kÖk hÜcre naklİ olan hastalarda mukozİt yÖnetİmİgevşek bağ dokusu küçük tükrük...

KÖK HÜCRE NAKLİ OLAN HASTALARDA MUKOZİT YÖNETİMİ HEMŞ. ŞERİFE SAKINÇ

GENEL BİLGİLER

Çok katlı yassı hücreler

Epitel tabakası altında tükrük kanalları ve kapillerleri içeren gevşek bağ dokusu

Küçük tükrük bezleri, çizgili kas, yağ, fibroblastlar, endotel hücreleri, sinirler ve inflamatuar hücreler

Kas ve kemik

GENEL BİLGİLER Oral mukozanın fonksiyonları

Korunma

Duyu

Sekresyon

Isı düzenlenmesi

GENEL BİLGİLER

MUKOZİT

Tüm GİS mukozasının ülserasyonu, enflamasyonu ile karakterize ve enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik inflamatuar süreçtir.

GENEL BİLGİLER PATOGENEZİ

Mukozit

sitotoksiteye,

lokal doku sitokinlerine,

İmmuniteye,

ülseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona

bağlı olduğunu belirtilmiştir.

GENEL BİLGİLER

MUKOZİT

1- Oral Mukozit 2- Gastrointestinal Mukozit

RİSK FAKTÖRLERİ

RİSK FAKTÖRLERİ

1. Kanser tedavileri

RİSK FAKTÖRLERİ

RADYOTERAPİ

Baş-boyun bölgesine yada TBI

Konvansiyonel eksternal ışınlanma (günde 1 kez)

Hiperfraksiyone (günde 2 kez)

RİSK FAKTÖRLERİ

KEMOTERAPİ

Tüm kanser türlerinde

Dihidrofolat reduktaz inhibitorleri: methotrexate

Topoisomerase II inhibitorleri: Etoposide, irinotecan

Pyrmidine analogları: cytarabine, 5-FU

Alkilleyici ajanlar: busulfan, melphalan, cytoxan, cisplatin

Purine analogları: 6-MP

Intercalating drugs: idarubicin, doxorubicin, daunorubicin

RİSK FAKTÖRLERİ

İKİSİ BİR ARADA ve KOMBİNE MODALİTELER

Baş-boyun bölgesine Kemotesensivite arttırıcı

RİSK FAKTÖRLERİ

2. Hasta ile ilgili faktörler

RİSK FAKTÖRLERİ

YAŞ Küçük yaş özellikle <12 yaş daha ağır mukozit görülür • Yüksek bazal proliferasyon hızı • Epidermal büyütücü faktörlerin çokluğu

RİSK FAKTÖRLERİ

TANI

Bazı tümörler salgıladıkları sitokinler ile direk yada KT, RT cevabını etkileyerek mukoza hasarına katkıda bulunur.

• Akut lösemiler

• Verilen KT kür sayısı

• Nasofarenks karsinomu –Baş boyun ışınlanması nedeniyle

• HSCT: Yüksek doz kemoterapi, TBI, GVHD

RİSK FAKTÖRLERİ

HASTA İLE İLGİLİ DEĞİŞKENLER

SALİVASYON FONKSİYONU KSEROSTOMİ mukoziti kolaylaştırır

– Endokrin hastalıklar, anksiete/stres, bazı ilaçlar, önceden RT almış olma, geçirilmiş opresyonlara bağlı nörolojik kusurlar, oksijen, dehidratasyon, sigara gibi nedenler tükrük salgısını kalite ve miktar olarak bozar.

– Burunu tıkayan hastalıklar

ORAL SAĞLIK

Tanı sırasındaki kötü oral hijyen mukoziteye altyapı oluşturur

Oral mikrobiyal flora ve enfeksiyonlar (vital, fungal)

Diş hastalıkları

Mukozaya fiziksel, termal veya kimyasal travma

RİSK FAKTÖRLERİ

GENETİK

Aynı yaş grubunda olup benzer yoğunlukta tedavi alan, benzer oral hijyenlere sahip hastalarda mukozit sıklık ve şiddetinin neden farklı olduğunu açıklayabilir.

Polimorfizim nedeniyle enzim eksiklikleri= Artmış mukozite riski

Kemoterapi ilaçlarının metabolize olma hızlarındaki farklılıklar=mukozite hızında farklılık

Apoptotik aktivitede farklılıklar =risk değişiklikleri

Örnek:

• Psoriasis(sedef) hastalarında ciltte apoptozis hızı azdır; kanser tedavisi verilenlerde mukozit daha azdır.

• Addison hastalığında artmış apoptosis; kanser tedavisi verilenlere mukozit daha fazladır.

DEĞERLENDİRME

I. Tedavi öncesi risk faktörlerini değerlendir

Tedavi rejimi

Ağız kuruluğunun düzeyi.

Kullanmakta olduğu ve önceden kullandığı ilaçları listele

Bazal oral hijyen

DEĞERLENDİRME

II. Her vizitte: tedavi boyunca

Dudaklar , dil ve ağız mukozasını inceleyin : Renk , nem , bütünlük, temizlik

Değişiklileri değerlendir: tat, ses, yutma fonksiyonu

Tükürüğü değerlendir: Miktar ve kalite açısından değerlendirmesi (0-10 üzerinden değerlendir)

Mukozit sürecinin incelenmesi 5 Faz

1. Başlangıç/Initiation

2. Aktivasyon/Upregulation

3. Sinyal iletimi ve Amplifikasyonu

4. Ülserasyon

5. İyileşme

Mukozit sürecinin incelenmesi

Faz I: Başlangıç: Primer hasar Tedavinin 1. günü başlar. Endotel tabakasında submukozada başlar.

Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi: 1-3. günler Epitel tabaka ve submucosada gelişir. Çok sayıda doku hasarına neden olur.

Faz III: Sinyal amplifikasyonu: 4. ve 8. günler İnflamasyon öncülü sitokinler =doku hasrarına cevap olarak başlayan inflamasyona positive feedback vardır. Mukozal yüzey hala normal görünümdedir.

Mukozit sürecinin incelenmesi

Faz IV: Ülserasyon: 8 ve 12. günler Hücre ölümü, epitelyal yenilenmenin azalması, ve artmış apoptosis ile epitelde incelme, inflamasyon ve ülserle karaterizedir. Psödomembran oluşur.

Faz V : İyileşme: 12-21. gün İnflamatuar cevabın azalması ekstrasellular matriksten gelen sinyal artımı=epitelyal proliferasyon ve farklılaşma Epitelyal hücreler çoğalır ve ülser yüzeyine göçerek kapatır. Submukoza hücreleri yenilenir.

KAYIT SİSTEMİ Yakınma ve fonksiyonlara odaklanan çok farklı ölçekler geliştirilmiştir

KAYIT SİSTEMİ

NCI (National Cancer İnstitute) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version

EVRE 1 Asemptomatik ya da hafif belirtiler; müdahale gerektirmez

EVRE 2 hafif ağrı ; oral alıma devam edilir

EVRE 3 Şiddetli ağrı; oral alım kesilir

EVRE 4 yaşamı tehdit eden durumlar; acil müdahale gerektirir

EVRE 5 ölüm

KOMPLİKASYON

AĞRI

AĞRI "Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, efektif, hoş olmayan bir duyudur." Ağrı her zaman kişiye özneldir.

Domino etkisi:

AĞRI Oral alım azalır Kilo kaybı/Malnutrisyon ölüm

Halsizlik

Eğer şiddetli ise narkotik analjezik kullanımında artma

KOMPLİKASYON

ENFEKSİYON

•Ülserasyon

•Mukozal bariyer bozulur

•Mikroorganizmaların kolonizasyonu ve invazyonu

•Lokal enfeksiyon: Streptococcal/candida/HSV reaktivasyonu

•Sistemik enfeksiyon: Sepsis, bakteriemi ve sistemik fungal enfeksiyonlar

KOMPLİKASYON

EKONOMİK

Ülserasyonlar

Lokal enfeksiyon

Sistemik enfeksiyon

IV antibiyotik

Ağrı

Iv tedavi

Hastanede kalış süresi ?????

Oral alımın yetersizliği

Malnutrisyon dehidrastasyon

TPN/Tüple beslenme

KOMPLİKASYON

BESLENME/HİDRASYON BOZULMASI

Mukozit

Oral alım

Malnutrisyon/dehidratasyon

YAŞAM KAKLİTESİNİN BOZULMASI

TEDAVİYE UYUMUN BOZULMASI

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM

TEDAVİ ÖNCESİ BAŞLANMALIDIR.

Mevcut veya tedavi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıları, kötü dolgu ve protezler, vb.) tedavisi yapılmalıdır.

Birey ve aile oral hijyen ve diş fırçalama konusunda bilgilendirilmelidir.

Özellikle baş boyun radyoterapisi ve kemik iliği nakli öncesi tüm diş tedavileri tamamlanmalıdır.

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM

Mukozitin önlenmesi veya tedavisi için standart bir yaklaşım geliştirilememiştir.

Mukozit oluşumunu önlemek için;

Tüm hastalara, kanser tedavisinden önce ayrıntılı ağız muayenesi yapılmalıdır.

Tedavi esnasında sorun çıkarması muhtemel hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıkları, kötü dolgu ve protezler vb.) tedavisi yapılmalıdır.

Mukozit yönünden yüksek riskli hastalar erken tanınmalı ve komplikasyonları azaltmak için gerekli girişimler yapılmalıdır.

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM

Hekimler, diş hekimleri, hemşireler ve diyetisyenler işbirliği içinde çalışmalıdır.

Oral mukoza düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Ağız değerlendirme rehberi kullanılmalıdır.

Hasta bakımına aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları sağlanmalıdır.

Beslenmede irritan gıdalardan uzak durulmalıdır.

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM

Nemlendiriciler ve hafif gargaralar kullanılmalıdır.

Günde 4-6 kez gargara yapılmalıdır.

Özenli ve sürekli diş bakımı yapılmalıdır.

Yumuşak diş fırçası ve diş ipi kullanımı önerilmelidir (trombosit sayısı 50000 mm3 altında ise yapılmayacak)

Hasta ve personel konuyla ilgili eğitilmelidir.

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM

Yüksek doz kt ve tbi alan kök hücre nakli hastalarında oral mukoziti önlemek için düşük doz lazer tedavisi önerilir.

Kök hücre nakli hastalarında oral mukozite bağlı ağrıyı azaltmada morfin kullanımı önerilir.

Tüm kanser tedavi yöntemlerinde ve tüm yaş gruplarında ağız bakım protokolleri kullanılması önerilir.

Yüksek doz kt ve /veya radyoterapi alan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıyı gidermede transdermal fentanyl (duragesic) kullanılması önerilir.

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Klorheksidin:

Klorheksidin geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir ajandır, gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler ve mantarlar üzerinde etkilidir.

Tadı hoş değildir, uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir ve %9.6 oranında alkol içermesi sebebiyle ağızda yanma yapabilir.

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Bikarbonat solüsyonları

İzotonik tuzlu su

Nistatin(mikostatin)

Lokal anestezikler(lidocain,novacaine+gliserin)

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Benzidamin Hidroklorid:

Lokal analjezik, anestetik, antimikrobiyal ve non steroidal antiinflamatuar özelliklere sahiptir.

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Pilokarbin/Suni Tükrük:

Pilokarbin tükrük sekresyonunu stimule eden kolinerjik agonisttir.

Povidon iyodin:

Topikal olarak bakteri, mantar, protozoa ve bazı virüsler üzerinde etkilidir.

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Glutamin:

Vücutta en çok bulunan aminoasitlerden olup büyüme ve intestinal işlevin idamesi için vazgeçilmez bir diyet bileşenidir.

Çinko:

Çinko kullanan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıda ve analjezik kullanımında azalma .

Mukozitin şiddetli evresini geciktirir ve iyileşme sürecini hızlandırır.

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER

Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri:

Keratinosit ve fibroblast büyümesini artırabilmesi ve nötrofil ve makrofajların proliferasyonunu kolaylaştırması yoluyla doku tamiri ve iyileşmesi sağlanabilmektedir.

Bu amaçla granülosit-koloni-uyarıcı faktör (G-CSF) ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) subcutan veya gargara şeklinde kullanılmaktadır.

FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER

Kriyoterapi:

KT infüzyonundan 5 dk önce, infüzyon sırasında ve 30 dk sonrasına kadar ağızda buz parçası emilmekte yada buzlu su tutulmakta.

Lokal vazokonstrüksiyon amaçlanmaktadır.

Bolus 5-FU, melphalan uygulamasında oral mukozit şiddetini ve insidansını anlamlı düzeyde düşürmektedir.

FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER

Lazer tedavisi:

Düşük enerjili lazer tedavisi, epitel iyileşmesini ve tamirini hızlandırarak etkilidir.

Helyum-Neon lazer, en sıklıkla kullanılan düşük doz lazer şeklidir.

Önleyici olarak ta etkindir.

Özel ve pahalı donanım gerektirir ve zaman alıcıdır.

FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER

Debridman:

Oral kavitedeki ülserli lezyonların üzerindeki ölü dokuların debride edilmesi ile mukozitin şiddetinin azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı gösterilmiştir.

FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER

Karadut Şurubu:

Ağız mukoza bütünlüğünde daha iyi koruma

Oral mukozite bağlı ağrıda azalma

Ağız kuruluğunda azalma görülür.

Bal :

Mukozitlerin şiddetinde azalma sağlar.

Arı Sütü:

Hücre hasarını önleme ve iyileşmeyi hızlandırma özelliği nedeniyle mukozit tedavisinde kullanılır.

SONUÇ

Kemoterapi alan kanser hastalarında oral mukozit yönetiminin yer aldığı tıp, diş hekimliği ve hemşirelik literatüründe mukoziti tamamen önlemeye yönelik standart bir tedavi veya bakım uygulamaları yoktur.

SONUÇ Günümüzde, oral mukoziti önleme ve tedavisine ilişkin çok sayıda araştırma olmasına rağmen hiçbir ajanın tam olarak etkin olduğu gösterilmemiş ve standart tedavi olarak kabul edilememiştir.

Bunun nedeni farklı ağız bakım rejimlerinin uygulanması ve semptomların giderilmesi için kullanılan ajanların etkinliğinin değişkenlik göstermesidir.

Bununla beraber semptomların hafifletilmesi ve hastaların yaşam kalitesinin artırılması bakımından bu ajanların kullanılması hastalarda yararlı etkilere sahip olabilmektedir.

KAYNAKLAR Bulut Erdem Ö. Kemoterapi alan yetişkin hastalarda arı sütü ile yapilan ağiz bakiminin mukozit derecelerine etkisi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2012.

Güngörmüş Z, Bulut Erdem Ö. Kanser Hastalarında Yaşam Kalitesi ve Oral Mukozit. Acı Badem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 5(1): 24-30.

Demir A D. Yüksek doz kemoterapi alan akut lösemi hastalarında oral ve intravenöz glutamin tedavisinin mukozit gelişimi üzerine etkisinin karşılaştırılması. Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2011.

Demir Doğan M. Baş-Boyun Radyoterapisi Alan Hastalarda Karadut Pekmezinin Oral Mukozitleri Önleme Etkisi İstanbul Üniversitesi SBE. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul, 2014