiger

Fehlbelastung der Extremität

Zusammenhangsbegutachtung der Patellaluxation

Erfolgte ein physiologischer oder gewaltsamer Valgus-Torsionsstress(Verdrehen)?

Lag eine normale oder maximal abrupte Muskelanspannung vor?

Welche individuellen anatomischenGegebenheiten bestanden?

Kniescheibenverrenkung

SpezialuntersuchungRö-Aufnahmen in 30, 60, 90 Grad-Stellung zur Beurteilung des Gleitvorganges der Kniescheibe

Ganzbeinaufnahmen im Stehen (selten)

MRT: bone bruise Phänomen

Kniescheibenverrenkung

Vorarbeiten der VerwaltungUnfallhergang möglichst exakt klären (schwierig!)

AU-Verzeichnis der Krankenkasse

Krankheitsberichte des Orthopäden (Luxation auf der Gegenseite?)

Kreuzbandverletzungen

Der typische Verletzungsmechanismus bei vorderer Kreuzbandruptur ist das Flexions-Valgus-Aussenrotationstrauma (Fussball, Skifahren)

unhappy triad

Akute vordere Kreuzbandruptur

Überwiegend Hämarthros

Lokale Druckschmerzhaftigkeit

Lachmann-Test positiv

MRT zum erkennen wichtiger Begleitveränderungen (Bone-bruise, Meniskusverletzungen, Seitenbandverletzungen)

Vordere Kreuzbandruptur

MRT Bild Knie1. Quadricepssehne2. Oberschenkel-knochen

(Femur) 3. gerissenes vorderes

Kreuzband (roter Pfeil zeigt Rissstelle)

4. Schienbein (Tibia) 5. Kniescheibe (Patella) 6. Hoffa´scher Fettkörper 7. Kniescheibensehne

(Patellarsehne)

Kreuzbandruptur

normal vordere Kreuzbandruptur

Bone bruise (STIR)

Hintere Kreuzbandruptur

Typischer Verletzungsmechanismus des

hinteren Kreuzbandes

Zur Verletzung kommt esdurch das Einwirkendirekter Gewalt vonventral bei flektiertemKniegelenk.

Hintere Kreuzbandruptur

MRT Kniegelenk1. Oberschelkel-

knochen (Femur) 2. Kniescheibe

(Patella) 3. hinterer

Kreuzbandriss (rot)

4. Schienbein (Tibia)

Hintere Kreuzbandruptur

Ursache: Hochenergie-TraumaDashboard injury

Folge: hintere Subluxation des Tibiaplateaus

Bei chronischer Instabilität:Knorpelschaden retropatellar und medial am Kniehauptgelenk

Kreuzbandruptur

Indizienanalyse– pro

HämarthrosAdäquates TraumaBone-Bruise-PhänomenSofortiger Funktionsverlust

– kontraGiving-way vor UnfallSportanamneseMRT-Befund (frisch/alt)

Kreuzbandruptur

Spezialuntersuchung

MRT

Arthroskopie

Kreuzbandruptur

Vorarbeiten der Verwaltung

Exakte UnfallanamneseAU-VerzeichnisSportanamneseBildmaterialien beiziehen (ggf. Befunde überprüfen lassen)Operationsberichte (auch alte)

Meniskusverletzungen

Meniskusverletzungen

Arthroskopische Sanierung einer Meniskusläsion

MeniskusverletzungenRissformen und Durchblutung der Menisken

Meniskusverletzungen

Geeignete Ereignisabläufe sind folgende:

Fluchtartige Ausweichbewegung unter Drehung des Oberkörpers bei fixiertem FußSturz bei fixiertem Fuß des Standbeines

Sprungsverletzung, z. B. schwungvolle Körperdrehung bei Hängenbleiben des Standbeinesim Sport oder Absprung vom fahrenden Zug

Drehsturz!

MeniskusverletzungenBeispiele für ungeeignete Ereignisabläufe:

– Isolierte Beugung oder Streckung des Kniegelenkes sowie Krafteinwirkung auf das Kniegelenk in Streckstellung

– Stoß des Kniegelenkes an einer Kante im Sinne einer Knieprellung– Hochkommen aus der Hocke– Axiale Stauchung des Gelenkes, z. B. bei einem Absprung mit Aufkommen

auf den Füßen– Wegrutschen des Fußes mit Krafteinwirkung auf das Kniegelenk im X-

oder O-Sinne ohne gleichzeitiges Verdrehen des Gelenkes unter Fixierung des Ober- bzw. Unterschenkels

– Plötzliche Drehbewegungen, z. B. beim Öffnen einer Tür, wenn sich das Gelenk dabei in Streckstellung befindet

– Sturz auf das nach vorn gebeugte Knie– Einfaches Stolpern oder Ausrutschen– Vertreten– Treppensteigen– Hängen bleiben mit dem Fuß und Einknicken im Kniegelenk

Meniskusverletzungen-MRTDiagnostische Treffsicherheit über 90%

Meniskusverletzung

Diagnostische Sicherheit durch klinische

Befunderhebung 75 %

Diagnostische Sicherheit durch MRT >90 %

Diagnostische Sicherheit durch

Arthroskopie 70-98 %

Meniskusverletzung

Durch Anamnese, exakte Unfallanalyse

und MRT lässt sich die Diagnose sichern.

Die Arthroskopie ist in der Regel nicht

erforderlich zur Entscheidung, ob die BG

der Kostenträger ist!

Meniskopathie

Normalbefund hochgradigeMeniskopathie

Meniskopathie

Zum Krankheitsbild gehören degenerative

Veränderungen mit Zerstörung der

Grundsubstanz, Spaltbildung, reparative

Narbenbildung.

MeniskopathieZwischen den Lebensjahren,

• 20 und 39 keine, geringe his höchstens ganz leichte degenerative Veränderungen,

• 40 und 50 bis leichtgradige degenerative Veränderungen,

• 51 und 60 bis gut leichtgradige degenerative Veränderungen,

• 61 und 80 gelegentlich bis knapp mittelgradigedegenerative Veränderungen.

Meniskopathie/MRT-Diagnostik

Die Meniskopathie ist im MRT gut zu erkennen

Signalerhöhungen innerhalb der Menisken

Weitgehende Übereinstimmung MRT/Histopathologie

MeniskusverletzungIndizienanalyse

ProUnfallhergangFunktionsverlust im zeitlichen VerlaufBegleitverletzungenHistopathologieRissform

KontraUnfallmechanismus (kein Drehsturz)Zeitlicher VerlaufFehlende BegleitverletzungVorbestehende Meniskopathie

Meniskusverletzung

Spezialdiagnostik

In den meisten Fällen genügen MRT, Klinik

und Unfallhergang, um die Zuständigkeit zu

klären.

Meniskusverletzung

Vorarbeiten der Verwaltung

Unfallhergang

AU-Verzeichnis

Bildmaterialien

Operationsberichte

Sportanamnese

Gonarthrose

Gonarthrose

• Bis zum Alter von 50 Jahren ist die Häufigkeit bei Frauen und Männern gleich.

• Danach steigt die Inzidenz bei Frauen deutlich an.

• Mit 50 Jahren hat jede 7. Frau eine wesentliche Gonarthrose.

Ursachen der Gonarthrose

• Achsabweichung (X- oder O-Bein)

• Verletzungen des Kniegelenkes(Frakturen, Bandverletzungen)

• Systemerkrankung (z.B. Bluterkrankheit, rheumatoide Arthritis)

• Osteochondrosis dissecans

• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Gicht)

Gonarthrose

Genu varum

Genu valgum

Zusammenfassung

Bei Patellaluxationen sind Unfallhergang und dispositionelle Faktoren abzuwägen.

Bei Kreuzbandschäden sprechen ein Bone-Bruise-Phänomen und ein Hämarthros für einen frischen Kniebinnenschaden.

Bei Meniskusverletzung sind Begleitverletzungen zu fordern, Unfallhergang muss adäquat sein.

Herzliche Grüße aus Bremen